6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

Клиническая эпидемиология

Клиническая эпидемиология (clinical epidemiology) - это наука,

позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Клиническая медицина и эпидемиология

Термин "клиническая эпидемиология" произошел от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии. Эта наука "клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. Она называется "эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Когда-то клиническая медицина и эпидемиология составляли одно целое [1]. Большинство основателей эпидемиологии были клиницистами. Лишь в нашем столетии две дисциплины разошлись. У каждой из них свои школы, системы подготовки специалистов, журналы и области интересов. В последнее время клиницисты и эпидемиологи стали все сильнее осознавать, что их области тесно связаны и без взаимодействия возможности каждой из них ограничены [2].

Выбор ответа на клинический вопрос определяется стоящей перед врачом задачей и его практическим опытом. Деятельность врача - это решение проблем конкретного больного. Врачи знают всех своих больных в лицо, собирают анамнез, проводят исследования и несут персональную ответственность за каждого пациента. В результате врачи стремятся к оценке прежде всего индивидуальных особенностей каждого пациента, они с большой неохотой объединяют пациентов в группы по риску, диагнозу, методу лечения и оценивают принадлежность больного к этим группам в терминах теории вероятности.

Поскольку работа врача заключается в оказании помощи конкретным больным, клиницисты зачастую упускают из поля зрения пациентов, которые наблюдаются в других медицинских учреждениях или просто не обращаются за помощью, даже если они страдают именно той болезнью, с которой эти врачи имеют дело.

Традиционное клиническое обучение ориентировано на познание механизмов развития заболеваний на основе сведений, полученных из

- 50 -

биохимии, анатомии, физиологии и других фундаментальных наук. Эти науки определяют научное мировоззрение студентов-медиков и основу последующих клинических исследований и публикаций. Такое образование воспитывает убеждение в том, что выяснение деталей патологического процесса у конкретного больного составляет суть медицины и, следовательно, зная механизмы заболевания, можно предсказать течение болезни и выбрать правильное лечение.

Потребность в еще одной "фундаментальной науке"

Традиционный подход в медицине "работает" при соответствующих обстоятельствах. На его основе созданы многие эффективные терапевтические средства, например вакцины, антимикробные и вазоактивные препараты, синтетические гормоны. Он оправдывает себя при коррекции нарушений кислотно-основного состояния, диагностике и лечении сдавления нервных стволов.

Однако клинические прогнозы, основанные на знании биологических механизмов болезни, следует рассматривать только как гипотезы, которые должны выдержать проверку в клинических испытаниях. Дело в том, что механизмы развития заболеваний раскрыты лишь отчасти, а на исход болезни влияют многие другие факторы (генетические, физические

исоциальные). Достаточно привести несколько примеров противоречий теоретическим представлениям: у больных сахарным диабетом включение в диету простых Сахаров сопровождается не более серьезными нарушениями метаболизма, чем потребление сложных Сахаров: некоторые антиаритмические средства сами вызывают аритмии; лекарства, улучшающие реологические свойства крови, не всегда уменьшают частоту

истепень тяжести кризов при серповидно-клеточной анемии.

Разумеется, личный опыт тоже важен для принятия клинических решений. Однако ни один врач не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознавать все трудноуловимые, длительно протекающие, взаимодействующие процессы, которые имеют место при большинстве хронических заболеваний.

Таким образом, для врача, который хочет судить о надежности клинической информации, знания в области клинической эпидемиологии столь же необходимы, как и в области анатомии, патологии, биохимии, фармакологии. Клиническую эпидемиологию следует рассматривать как одну из фундаментальных наук, на которой зиждется здание современной медицины.

Основные положения клинической эпидемиологии

Хотя личный опыт и знание механизмов развития заболеваний безусловно важны, необходимо принимать во внимание следующее:

• в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выражены через вероятности;

- 51 -

•эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;

•поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных

всвоем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к неверным заключениям;

•любые наблюдения, и клинические в том числе, подвержены влиянию случайности;

•чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок.

Социальный аспект клинической эпидемиологии

Влиятельные силы современного общества ускорили признание

методов и возможностей клинической эпидемиологии. Стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором даже самые богатые группы населения не в состоянии оплатить все желаемые виды услуг. Показано, что использование новых клинических методов совсем не обязательно сопровождается соответствующими изменениями клинических исходов; следовательно, для больного полезны далеко не все общепринятые или дорогостоящие виды лечения. Сейчас разрабатываются способы более тщательной оценки клинических данных, которыми могут пользоваться руководители здравоохранения. Сложилось единое мнение, что медицинская помощь должна основываться на результатах самих строгих исследований и оцениваться по результатам с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Кроме того, конкретные пациенты все чаще рассматриваются в качестве составной части больших групп аналогичных больных; это помогает не только делать более точные индивидуальные прогнозы, но и выбирать наиболее целесообразный путь использования ограниченных медицинских ресурсов для оптимальной помощи возможно большему числу людей.

Основные принципы

Главная цель клинической эпидемиологии - внедрять методы клинического наблюдения и анализа данных, обеспечивающие принятие верных решений. Большинство заслуживающих доверия ответов на клинические вопросы основывается на принципах, описанных в этом разделе.

Клинические вопросы

Основные вопросы, которые ставит клиническая эпидемиология, перечислены в табл. 1.9.1. Именно их чаще всего обсуждают между собой врачи и пациенты.

- 52 -

Таблица 1.9.1.

Клинические исходы

Клинические явления, представляющие интерес для клинической эпидемиологии — это прежде всего исходы, имеющие наибольшее значение для больных и для медицинского персонала. Именно эти явления врачи пытаются понять, предсказать, интерпретировать и изменить при лечении больных. Важное отличие клинической эпидемиологии от других медицинских наук состоит в том, что все явления изучаются непосредственно на людях, а не на животных.

Количественный подход

Клиническая наука особенно убедительна, когда может обеспечить количественный подход при измерениях. Это обусловлено тем, что количественные результаты дают более достоверные доказательства, позволяют оценить ошибку и облегчают обмен информацией как между врачами, так и между врачом и больным. Клинические исходы, такие как смерть, болезнь или инвалидизация, можно представить в числовом выражении. Несмотря на то, что качественные наблюдения в клинической медицине тоже важны, они не являются предметом рассмотрения клинической эпидемиологии [6].

Редко удается точно прогнозировать тот или иной клинический исход. Скорее можно на основании результатов исследования определить

- 53 -

вероятность того или иного исхода. Клинико-эпидемиологический подход допускает, что клинические прогнозы неопределенны, но могут быть описаны количественно в виде вероятностей: например, симптомы ишемической болезни сердца возникают у 1 из 100 мужчин среднего возраста в год; курение увеличивает в два раза риск смерти в любом возрасте; прием эстрогенов снижает в 2 раза риск переломов, обусловленных остеопорозом [6].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ К ГЛАВЕ 1

1.Как вести социологические исследования / под ред. Горшкова М.К., - М.:, 1990. - 288 с.

2.Массовые медицинские обследования / ВОЗ, Женева, 1975.- 118 с.

3.Оганов, Р.Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение) /

Р.Г. Оганов. – М.: МПЦ, 1997. – 76 с.

4.Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения / Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – №1. – С. 5-9.

5.Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2001. – 256с.

6.Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. Пер. с англ. // М.:Изд-во Медиа Сфера, 1998.– 352 с.

7.Эпидемиологические методы исследования сердечно – сосудистых заболеваний / Дж. Роуз, Г. Блэкберн, Р.Ф. Гиллум и соавт. // ВОЗ, Женева, 1984.- 224 с. 8.Юнакова, И.А. Изучение особенностей причин смертности на примере исследования, проведенного в Томске / И.А. Юнакова, И.Н. Конобеевская, Р.С. Карпов // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению. Сб.тез.докладов Всероссийской научно-практической конференции. – Кемерово, 2003. – С. 87. 9.Ядов, В. Я. Социологическое исследование: методология, программа, методы/ В.Я. Ядов / Из-во «Самарский университет», 1995.- С.72-75.

10.Applied Pharmacokinetics. Principles of Therapeutic Drug Monitoring. - 2nd ed. / W.E.Evans, J.J. Schentag, W.J. Jusko et al. // Spokane: Applied Therapeutics, 1986.

11.Bourgeois, B.F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics in clinical practice // Treatment of Epilepsy: Principles and Practice / Ed. E. Wyllie. -Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.

12.Boxenbaum, H.G. Statistical examinations in pharmacokinetics / H.G. Boxenbaum., S. Riegelman, R.M. Elashoff // J. Pharmacokinet. Biopharm. - V.2, N2. - P. 123-148.

13.Cardiovascular disease prevention and care in Latino and Hispanic subjects. / J.A. Davidson, P.R. Moreno, J.J. Badimon, et al. // Endocr. Pract. - 2007. - V.13, N1. - P.7785.

14.Diletti, E. Sample size determination for bioequivalence assessment by means of confidence intervals / E. Diletti, D. Hauschke, K.W. Steinijans // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. - 1991. - V. 29, N1. - P. 1-8.

15.Diletti, E. Sample size determination: extended tables for the multiplicative model and bioequivalence ranges of 0.9 to 1.11 and 0.7 to 1.43 / E. Diletti, D. Hauschke, V. W. Steinijans // Ibid. - 1992. - V. 30, N8. - P. 287290.

16.Endrenyi, L. Cmax/AUC is a clearer measure than Cmax for absorption rates in - 54 -

investigations of bioequivalence / L. Endrenyi, S. Fritsch, W. Yan // Ibid. — 1991. -V. 29. - N. 10. - P. 394-399.

17.Esinhart, J.D., ChinchilH V.M. Sample size considerations for assessing individual bioequivalence based on the method of tolerance intervals // Ibid. - 1994. - V. 32, N1. - P. 26-32.

18.Ezzet, F. Pharmacokinetic Dose Proportionality: Practical Issues on Design, Sample Size and Analysis: Presented at the 2nd International Meeting on Statistical Methods in Biopharmacy / F. Ezzet, D.J. Spiegelhalter. - Paris, 1993. – 147 p.

19.Faed, E.M. Protein binding of drug in plasma, interstitial fluids and tissues: effect on pharmacokinetics / E.M. Faed // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1981. - V. 21. -P. 77-81.

20.Fieller, E. C. A fundamental formula in the statistics of biological assay and some application / E. С. Fieller // Q. J. Pharmacol. - 1944. - V. 17. - P. 117-123.

21.Fluehler, E. An aid to decision - making in bioequivalence assessment / E. Fluehler, J. Him, H.A. Moser // J. Pharmacokinet. Biopharm. - 1981. - V.9. - P. 235-243.

22.Gibaldi, M. Biopharmaceutics and Clinical Pharmacokinetics / M. Gibaldi. — Fourth Edition. — Philadelphia: Lea & & Febiger, 1991. – 403 p.

23.Onwuanyi, A.E. Cardiovascular disease mortality / A.E. Onwuanyi, A. Clarke, E. Vanderbush // J. Natl. Med. Assoc. - 2003. – V. 95, N12. - P. 1146-1151.

24.Seal S. NONMEM User's Guide. Pt. 1. Technical Report of the Division of Clinical Pharmacology / S. Seal., L. Sheiner // San Francisco: University of California, 1980. – 148 p.

25.Snedecor, G. W. Cochran Statistical methods (7th ed.) / G. W. Snedecor, Cochran W. G. / Ames, Iowa, Iowa State Univ. Press, 1980. - 507 p.

- 55 -

ГЛАВА 2 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

2.1. Современные представления о распространенности ишемической болезни сердца

Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из ведущих причин смертности населения. Несмотря на то, что в некоторых странах смертность от сердечно-сосудистых болезней уменьшилась, она попрежнему остается ведущей причиной смертности городского населения [85], причем в группе мужчин этот показатель в 3 раза выше, чем у женщин

[67].

Распространенность ИБС и смертность от нее к 1997 году снизилась во многих индустриально развитых западноевропейских странах, США, Японии и Китае, тогда как в России и странах Восточной Европы (Чехословакии, Венгрии, Румынии) она остается крайне высокой [81]. J.A. Davidson et al. (2007) обращают внимание на увеличение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний среди латиноамериканцев и испаноязычного населения Северной Америки. Авторы считают, что распространенность и рост ССЗ - ясное предупреждение, что проблема здравоохранения, обусловленная ССЗ, является уже существенной и станет намного более серьезной в следующие десятилетия [71].

В России показатели смертности населения от болезней системы кровообращения, составлявшие в 1995 г 790,7 на 100000 населения, увеличились в 2000 г. до 841,6 на 100 000 населения [8] и продолжают оставаться высокими, превышая показатели смертности от злокачественных новообразований и умерших от внешних причин, но в 2009 г. отмечено снижение в сравнении с 2008 г, как у мужчин (815,8 и 782,4), так и у женщин (852,4 и 817,0) [19].

По данным Государственного комитета России по статистике на протяжении многих лет умершие от заболеваний сердца и сосудов составляют более половины умерших от всех причин (в 2002 г. - 56,1% - максимальный показатель). На фоне роста показателя смертности от острого инфаркта миокарда, доля этой патологии в смертности, обусловленной ИБС, снизилась с 11,2 в 1998 г. до 10,2% в 2002 г. В целом удельный вес ИБС в смертности от заболеваний сердца и сосудов за этот период незначительно повысился - с 46,8 до 47,3%. В 1998 г. в России зафиксирован самый низкий за последнее десятилетие уровень смертности населения, в том числе и от болезней системы кровообращения [16].

Высокая смертность от ИБС была отмечена рядом исследователей [70,75,76,78,84]. Имеются сведения о влиянии этнической принадлежности на частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлена более высокая

- 56 -

частота инсультов среди проживающих в Северной Америке афроамериканцев и белых жителей в сравнении с испанцами [88]. По данным E.A. Finkelstein et al. (2004) cреди жителей Северной Америки чернокожие женщины (афроамериканки) имели более высокий риск развития коронарной болезни сердца по сравнению с другими. Жители Северной Америки испанского происхождения и коренные жители Аляски имели меньший риск развития ИБС, по сравнению с белыми жителями

[89].

Имеются расово-этнические различия уровней факторов риска. Среди коренного населения Америки риск развития атеросклероза меньше, чем в общей популяции Соединенных Штатов Америки [80]. Ряд исследователей связывает различия в частоте острых коронарных событий среди различных этнических групп с характером питания, в частности с различным количеством употребляемых фруктов [79]. При анкетном опросе частоты и состава питания у 40547 японских мужчин и женщин в возрасте 40-79 лет без сахарного диабета, инсульта, инфаркта миокарда или рака на начало исследования идентифицировали три диетических образца: первый японский диетический образец с продуктами сои, рыбой, морскими водорослями, овощами, плодами и зеленым чаем, второй диетический образец с продуктами животного происхождения и третий образец – с высоким содержанием молочных продуктов, фруктов, овощей и низким – алкоголя. Японская диета связана с высоким потреблением хлористого натрия и высокой распространенностью артериальной гипертонии. Первый японский диетический образец был связан с более низким риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Образец диеты с продуктами животного происхождения был связан с увеличенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, но третий образец диеты не был связан. Несмотря на высокую распространенность АГ, авторы пришли к заключению, что японский образец диеты связан с уменьшенным риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [75].

2.2. Распространенность ишемической болезни сердца среди городского населения

Исследования проведенные среди мужчин 40—59 лет в 7 странах позволило выявить значительные колебания распространенности ИБС между популяциями различных стран: от 0,3—0,4% в Японии и Хорватии до 3,4—4,6% в США и Финляндии. Было выявлено, что в Центральной, Северной и Восточной Европе этот показатель наиболее высок, а в бассейне Средиземного моря и Японии ИБС встречается значительно реже

[83].

Первое крупное эпидемиологическое исследование было проведено

вСША во Фремингеме, в котором впервые были получены данные о фак-

-57 -

торах риска (ФР) развития ССЗ и распространенности ИБС. Во Фремингамском эпидемиологическом наблюдательном исследовании, которое было начато в 1948 г. и продолжается и в наши дни было убедительно продемонстрировано значение гиперхолестеринемии как независимого фактора риска ИБС. В него было включено все взрослое население (около 5000 человек) маленького городка Фремингам штата Массачусетс (США). За 30-летний период наблюдения было показано, что лица с уровнем ХС плазмы крови около 6,5 ммоль/л характеризуются вдвое более высокой заболеваемостью ИБС и смертностью от нее по сравнению с теми, у кого уровень ХС не превышал 5,2 ммоль/л. [73,74,93].

Исследования по изучению распространенности ишемической болезни сердца, проведенные в конце прошлого века, выявили значительную вариабельность в различных регионах, а нередко и в пределах одного города. В.И. Метелица (1972) при обследовании 5107 мужчин в возрасте 50-59 лет одного из районов Москвы выявил стенокардию напряжения по опроснику Роуза у 11,4%, перенесенный инфаркт миокарда у 7,9%, в том числе у 23,4% из них он был выявлен при обследовании впервые. Безболевая форма ИБС выявлена у 2,3% [20].

В рамках кооперативной программы «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах страны» были выявлены популяционные различия показателей распространенности ИБС. Установлено, что неблагоприятная ситуация не только среди пришлого населения Севера, но и среди жителей европейского региона [12].

Исследования, проведенные в рамках международной программы MONICA [88,94], показали большую вариабельность распространенности ИБС и ее отдельных форм в зависимости от пола, образования, профессии, этнической принадлежности, характера трудовой деятельности.

При выполнении международной программы МОНИКА (мониторирование трендов сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска) изучалась динамика распространенности ишемической болезни сердца (ИБО и показатели смертности у мужчин и женщин 35—64 лет Каунаса. Три независимые случайные выборки из неорганизованной популяции мужчин и женщин 35—64 лет были обследованы в 1983—1993 гг. (всего 2694 мужчины и 2801 женщина). Распространенность ИБС в популяции мужчин и женщин с возрастом достоверно повышалась. В первом и третьем исследованиях распространенность перенесенного инфаркта миокарда среди мужчин была выше, чем среди женщин (2,2 и 1,1%, р<0,05 и 4,4 и 1,2%, р<0,001 соответственно). В трех исследованиях по изучению распространенности стенокардии напряжения среди мужчин и женщин существенной разницы не установлено. В первом и втором исследованиях распространенность безболевой формы была достоверно выше у женщин, чем у мужчин. Показатели общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС среди мужчин с отдельными

- 58 -

формами ИБС были выше, чем среди мужчин без ИБС. Показатели общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин с безболевой формой были выше, чем среди женщин без ИБС. Отсутствие взаимосвязи между высокой распространенностью безболевой формы ИБС и общей ИБС и низкими показателями смертности от ИБС среди женщин свидетельствует о недостаточной обоснованности эпидемиологических критериев безболевой формы ИБС [37].

При изучении распространенности ИБС среди взрослого населения в 9 изолированных островных поселениях Хорватской Адриатики (количество обследованных составило 1001 человек) по следующим критериям: наличие определенного инфаркта миокарда диагностированного в местной общей больнице, и (или) стенокардии, распространенность ИБС составила 10,5 % [87].

Е.Д. Халтаева (1981) при обследовании 20% случайной выборки мужчин в возрасте 40-59 лет (3908 человек, что составило 78% подлежащих обследованию) выявила ИБС по расширенным критериям в возрасте 40-49 лет у 9,8%, в возрасте 50-59 лет - у 17,8%. По строгим критериям распространенность ИБС составила: в возрасте 40-49 лет - 4,3%, в 50-59 лет - 9,2% [53].

По данным Л.В. Чазовой с соавт. (1981) распространенность ИБС у мужчин одного из районов Москвы составила 14,8%, в том числе инфаркт миокарда в анамнезе (категории миннесотского кода ЭКГ 1.1 и 1.2) у 3,7%, стенокардия напряжения у 6,8%, безболевая форма у 4,3%. 45% мужчин со стенокардией напряжения в течение года не обращались к врачу. Отмечена высокая распространенность АГ среди больных с ИБС - 41,1%, в то время как у лиц без ИБС только у 22% [6,33,47].

По данным И.К. Шхвацабая с соавт. (1977), распространенность стенокардии напряжения в возрасте 40-49 лет у жителей Москвы составила 41,8, перенесенного инфаркта миокарда – 2,1%. В Ленинграде Б.М. Липовецким с соавт. (1980) ИБС у мужчин 40-59 лет выявлена у 14,0%, в том числе в возрасте 40-44 лет – у 6,0%, в 45-49 лет – у 11,0%,в 50-54 лет – у 14,7%, в 55-59 лет – у 21,7%. Распространенность стенокардии напряжения составила в возрасте 40-49 лет – 5,2%, в 50-54 лет – 8,1%. Отмечено нарастание частоты ИБС по мере увеличения возраста от 40 лет к 59 более, чем в три раза [57,56,60].

Г.С. Жуковский (1981) при обследовании 20% случайной выборки мужского населения одного из районов Москвы в возрасте 40-59 лет выявил, что распространенность ИБС по расширенным критериям в два раза превышает таковую по строгим. Распространенность ИБС в возрасте 40-49 лет составила 4,3%, в том числе определенный инфаркт миокарда – 0,9%, стенокардия напряжения – 2,4%, безболевая форма – 1,0%. В возрасте 50-59 лет распространенность ИБС по расширенным критериям составила 9,2%. Увеличение распространенности ИБС в старшей

- 59 -