6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

403.Racial/ethnic disparities in coronary heart disease risk factors among Wisewoman enrollees / E.A. Finkelstein, O.A. Khavjou, L.R. Mobley et al. // J. Womens Health (Larchmt). – 2004. - V.13. - N 5. - P. 503-518.

404.Reaven G. Obesity, insulin resistance, and cardiovascular disease / G. Reaven, F. Abbasi, T. McLaughlin // Recent Prog. Horm. Res. - 2004. - V. 59. - P. 207-223.

405.Reduction in the incidence of acute myocardial infarction associated with a citywide smoking ordinance / C. Bartecchi, R.N. Alsever, C. Nevin-Woods et al. // Circulation. - 2006. - V. 114. -P. 1490-1496.

406.Relation between heavy, binge drinking and all-cause, and cardiovascular mortality in Novosibirsk, Russia: a prospective cohort study / S. Malyutina, M. Bobak, S. Kurilovitch et al. // Lancet. - 2002. - V. 360. - P.1448 - 1454.

407.Relationship between atherosclerotic plaques and tradicional risk factors in people with no history of cardiovascular disease undergoind multi-detector computed coronary angiography / F.F. Falera, C. Klersy, I. d’Angeli et al. // Heart. - 2009. – V.21. - P. 456464.

408.Relationship between metabolic risk factor clustering and cardiovascular mortality stratified by high blood glucose and obesity: NIPPON DATA90, 1990-2000. / A. Kadota, A. Hozawa, T. Okamura et al. // Diabetes Care. – 2007. – V. 30. – N 6. – P. 1533-1538.

409.Relationship between nutritional status and some inflammatory markers / L. Sević, M. Maksimovic, N. Durisić et al. // Srp. Arh. Celok. Lek. 2006. – V. 134. – N 1-2. – P. 5459.

410.Renaud, S. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease / S. Renaud, de M. Lorgeril. // Lancet. - 1992. - V.339. - P.1523.

411.Rerksuppaphol, S. Prevalence of dyslipidemia in Thai schoolchildren / S. Rerksuppaphol, L. Rerksuppaphol // J. Med. Assoc. Thai. - 2011. - V.94. - P.710-5.

412.Rich, M.W. Heart failure in the elderly: strategies to optimize outpatient control and reduce hospitalizations / M.W. Rich //Am. J. Geriatr. Cardiol. - 2003. - V.12. – P.1927.

413.Risk factors for cardiovascular disease in Canada / P. Tanuseputro, D.G. Manuel, M. Leung et al./ Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team // Can. J. Cardiol.- 2003.- N 11.- P. 1249-1259.

414.Risk factors for cardiovascular disease in the elderly in Taiwan / H.C. Chiu, L.W. Mau, H.Y. Chang et al. // Kaohsiung J. Med. Sci.- 2004.- N 6.- P. 279-286.

415.Risk factors for cardiovascular event recurrence in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study / K. Wattanakit, A.R. Folsom, L.E. Chambless, F.J. Nieto // Am. Heart J. – 2005.- V.149.- N 4.- P. 606-612.

416.Robinson, K. When does the risk of acute coronary heart disease in ex-smokers fall to that in non-smokers? A retrospective study of patients admitted to hospital with a first episode of myocardial infarction or unstable angina / K. Robinson, R.M. Conroy, R. Mulcahy // Br. Heart. J. – 1989. - V. 62. - P. 16-19.

417.Rode, A. Body fat distribution and other cardiac risk factors among circumpolar Inuit and nGanasan / A. Rode, R.J. Shephard // Arctic. Med. Res. – 1995. V. 54.- N 3.- P. 125-133

418.Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men / K.J. Mukamal, K.M. Conigrave, M.A. Mittleman et al. //. N. Engl .J. Med. – 2003. – V. 348. – P.109.

419.Romo M. High desity lipoprotein in the Masai of East Africa: a contingence note / M. Romo, M. Koskenvuo, J. Kaprio // Brit. Med. J. - 1979. - N1. - P.1249.

420.Rosengren A. Fibrinogen, coronary heart disease and mortality from all causes in

- 210 -

smokers and nonsmokers. The Study of Men Born in 1933 / A. Rosengren, L. Wilhelmsen // J. Intern. Med. - 1996. -V. 230. - P. 499 - 507.

421.Salonen, J.T. Smoking, blood pressure and serum cholesterol as risk factors of acute myocardial infartion and death amonh men in Eastern Finland / J.T. Salonen, P. Ruska, T.B. Kottke // Europ. Heart J. - 1981. -V.2. - N 5. - P. 365-373.

422.Sander, G.E. High blood pressure in the geriatric population: treatment consideration / G.E. Sander // Am. J. Geriatr. Cardiol. - 2002. - V.11. - P.223-232.

423.Schuckit, M.A. Biologocal, psychological and enviormental predictors of alcoholism risk: a longitudinal study / M.A. Schuckit // J. Stud. Alcohol. - 1998. - V. 59. - P. 485494.

424.Secular changes in cardiovascular risk factors over 30 years in Swedish men aged 50: The Study of men born in 1913, 1923, 1933 and 1943 / A. Rosengren, H. Eriksson, B Larsson et al.// J. Int. Med.-2000. - V.247. - P. 111-118.

425.Selected major risk factors for global and regional burden of disease/M. Ezzati, A.D.Lopez, A. Rodgers et all. // Lancet. – 2002. – V. 360. – P. 1347–1360.

426.Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the multiple risk factor intervention trial /J.D. Neaton, H. Blackburn, D.Jacobs et all // Arch. Intern. Med. - 1992. - V.152. - P.1490-1500.

427.Serum cholesterol, lipoproteins and the risk of coronary heart disease: The Framingham Study / W.B. Kannel, W. P. Castelli, T. Gordon et al. // Ann. Intern. Med. - 1971. - V.74. - P.1-12

428.Sesso H.D. A prospective study of plasma lipid levels and hypertension in women / H.D. Sesso, J.E. Buring, M.J. Chown et al. // Arch. Intern. Med. -2005. - V. 165(20). - P. 2420-2427.

429.Simon J. The prognostic significance of asymptomatic ECG changes and standardized cardiovascular questionnaire for coronary morbidity and mortality / J. Simon, H. Rosolova, F. Sefma // Intern, conf. on preventive cardiol. - Moscow, 1985. - P. 39.

430.Sleight, P. Isolated systolic hypertension: the WISHE study / P. Sleight // Eur. Heart J. - 1999.-V. 1 (Suppl.). - P. 17-20.

431.Smith E.B. Fibrin as a factor in atherogenesis / E.B. Smith, W.D. Thompson // Thromb. Res. - 1994. – V. 73. - P. 1 - 19.

432.Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease in men with low levels of serum cholesterol: the Korea Medical Insurance Corporation Study / S.H. Jee, I. Suh, I.S. Kim et al. // JAMA. – 1999. – V. 282. – P. 2149–2155.

433.Smoking and coffee consumption in three groups: cancer death, cardio death and living controls. A prospective study in Evans Country Georgia / S. Heyden, R. Heyden, G. Heiss et al. // J. Chron. Dis. - 1979. - V. 32. - P. 673-677.

434.Social inequalities and atherosclerosis. The Atherosclerosis Risk in Communities Study / A.V. Diez-Roux, F.J. Nieto, H.A. Tyroler et al. // Am J. Epidemiol. - 1995. - N 141. - P. 960-972.

435.Socioeconomic inequalities in hypertension prevalence and care: the IHPAF Study /R. de Gaudemaris, T. Lang, G. Chatellier et al. //Hypertension.- 2002.-V. 39. - P.11191125.

436.Some factors associated with the development of coronary heart disease / T.R. Dawber, W.B. Kannel, N. Revotske et al. // Am.J.publ.Hith. - 1959.-V.49.-P.1349.

437.Sowers J.R. Obesity as a cardiovascular risk factor / J.R. Sowers // Am. J. Med. - 2003. - V. 115. - Suppl 8A. - 37S-41S.

438.Stabenau, J. Family pedigree of alcoholic and control patients/ J. Stabenau, V. Hesselbrok // Int. J. Addict. - 1983. - V. 18. - P. 351-363.

439.Stamler, J. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks: US - 211 -

population data / J. Stamler, R. Stamler, J. D. Neaton // Arch. Intern. Med. - 1993. - V.153. - P.598-615.

440.Stamler, J. Epidemiology of coronary heart disease / J. Stamler // Med. Clin. M. Amer. -1973. - V. 57. - P. 46-59.

441.Stamler, J. Prevention and control of hypertension by nutritional-hygienic means. Long-term experience of the Chicago Coronary Prevention Evaluation Program / J. Stamler, E. Farinaro, L.M. Mojonnier et al. // Arch Intern Med. - 2000. - V. 160. - P. 454 - 500.

442.Stress responsivity and sotioeconomic status / A. Steptoe, P. Feldman, S. Kunz et al. // Eur. Heart. J. - 2002. - V. 23. - P. 1757-1763.

443.Stress, social support, and stopping smoking after myocardial infarction in England / D.C. Greenwood, K.R, Muir, С J. Packham et al. // J. Epidemiol. Community Health. - 1995. -V. 49. -P. 583-587.

444.Strike, P.C. Behavioral and emotional triggers of acute coronary syndromes: A Systematic review and critique / P.C. Strike, A. Steptoe // Psychosomatic Med. - 2005. - V. 67. - P. 179-186.

445.Stroke risk prof le: adjustment for antihypertansive medication: the Framingham Study. / R.B. D'Agostinio, P.A. Wolf, A.J. Belanger, W.E. Kannel // Stroke. - 1994. - V. 25. - P. 40-43.

446.Subclinical atherosclerotic cardiovascular disease and early age-related macular degeneration in a multiracial cohort: the Multiethnic Study of Atherosclerosis / R. Klein, B.E. Klein, M.D. Knudtson et al. // Arch. Ophthalmol. - 2007. - V. 125. - N 4. - P. 534-543.

447.Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial investigators. Randomised doubleblind comparison of placebo and active treatment for older perients with isolated systolic hypertension/ J.A.Staessen, R. Fagard, L. Thijs et al. // Lancet .- 1997.- V. 350.- P.757-64.

448.The changing trend of serum total cholesterol in Beijing population aged 25 - 64 years during 1984 – 1999 / J.Y. Sun, Zhao, W. Wang et al. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi.- 2006.- V. 45.- N 12.- P. 980-984.

449.The complete sequence and structural analysis of human apolipoprotein B-100: relationship between apo-B-100 and apo-B-48 forms / C. Cladaras, M. HadzopoulouCladaras, R.T. Nolte et al. // EMBO J. - 1986. - V.5. – P. 3495—3507.

450.The decline in ischemic heart disease mortality: prospective evidence from the Alameda County Study / G.A. Kaplan, B.A. Cohn, R.D. Cohen, J. Guralnik // Am. J. Epidemiol.- 1988.-V.127.- P. 1131-1142.

451.The effect of novel cardiovascular risk factors on the ethnic-specific odds for peripheral arterial disease in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) / M.A. Allison, M.H. Criqui, R.L. McClelland et al. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2006.- V.48.- N 6.- P. 1190-1197.

452.The effects of nicotine on the circulation and metabolism after cigarette smoking with reference to the plasm levels of nicotine and COHb/ U. Spohr, N. Hengen, J. Harenberg et al. //Munchener Medizinische Wochenschrift .-1980.- V. 122.- P. 5-32.

453.The Expert Panel. Report of the National Cholesterol Education Program. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults // Arch, intern. Med. - 1988. - V. 148. - P. 36-69.

454.The HOPE study investigators. Effect of angiotensin-converting- enzyme, ramipril, on cardiovascular events in High risk patients // N. Engl. J. Med. – 2000.- V. 342.- P. 14553.

455.The prevalence of hypertension and its associated risk factors in a newly developed

- 212 -

country / A. Bener, J. Al-Suwaidi, K. Al-Jaber et al. // Saudi Med. J. – 2004. - N 7. - P. 918-922.

456.The relationship of smoking cessation to coronary heart disease and lung cancer in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) / J.K. Ockene, L.H. Kuller, K.H. Svendsen et al. // Am. J. Public Health. – 1990. – V. 80. – P. 954–958.

457.The Seventh report of the joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 Report. // JAMA. - 2003. - V.289. - P.2560-2571.

458.The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. 2007. - V.9. - P.C3—C74.

459.The trends in clinical management of hypercholesterolemia in China: goal attainment from 2000 to 2004-06 / Zhao, Chen, Liang et al. // Eur. Heart J. - 2007. - V. 28 (Abstract Supplement). - P. 207-208.

460.Thorn T.J. International Mortality from Heart Disease: Rates and trends / T.J. Thorn // Intern. J. Epidem. - 1989. - V. 18. - N 1. - P. 20-28

461.Tobacco and health in the European Union: An overview. European bureau for action on smoking prevention / L. Joossens, C. Naett, C. Howie et al. - Brussels, 1994.

462.Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderäng U, Lundstedt D, Steineck G. Radiother Oncol. 2011 Jul 5. [Epub ahead of print]

463.Torrey, E.F. Hypertension among Aleuts / E.F. Torrey, F.M. Reiff, G.R. Noble // Am. J. Epidemiol. - 1979. - V. 110. - N 1. - P. 7-14.

464.Trends in prevalence, awareness, treatment and control of arterial hypertension between 1986 and 1996: the MONICA-Catalonia study / S. Sans, G. Paluzie, L. Balana et al. // Med. Clin. (Barc). - 2001. - V. 117. - P.731.

465.Tsutsumi, A. Prospective study on occupational stress and risk of stroke / A. Tsutsumi, K. Iсayaba, K. Kario et al. // Arch. Intern. Med. 2009. - V. 169. - N l.- P. 56-61.

466.Ustun T. B., Sartorius N. (Eds). Mental. Illness in General Health Care: An International Study./ T. B. Ustun., N. Sartorius//Chichester.- 1995. - № 5. - P. 16-32.

467.Villegas, R. Prevalence and lifestyle determinants of the metabolic syndrome / R. Villegas, D. Creagh, R. Hinchion // Ir. Med. J. 2004. V. 97. - N 10. - P. 300-303.

468.Wald, N.J. Epidemiology / N.J. Wald, R. Doll // Lung cancer. UICC Technical report series /Ed. by E.L. Wynder, S.Hecht.Geneva.-1976. - V.25.-P. 77.

469.Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women/ G. A. Colditz, W.C. Willett, A. Rotnitzky et al. // Ann. Intern. Med. - 1995. – V. 122. – P. 481-486.

470.Whelton, P.K. Epidemiology of hypertension / P.K. Whelton // Lancet. - 1994. - V. 344.-P. 101-106.

471.WHO Expert Committee. Hypertension Control. WHO Technical Report Series № 862. - Geneva, 1996.

472.WHO MONICA. Estimating the conttribution of changees in classical risk factors to trends in coronary event rates across to trends MONICA Progect populations. MONICA Memo 382 A. - Helsinki, 1999.

473.WHO Technical Report Series 862. Hypertension Control Report of a WHO Expert Committee. — Geneva, 1996.

474.WHO. Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008 [Электронный ресурс]. – URL: http: //www.who.int/tobacco/mpower/mpower_report_full_2008.

475.Women & Heart disease Editors Nanette Kass Wenger Peter Collins Second Еdition Taylor & Francis Taylor & Francis Group London and New York. – 2005. – P. 53-63.

- 213 -

476.Women and heart disease: the role of diabetes and hyperglycemia. / E. Barrett-Connor, E.G. Giardina, A.K. Gitt et al. // Arch. Intern. Med. – 2004. - V. 164. - N 9. - P. 934942.

477.World Health Organisation-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (1999) // J. Hypertens. - 1999. - V. 17. - P. 151-183.

478.Yano K. The impact of elevated blood pressure upon 10-year mortality Japanese men in Hawaii: The Honolulu heart program / K. Yano, D. McGee, D.M. Reed // J. Chron. Dis. - 1983.- V.36.- N.8.- P.869 -879.

479.Young T.K. Cardiovascular diseases in a Canadian Arctic population / T.K. Young, M.E. Moffatt, J.D. O'Neil // Am. J. Public Health. - 1993. - V.83. - N 6. - P. 881-887.

480.Young, T.K. Epidemiology and control of chronic diseases in ciroumpolar Escimo / T.K. Young / Inuit populations // Arct. Med. Res. - 1986. - V. 42. - P.25-47.

481.Zipes, D. Braunwald’s Heart disease 7e, 2005 Goldberg I. Wine and Your Heart / D. Zipes // Stroke. - 2001. - V.32. - P.591.

- 214 -

ГЛАВА 4 ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

4.1. Многофакторные профилактические исследования ишемической болезни сердца

Последние исследования убедительно показали, что атеросклероз сам по себе остается длительно компенсируемым процессом и развитие острых коронарных событий ассоциируется не столько со степенью стеноза коронарных артерий, сколько с формированием нестабильной бляшки [4,18,24,30,43].

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной инвалидности и смертности среди населения, что обусловлено высокой распространенностью болезней системы кровообращения (БСК) и ведущей их ролью в трудопотерях населения. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре первичного выхода на инвалидность.

ВРоссии смертность от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) занимает 56% в структуре общей смертности, из которых 80% составляют болезни атеросклеротического генеза. К сожалению, наша страна занимает одно из первых мест среди развитых стран мира по смертности от ССЗ и демонстрирует увеличение этого показателя в динамике, начиная с 60–х годов прошлого столетия. Причину снижения смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в отдельных странах (США и ряде стран Западной Европы) за последние 15–20 лет связывают с возросшей эффективностью лечения (в том числе и хирургического), с ростом информированности населения о причинах сердечно–сосудистых заболеваний, а также с устранением основных факторов риска (ограничение потребления животных жиров, сокращение числа курящих, растущая популярность физической активности и т.д.).

Внастоящее время различают первичную, вторичную и третичную профилактику ИБС. Два первых вида профилактики согласуются с ранее выдвинутыми положениями, а именно: первичная профилактика ИБС — это предупреждение развития заболевания у здоровых лиц и лиц, отягощенных различными факторами риска, а вторичная — это предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений течения ИБС у лиц, уже имеющих данное заболевание. Под третичной профилактикой понимают осуществление действий, направленных на задержку прогрессирования сердечной недостаточности (СН). При СН связь между традиционными факторами риска и исходом заболевания исчезает. Определяющую роль играет функциональное состояние левого желудочка. Исследованиями многих авторов А.А. Гракович, (2002); М.И. Воевода, Е.В. Семаева, Ю.И. Рагино, (2005); Н.В. Махарова, Ф.Ф. Лютова,

-215 -

(2009) показано, что начало ремоделирования левого желудочка — исходный момент для проведения третичной профилактики [6,8,14,15].

При лечении больных с ИБС задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение количества и сроков госпитализации, особенно срочной

[5,11,16,17].

Медикаментозный компонент вторичной профилактики включает: применение различных современных дезагрегантов, b–блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сартанов, гиполипидемических препаратов (статинов).

Немедикаментозный компонент вторичной профилактики включает: здоровое питание, прекращение курения, повышение физической активности (применение тренирующих физических упражнений), нормализацию веса, снижение артериального давления, снижение уровня общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), оптимизацию сахара в крови. Как показали результаты специально проведенного исследования Euroaspire–II, в Европе эти рекомендации по профилактике ИБС на самом деле применяются далеко не всеми [116]. Каждый четвертый пациент с признаками ИБС продолжает курить, каждый третий – страдает избыточным весом. У половины пациентов, входящих группу высокого риска, целевые показатели артериального давления крови и ОХС не достигаются с помощью медикаментозной терапии. Кроме того, у большинства из этих пациентов, больных диабетом, уровень глюкозы в крови контролируется недостаточно тщательно.

Многоцентровые исследования по многофакторной профилактике ИБС среди населения были проведены под руководством профессора Л.В. Чазовой и ее сотрудников с участием многих центров СССР. На основании их исследований было отмечено, что участие населения в профилактических мероприятиях в условиях профилактического отделения городской поликлиники подтверждают низкий уровень добровольного участия населения в предлагаемых профилактических мероприятиях. В результате рассылки 4 писем-приглашений на первичное обследование явилось 57 % приглашенной популяции, в том числе из поликлиники, где проводились активные профилактические мероприятия

— 64 %. Проведение активных профилактических мероприятий не повлияло существенно на участие населения в ежегодных обследованиях. Отклик был одинаков в группах активной профилактики и в группе обычного лечения и составил 50—63 % от числа приглашенных на повторное обследование. Анализ распространенности ИБС и ФР среди

- 216 -

лиц, откликнувшихся на различное число писем-приглашений, показал, что как при первичном, так и повторном обследовании прослеживается одна и та же тенденция, согласно которой более охотно с медицинскими работниками в условиях профилактического отделения городской поликлиники контактируют лица, имеющие ИБС, АГ и менее охотно те, кто считает себя здоровым. Еще более отчетливо эта тенденция проявилась при анализе отказов от наблюдения в группе активной профилактики за 4- летний период. Обследованные с факторами риска отказывались от наблюдения значительно чаще, чем больные ИБС и АГ, не только сразу после первичного обследования, но и на протяжении всего периода наблюдения, поэтому общая частота отказов среди них составила 51,2 %. Тем не менее, количество отказавшихся было велико и среди больных ИБС

— 23,4 %, а среди больных АГ достигало 30,7 %, что соответствует сообщениям других авторов [29].

Большая частота отказов от наблюдения в группе лиц с ФР уже сама по себе указывает на трудности организации мероприятий по борьбе с такими ФР как курение, НФА, ИМТ, нарушения липидного обмена в условиях городской поликлиники. Это демонстрирует, прежде всего, недостаточные подготовленность и желание населения участвовать в этих мероприятиях. Несомненно, что активность населения в области проведения мер профилактики зависит от работы с ним, от информированности о значении ФР, от изменения психологической установки в сторону ориентации на здоровый образ жизни. Воздействие на ФР, в том числе и в условиях городской поликлиники, может стать более успешным только в том случае, если будет проводиться на фоне осуществления в государственном масштабе систематической целенаправленной образовательной и просветительной работы среди населения, начиная с детского возраста, в результате которой, прежде всего, сам пациент будет заботиться о ведении здорового образа жизни и о сохранении своего здоровья, активно используя возможности и помощь медицинских работников.

В результате проведенного многоцентрового исследования под руководством профессора Л.В. Чазовой были разработаны практические рекомендации, которые следует считать актуальными и в настоящее время:

Недостаточная информированность населения о наличии артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, роли факторов риска доказывает необходимость организации регулярного контроля за артериальным давлением среди всех обращающихся в поликлинику (при первом обращении в поликлинику в данном году); массовых осмотров для выявления больных с ИБС; проведения санитарно-просветительных мероприятий о роли факторов риска (соответствующее оформление поликлиник стендами, плакатами, вручение памяток).

- 217 -

Медицинская документация поликлиники должна быть дополнена сведениями о факторах риска среди населения (специальные формы регистрации факторов риска в амбулаторной карте), т. к. без этого нельзя проводить целенаправленную работу по профилактике ИБС.

Выявление больных ИБС может проходить поэтапно с включением в последующие этапы методов, позволяющих уточнить диагноз и определить объем необходимых профилактических мероприятий.

На первом этапе для выявления больных ИБС при массовом обследовании могут использоваться стандартные методы обследования: стандартный опросник ВОЗ для выявления стенокардии напряжения; регистрация ЭКГ покоя в 12-ти стандартных отведениях со стандартной оценкой по Миннесотскому коду; изучение анамнестических данных в отношении перенесенного в прошлом инфаркта миокарда. Если выявление больных ИБС проводится одновременно с обследованием населения с целью выявления лиц с факторами риска (что является более рациональным подходом), то на первом этапе устанавливается наличие факторов риска среди больных ИБС.

В первый этап выявления, при ограниченных возможностях, лица проводящие обследование, могут внести некоторые изменения:

а) предварительно среди лиц, у которых проводится выявление ИБС, может быть проведен опрос по самозаполняемой анкете для выявления стенокардии, что позволяет выделить группу лиц, имеющих боли в грудной клетке, возникающие при физической нагрузке (по нашим данным около 30% опрошенных), которых и необходимо, в первую очередь, пригласить на обследование в поликлинику для прохождения первого этапа выявления;

б) при ограниченных возможностях регистрации ЭКГ следует учесть, что среди лиц, не имеющих болей или имеющих боли, не связанные с физической нагрузкой, рубцовые и выраженные ишемические ЭКГ изменения встречаются значительно реже, чем среди лиц, у которых возникновение болей связано с физической нагрузкой. Поэтому, на первом этапе может быть сначала проведен опрос, а затем регистрация ЭКГ, в первую очередь, среди лиц, имеющих боли в грудной клетке.

После проведения первичного обследования в группу больных ИБС (основная группа) следует отнести всех лиц, имеющих следующие состояния: инфаркт миокарда в анамнезе, подтвержденный медицинской документацией и/или признаками рубцовых изменений миокарда на электрокардиограмме, обнаруженными при обследовании (категории 1 — 1, 1—2 М. К., кроме 1—2—6, 1—2—8); стенокардия напряжения на основании положительно заполненного стандартного опросника ВОЗ; безболевую форму ИБС — при наличии ЭКГ изменений 4—1; 4—2; 5—1; 5—2 без 3—1,3. Кроме этого, следует выделить группу лиц, подозрительных на наличие ИБС (группы лиц с «возможной» ИБС), куда

- 218 -

следует отнести лиц с «нетипичной» стенокардией и обследованных, у которых обнаружены следующие ЭКГ изменения: 1—2—6; 1—2—8; 1—3; 4—3; 5—3; 8— 3; 6—1,2; 7—1; 5—1,2 и/или 4—1,2 при наличии 3—1; 3— 3 Миннесотского кода.

На втором этапе формируется контингент больных ИБС для дальнейшего диспансерного наблюдения, так как необходимо максимально выделить больных, нуждающихся в наблюдении. Все больные как основной группы (в первую очередь), так и лица с «возможной» ИБС, осматриваются врачом поликлиники, подготовленным в области кардиологии. При этом врач может использовать методы обследования, доступные в поликлинике: сбор анамнеза и подробный опрос о характере болевого синдрома (возможно повторное заполнение стандартной анкеты с дополнительными вопросами); клинический осмотр; регистрация ЭКГ покоя с клинической оценкой; при возможности—ЭКГ проба с физической нагрузкой. По мере необходимости проводится биохимическое исследование крови, общий анализ мочи и крови, рентгеноскопия грудной клетки.

Если после обследования в поликлинике врач сомневается в правильности диагноза ИБС, установленного при первом этапе на основании стандартных методов, целесообразно провести более углубленное обследование в условиях специализированного учреждения

— третий этап (стационарное или амбулаторное диагностическое отделение).

Как правило, лица с безболевой формой ИБС, рубцовыми ЭКГ изменениями миокарда без ИМ в анамнезе, впервые выявленной стенокардией нуждаются в более детальном обследовании в специализированном учреждении. Кроме того, в диагностическом обследовании нуждаются многие больные с «возможной» ИБС, т. к. в эту группу могут выделяться не только лица с ИБС, но и с другими сердечнососудистыми заболеваниями.

При массовом выявлении лиц с АГ следует в условиях поликлиники на основании сбора анамнеза, клинического осмотра, снятия ЭКГ покоя, повторных исследований мочи, выделить лиц, подозрительных на наличие симптоматической почечной гипертонии для более детального обследования.

При планировании и организации профилактических мероприятий среди больных ИБС и АГ следует учитывать не только выраженность клинических проявлений болезни, но и наличие факторов риска, особенно среди лиц с редкими приступами стенокардии, безболевой формой ИБС, умеренным повышением АД. Согласно нашим данным, число посещений в год среди лиц с ИБС составило 9,3 пос. (среди лиц с ИМ — 10,4 пос./год; стенокардией — 9,8 пос./год; безболевой формой — 7,4 пос./год). Лица с АГ делали в среднем 6,9 пос./год, в том числе лица со стабильной АГ —

- 219 -