6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

препаратов, которые можно было бы использовать для повышения уровня холестерина ЛВП у таких пациентов, поэтому им следует контролировать дополнительные факторы риска.

4.2.8. Новые методы диагностики атеросклероза у пациентов группы высокого риска

Научная информация

Одна из основных целей программы скрининга сердечно-сосудистых заболеваний – выявление скрытого атеросклероза у практически здоровых людей с целью замедления его прогрессирования или регресса и снижения риска развития клинических проявлений. Научно-технический прогресс оказал значительное влияние на алгоритм диагностики сердечнососудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом.

При атеросклерозе коронарных артерий последствия ишемии миокарда можно оценить неинвазивно с помощью различных методов, таких как проба с нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, стрессэхокардиография или радионуклидная сцинтиграфия. Эти методы широко используются в клинической практике, однако их редко применяют для скрининга. Недавно были разработаны новые методы изучения коронарных артерий.

В ряде исследований изучалось диагностическое значение МРТ, однако оно до сих пор остается спорным. Чувствительность и специфичность этого метода недостаточны для того, чтобы применять МРТ с целью диагностики скрытого коронарного атеросклероза.

Более перспективным представляется применение МРТ для исследования стенки артерий с целью стратификации риска. In vitro МРТ позволяет дифференцировать компоненты бляшек во взятых при аутопсии сонных и коронарных артериях и аорте. МРТ считают перспективным методом исследования, который пока используется только в отдельных научно-исследовательских лабораториях. Соответственно, ее нельзя применять для идентификации пациентов группы высокого риска.

Атеросклероз коронарных артерий сопровождается их кальцинозом. Кальций откладывается в интиме атеросклеротических бляшек и не определяется в неизмененных стенках коронарных сосудов. Однако атеросклероз не всегда приводит к кальцинозу. Степень кальциноза коррелирует с тяжестью коронарного атеросклероза. Следует отметить, что наличие кальция не позволяет судить о стабильности или нестабильности атеросклеротической бляшки.

Четкое изображение коронарных артерий у большинства пациентов можно получить при мультиспиральной КТ. Польза этого метода связана, в первую очередь, с его высоким отрицательным предсказательным значением, которое в некоторых исследованиях достигало 98%. В связи с

- 250 -

этим можно обсуждать возможность применения мультиспиральной КТ с целью скрининга в некоторых подгруппах пациентов высокого риска. Однако этот вопрос нуждается в дополнительном изучении.

Хотя определение кальция в стенке коронарных артерий широко используется на практике, этот метод не следует применять с целью скрининга. Необходимы дополнительные проспективные исследования для подтверждения пользы мульспиральной КТ в определенных выборках пациентов.

В эпидемиологических исследованиях выявлена корреляция между тяжестью атеросклероза сосудов одной локализации и поражением других артерий. Сонные артерии или сосуды нижних конечностей более доступны для исследования, чем коронарные или мозговые артерии. В связи с этим изучалась возможность диагностики бессимптомного атеросклероза сонных и периферических артерий. Недавно было установлено, что особенности бляшки, выявленные при УЗИ, позволяют предсказать развитие нарушений мозгового кровообращения. У больных со стенозом сонных артерий риск инсульта и других цереброваскулярных осложнений значительно выше, чем у пациентов с бляшками, не вызывающими сужение просвета сосуда.

Снижение лодыжечно-плечевого индекса до менее 0,9 указывает на наличие стеноза ≥ 50% между аортой и дистальными артериями нижних конечностей. Благодаря высокой чувствительности и специфичности (>90%) лодыжечно-плечевой индекс считают надежным признаком поражения периферических сосудов. При отсутствии симптомов снижение его менее чем до 0,9 обнаруживают у 12-27% людей в возрасте старше 55 лет. Даже у пожилых пациентов (71-93 года) низкий лодыжечно-плечевой индекс указывает на более высокий сердечно-сосудистый риск.

Недавно показано, что степень атеросклероза артерий сетчатки глаза коррелирует с тяжестью коронарного атеросклероза. Кроме того, атеросклероз артерий сетчатки тесно коррелировал с уровнями общего холестерина, холестерина ЛНП, триглицеридов и апопротеина В.

Офтальмоскопия – неинвазивный и простой метод. Поэтому он теоретически может быть использован для диагностики скрытого атеросклероза и идентификации пациентов высокого риска [107].

4.2.9. Сердечно-сосудистая профилактика у женщин

Научная информация

От сердечно-сосудистых заболеваний женщин умирает больше, чем мужчин, хотя и в более пожилом возрасте. У женщин ИБС является несколько более частой причиной смерти, а инсульт – значительно более частой. Доля рака молочной железы составляет всего 3% в структуре общей смертности у женщин. Сердечно-сосудистый риск у женщин

- 251 -

повышается на 10 лет позже, чем у мужчин. У 55-летней женщины сердечно-сосудистый риск соответствует таковому у 45-летнего мужчины. В последние годы у мужчин сердечно-сосудистая смертность снизилась в большей степени, чем у женщин, а сердечно-сосудистая заболеваемость у женщин фактически увеличилась, особенно в старших возрастных группах

[54].

•У пожилых женщин увеличивается частота систолической АГ.

•Применение пероральных контрацептивов увеличивает сердечнососудистый риск, связанный с курением.

•Уровень общего холестерина у женщин достигает пика в возрасте около 60 лет, т.е. примерно на 10 лет позже, чем у мужчин

•СД у женщин сопровождается значительно более высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

•У женщин среднего и пожилого возраста чаще встречается ожирение.

В целом, мужчины имеют «преимущества» на всех этапах клинической эволюции сердечно-сосудистых заболеваний. Польза профилактической фармакотерапии у женщин изучена недостаточно, так как их число в клинических исследованиях обычно меньше числа мужчин, хотя эффективность терапии может зависеть от пола [117]. У женщин аспирин снижает риск инсульта, но не ИМ [112]. У женщин без сердечнососудистых заболеваний снижение уровней липидов может не оказать влияние на смертность от ИБС. У женщин с клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний гиполипидемическая терапия оказалась эффективной в профилактике коронарных осложнений, смертности от ИБС, нефатального ИМ и реваскуляризации, но не влияла на общую смертность.

Практические аспекты

1)Европейские организации и национальные органы здравоохранения должны уделять больше внимания проблеме сердечнососудистой заболеваемости у женщин.

2)Клиницисты должны оценивать сердечно-сосудистый риск у

женщин.

3)Принципы оценки риска и подходы к лечению и профилактике одинаковы у мужчин и женщин, однако у последних необходимо обращать особое внимание на курение, избыточную массу тела, прием пероральных контрацептивов и толерантность к глюкозе.

4)Низкий абсолютный риск у молодых женщин может сочетаться с высоким относительным риском, который с возрастом трансформируется в высокий абсолютный риск. В связи с этим интенсивная модификация образа жизни в целом имеет более важное значение, чем медикаментозная терапия, и позволяет избежать высокого абсолютного риска в пожилом

-252 -

возрасте.

5)Экстраполяция результатов исследований гиполипидемических средств на женщин молодого и среднего возраста без других факторов риска может привести к необоснованному применению гипохолестеринемических препаратов.

6)Заместительная гормональная терапия не снижает сердечнососудистый риск, хотя она может быть показанной для уменьшения симптомов менопаузы.

Нарушение функции почек как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

Научная информация

•При прогрессировании болезни почек (от микроальбуминурии с нормальной СКФ до терминальной почечной недостаточности) сердечнососудистый риск постоянно увеличивается (в 20-30 раз по сравнению с общей популяцией).

•Связь между нарушенной функцией почек и повышенным сердечнососудистым риском проявляется у практически здоровых людей и пациентов с АГ, сердечно-сосудистыми заболеваниями и СН.

•Сердечно-сосудистый риск ассоциируется с высоким АД, гиперлипидемией, метаболическим синдромом, повышением уровня мочевой кислоты, гомоцистеина, а также с анемией.

•Необходим интенсивный контроль факторов риска.

Нарушение функции почек способствует развитию сердечнососудистых заболеваний и смерти. Риск повышается уже на этапе микроальбуминурии. По мере ухудшения функции почек он постоянно увеличивается и на стадии терминальной почечной недостаточности в 2030 раз превышает таковой в общей популяции [50]. Связь между нарушенной функцией почек и повышенным сердечно-сосудистым риском проявляется в общей популяции, а также у пациентов с АГ и сердечнососудистыми заболеваниями, связанными с атеросклерозом. Факторы риска нарушения функции почек включают в себя возраст, АГ, дислипидемию и метаболический синдром, которые одновременно являются сердечно-сосудистыми факторами риска [53,105]. Следовательно, поражение почек и сердечно-сосудистой системы может развиваться параллельно. У больных с терминальной болезнью почек повышению сердечно-сосудистого риска способствуют другие факторы (нарушение гомеостаза кальция и фосфатов и анемия) [104]. У больных СН функция почек независимо ассоциируется с риском смерти, сердечнососудистой смерти и госпитализаций.

- 253 -

Практические аспекты

Для оценки функции почек рассчитывают СКФ и определяют наличие микро- (30-300 мг/сут) или макроальбуминурии (>300 мг/сут). СКФ < 60 мл/мин значительно повышает сердечно-сосудистый риск. Микроальбуминурия часто сопровождает снижение СКФ, а сочетание двух факторов оказывает аддитивное действие на сердечно-сосудистый риск.

У больных с нарушенной функцией почек необходимо на раннем этапе добиваться контроля сердечно-сосудистых факторов риска. Пациентам с нарушенной функцией почек и ИБС или СН не всегда назначают все необходимые препараты [60]. Адекватная терапия у таких пациентов способна улучшить прогноз.

4.2.10. Кардиопротективная фармакотерапия

Научная информация

В клинической практике, помимо гипотензивных, гиполипидемических и сахароснижающих препаратов, целесообразно применять профилактические лекарственные средства, которые в клинических исследованиях снижали заболеваемость и смертность.

Антитромбоцитарные средства

У больных атеросклерозом антитромбоцитарные препараты вызывают значительное снижение общей и сосудистой смертности и частоты нефатального ИМ и инсульта [46]. Эффективность комбинированной терапии аспирином и клопидогрелем установлена у больных острым коронарным синдромом [63]. У больных стабильным атеросклерозом эта комбинация не имела преимуществ с точки зрения снижения риска ИМ, инсульта или сердечно-сосудистой смерти, но сопровождалась увеличением риска кровотечения. У пациентов без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний аспирин снижал частоту ИМ и смерти от ИБС, но увеличивал риск геморрагического инсульта и желудочно-кишечного кровотечения.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) на сегодняшний день является практически единственным антитромботическим препаратом, чья клиническая эффективность при вторичной профилактике подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями и мета–анализами. Основными механизмами антитромботического действия АСК являются: торможение синтеза тромбоксана А2 и агрегации тромбоцитов, уменьшение образования тромбина, повышение фибринолитической активности крови. Подавление функции тромбоцитов сопровождается, по– видимому, угнетением тромбообразования, что проявляется уменьшением частоты тромботических осложнений атеросклероза. Существует различная индивидуальная чувствительность к АСК, однако клиническая

- 254 -

диагностика и способы оценки этого параметра пока полностью не разработаны.

Согласно современным международным рекомендациям, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать АСК в дозе 75–325 мг в сутки, независимо от наличия кардиальных симптомов. Доказано, что назначение АСК больным стабильной стенокардией существенно снижает риск развития сердечно–сосудистых осложнений (на 33–50%). Регулярное и длительное лечение АСК в дозах 75–325 мг в сутки сопровождается снижением риска развития повторного инфаркта миокарда на 20–40%. При дозировках ниже 75 мг в сутки эффективность профилактического действия АСК уменьшается, при дозировках свыше 325 мг – возрастает частота кровотечений, особенно желудочно– кишечных.

АСК при назначении в раннем периоде после операции коронарного шунтирования снижает частоту тромбоза шунтов на 50%. Большинству больных ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни. Для вторичной профилактики ИБС АСК назначается в малых дозах (75–150 мг/сут.), при повышенном риске тромбоза ее доза увеличивается до 325 мг/сут. В настоящее время считается, что АСК должна назначаться всем больным ИБС. Противопоказана АСК при язвенной болезни, геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно– печеночной недостаточности, в некоторых случаях при бронхиальной астме.

Тиклопидин. Подавление агрегации тромбоцитов регистрируется в течение двух дней с начала применения тиклопидина (деривата тиенопиридина) в дозе 250 мг дважды в сутки, а максимальный эффект достигается на 5–й день лечения. К недостаткам тиклопидина относятся эрозивно–язвенные поражения желудочно–кишечного тракта, кожная сыпь, нейтропения, тромбоцитопения и тромбоцитопеническая пурпура. В настоящее время тиклопидин вытесняется препаратом клопидогрел, обладающим меньшим числом побочных эффектов и требующим менее строгого контроля показателей крови в ходе проводимого лечения.

Клопидогрел. Безопасность и эффективность применения клопидогрела (производного тиенопипидина) в профилактике ишемических осложнений в сравнении с АСК была показана в ряде клинических исследований, в ходе которых лечение препаратом в течение 1–3 лет приводило к снижению частоты инфаркта миокарда, ишемического инсульта и внезапной смерти. Клопидогрел превосходит тиклопидин по антитромботическому эффекту. При приеме клопидогрела количество кровотечений из желудочно–кишечного тракта было меньше, чем при лечении АСК. Клопидогрел является важнейшей составной частью лечения больных ИБС при проведении эндоваскулярных вмешательств (ангиопластики и стентирования коронарных артерий) с целью

- 255 -

профилактики тромбоза стентов. Больному после ангиопластики и стентирования следует продолжать лечение антиагрегантами еще не менее полугода.

Исследование CARPIE [56] выявило преимущества длительного приема клопидогрела перед ацетилсалициловой кислотой у тяжелых категорий больных – с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. Препарат оказался более эффективным в снижении комбинированного риска ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно–сосудистой смерти.

Бета-блокаторы

При мета-анализах установлено, что после ИМ лечение бетаблокаторами снижает общую смертность, частоту повторного ИМ и риск смерти от ИБС. Исследование DAVIT показало, что при противопоказаниях к назначению бета-блокаторов можно применять верапамил. У больных ХСН терапия бета-блокаторами приводила к снижению общей смертности.

Препараты считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС исходя из их эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Было продемонстрировано 25%–ное снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС на фоне применения b– блокаторов. Эти средства эффективны в таких дозах: бисопролол – 5–10 мг однократно, пропранолол – 40–120 мг 3 раза в сутки, метопролол – 50–200 мг 2 раза в сутки, атенолол – 50–200 мг 1 раз в сутки, карведилол – 25–50 мг 2 раза в сутки, небиволол – 5 мг 1 раз в сутки.

Ингибиторы АПФ

У больных СН и бессимптомной дисфункцией левого желудочка ингибиторы АПФ снижали риск смерти, повторного ИМ и прогрессирования СН. Лечение ингибиторами АПФ снижало также риск смерти после ИМ.

Результаты исследований ингибиторов АПФ у больных со стабильной стенокардией оказались неоднозначными. В исследовании PROGRESS снижение АД при применении ингибитора АПФ и диуретика привело к значительному снижению частоты инсульта и коронарных осложнений. В исследовании HOPE у пациентов в возрасте старше 55 лет с СД и дополнительным фактором риска (но без дисфункции левого желудочка и неконтролируемой АГ) ингибитор АПФ снижал риск смерти

иИМ.

Впоследние годы показания к использованию ингибиторов АПФ существенно расширены. В частности, выявлены противоишемические свойства препаратов этой группы, накапливается опыт их применения для лечения стабильной стенокардии, при сопутствующей гипертрофии миокарда левого желудочка. Ингибиторы АПФ потенциально могут

-256 -

предупредить или даже вызвать частичное обратное развитие этих патологических изменений, показана также потенциальная способность препаратов замедлять прогрессирование атеросклероза. Ингибиторы АПФ могут улучшать функциональное состояние эндотелия, что может положительно сказаться на течении заболевания не только при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Имеются данные, что положительный вклад ингибиторов АПФ может распространяться и на группы больных ИБС без дисфункции левого желудочка, с высоким риском развития «коронарных событий». Кроме того, в ряде исследований показано достоверное снижение заболеваемости ИБС и смертности у больных сахарным диабетом на фоне лечения ингибиторами АПФ. Предполагается, что влияние ингибиторов АПФ на «коронарные события» может быть связано с их ангиопротективным и антипролиферативным эффектом, включающим регрессию и предотвращение атеросклероза. Ингибиторы АПФ показаны при лечении больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, перенесших ИМ или имеющих признаки сердечной недостаточности различной этиологии, оказывая противодействие процессу ремоделирования левого желудочка. На фоне приема ингибиторов АПФ снижается частота инсультов. В связи с этим следует стремиться применять данный класс препаратов у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения, в том числе при сохраненной функции левого желудочка. Обобщение результатов исследований, где ингибиторы АПФ применялись у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявило уменьшение риска смерти на 7%. К ингибиторам АПФ относятся: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, моэксиприл и др.

В 2003 году были опубликованы результаты оценки эффективности применения периндоприла для вторичной профилактики ССЗ при стабильном течении ишемической болезни сердца – исследование EUROPA [79]. Целью исследования была оценка влияния приема периндоприла на смертность от ССЗ, частоту развития инфаркта миокарда или остановки кровообращения у широкого круга больных со стабильным течением ИБС, но без сердечной недостаточности или выраженной артериальной гипертонии. В исследование были включены 13655 больных с подтвержденной ИБС. После вводного периода 6110 больных получали на протяжении 4 лет периндоприл 8 мг/сут. и 6108 больных – плацебо. Применение периндоприла по сравнению с плацебо статистически значимо снижало основной комбинированный показатель смертности от ССЗ, частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или остановки кровообращения с успешной реанимацией (488 или 8%, и 603 или 10% больных соответственно; р=0,0003; снижение относительного риска составило 20% при 95% доверительном интервале от 9 до 29%). Данный

- 257 -

положительный эффект начинал проявляться через 1 год (снижение относительного риска на 10%, р=0,35), а затем постоянно увеличивался на протяжении всего периода наблюдения (в среднем 4,2 года). Согласно результатам исследования EUROPA терапия периндоприлом позволяет предотвратить все неблагоприятные исходы стабильной ИБС.

Антикоагулянты

При повышенном риске тромбоэмболических осложнений после ИМ показано применение антикоагулянтов в комбинации с аспирином [123].

Назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК оправдано у больных с высоким риском сосудистых осложнений: при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен, т.е. когда можно предполагать, что назначение только АСК как средства вторичной профилактики будет недостаточно. При этом необходим тщательный контроль уровня нормализированного отношения (МНО), что требует повторных лабораторных исследований.

Гиполипидемические средства

Гиполипидемические средства должны входить в комбинированную терапию больных ИБС у большинства лиц с гиперлипидемией, в том числе и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Известно, что одним из главных факторов риска развития атеросклероза является гиперхолестеринемия и, в частности, повышенный уровень ХС и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Доказано, что прием гиполипидемических препаратов улучшает отдаленный прогноз жизни больного ИБС. К препаратам, преимущественно снижающим уровень ХС ЛПНП и общего ХС, относятся статины и секвестранты желчных кислот. Эти средства используются в основном для коррекции гиперлипидемии (ГЛП) IIa типа, особенно при семейной гиперхолестеринемии, нередко в комбинации с препаратами других классов.

К препаратам, снижающим преимущественно уровень липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов, относятся никотиновая кислота, фибраты и компоненты рыбьего жира. Они применяются в лечении ГЛП IIb, III, IV типов. В связи с благоприятным влиянием на уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) их часто сочетают с препаратами, преимущественно снижающими уровень ЛПНП и общий ХС.

Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии. Таким образом, для вторичной профилактики необходимо последовательно всем пациентам высокого риска немедленно назначить статины – эффективные препараты, обладающие относительно небольшим количеством побочных эффектов. Данные многочисленных исследований показывают, что оптимальная польза и эффективность в предупреждении риска сердечно–

- 258 -

сосудистых осложнений оказывается выше, если лечение статинами начинается уже в возрасте 40–45 лет. Предпосылкой успешной стратегии является не только немедленное и последовательное лечение пациентов групп высокого риска, но также и достаточно ранняя и целенаправленная терапия статинами лиц, у которых обнаружено соответствующее сочетание основных факторов риска.

Недавно в нашей стране проведено масштабное эпидемиологическое и фармакоэпидемиологическое клиническое исследование АТР (Angina Treatment Pattern), которое показало, что в большинстве случаев в Российской Федерации (РФ) отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией. Кроме того, отсутствует также адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами [9,25].

Лечебное действие статинов может быть связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих наклонность к образованию тромбов – вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена. По данным исследований, проведенных в РФ, показано, что эти параметры недостаточно контролируются в повседневной врачебной практике. Многоцентровые рандомизированные исследования: 4S (Scandinavin Simvastatin Survival Study), HPS (Heart Protection Study) – показали высокую эффективность статинов (в частности, симвастатина) в качестве средства вторичной профилактики атеросклероза и ИБС.

Скандинавское исследование 4S [84] было первым длительным (5 лет) исследованием статинов, в которое было включено 4444 больных ИБС. Оценивался симвастатин в дозе 20–40 мг в день по влиянию на основные конечные точки (смерть от всех причин, коронарная смерть, несмертельный инфаркт миокарда). ХС ЛПНП снизился на 36%. В результате смертность от сердечно–сосудистых осложнений уменьшилась на 42%, от всех других причин – на 30%. Это исследование во многом развеяло сомнения о необходимости гиполипидемической терапии у больных ИБС с целью профилактики ее осложнений и смертельных исходов [9].

Кембриджское исследование симвастатина и витаминов– антиоксидантов (HPS) у 20536 больных ИБС или с высоким риском ее развития показало, что применение симвастатина в дозе 40 мг снижает частоту всех проявлений ИБС на 24% вне зависимости от исходного уровня ХС ЛПНП, возраста, пола, наличия или отсутствия артериальной гипертонии или сахарного диабета. Одновременно уменьшилось число мозговых инсультов и вмешательств с целью реваскуляризации на

- 259 -