6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

депрессивности. В плане дифференциации этому синдрому противопоставляли синдром тревожной эйфоричности в благоприятных по течению случаях. При этом необходимо подчеркнуть, что как тревожная эйфоричность, так и тревожная депрессивность не достигали, за редким исключением, уровня, позволяющего говорить о психических нарушениях, в одном и другом варианту синдром носил невротический характер. Второй особенностью, присущей синдрому психоэмоционального напряжения с менее благоприятным течением, было преобладание ваготонической направленности вегетативных реакций. При наличии последнего вероятность развития дальнейших нарушений была особенно выраженной. Клиническая картина синдрома психоэмоционального напряжения с ваготоническим преобладанием описывалась выше. Следует отметить, что в настоящее время не представляется возможным проводить дифференциацию характера синдрома в плане наличия или отсутствия элементов патологии только на основании исследования характера вегетативных расстройств, так как наблюдались случаи неблагоприятного течения и при симпатикотоническом преобладании. Имеет значение изучение особенностей такого клинического симптома, как тревожность, ее выраженности, сочетание с элементами эйфории или депрессии. Большое значение для окончательной оценки имеют динамика, затяжное течение, а также, несомненно, рецидивы синдрома в принципиально неизменившейся ситуации.

Третий период процесса адаптации наступает как благоприятный исход стадии стабилизации функций (3–4-й годы проживания на Севере) и продолжается в течение 10–15 лет северного стажа или еще дольше. В психологическом и социальном плане конец 3-летнего трудового договора о работе на Севере является как бы рубежом, когда приезжий решает для себя трудный вопрос, оставаться на Севере или уезжать в умеренные широты. В этом периоде происходит фактический отбор северян по многим признакам, в том числе и по уровню здоровья. Остаются наиболее здоровые люди, для которых предыдущие стадии напряжения н стабилизации прошли без серьезных осложнений. Прослойку долговременных северян постоянно пополняют настоящие энтузиасты — патриоты Севера из числа адекватно адаптированных ко всем его факторам.

Состояние здоровья северян в этом длительном временном отрезке обеспечивает им хороший уровень работоспособности в экстремальных условиях. Система терморегуляции характеризуется умеренным увеличением (на 10–12%) основного обмена, сезонные колебания теплопродукции становятся менее заметными, но зимний максимум остается [4,5,15,24], что следует расценивать как наступившее приспособление к холодному климату [4,6,7,8].

Адаптированность к холоду обеспечивается более богатым

- 310 -

кровоснабжением открытых участков тела. Так, если у новоселов в покое на открытом воздухе при сильном морозе температура кожи лба падала до 29°С, кожи тыла кисти – до 25,7°С; пальцев кисти – до 23,7°С; стопы до 25,5°С и температура кожи груди — до 31,8°С, то у лиц, проживших на Севере 2 года, при тех же внешних условиях температура различных участков кожи была на 1–3°С выше и соответственно была равна 30,8°С; 28,8°С; 27,8°С; 27,5°С и 32,8°С. Поэтому адаптированные северяне могут долго работать на открытом воздухе, даже при сильном морозе и ветре.

При стандартном охлаждении верхних конечностей холодной водой

уадаптированных северян кожная температура снижалась всего до 9–11 °С (у новоселов же до 7–8°С), а флюктуации последующего повышения температуры кожи достигали у них 5–8°С (у новоселов всего 0,5–1°С) [4].

Иными словами, феномен холодовой вазодилатации, наступающей после ангиоспастической реакции охлажденного участка, был максимально выражен у лиц с северным стажем более 2 лет. Адаптационные сдвиги здесь выражались в укорочении периода вазоконстрнкцни, увеличении амплитуды и продолжительности холодовой вазодилатации, которая способствует усилению кровотока в поверхностных тканях и предотвращает повреждающее действие холода. Холодовая вазодилатация наступает относительно рано и является мощным механизмом адаптации.

Система дыхания у адаптированных северян работает с определенным напряжением. Следует отметить восстановление и даже незначительное превышение частоты дыхания у северян со стажем 3–5 лет

иболее, по сравнению со здоровыми жителями средней полосы. Заслуживают внимания многочисленные данные о значительном увеличении минутного объема дыхания до 120 – 170 % должной величины

ужителей всех регионов Севера, особенно в зимний период. [1,2,5,15,24]. Гипервентиляция в покое сопровождается снижением максимальной вентиляции до 46–76% должной величины [6,7,8].

Многие исследователи отмечают по мере увеличения северного стажа более явную склонность к увеличению у северян диастолического давления и лабильность сосудистого тонуса [11,26]. Следует особо подчеркнуть, что при эпидемиологических исследованиях уровня артериального давления у северян, проведенных в последние годы во многих регионах Арктики и Субарктики, регистрированы более высокие величины систолического и особенно диастолического давления и большее распространение гипертонии по сравнению с данными работами И.И. Кондрора (1968), Г.М. Данишевского (1955, 1968) и А.Т. Пшоника с соавт. (1965) выполненными в 50—60-х годах, в которых чаще отмечался гипотензивный эффект полярного климата [7,8,10,22].

Система кровообращения также перестраивается. Стадии адаптированности соответствует прогрессирующая минимизация

-311 -

объемного кровотока вследствие как снижения объема сердечного выброса, так и уменьшения кровенаполнения на периферии. Синхронно с центральным кровообращением уменьшается объемное кровенаполнение легких. Вслед за усилением общего периферического сопротивления и уменьшением систолического и минутного объема крови меняется даже такая внутренняя константа, как артериальное давление, обнаруживая явную тенденцию к гиперреакции у людей с северным стажем свыше 7— 10 лет. Постепенно восстанавливается и иммунологическая реактивность, приобретая, правда, ряд качественных (северных) отличий от иммунологического статуса жителей умеренных широт.

В заключение следует подчеркнуть, что знание общих тенденций адаптационного процесса и особенно временных границ перечисленных стадий адаптации крайне необходимо практическому врачу, работающему в полярных и приполярных районах нашей страны. В связи с этим важнейшими задачами северной медицины являются более полное, комплексное изучение клинико-физиологических критериев нормального хода стадий адаптации, отбор наиболее информативных признаков каждой из перечисленных стадий, привязка их к определенным климатическим регионам Севера и, наконец, объективная характеристика извращенного или осложненного хода адаптационного процесса как исходной базы для донозологической диагностики и коррекции чрезмерного напряжения организма северян.

Следует отметить, что адаптированность у северян достигает-ся путем формирования новых границ гомеостаза, в частности достижением адаптационного плато величины показателей терморегуляции, дыхания, кровообращения и иммунитета. Конечно, этот список адаптирующихся систем следует увеличить, так как практически все компоненты на всех уровнях структурной организации в той или иной степени включаются в общий адаптационный процесс.

Приспособление к основному климатическому фактору Севера — низкой температуре — идет по пути усиления обменных процессов, уменьшения потерь тепла с дыханием и поступательного развития холодовой вазодилатации. Другие функциональные системы перестраиваются в этом же ключе.

Повышение теплообразования невыгодно в энергетическом отношении, оно требует дополнительного питания и в животном мире используется при недостаточности теплоизоляционных средств защиты. Усиление теплообразования осуществляется за счет мышечного сократительного и несократительного теплообразования, а также термогенеза других тканей в виде усиленного окисления, фосфорилирования и расщепления АТФ.

Ультрафиолетовый дефицит зимы у морских млекопитающих восполняется в период длительного пребывания на весенне-летних

- 312 -

лежбищах. Сухопутные дикие животные весной линяют и, как всегда, большую часть суток остаются под открытым небом. При сельскохозяйственном и лабораторном содержании животные страдают от ультрафиолетовой недостаточности.

Климатофизиология человека в географических условиях холодной зоны имеет общебиологические закономерности. Жизнь людей в этих условиях возможна только при использовании плотной главным образом меховой или шерстяной одежды и теплого жилья. Ультрафиолетовый дефицит распространяется на значительные населенные территории Азии (Сибири), Европы и Америки. Жители арктической и субарктической зоны приспособлены к этим условиям и не страдают от ультрафиолетовой недостаточности, но только в тех случаях, когда по образу жизни в ко¬роткое время весны и лета получают достаточную дозу прямого и рассеянного ультрафиолетового излучения. Люди, долго живущие в зоне высоких широт, постепенно привыкают к своеобразному световому режиму — светлого лета и темной зимы; к свету полуночного Солнца и коротким дням зимы и даже к полярной ночи. Но, тем не менее, эти условия несколько отражаются на физиологических функциях организма.

Исследования И.С. Кандрора (1968), Л.С. Поликарпова (1988, 2009) привели к заключению, что условия полярного дня и полярной ночи для людей не являются безразличными. В одних случаях наступает удлинение периода дневного возбуждения и перевозбуждение центральной нервной системы, в других — удлинение фазы ночного торможения [10,18,19]. Ряд авторов отмечают удлинение времени сна и явное снижение основного обмена в полярную ночь.

Н.П. Неверова (1969) провела наблюдения над молодыми рабочими, прибывшими из средней полосы Советского Союза в Амдерму (около 70-й параллели с продолжительностью устойчивых морозов до 213 дней в году и сильными, ветрами). Полученные данные свидетельствуют, что в период полярной ночи у всех акклиматизирующихся лиц, независимо от сроков пребывания на Севере, развиваются стойкая гипотония и брадикардия. Усиление деятельности парасимпатической нервной системы сопровождается увеличением активности холинэстеразы примерно в 2-2,5 раза (по нормам данного метода) [15].

«Синдром полярного напряжения» — это специфическая форма хронического стресса, возникающая в климатогеографических и социально-производственных условиях высоких широт, вызванная специфическим комплексом физических, биологических, психофизиологических и других внешних условий и непосредственным влиянием электромагнитных (гелиогеофизических) факторов на биологические структуры [12].

В основе «синдрома полярного напряжения» лежат первичные и вторичные изменения процессов окисления на квантово - молекулярном и

- 313 -

мембранно-клеточном уровнях, главным образом в системе свободные радикалы — антиоксиданты с последующей динамикой адаптивных процессов на всех уровнях организации биосистемы.

Длительное состояние «синдрома полярного напряжения» (индивидуально) может закончиться: 1) переходом на новый термодинамический уровень и новый уровень гомеостаза организма с определенной необходимой функционально-структурной платой в состоянии здоровья и дальнейшей жизни; 2) переход в ту или иную патологию с элементами специфики ее патогенеза, как правило, хронического характера (изменение структурно-временных параметров); 3) обострением прежних, перенесенных ранее, или хронических заболеваний с определенными специфическими новыми элементами их патогенеза и клиники.

Выделение «синдрома полярного напряжения» как специфической формы хронического стресса, как особого состояния организма, его нейроэндокринной регуляции, метаболизма, функциональной активности биомембран клеток дает возможность соответствующей диагностики, прогнозирования развития (тяжести, особенностей), профилактики болезней лечения и реабилитации лиц, проживающих в условиях Заполярья. Развитие и углубление представлений об этом состоянии является задачей дальнейших исследований.

Вусловиях Крайнего Севера люди сталкиваются с состоянием хронического напряжения. Оно качественно отличается от острого. Это новое качество проявляется не только в особенностях нейроэндокринной регуляции, состояния метаболизма, временной и структурной организации биосистемы. Оно проявляется также и в изменении естественной реактивности организма, особенностях патогенеза воспалительных патологических процессов[12].

Естественная резистентность относится к числу важнейших интегральных функциональных характеристик организма. Она базируется на неспецифических и специфических механизмах, которые сформировались в процессе эволюции, закреплены естественным отбором

икоторые обусловливают адаптивную норму реакции того или иного индивида или вида в целом [16,17].

Естественную резистентность организма можно рассматривать в качестве одного из основных критериев эффективности процесса адаптации, его качественного состояния в той или иной ситуации, которая не соответствует гено-фенотипическим особенностям биосистемы [12].

Впроцессе адаптации к условиям Севера формируется полярный метаболический тип, для которого характерны интенсификация липидного

ичастичное ингибирование углеводного обмена, а также возрастание роли белков в энергетическом обмене. Именно такой тип метаболизма характерен для коренных народов Севера, которых объединяет наличие

-314 -

эволюционно сложившихся, полноценных механизмов адаптации к природным условиям Севера и экологическая детерминация гомеостатических реакций. Подобные изменения липидного обмена характерны для любых экстремальных ситуаций. При стрессе резко возрастает количество транспортных форм липидов, что трактуется как переключение организма с “углеводного” типа метаболизма на “липидный”. Очень важным для успешной адаптации к экстремальным условиям Крайнего Севера является организация правильного питания пришлого населения. Известно, что для коренного населения Крайнего Севера характерно усиление липидного обмена. Это значит, что используется главным образом не жир жировых депо, а пищевые источники жира. Аборигены используют в пищу большое количество мяса и рыбы. Это способствует формированию у них липидного типа энергетического обмена. Европейский тип сбалансированного питания характеризуется использованием в пищу большого количества углеводов. Липидный обмен более целесообразен в условиях Крайнего Севера. В средней полосе рекомендуется европейский тип питания (углеводный обмен). Он позволяет уменьшить риск заболевания ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью [14,19,22].

Для пришлого населения Крайнего Севера должно быть организовано питание по образцу такового у коренного населения. Природные условия диктуют эту необходимость: сбалансированное питание пришлого населения Крайнего Севера надо разрабатывать на основе белково-липидных рационов. Исключительно важно, чтобы при этом применялись продукты местного производства. Все необходимые аминокислоты, в том числе и незаменимые, содержатся в мясе северного оленя. Олений жир содержит большое количество непредельных жирных кислот, жирорастворимых витаминов, антиоксидантов. Мясо оленя по биологическим качествам во многом превосходит говядину, баранину,

свинину [19,25].

Ежегодно из Заполярья в более комфортные климатогеографические регионы нашей страны выезжает большое количество людей. Важными факторами, связанными с миграционными процессами, являются изменения в состоянии здоровья мигрирующих масс населения, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует заметить, что артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимают ведущее место в структуре причин обратной миграции лиц из районов Крайнего Севера. Индивидуальные особенности организма и его различные ответные реакции на воздействие экстремальных факторов отражают в первую очередь наследственно-конституциональные особенности морфофункциональной организации регуляции различных функциональных систем.

Климатические условия играют определенную роль в реадаптации

- 315 -

организма человека в новых условиях проживания. При этом у некоторых лиц развиваются соответствующие метеотропные реакции на смену метеогелиофакторов, что в последующем может привести к полному расстройству функциональных систем организма и развитию патологического процесса и неблагоприятному его течению. По своим психофизиологическим механизмам этап реадаптации имеет много общего с этапом адаптации, и чем длительнее срок пребывания в измененных условиях, тем труднее и дольше происходит реадаптация к обычным условиям жизни.

Согласно современным взглядам, в основе вегетативных дисфункций наряду с конституционально-генетической предрасположенностью лежат фенотипические модификации различных уровней регуляции. В качестве последних могут выступать молекулярные структуры клеточных мембран, содержащие рецепторы к многочисленным регуляторам. По мнению ряда авторов, универсальным индикатором функциональных резервов и компенсаторно-приспособительных реакций организма на клеточном уровне является эритроцит и его мембрана. Большинство работ по изучению вегетативной нервной системы (ВНС) в онтогенезе посвящено центральным звеньям регуляции. Мембранные механизмы остаются до сих пор вне внимания исследователей. Особенно это касается вопросов адаптации детей-северян в новых климатических условиях Восточной Сибири.

Переезды, а чаще перелеты, пришлого населения Крайнего Севера во время летних отпусков на отдых в среднюю полосу и юг и столь же стремительное возвращение, нередко, только вредят здоровью. Это справедливо даже в том случае, если они не злоупотребляют солнцем и ведут правильный образ жизни. Это справедливо не только по отношению

котдыху, но и к лечению на курортах юга. Показано, что это такое лечение не только малорезультативно, но очень часто связанные с ним перелеты с Крайнего Севера на юг и обратно приводят к ухудшению здоровья. Лечение наиболее эффективно в тех условиях, к которым организм адаптировался и поэтому настроил свою работу в оптимальном режиме. При переездах (тем более при перелетах) из одних регионов в другие, где условия резко отличаются, основные силы организма уходят на адаптацию

кновым условиям [19,20].

Особенно острым является вопрос о судьбе жителей Крайнего Севера, которые вступили в период разрушения своего здоровья. Для коренного населения Крайнего Севера, прожившего в этих условиях в продолжении многих поколений, такой проблемы не существовало. Их образ жизни, работа, отдых, питание и т.д. полностью соответствовали условиям Крайнего Севера. Они были идеально адекватными этим условиям. Пришлое население Крайнего Севера в наше время в продолжение одного поколения не успевает должным образом

- 316 -

адаптироваться к данным условиям. Чтобы получить северную популяцию, необходимо несколько поколений. Этот путь создания северной популяции не реален. Для освоения Арктики привлекаются новые контингенты пришлого населения. Поэтому надо решать и проблему их своевременного возвращения в среднюю полосу (до того как наступит период истощения, ломки их здоровья) [19,20].

При переезде на постоянное место жительства в новые климатические зоны, в частности, в Красноярск, Минусинск (юг Красноярского края) у этих лиц меняется стереотип (смена места работы или уход на пенсию) приводит к снижению уровня жизни. В связи с этим идет разбалансировка функциональной системы регулирующей АД, что приводит к подъему АД, а у ряда лиц, с развитием осложненного или неосложненного криза. В связи с этим лица, страдающие АГ должны чаще обращаться к участковому врачу для коррекции лечения по поводу заболевания. Более тяжелее реадаптация проявляется у больных с тяжелой АГ. У больных АГ в период реадаптации при проведении проб с физической нагрузкой снижается толерантность. Показатели физической работоспособности снижаются у жителей Севера в зависимости от стадии степени и риска АГ и возраста. Наиболее слабым звеном в работе функциональной системы кислородного обеспечения у больных АГ является деятельность «сосудистого ложа артериол», обеспечивающего ОПС. У них отмечается увеличение индексов ОПС/VО2, ОПС/МОК, которые возрастают по мере прогрессирования заболевания. При реадаптации к новым климатическим условиям у жителей Севера проживших в регионе менее 10 лет и с мягкой АГ, чаще выявляется «условно благоприятный» тип гемодинамического обеспечения физических нагрузок. А улиц проживших в регионе более 10 лет и имеющих умеренную и тяжелую АГ чаще выявляется «условно неблагоприятный» тип, особенно при рефрактерной АГ.

М.К. Прикатова (1971) провела обследования лиц различных профессий, постоянно или долго проживавших на Крайнем Севере и переехавших для временного жительства в условия более умеренного климата Красноярска. Автор пришла к следующим выводам: 88,2% аборигенов Севера относятся к лицам с сильным типом нервной системы с различной степенью подвижности. У здоровых аборигенов Крайнего Севера параметры физиологических функций характеризуются относительной стабильностью. Лишь в период полярной ночи несколько снижаются уровень артериального давления и рефлекторная деятельность. Эти реакции на полярную ночь продолжаются в течение нескольких лет при переезде в средние широты. В начальных периодах акклиматизации у многих лиц отмечаются явно выраженные тормозные реакции. Наиболее устойчивая акклиматизация и стабилизация физиологических реакций наступают у приехавших с Крайнего Севера в Красноярск через 3—5—10

- 317 -

лет [20,21].

Т.Н. Сарибековой (1973) сделана попытка оценить динамику здоровья бывших жителей Крайнего Севера, которая, изучалась на анализе показателей обращаемости населения за врачебной помощью, это не дает истинного представления о состоянии здоровья бывших пришлых жителей Крайнего Севера [23].

Изучение В.И. Турчинским отдаленных последствий для здоровья длительного проживания людей на Крайнем Севере, влияния процесса реадаптации на характер развития и клинические проявления ИБС проведено в городах Волгограде и Твери, где на постоянное место жительства прибыли бывшие жители поселка Диксон и г. Норильска [25]. Возможность проведения этого исследования появилась в связи с организованным массовым кооперативным строительством домов для «северян» в основном с длительным полярным стажем, пожелавшим по разным причинам выехать из районов Крайнего Севера в Волгоград (бывшие жители п. Диксон) и Твери (бывшие жители г. Норильска), где и проводились исследования.

За 12 лет существования ЖСК «Самарский» в Волгограде из 121 зарегистрированного в его списках бывшего жителя пос. Диксон умерло 2 (1,6%). При сравнении показателями общей смертности в целом по РФ в этот период времени составили: 0,08 и 0,089 на 100 000 населения соответственно) и среди бывших диксонцев, мигрировавших на постоянное место жительства в Волгоград (0,08 и 0,083 на 100 000 населения) у последних эти показатели ниже. Это свидетельствует о благоприятном течении процесса реадаптации у бывших диксонцев.

За время проживания в г. Твери из 325 зарегистрированных в ЖСК бывших норильчан умерло 33 (10,2%). Среди всех причин смерти патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место (48,5%), а среди патологии сердечно-сосудистой системы доминирует ИБС (81,3%) [25]. Отмечается значительное преобладание смертности среди лиц мужского пола. Следует отметить, что среди умерших от ИБС и от большинства других заболеваний преобладали лица с длительным полярным стажем. Например, все случаи внезапной (коронарной) смерти и инфаркта миокарда с летальным исходом были только у бывших норильчан с длительным полярным стажем (более 10 лет). Это еще раз указывает на возможную патогенную роль длительного пребывания человека в экстремальных условиях г. Норильска в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний и их исходов. При анализе динамики смертности бывших норильчан в течение 10-летнего периода их проживания в г. Твери в отдельные годы выявляются значительно более высокие показатели общей смертности по сравнению с аналогичными показателями по РФ за эти же годы, что указывает о недостаточно благоприятном течении процесса реадаптации у бывших норильчан и

- 318 -

особенно у лиц с длительным полярным стажем.

Из 33 умерших норильчан 10 подверглись патологоанатомическому и судебно-медицинскому исследованию. Патоморфологические признаки атеросклероза различной локализации и степени выраженности обнаружены в 9 (90,0%) случаях. У 6 умерших (5 мужчин и одна женщина) обнаружен выраженный атеросклероз аорты и коронарных артерий с наличием множественных атеросклеротических бляшек разной величины. Консистенция бляшек и степень изъязвления и обызвествления была различной. Значительный интерес представляют полученные данные о том, что у лиц молодого возраста, длительно проживающих в условиях г. Норильска, развивается выраженный коронарный атеросклероз. Необходимо обратить внимание на то, что у большинства умерших и подвергнутых вскрытию норильчан (в 7 случаях из 10) были выявлены морфологические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Итак, результаты исследований В.И. Турчинского показывают, что несмотря на обратную миграцию человека из г. Норильска в более комфортные экологические условия г. Твери, процесс его реадаптации сопровождается высокой общей смертностью, преимущественно за счет смертности от болезней сердечно-сосудистой системы и, в частности, от ИБС, показатели которых значительно превышают как показатели по отдельным городам, так и средние показатели по РФ [25].

Изучение эпидемиологии ИБС и ее основных факторов риска показало, что ИБС и артериальная гипертония среди норильчан распространены шире, чем у местного населения. Причем частота заболеваний нарастает с удлинением полярного стажа обследованных. Установлено также, что длительное проживание людей в условиях пос. Диксон («чистый» Крайний Север) и обратная миграция и проживание в условиях г. Волгограда не оказывают отрицательного влияния на функционирование их сердечно-сосудистой системы, а сердечнососудистые заболевания и, в частности, ИБС у них встречаются даже реже, чем у местных жителей.

Таким образом, по данным В.И. Турчинского отдаленные кардиологические последствия длительного проживания человека на Крайнем Севере зависят от образа жизни и медико-географических районов его проживания. У бывших жителей г. Норильска, где помимо суровых климато-географических условий на организм человека дополнительные воздействия оказывают факторы урбанизации и промышленного производства, «цена адаптации» довольно высока. Это требует регламентации длительности проживания людей в г. Норильске, оптимизации образа жизни, социально-гигиенических и производственнобытовых условий [25].

В настоящее время для бывших диксонцев почти нет проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. По-видимому, это обусловлено, с

- 319 -