6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

8,1 пос./год. Нуждался в госпитализации один из девяти наблюдаемых больных ИБС. В том числе среди лиц с ИМ 1 из 6-ти наблюдаемых больных, среди лиц со стенокардией — 1 из 11 больных; среди лиц с безболевой формой — 1 из 15 больных.

В условиях городской поликлиники в настоящее время профилактические мероприятия целесообразно сосредоточить, в первую очередь, на активном выявлении и наиболее полном диспансерном наблюдении больных ИБС и АГ, а также лиц с избыточной массой тела (ИМТ - 30,0 кг/м2 и более). При этом дифференцированные мероприятия должны проводиться не только среди наиболее тяжелых больных ИБС и АГ, но и у лиц с ранними и умеренно выраженными проявлениями болезни

ивключать, наряду с медикаментозной терапией, мероприятия по коррекции факторов риска.

Среди всех лиц, проживающих на территории поликлиники, особенно среди обращающихся в поликлинику (по любому поводу), медицинским персоналом поликлиники должна проводиться санитарнопросветительная работа, направленная на изменение жизненных привычек

икоррекцию основных факторов риска (индивидуальные беседы врачей, вручение памяток, специально оформленные стенды в местах большего скопления пациентов и т.д.).

Для повышения эффективности мероприятий по профилактике ИБС (особенно первичной) необходимо проведение повсеместной санитарнопросветительной, образовательной работы среди населения, в первую очередь, среди детей и подростков.

Такая работа требует не только специального обучения и подготовки медицинского персонала, всех, кто связан с воспитанием и просвещением населения, но и систематической разработки и издания специальных индивидуальных наглядных материалов (памятки, буклеты, листовки и т.

п.).

Сравнивая результаты вторичной профилактики АГ на Крайнем Севере с данными других научных центров кооперативной программы, были получены идентичные закономерности. Среди рабочих промышленных предприятий выросла осведомленность о заболевании с 65,2% до 73,3%, но она была ниже, чем в Москве, Нижнем Новгороде и других городах, что объясняется большим показателем новых случаев артериальной гипертонии. При проведении мероприятий по вторичной профилактике увеличился показатель охвата гипотензивными препаратами с 14,0% до 44,2% через год функционирования программы с увеличением в последующие годы до 59,3%, 68,1%, 61,5%. Большой отсев из группы регулярного лечения был на 4-м году программы. Эти результаты сходны с данными других научных центров кооперативной программы. Выросло число эффективно леченных больных (до 74,6%). В группе сравнения эффективность лечения была ниже (37,5%), (Р<0,05), чем в группе

-220 -

активной профилактики. Охват лечением в данной группе составил в течение 4 лет 17,3%; 21,0%; 18,7%; 22,8%.

Этой проблеме были посвящены так же исследования Е.В. Кокуриной, А.М. Калининой (2004); Е.В. Ощепковой (2010); С.А.

Шальновой (2006); Л.Б. Ким (2007) [7,26,37].

Спустя несколько лет нами были проведены мероприятия вторичной профилактики артериальной гипертонии среди работников Бородинского угольного разреза [22]. Полученные результаты выявили неблагополучную ситуацию в отношении АГ среди рабочих: исходный уровень профилактики АГ в изучавшейся популяции был весьма невысок. Несмотря на значительную распространенность АГ, которая составляла 42,7%, и достаточно высокий процент осведомленности - 78,9 % знали о повышении у них АД. 57,0 % от всех больных АГ получали антигипертензивную терапию, которая лишь у 7,0% была эффективной. Между тем, у 103 (80,5%) выявленных больных отмечался высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, т.е. эти лица нуждались в медикаментозном лечении.

Полученные результаты подтверждают целесообразность профилактических мероприятий по борьбе с АГ и с воздействием на различные факторы риска с целью предупреждения развития ишемической болезни сердца и других осложнений среди обследуемых лиц.

Проведенное нами исследование по активной профилактике АГ подтвердило принципиальную возможность успешной борьбы с АГ на популяционном уровне. Вторичная профилактика АГ вполне осуществима в условиях медико-санитарных частей промышленных предприятий с повышением эффективности лечения заболевания при достижении цифр артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. Эффективность лечения достигается уже при неполном охвате больных регулярно леченных. Профилактика АГ в популяции дает отчетливый медицинский, социальноэкономический эффект при хорошей работе школы гипертоника в медикосанитарных частях и подготовке специалистов.

Резюмируя вышеизложенное, сердечно-сосудистые заболевания представляют собой медико-социальную проблему в развитых странах мира и в России. Проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний являются не только государственной стратегией, но и общей мировой задачей и требуют разработки эффективных мероприятий профилактики. Для повышения эффективности профилактических мероприятий в результате накопленного опыта по данным проспективных эпидемиологических исследований, особенно для экстремальных экологических условий Крайнего Севера, нами были разработаны номограммы развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц в различных возрастных группах и с различным сроком проживания в регионе. В работе использовались методики, разработанные в НИИ

- 221 -

вычислительного моделирования СО РАМН (профессор А.В. Лапко). На номограммах приведены иллюстрации предлагаемых критериев многомерного пространства признаков для оценки состояния сердечнососудистой системы. При этом ряд признаков фиксированы [2]. Меняя эти значения мы можем получать другие сечения с использованием

компьютерной технологии (ЭВМ).

Рис. 4.1.1. Двумерная модель многомерного пространства признаков

Состояния: Патология (А1) и Норма (А2),

Признаки: (х1) и (х2)

Каждая точка изображает сочетание значений признаков х1 и х2 у больных в состоянии А1. Каждый кружок изображает сочетание тех же признаков х1 и х2 у больных в состоянии А2. Пунктиром очерчены гиперобласти преимущественного скопления точек А1 и А2.

Математическое обеспечение в предлагаемых методиках основывается на непараметрических алгоритмах распознавания образов (рис 4.1.1.). При осмотре пациента вводятся параметры факторов риска в компьютер, где заложен банк данных, на основании которого строятся индивидуальные номограммы с выделением зон высокого и низкого риска по показателям. Нами выделены общие закономерности по номограммам.

В качестве примера рассмотрим ряд номограмм риска развития АГ и ИБС среди организованного европеоидного населения центральной Сибири в зависимости от возраста и ИМТ. Где показано что с увеличением возраста зона высокого риска обратно пропорциональна ИМТ (рис. 8.1.2.)

На номограммах прогноза развития АГ сельского коренного населения Тувы в зависимости от тощаковой гликемии и ИМТ, зона высокого риска начинается от показателей гликемии 4,8ммоль/л и ИМТ

30кг/м2 и более (рис 4.1.3. - 4.1.4.).

- 222 -

Рис. 4.1.2. Риск развития артериальной гипертонии у организованного сельского европеоидного населения Центральной Сибири в зависимости от возраста и индекса Кетле

Рис. 4.1.3. Номограмма прогноза развития артериальной гипертонии у мужчин сельского коренного населения Тувы в зависимости от тощаковой гликемии и индекса массы тела

- 223 -

Рис. 4.1.4. Номограмма прогноза развития артериальной гиперто-нии у мужчин сельского коренного населения Тувы в зависимости от гликемии через 1 час после нагрузки глюкозой и индекса массы тела

На номограмме прогноза развития ИБС у мужчин сельского коренного населения Крайнего Севера 1-й и 2-й профессиональных групп в возрасте 40-59 лет в зависимости от уровня систолического АД (САД) и общего холестерина (ОХС) отмечено, что с увеличением уровня САД и ОХС зона высокого риска увеличивается, начиная с уровня САД 135 мм рт. ст. и ОХС 4,68 ммоль/л и т.д. и 140 мм рт. ст. и 4,55 ммоль/л соответственно. Идентичная закономерность наблюдается от уровня САД и ИМТ. При показателях САД 140 мм рт. ст. и ИМТ 27 кг/м2 соответствует зоне высокого риска и т.д. (рис.4.1.5. - 4.1.6.).

- 224 -

Рис. 4.1.5. Номограмма прогноза развития ишемической болезни сердца у мужчин сельского коренного населения 1-2 профессиональных групп в возрасте 40-59 лет в зависимости от уровня систолического артериального давления и общего холестерина сыворотки крови

Рис. 4.1.6. Прогноз развития ишемической болезни сердца у мужчин сельского коренного населения Тувы в возрасте 40-49 лет в зависимости от уровня систолического артериального давления и индекса массы тела

- 225 -

При проведении массовых осмотров целесообразно широко привлекать средних медицинских работников подготовленных для проведения профилактических мероприятий АГ и ИБС в школе «гипертоника» и «ибсника» при кабинете профилактики в поликлиниках и медико-санитарной части (рис 4.1.7.). Измерение АД должно осуществляться врачами всех специальностей или в кабинете профилактики данные должны быть записаны в амбулаторной или электронной карте.

Рис. 4.1.7. Схема проведения медицинских профилактических осмотров населения

Переданная информация цеховому или участковому врачу, после обследования больного информация должна передаваться в базу данных с определением группы динамического наблюдения и установлением даты повторного наблюдения и контроля повторного обращения к врачу с целью коррекции лечения и назначения повторного обследования.

- 226 -

4.2. Европейские рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической практике

(с согласия Европейского общества кардиологов – Кардиоваскулярная терапия и профилактика,2004;3(4))

4.2.1.Физическая активность

Научная информация

•Низкая физическая активность способствует более раннему развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.

•Практически любое повышение физической активности приводит к улучшению здоровья.

•Оценка физической активности – ключевой элемент определения риска.

Низкая физическая активность – это серьезная проблема здравоохранения в Европе: дети стали вести малоподвижный образ жизни и только в некоторых странах длительность ежедневных физических нагрузок соответствует рекомендациям. Более половины подростков ведут неактивный образ жизни после окончания школы.

На работе физические нагрузки у взрослых значительно снизились, а во время отдыха все меньше людей занимаются физическими упражнениями. Малоподвижный образ жизни вдвое увеличивает риск ранней смерти и приводит к увеличению риска развития сердечнососудистых заболеваний [115].

Увеличение физической активности у взрослых может привести к увеличению ожидаемой продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых заболеваний (на 1,3-3,5 года). Физические тренировки оказывают благоприятное влияние на течение атеросклероза и приводят к снижению общей смертности на 20-25% [69]. В Европе лишь меньшая часть больных сердечно-сосудистыми заболеваниями участвует в программах физических тренировок. Еще меньше таких пациентов среди больных хронической СН (ХСН).

Сердечно-сосудистыми заболеваниями страдает примерно четверть людей пожилого возраста. Возрастные физиологические и психические изменения способствуют снижению физической активности. Следует отметить, что регулярные физические нагрузки могут замедлить подобные сдвиги, улучшить физическое состояние и увеличить длительность жизни.

Оценка физической активности

Существуют различные методы оценки физической активности: непрямая калориметрия, прямое наблюдение, мониторы (педометры, акселерометры), мониторы сердечного ритма, вопросники, дневники

- 227 -

физических нагрузок. Для оценки переносимости физической нагрузки проводят пробу с дозированными физическими нагрузками [89].

Контроль общего сердечно-сосудистого риска:

•Необходимо подчеркнуть, что практически любое увеличение физической активности оказывает благоприятное влияние на здоровье; небольшие нагрузки дают аддитивный эффект; возможны упражнения на рабочем месте, например, подъем по лестнице, а не на лифте.

•Пациент должен определить виды нагрузок, которые ему приятны.

•Умеренные физические нагрузки по 30 мин в день большую часть дней недели приводят к снижению риска и улучшению физического состояния.

•Занятия физическими упражнениями с друзьями или близкими повышают мотивацию.

•Дополнительные благоприятные эффекты – ощущение благополучия, снижение массы тела и увеличение самооценки.

• Необходима постоянная поддержка врача.

В клинической практике анализ физической активности следует сочетать с оценкой общего сердечно-сосудистого риска с помощью метода SCORE/HeartScore. Если риск низкий, то достаточен короткий опрос, однако у пациентов высокого риска целесообразно проводить пробу с нагрузкой. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями проба с нагрузкой позволяет выявить ишемию миокарда, стратифицировать риск и дать рекомендации по лечению.

Практические аспекты

За физическое состояние детей несут ответственность родители, школьные и медицинские работники, политики и общество в целом. Каждый ребенок в Европе должен иметь возможность ежедневных физических упражнений. Необходимо проводить дополнительные исследования в этой области, чтобы определить оптимальные методы оценки физического состояния и активности и создать программы, направленные на повышение физической активности.

Образ жизни пациента, включая физическую активность, является его личной ответственностью. Повышению физической активности способствуют поддержка друзей и близких, благоприятная обстановка на рабочем месте, доступность привлекательных видов спорта и реклама здорового образа жизни. Рекомендуется организация регулярных физических упражнений на рабочем месте. Необходимо добиться, чтобы человек выполнял физические нагрузки, по крайней мере, по 30 мин в день большую часть дней недели, так как любое увеличение физической активности оказывает благоприятное влияние на здоровье.

- 228 -

Интенсивность нагрузки можно оценивать по ЧСС или по ощущениям пациента. На пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС до 60-75% от максимальной. Для оценки нагрузки можно использовать шкалу Борга (необходимо выбирать уровень умеренные нагрузки ). Возможные варианты нагрузок включают в себя быструю ходьбу или бег трусцой, езду на велосипеде, плавание, работу по саду, аэробные танцы, теннис, гольф и ходьбу на лыжах [73].

Больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендовать физические нагрузки следует с учетом результатов клинического обследования, включая пробу с нагрузкой. Большинству из них показана программа реабилитации: помимо контролируемых физических упражнений она включает модификацию образа жизни, а также другие меры, направленные на снижение риска. Если пациенты предпочитают заниматься физическими тренировками дома, то следует дать им четкие рекомендации и регулярно контролировать процесс упражнений.

Пожилым людям рекомендуется поддерживать умеренную или субмаксимальную физическую активность. Программы физических тренировок следует начинать с низкой интенсивности и постепенно увеличивать ее до умеренного уровня. Ключевые аспекты программы физических тренировок у пожилых людей – сбалансированность и гибкость.

Программы реабилитации приносят пользу даже пожилым людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Физические тренировки безопасны, улучшают силу и физическое состояние, увеличивают переносимость нагрузок. Результаты не зависят от пола.

Таким образом, оценка физической активности, необходимая консультация и поддержка – важные компоненты работы медицинских работников, занимающихся профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний.

4.2.2. Частота сердечных сокращений

Научная информация

Повышение ЧСС ассоциируется с увеличением риска общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и развития сердечнососудистых заболеваний в общей популяции, у больных с АГ, СД и ИБС [98]. Подобная ассоциация установлена также в опытах на животных. Levine выявил полулогарифмическую обратную зависимость между ЧСС и продолжительностью жизни млекопитающих [93]. После армакологического или хирургического снижения ЧСС у обезьян, получавших холестериновую диету, отмечено замедление развития атеросклероза [49].

- 229 -