6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

Х1 Х2

S.E.разности

Где: Х1 и X2 - соответствующие значения средних величин, а S.E. разности = S.E.12 S.E.22

Таблица 1.4.3. Требуемые размеры выборок для получения определенного различия средних значений между двумя популяциями с вероятностью 85%, статистическая достоверность на уровне 5% (тест с использованием

двусторонних критериев)

При планировании сравнительного исследования у экспериментатора может возникнуть желание получить хотя бы приблизительное представление о необходимом объеме выборок.

Для этого, прежде всего, необходимо определить:

а) величину расхождений, которую он хотел бы обнаружить; б) уровень достоверности, при котором он хотел бы

продемонстрировать эти различия; в) вероятность того, что не удастся выявить имеющиеся различия;

г) оценку вариабельности индивидуальных значений показателя.

В таблице приведены размеры выборок, которые необходимы для получения тех или иных значений некоторых статистических показателей. Ее можно также использовать для определения величины различий между двумя выборками определенных размеров, которые исследователь может надеяться обнаружить, имея ни то достаточные основания. Указанную таблицу можно использовать лишь как приблизительный ориентир, поскольку приведенные в ней средние значения и стандартные отклонения невозможно определить точно до завершения исследования. К этому

- 30 -

следует добавить, что приведенные в таблице цифры предполагают одинаковую вариабельность в двух выборках и не учитывают влияние ошибок измерений.

Любая случайная ошибка измерения при изучении количественных показателей может повлиять на точность результатов и поставить исследователя перед необходимостью расширения исследования. С другой стороны, при изучении качественных показателей случайная ошибка не влияет на стандартную ошибку в определении распространенности заболевания и имеет значение только тогда, когда носит систематический характер. При любых условиях именно систематическая ошибка является действительно опасной, и ее отрицательное влияние не уменьшается при увеличении размера выборки. Безусловно, выбор размера выборки определяется не только статистическими расчетами, но и многими практическими соображениями. Это не означает, что исследователь должен начать изучение без проведения всех возможных вычислений вероятности получения достаточно обоснованных ответов на свои вопросы, однако здесь есть и другие соображения. Исследования, охватывающие большие контингенты, трудоемки, и выход за рамки сроков исследования может повлиять на качество результатов. На основании опыта многих исследовательских коллективов можно сказать, что детальное обследование 800— 1000 лиц более чем достаточно для одного исследования. Если необходимо обследовать большие контингенты, то лучше провести два небольших исследования, чем одно крупномасштабное. Дополнительную информацию по определению размеров выборок можно найти в стандартных руководствах по статистике.

1.6. Проспективные исследования

Продолжительные исследования проводятся также как и одномоментные, с отличием в том, что вслед за начальным обследованием более поздние сроки проводится повторно осмотр той же группы населения (когорты). В основе повторной оценки характеристик заболевания может лежать план первоначального обследования. В случаях если проведение повторного осмотра не представляется возможным, иногда данные для проспективного исследования получают из таких источников как данные о госпитализации или данные о смертности. Но такая информация часто является неполной, т.к. содержит сведения только о диагнозе, а качество ее неизвестно и непостоянно. Она может представлять интерес в частных случаях, но не позволяет сопоставить полученные результаты с результатами других исследований.

Повторное обследование населения и использование обычных записей о случаях заболевания не являются взаимоисключающими, и их сочетание нередко может быть с успехом использовано.

- 31 -

Иногда возможен сбор «ретроспективной» информации, что по сути дела является продолжительным исследованием (проспективным). Предположим, например, что в определенной отрасли промышленности в течение ряда лет ведется учет всех работающих лиц, и эти лица регулярно проходят обычный медицинский осмотр. В этом случае список работающих можно использовать для определения изучаемой популяции, а результаты осмотра позволят определить первоначальное состояние их здоровья. Все, что остается сделать, это проследить дальнейшее развитие состояния здоровья каждого работающего вплоть до оценки его на настоящий момент. Преимуществами такого подхода являются его быстрота и невысокие затраты, но на практике возможности его ограничены количеством и качеством данных, получаемых на стадии первоначальной оценки состояния здоровья, и трудностями, возникающими при дальнейшем наблюдении за обследуемыми лицами.

Продолжительные исследования имеют ряд очень важных преимуществ.

1) Они позволяют рассчитать частоту возникновения новых случаев заболевания которая обычно определяется следующим образом:

новых случаев заболевания

Если в распоряжении исследователя имеется информация о смертности и других источниках потерь в изучаемой группе, то можно получить всеобъемлющие представления о действительном количественном распределении болезни в популяции.

2)Оценивая при втором (или последующем) осмотре состояние здоровья лиц, у которых при первоначальном обследовании были выявлены отклонения от нормы, специалист может описать естественное развитие заболевания (как часто и быстро оно прогрессирует или регрессирует, у каких лиц изменения происходят более быстро и т. д.).

3)Лица, у которых первоначально отсутствовали проявления заболевания, могут быть отнесены к разным группам в соответствии с некоторыми индивидуальными характеристиками или факторами окружающей среды, и опасность развития болезни в последующий период наблюдения может быть вычислена для каждой группы в отдельности. Такой подход имеет двойное преимущество, во-первых, на первоначальную оценку населения не может повлиять явное наличие заболевания; во-вторых, он позволяет проследить за процессом формирования заболевания. Однако иногда данные, полученные при первоначальном обследовании, могут быть уже измененными вследствие

-32 -

нераспознанного заболевания, например, раннее заболевание сердца может изменить физическую активность или рак в начальной стадии может повлиять на характер питания. Расчет истинного риска развития заболевания и оценка того, в какой степени отдельные индивидуальные характеристики приводят к возникновению заболевания (предсказательная ценность), возможны только в проспективном исследовании. По сравнению с одномоментным исследованием продолжительное исследование требует больших материальных затрат, более многочисленной выборки и занимает больше времени для получения достоверных результатов. Для таких исследований необходима относительно устойчивая популяционная группа, в которой потери населения за период исследования будут незначительными, а когда исследование уже начато, его очень трудно изменить для проверки вновь возникших гипотез. Эффективность и экономичность подобных исследований иногда могут быть повышены путем ограничения изучаемой группы лишь теми лицами, среди которых ожидается высокая частота новых случаев заболевания (например, исследование проводится среди лиц пожилого возраста). Однако это преимущество в большинстве случаев является кажущимся. Тем не менее, недостатки одномоментного исследования довольно серьезны, и многие специалисты стремятся хотя бы некоторое время наблюдать за обследованным населением.

Основная практическая задача, стоящая перед продолжительными исследованиями, заключается в том, чтобы избежать потерь в популяционной группе на протяжении периода наблюдения. Эти потери могут быть снижены при сокращении интервала между обследованиями и при сохранении регулярного контакта с населением между обследованиями. В группе лиц, длительное наблюдение за которыми не представляется возможным, отмечается тенденция к ухудшению состояния здоровья, но в такой группе, как и при проведении одномоментного исследования, возможно, независимо получить информацию, которая указывает вероятную степень этого ухудшения.

Метод оценки частоты новых случаев какого-либо хронического заболевания при повторном опросе или осмотре выдвигает ряд специальных проблем. Они могут быть проиллюстрированы сопоставлением исследований частоты новых случаев инфекционного заболевания, например, кори или хронического сердечно-сосудистого заболевания.

В отношении хронических заболеваний нет четкого разделения на «восприимчивую» и «невосприимчивую» группу, поскольку каждый человек чувствителен к более серьезным проявлениям болезни.

Исследователь должен иметь точное определение критериев, по которым случаи заболевания, выявленные при первоначальном осмотре и включенные в показатель распространенности, исключались бы при

- 33 -

последующей оценке частоты возникновения новых случаев заболевания. Однако, по-видимому, более целесообразно, где это, возможно, полностью отказаться от концепции «новых случаев» в том смысле, как это принято, когда речь идет об инфекционных болезнях и вместо этого говорить о частоте возникновения «новых проявлений» заболевания.

Внекоторых проспективных исследованиях лица, имеющие в анамнезе заболевание, исключаются еще до начала обследования, а те, у кого при первоначальном обследовании обнаружены отклонения от нормы, исключаются из повторного обследования. Такая процедура нежелательна, так как она, во-первых, ограничивает значение первоначального обследования, если оно проводится как одномоментное исследование, во-вторых, может помешать исправлению критериев исключения из исследования в свете более позднего опыта и в-третьих, ограничивает изучение естественного течения заболевания. Положительным моментом является тот факт, что при заболевании с малой распространенностью сохранение всех лиц, включая тех, у кого при первоначальном обследовании были выявлены признаки заболевания, на всех этапах исследования требует незначительных усилий.

Вкачестве альтернативы проспективным исследованиям с повторным обследованием, с целью изучения частоты возникновения новых случаев заболевания, предлагается наблюдение в течение определенного периода за всей группой населения, к которой относятся лица, обратившиеся за медицинской помощью по поводу вновь возникших проявлений хронического заболевания.

1.7. Исследования типа «случай — контроль»

Исследования типа «случай — контроль» являются альтернативой когортных или проспективных исследований в выявлении этиологических связей. При когортных исследованиях с целью выявления различий в частоте возникновения новых случаев сравниваются лица, имеющие факторы, предположительно являющиеся причинами заболевания, с лицами, у которых эти факторы отсутствуют. При проведении исследования типа «случай - контроль», наоборот, сравниваются лица, страдающие заболеванием и свободные от него, с тем, чтобы выявить между ними какие-либо различия, имеющие отношение к предположительной причине заболевания. Эти сравнения предполагают, что лица, находящиеся под наблюдением, репрезентативны в отношении заболевания в целом, а лица, составляющие контрольную группу (это обычно больничный контингент), репрезентативны в отношении популяции, в которой возникают эти случаи. Эти оба предположения крайне сомнительны.

Сопоставимость результатов может быть обеспечена в большей

- 34 -

степени путем подбора лиц контрольной и исследуемой групп в соответствии с характеристиками, которые; как известно, влияют на течение и вероятность возникновения заболевания (например, возраст) и влияние таких характерных параметров может приниматься во внимание при проведении анализа. Погрешности в результатах чаще всего возникают при отсутствии у исследователя возможности отличить «случай» от «контроля» или при чрезмерной стандартизации методов исследования. Тем не менее, ошибки, присущие одномоментным исследованиям, неизбежны и часто не распознаются. Несмотря на кажущуюся простоту исследований типа «случай — контроль», их грамотное проведение и правильная интерпретация полученных результатов в действительности довольно сложные процессы [Cole].

1.8. Когортное исследование (изучение отдаленных последствий или исследование заболеваемости)

-Проводится длительное повторное исследование двух групп, одна из которых контактировала, а другая не контактировала с предположительным причинным фактором заболевания. Контакт должен быть четко определенным, конкретным и поддающимся измерению.

-Исследование может быть полностью проспективным, ретроспективным (с использованием вторичных данных) либо амбиспективным (сочетающим имеющиеся регистрационные данные с последующим проспективным изучением отдаленных последствий).

-Типы когорт выделяются по возрасту, дате рождения, состоянию в браке, профессиональным заболеваниям (связанным с контактом) и вмешательству (профилактическому и лечебному).

-Две выделенные группы не рандомизируются.

-Может наблюдаться естественное сокращение исследуемой популяции в период изучения отдаленных последствий за счет миграции, отказа от участия в исследовании и смерти.

-Могут быть рассчитаны истинные значения роста заболеваемости, относительных рисков и отнесенных рисков. Классический пример когортного исследования — долгосрочное изучение отдаленных последствий курения у мужчин-врачей общей практики в Великобритании, которое подтвердило устойчивую связь между курением и развитием рака легких.

Одномоментное исследование (опрос или исследование распространенности заболевания)

-Изучается определенная популяция в течение одного временного интервала. Исследуемая группа и контрольная группа принадлежат одной

итой же клинической совокупности. Контакт с источником заболевания и болезненное состояние измеряются одновременно.

-35 -

-Этот тип исследования можно применять для определения частоты заболевания и его характеристик.

-Нет информации относительно отдаленных последствий. Экологическое исследование.

-Оно предполагает сбор информации относительно одной или нескольких характеристик четко определенной популяции, имеющих отношение к значительному числу отдельных индивидуумов, составляющих популяцию.

-Популяцию можно определять в соответствии с географическими, геополитическими или временными критериями.

-Схема исследования полезна при выдвижении гипотез.

При изучении распространённости ишемической болезни сердца следует применять стандартизированный вопросник для выявления стенокардии напряжения (Роуза) и расшифровку ЭКГ покоя по Миннесотскому коду.

Вопросник для выявления стенокардии напряжения (Роуза)

(При ответе ставится знак «+» в соответствующем квадрате)

1. Бывает ли у Вас боль или другое неприятное ощущение в грудной клетке?

Нет  Да 

Если «нет», то:

1а. Бывает ли у Вас ощущение давления или тяжести в грудной клетке? Нет  Да 

Если «нет» — остановиться на этом вопросе Если «да» — задавать следующий вопрос

(если на следующие вопросы этого раздела будет получен ответ, регистрируемый в квадрате, отмеченном звездочкой, то прекратить расспрос)

2. Возникает ли эта боль (неприятное ощущение), когда Вы идете в гору или спешите?

Нет *Да  Никогда не хожу быстро и не поднимаюсь в гору 

3. Возникает ли эта боль (неприятное ощущение) при ходьбе обычным шагом по ровному месту?

Нет  Да  4. Что Вы делаете, если боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы?

Останавливаюсь или иду медленнее  Продолжаю идти, не снижая темпа *

- 36 -

(Если больной продолжает идти после приема нитроглицерина, регистрировать «Останавливаюсь или иду медленнее»)

5.Если Вы останавливаетесь, что происходит с болью (неприятным ощущением)?

Боль исчезает  Боль не исчезает  *

6.Как быстро?

Через 10 мин или быстрее  Более чем через 10 мин *

7. Можете ли Вы показать, где Вы ее ощущаете? а) грудина (верхняя или средняя треть)?

Нет  Да 

б) грудина (нижняя треть)?

Нет  Да  в) левая сторона грудной клетки спереди?

Нет  Да 

г) левая рука?

Нет  Да 

д) другие области?

Нет  Да 

8. Ощущаете ли Вы эту боль (неприятное ощущение) еще где-нибудь? Нет  Да 

Если «да» — зарегистрировать всю дополнительную информацию

Инструкция по заполнению вопросника

Основные требования к заполнению вопросника заключаются в том, что ни порядок, ни формулировка вопросов не должны изменяться. Вопросы задают обследуемому так как они напечатаны. Ответы четко регистрируют.

Задавать любые вопросы с целью уточнения крайне нежелательно. Если же необходимо задать дополнительный вопрос, он должен как можно меньше отличаться от основного вопроса и его следует задавать в такой форме, чтобы не подсказывать обследуемому какой-нибудь определенный ответ.

Если возникают серьезные сомнения в правильной трактовке определенного ответа, его трактуют так, чтобы исключить подозреваемое состояние. Например: «Возникает ли эта боль (неприятное ощущение), когда Вы идете в гору или спешите?» — «Возможно возникает, но точно

- 37 -

сказать не могу». Такой ответ следует расценивать как «нет». Из этого правила может быть сделано исключение в том случае, если обследуемый дает неясный ответ на заданный вопрос, стараясь сам дать оценку своим ощущениям. Например: «Бывает ли у Вас боль или другое неприятное ощущение в грудной клетке?» — «Нет, это у меня от заболевания желудка» или «Нет, это у меня из-за грудного радикулита». Такой ответ следует расценивать как «да» и задавать следующий вопрос, т. е. оценка своих ощущений обследуемым не должна приниматься в расчет.

Специальные замечания*

1.Вопрос 2. Ответ должен быть интерпретирован точно. Если боль возникает только во время других видов физической активности (катание на велосипеде, работа в саду), это должно быть расценено, как «нет».

2.При ответе на вопросы 1—1 «иногда», «однажды» следует задать дополнительный вопрос типа: «Это бывает в большинстве случаев?»

3.При ответе на вопрос 7 следует просить больного отметить место возникновения боли. Это поможет ему более тщательно ответить на вопрос. В пункте 7д — подразумеваются другие области грудной клетки.

Диагностические критерии для установления стенокардии напряжения

Принято считать, что стенокардия напряжения имеется у обследуемого, ответившего следующим образом:

Вопрос 1 и 1а — «Да» Вопрос 2 — «Да» Вопрос 3 — «Да» или «Нет»

Вопрос 4 — «Останавливаюсь или иду медленнее» Вопрос 5 — «Боль исчезает» Вопрос 6 — «10 мин и быстрее»

Вопрос 7 — «Грудина или левая сторона грудной клетки и левая рука» Можно разделить стенокардию напряжения по степени тяжести: Вопрос 3 — «Нет» — I степени

— «Да» — II степени

Миннесотский код для электрокардиограмм покоя

(Миннесотский код 1982)

Зубцы Q и QS (не кодировать при наличии синдрома Вольфа— Паркинсона—Уайта, код 6—4—1). Зубец Q определяется, если его амплитуда ≥1 мм.

Переднебоковая стенка (отведения I, avL, V6)

1—1—1 Отношение амплитуды Q/R≥1/3 плюс длительность зубца

Q≥0,03 с.

1—1—2 Длительность зубца Q≥0,04 с в отведениях 1 или V6.

- 38 -