5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел III

Клиническая картина

Клинические проявления могут быть обусловлены экзотоксическим отравлением (вплоть до экзотоксического шока) и/или местными явлениями химического ожога пищевода. В первые часы после травмы клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У больных повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение, так как ребенку больно проглатывать даже слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных путей летучими веществами или

при аспирации прижигающей жидкости развивается дыхательная недостаточность, обусловленная отеком гортани. В этих случаях возникают стридорозное дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки экзотоксического отравления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. В случае экзотоксикоза ребенок должен быть госпитализирован в отделение токсикологии.

С 5–6-го дня даже у пациентов с тяжелыми ожогами пищевода состояние улучшается: температура тела снижается, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах I–II степени клиническое улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4–6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приеме сначала твердой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребенок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.

В редких случаях при тяжелых ожогах, например, серной или азотной кислотой, периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отеком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих больных длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.

Диагностика

Факт приема химического вещества, клинические признаки непроходимости пищевода в остром периоде и наличие ожога слизистой ротоглотки у ребенка не подтверждают ожог пищевода, а тем более его степень. Наиболее достоверную информацию о характере поражения верхних отделов ЖКТ может дать только диагностическая фиброэндоскопия. Диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) следует обязательно выполнить у всех пациентов с подозрением на ожог пищевода. Сроки ее проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС можно выполнить в первые сутки после травмы. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда вовсе отсутствует или имеется ожог пищевода I степени, не требующий специального лечения. Таким образом, может быть верифицирован правильный диагноз в ранние сроки у 70% пациентов с подозрением на ожог пищевода и желудка.

При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приема прижигающего вещества. Она

Заболевания пищевода 153

позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отеком слизистой оболочки, от ожогов II–III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень от III степени ожога в этот период по эндоскопической картине невозможно. Дифференциация становится возможной через 3 нед с момента ожога во время второй диагностической ФЭГДС. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налетов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.

Лечение

Вкачестве первой помощи ребенку необходимо промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжелого ожога желудка. Кристаллы калия перманганата, способные плотно фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с раствором аскорбиновой кислоты.

Впервые часы после происшествия ребенку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. При развитии дыхательной недостаточности, связанной с отеком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон, 10% раствор кальция хлорида, 20–40% раствор декстрозы, назначают ингаляции кислорода и умеренную седативную терапию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продленную назотрахеальную интубацию термопластическими трубками, обычно позволяющими избежать трахеостомии. При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают парентерально антибактериальные препараты.

Впервые 5–6 дней после приема прижигающего вещества при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание (ПП) или ребенок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алгелдрат + магния гидроксид (Алмагель♠). На 5–8-й день дисфагия обычно уменьшается и ребенка переводят на нормальный, соответствующий возрасту стол.

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового сужения, кроме раннего профилактического бужирования.

Профилактическое бужирование необходимо начать в конце первой недели после ожога пищевода, если при диагностической эндоскопии обнаружен ожог II–III степени. Для бужирования используют термопластичные бужи, размеры которых представлены в табл. 9.1. Подбирают буж, по диаметру равный или превышающий возрастной размер пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно: оно не предотвращает развития сужения пищевода.

Таблица 9.1. Размеры бужей для профилактического бужирования пищевода

9 Глава

Раздел III

Профилактическое бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю методом бужирования вслепую. Количество сеансов бужирования определяют после повторной эндоскопии через 3 нед после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2–3 мес.

При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю еще в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную эндоскопию и выписывают ребенка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в неделю в течение 2–3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2–3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью эндоскопии каждые 3 мес.

Профилактическое бужирование опасно лишь в редких случаях, например, на фоне признаков чрезвычайно тяжелого поражения (быстро развивающиеся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при эндоскопии, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3–4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо бужирования вслепую следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.

Возможные осложнения

Возможно развитие таких осложнений, как перфорация пищевода, аспирационная пневмония, медиастинит, сепсис, кровотечение. Исключить развитие таких осложнений, к сожалению, невозможно. Летальность при развитии медиастинита и сепсиса у детей достигает 75%.

Прогноз

При правильно проведенном бужировании прогноз исхода ожога пищевода благоприятный. В случае неправильного лечения и ожогах щелочью и концентрированными кислотами (серной, азотной, соляной) возможно формирование протяженного ригидного стеноза пищевода, что в ряде случаев потребует выполнения сложных реконструктивных операций на пищеводе.

9.4. Рубцовые сужения пищевода

Рубцовые сужения пищевода являются, как правило, результатом нелеченых или неправильно леченых химических ожогов пищевода III степени, то есть при неправильном проведении профилактического бужирования.

Код по МКБ-10

K22.2. Непроходимость пищевода.

Этиология и патогенез

Рубцовые сужения пищевода возникают вследствие химического ожога пищевода щелочью или концентрированными кислотами (серной, азотной, соляной). Травма пищевода такими агрессивными средствами вызывает ожог пищевода III степени с поражением мышечной оболочки. В этих случаях заживление ожога пищевода происходит с формированием грубой рубцовой ткани и стеноза пищевода. В ряде случаев даже правильно проводимое профилактическое бужирование при таких ожогах пищевода не позволяет избежать рубцового стеноза пищевода.

Заболевания пищевода 155

Клиническая картина

Картина нарушенной проходимости пищевода складывается из дисфагии и потери массы тела. При развитии полной непроходимости пищевода ребенок не может глотать даже слюну, при этом быстро развивается истощение.

Диагностика

Диагностика стеноза пищевода основана на рентгеноскопии пищевода с контрастированием и эзофагоскопии. Это позволяет установить локализацию и диаметр сужения, а также характер рубцовых тканей в пищеводе (рис. 9.8).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с ГЭР, пептическим стенозом пищевода, опухолью пищевода.

Лечение

бужирования. Существует несколько способов: бужирование вслепую, за нить, по струне-проводнику и т.д. Однако ни

один из перечисленных методов по своей безопасности не может сравниться с бужированием за нить, дающим наименьшее количество перфораций пищевода (рис. 9.9). Для проведения такого бужирования больному накладывают гастро-

9 Глава

Раздел III

стому. Гастростома также необходима для полноценного питания больного и дальнейшего обследования пищевода. В детской практике следует использовать наиболее простой метод гастростомии (по Кадеру) с выведением трубки через отдельный разрез. Через 2–3 нед после наложения гастростомы повторяют эндоскопическое исследование — прямую и ретроградную (через гастростому) эзофагоскопию. С помощью эндоскопических щипцов, проведенных через канал эндоскопа, ретроградно проводят через стенозированный участок нить для бужирования. Используя проведенную нить, выполняют второе рентгенологическое исследование — встречное контрастирование. На основании перечисленных методов можно получить полное представление о протяженности стеноза, что во многом определяет прогноз.

Бужирование начинают с бужа минимального размера, проходящего через стеноз; манипуляции выполняют 2–3 раза в неделю, доводя размер бужа до размера, превышающего возрастной. После устранения стеноза дети начинают питаться через рот, гастростомическую трубку удаляют, а гастростомическое отверстие суживают вокруг нити. Детей выписывают на амбулаторное бужирование, проводимое по схеме бужирования ожогов пищевода III степени. После прекращения бужирования ребенок может есть любую пищу, а дисфагия должна отсутствовать. Таких результатов удается достичь у 2/3 больных. Неэффективность бужирования может проявиться рано, если не удается расширить стеноз бужами, или значительно позже, когда после прекращения бужирования в различные сроки происходит рецидив стеноза.

Один из эффективных способов расширения рубцового стеноза пищевода — бужирование по струне-проводнику, которое проводят под эндотрахеальным наркозом. Для бужирования используют полые бужи (рис. 9.10). Струну с атравматическим кончиком проводят через пищевод в желудок. Процедуру бужирования, как правило, начинают с проведения бужа, соответствующего диаметру стеноза. Буж нанизывают на струну и по ней продвигают в желудок. Затем буж медленно извлекают, одновременно контролируя положение струны в желудке. Далее продолжают дилатацию стеноза бужами на 2–3 размера больше предыдущего. За один сеанс проводят не более трех бужей. Такую процедуру повторяют через несколько дней. Обычно бывает достаточно 1–3 процедур бужирования для достижения возрастного размера бужа или большего на 2–4 номера. После этого необходимо перейти на амбулаторное бужирование вслепую. Такая технология бужирования пищевода позволяет избавить ребенка от гастростомии, что является немаловажным социально значимым фактором.

Существуют и другие способы устранения стеноза пищевода. К ним относят эндоскопическую электрорезекцию или криодеструкцию, эндоскопическую баллонную дилатацию, форсированное бужирование пищевода, резекцию стеноза с эзофаго-эзофагоанастомозом и др. Однако эти методы находят ограниченное применение у детей.

Лучше всего поддаются бужированию кольцевидные и короткие трубчатые стенозы пищевода, особенно в течение первого года после ожога. При протяженных стриктурах, в частности после ожога минеральными кислотами, бужирование часто оказывается неэффективным. Неэффективность бужирования и рецидив стеноза — показания к пластике пищевода. Показания к операции также включают полную непроходимость пищевода и протяженные стенозы пищевода, особенно после ожога техническими кислотами.

В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила тотальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом (рис. 9.11). Один из немаловажных этапов колоэзофагопластики — создание антирефлюксного

Рис. 9.10. Бужирование пищевода по струне-проводнику: а — струна с атравматическим кончиком; б — полые бужи; в — металлическая струна проведена в желудок и по ней продвигается полый буж

Заболевания пищевода 157

9 Глава

а

б

в

Заболевания пищевода 159

Разрывы грудного отдела пищевода нередко сопровождаются пневмотораксом, чаще справа, где пищевод тесно прилежит к медиастинальной плевре. При сохранности медиастинальной плевры развивается эмфизема средостения с компрессией и смещением крупных сосудов средостения, сердца и раздражением нервных сплетений. При проникновении газа на шею, а также при перфорации шейного отдела пищевода возникают отек шеи и подкожная эмфизема.

Непосредственно после перфорации у ребенка может возникнуть повторная рвота с кровью. Дети становятся беспокойными, отказываются от еды, жалуются на загрудинную боль и боль в спине. Появляются одышка, кряхтящее дыхание, высокая температура тела. Нарастают признаки токсикоза и дыхательной недостаточности. Перкуторно исчезает сердечная тупость или определяется пневмоторакс. Нередко появляются отек шеи и подкожная эмфизема.

Полностью исключают кормление больного через рот. Назначают внутривенно комбинацию антибиотиков, воздействующих на грамотрицательную, грамположительную микрофлору и анаэробные микроорганизмы (метронидазол), в максимально допустимых возрастных дозах. Больному накладывают гастростому, причем при перфорации нижнегрудного отдела пищевода целесообразно выполнение двойной гастростомии с проведением одной трубки в тощую кишку для кормления, другой — в желудок для декомпрессии. Такая тактика предотвращает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса и реинфицирование средостения желудочным содержимым. Лишь в редких случаях, когда диагноз перфорации сомнителен, можно проводить кормление больного через зонд, проведенный через носовой ход в желудок.

Если диагноз перфорации установлен в первые сутки, показано срочное оперативное вмешательство с ушиванием разрыва пищевода. При этом наиболее оптимальной технологией лечения является торакоскопия, которая дает широкий визуальный обзор и отличный косметический результат. В более поздние сроки

9 Глава

Раздел III

ограничиваются только дренированием флегмон и абсцессов в клетчатке шеи или средостения. Операцию заканчивают дренированием околопищеводной клетчатки и устанавливают систему для постоянного промывания с аспирацией.

Возможные осложнения

Велика вероятность развития таких осложнений, как аспирационная пневмония, несостоятельность швов, медиастинит, сепсис, кровотечение. Исключить развитие таких осложнений, к сожалению, невозможно. Летальность при развитии медиастинита и сепсиса у детей достигает 75%.

9.6. Врожденные сужения пищевода

Врожденный стеноз пищевода — порок развития, при котором имеется органическое сужение на ограниченном участке пищевода. Врожденный стеноз относится к редким порокам развития, частота которого колеблется в значительных пределах и составляет 0,01–1,00% всех пороков развития.

Код по МКБ-10

Q39.3. Врожденные стеноз и стриктура пищевода.

Этиология и патогенез

Врожденные сужения пищевода обусловлены различными нарушениями, возникающими в период эмбриогенеза. Одна из причин явлется нарушение процесса вакуолизации первичной кишечной трубки, когда на одном из участков пищевода не происходит полной реканализации просвета. В этих случаях образуются мембранозные формы стеноза. При нарушении разделения между пищеводом и трахеей с дистопией бронхиальных хрящей в стенку пищевода формируются циркулярные стенозы пищевода. Одной из редких причин врожденных стенозов пищевода являются дупликационные кисты, располагающиеся в подслизистом слое. К сужению пищевода могут привести также аномалия крупных сосудов — двойная дуга аорты, аномальное отхождение от аорты крупных артериальных стволов.

Врожденный стеноз пищевода локализуется чаще в средней или нижней трети пищевода, реже встречается в верхней его части. Мембранозные стенозы и сужения, обусловленные дистопированным хрящом или дупликационными кистами, локализуются в основном в нижней трети или кардиальном отделе пищевода. Стенозы, связанные с нарушением разделения с трахеей, сосудистой аномалией, располагаются обычно в средней трети пищевода.

Клиническая картина

Клинические симптомы при врожденных стенозах появляются рано, в первые месяцы жизни, и становятся более выраженными с введением прикорма. Выраженность симптомов и начало их проявления зависят от степени сужения. После кормления возникает рвота неизмененной пищей, у старших детей — дисфагия. Возникает плохое прохождение твердой пищи, жидкости проходят лучше, поэтому дети старшего возраста нередко запивают пищу водой.

При стенозах, обусловленных сосудистым кольцом у детей раннего возраста, на первый план выступают симптомы сдавления трахеи, проявляющиеся стридором; у старших детей преобладает дисфагия. Для стеноза трахеи и пищевода типичен симптом запрокидывания головы для облегчения дыхания. Как правило, нарушение проходимости пищевода приводит к отставанию в физическом развитии, нарушению питания, алиментарной анемии, отмечаются частые воспалительные заболевания легких, обусловленные аспирацией.

Заболевания пищевода 161

Диагностика

Основной метод диагностики врожденного стеноза пищевода — рентгеноконтрастное исследование, которое дает отчетливое представление об уровне локализации и протяженности (рис. 9.13). Стеноз может иметь различную форму: в виде песочных часов, перемычек на ограниченном участке. При врожденных стенозах диаметр сужения не изменяется в процессе исследования. Имеется постоянное отекание контрастного вещества узкой струйкой. Вышележащие отделы пищевода расширены, тонус их сохранен, можно наблюдать усиление сокращения. Выраженность супрастенотического расширения определяется степенью сужения и его уровнем. Наиболее значительное расширение возникает при стенозах кардиального отдела пищевода.

При стенозах, обусловленных аномалией сосудов, на снимках в боковой проекции определяется сдавление пищевода сзади на уровне дуги аорты. В таких случаях точный диагноз можно установить при аортографии.

Для диагностики сужения пищевода, уточнения его степени и уровня во всех случаях необходима эзофагоскопия. При эндоскопии сужение имеет вид центрально расположенного отверстия, слизистая оболочка в его окружности мало изменена. Провести трубку эзофагоскопа через место сужения не удается, что подтверждает органический характер сужения. Вышележащие отделы пищевода расширены, обнаруживается избыточная складчатость. При стенозах, обусловленных сосудистой аномалией, может выявляться пульсация стенки пищевода на уровне сужения, но при этом, в отличие от других видов врожденных стенозов, трубку эзофагоскопа удается провести через суженный участок.

Наиболее информативный и достоверный метод исследования — чреспищеводное УЗИ, которое позволяет верифицировать органический характер стеноза, аномалию развития магистральных сосудов или кистозное образование пищевода.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь приходится дифференцировать врожденные стенозы от приобретенных сужений, особенно в тех случаях, когда в анамнезе нет указаний на ожог. Решающее значение имеет эзофагоскопия, выявляющая рубцовые изменения слизистой оболочки пищевода. Сложнее дифференцировать врожденные стенозы от пептических сужений на почве желудочно-пищеводного рефлюкса. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса практически исключает врожденный характер сужения. При эзофагоскопии в случаях пептических стриктур в области сужения, как правило, отмечают признаки язвенного эзофагита, что не характерно для врожденных сужений. В сомнительных случаях необходимо выполнение биопсии слизистой оболочки.

9 Глава