5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский
.pdf
Глава 88
Десмоид
Д.В. Ковалев
Синонимы
В клинической практике наряду с термином «десмоид» в равной мере употребителен термин «агрессивный фиброматоз». Реже употребляют следующие синонимы: десмоидная опухоль, ювенильный фиброматоз, глубокий фиброматоз, десмоидная фиброма, инвазивная фиброма, мышечно-апоневротический фиброматоз.
Определение
Десмоид (агрессивный фиброматоз) — содинительнотканная опухоль, развивающаяся из сухожильных и фасциально-апоневро- тических структур.
Формально десмоид не считают ЗНО. Как известно, клиническими критериями злокачественности опухоли служат инфильтративный рост и метастазирование. Десмоид не метастазирует, однако обладает способностью к местному агрессивному инфильтративному росту с разрушением базальных мембран и фасциальных футляров — это его общее свойство со злокачественными опухолями. При этом потенциал инвазивного роста десмоида значительно превосходит таковой у многих истинно злокачественных опухолей. Именно резко выраженная способность к инвазии в окружающие ткани предопределяет высокую частоту местных рецидивов этой опухоли после радикальных операций. Подобный комплекс биологических свойств определяет положение десмоида на границе доброкачественности и злокачественности и вводит эту опухоль в сферу интересов детского онколога.
Эпидемиология
В связи с редкостью частота десмоида не определена. Это новообразование можно встретить у пациентов от периода новорожденности до старческого возраста. Среди больных преобладают лица мужского пола.
Гистологическое строение и этиопатогенез
Источником опухолевого роста при десмоиде становится фиброцит. В его опухолевой трансформации в клетку десмоида играет ключевую роль чрезмерное образование белка β-катенина: его повышенное содержание отмечают у всех больных. Данный белок —
Десмоид 1273
регулятор пролиферативной активности фиброцитов. Повышение количества β-катенина может иметь две несвязанные причины.
•• Одна из них — соматическая мутация гена APC (ген аденоматозного полипоза толстой кишки). Одной из функций данного гена является регуляция внутриклеточного содержания β-катенина. Клинически соматическая мутация гена APC проявляется синдромом Гарднера — семейным полипозом толстой кишки, имеющим частоту 1 на 7000. Пенетрантность гена APC составляет 90%. Синдром Гарднера считают облигатным предраком толстой кишки. У 15% взрослых с диагностированным агрессивным фиброматозом выявляют соматическую мутацию гена APC, локализованного на 5q22-q23. Кроме того, для пациентов с синдромом Гарднера типичны множественные остеомы лицевых костей (лобной, решетчатой, скуловой, верхней и нижней челюсти), а также эпидермоидные кисты и фибромы кожи.
•• Пусковой момент альтернативного механизма опухолевой трасформации фиброцитов — повышенная экспрессия гена с-sic и связанная с ним гиперпродукция PDGF (тромбоцитарного фактора роста). Установлено, что повышенное содержание PDGF приводит к увеличению содержания β-катенина. Важно для понимания биологии десмоида также установленное снижение экспрессии антионкогена Rb1 в клетках опухоли.
Большой интерес представляет указание на наличие в клетках агрессивного фиброматоза рецепторов к эстрогенам. Описаны случаи манифестации опухоли во время беременности и ее регрессии на фоне менопаузы, а также развитие опухоли в экспериментах на мышах в местах инъекций эстрогенов с ее последующим обратным развитием после прекращения инъекций.
У части больных десмоид развивается в местах внутримышечных инъекций, травм, хирургических операций.
Клиническая картина
Десмоид может развиваться во всех областях организма, где представлена соединительная ткань. При локализации в конечностях опухоли возникают исключительно на сгибательных поверхностях (передние поверхности плеча и предплечья, задние поверхности голени, бедра, ягодичная область). Источником роста опухоли всегда бывают ткани, расположенные глубоко относительно поверхностной фасции. Эта важная особенность десмоида служит одновременно и дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличать эту опухоль от других заболеваний, например от пальмарного фиброматоза (контрактуры Дюпюитрена). Темпы роста опухоли, как правило, медленные, при этом рецидив десмоида обычно достигает размеров удаленной опухоли или превосходит ее в течение нескольких месяцев. Отмечены случаи мультифокального опухолевого роста. При этом изолированные опухолевые очаги обычно выявляют в пределах одной и той же конечности или анатомической области. Частота мультифокальных опухолей достигает 10%. Десмоиду ягодичной области и бедра может сопутствовать аналогичная опухоль в полости малого таза.
Клинически десмоид выглядит как плотная, несмещаемая или малосмещаемая опухоль, расположенная в толще мышц или интимно связанная с мышечным массивом. В клинической картине определяющими факторами становятся наличие массы опухоли, боль и симптомы, связанные с локализацией опухоли. С учетом способности агрессивного фиброматоза к местной инвазии местные симптомы могут быть связаны не только с компрессией органов данной анатомической области, но и с прорастанием в них опухоли. Разграничение в клинической практике понятий «абдоминальный десмоид» (составляет 5% случаев) и «экстраабдоминальный десмоид» не имеет под собой морфологической базы.
88 Глава
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел XI
1274 Онкология
Такое разграничение вызвано, главным образом, особенностями клинической картины этой опухоли при ее абдоминальном расположении (развитие кишечной непроходимости), сложностью хирургического лечения при инвазии опухоли в органы брюшной полости, а также худшими исходами.
Диагностика
Диагностика агрессивного фиброматоза направлена на оценку местного статуса опухоли, определение гормонального фона и регистрацию эффекта от проведенного лечения. Определение границ опухоли и ее взаимоотношения с сосудами — важная для планирования последующей операции и трудная задача, что связано с агрессивным местным инфильтративным ростом опухоли. С этой целью следует использовать УЗИ, допплеровское дуплексное ангиосканирование, МРТ. При обнаружении одиночного образования необходимо исключить наличие дополнительных опухолей в той же анатомической зоне или конечности. При десмоиде мягких тканей бедра и ягодицы необходимо провести УЗИ малого таза в целях исключения прорастания опухоли через большое седалищное отверстие и наличия компонента опухоли в малом тазу. Рентгенография области поражения позволяет выявить вторичные костные изменения вследствие компрессии костей опухолью.
С помощью МРТ границы десмоидной опухоли можно установить наиболее достоверно (в 70–80% случаев). Высокая информативность МРТ также позволяет выявлять в исследуемой анатомической области дополнительные изолированные опухолевые очаги при мультицентричном агрессивном фиброматозе (диагностические возможности УЗИ и РКТ в этом отношении гораздо слабее). Выполнение МРТ после операции позволяет оценивать ее результат в сравнении с картиной предоперационной МРТ. Однако следует учитывать, что на ранних послеоперационных сроках при МРТ бывает затруднительна дифференциация рецидива опухоли от послеоперационного рубцового процесса.
Возможность связи десмоида с геном рака толстой кишки делает необходимым проведение всем больным старше 10 лет с десмоидом колоноскопии и гастроэзофагодуоденоскопии в целях исключения полипов желудочно-кишечного тракта. Оценку гормонального фона опухоли проводят с помощью исследования в динамике содержания в сыворотке крови эстрадиола и секс-связанного глобулина (SHBG).
План диагностических мероприятий при подозрении на десмоид приведен в табл. 88.1.
Таблица 88.1. Обязательные и дополнительные исследования пациентов с подозрением на десмоид
|
Дополнительные |
Обязательные диагностические исследования |
диагностические |
|
исследования |
Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса. |
Ангиография. |
Клинический анализ крови. |
Рентгенография костей |
Клинический анализ мочи. |
области поражения. |
Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, |
При локализации в области |
печеночные пробы, креатинин, мочевина, ЛДГ, щелочная |
передней брюшной стенки и |
фосфатаза, фосфорно-кальциевый обмен). |
малого таза: |
Коагулограмма. |
• экскреторная урография; |
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. |
• цистография |
УЗИ области поражения. |
|
Рентгенография области поражения. |
|
МРТ области поражения. |
|
|
Десмоид 1275 |
|
Окончание табл. 88.1 |
|
Дополнительные |
Обязательные диагностические исследования |
диагностические |
|
исследования |
Ультразвуковое цветовое дуплексное ангиосканирование |
|
области поражения. |
|
Эстрадиол в сыворотке крови. |
|
SHBG (секс-связанный глобулин) в сыворотке крови. |
|
Фиброэзофагогастродуоденоскопия и ФКС у пациентов старше |
|
10 лет. |
|
Электрокардиография. |
|
Завершающий этап — биопсия опухоли для верификации |
|
гистологического диагноза |
|
Лечение
Лечение десмоида только хирургическим методом оказалось малоэффективным: у 75% оперированных пациентов возникали многократные местные рецидивы опухоли. Риск рецидива не зависит от пола, локализации опухоли и количества предшествовавших хирургических вмешательств и связан с агрессивным инфильтративным ростом десмоида. На современном этапе ограничение лечения десмоида одной только хирургической операцией считают ошибкой.
Консервативное лечение
У взрослых пациентов получены обнадеживающие результаты при проведении по поводу десмоида ЛТ (дистанционная γ-терапия в дозе 60 Гр и более), при этом удается добиться стабилизации и даже регрессии опухоли. Попытки проведения ЛТ у детей оказались несостоятельными из-за риска деформации скелета вследствие преждевременного закрытия зон роста костей в облученных областях.
В настоящее время наиболее перспективным методом лечения десмоида у детей считают сочетание радикальной операции с длительной (до 1,5–2,0 лет и более) терапией цитостатиками (низкими дозами метотрексата и винбластином) и антиэстрогеновыми препаратами (тамоксифеном). Лекарственное лечение проводят до и после операции.
•• Цель предоперационного лечения — отграничение опухоли от окружающих тканей, ее уплотнение и сокращение в размерах или их стабилизация.
•• Цель послеоперационной терапии — профилактика рецидивного роста десмоида из микроскопических остатков в ложе удаленной опухоли.
При диагностике рецидива десмоида у пациентов, у которых ранее консервативную терапию не проводили, даже при кажущейся резектабельности опухоли лечение следует начинать с химиогормональной терапии.
Хирургическое лечение
Необходимое требование к хирургическому лечению десмоида — радикальность операции. При локализации десмоида в мягких тканях конечностей органоуносящие операции (ампутации и экзартикуляции) почти исключают возможность местного рецидива. Однако в клинической практике органоуносящие операции выполняют только при отсутствии строгих противопоказаний к органосохраняющим операциям (прорастание в магистральные сосуды и нервы, врастание в сустав, гигантская опухоль, циркулярно поражающая конечность). Органосохраняющее хирургическое лечение заключается в иссечении всех узлов опухоли в пределах здоровых тканей. При локализации десмоида в мягких тканях бедра и ягодичной области серьезную проблему представляет седалищный нерв, который может
88 Глава
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел XI
1276 Онкология
быть частично или полностью вовлечен в опухоль; удаление опухоли сопряжено с риском послеоперационного монопареза конечности и возможной нерадикальностью вследствие невозможности полностью освободить седалищный нерв от опухоли без его пересечения. Аналогичные проблемы в отношении нервных стволов возникают при десмоидах верхней конечности.
Как правило, в связи со значительным объемом опухолевых узлов, наличием выраженного рубцового процесса и недостатком интактных местных тканей после многочисленных повторных операций, часто выполняемых у пациентов с десмоидами по поводу повторных рецидивов, значительную проблему представляет пластика дефектов, образующихся после иссечения опухоли. Особенно сложна эта проблема при локализации десмоида в области грудной клетки и живота. В последних случаях для закрытия дефектов можно рекомендовать использование синтетических пластических материалов (например, полипропиленовой сетки).
Прогноз
При комбинированном лечении, включающем длительную химиогормональную терапию и радикальную хирургическую операцию, безрецидивное течение наблюдают у 85–90% больных. Более частому рецидивированию подвержены опухоли, локализованные в тканях стопы и задней поверхности голени. Наибольшая частота рецидивов отмечена в течение 3 лет после радикальной операции. В связи с отсутствием способности десмоида к метастазированию гибель части больных происходит при опухолях, резистентных к консервативной терапии, в случае их прогрессирования со сдавлением или прорастанием в жизненно важные органы, в основном при локализациях в области головы и шеи, грудной клетки и при абдоминальном расположении опухоли.
Глава 89
Хирургическая помощь при гемобластозах
Д.В. Ковалев
Гемобластозы (острые и хронические лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркомы) относят к ведению педиатра-онколога. Лечение этих нозологий состоит в консервативной химиолучевой терапии. Роль хирурга при гемобластозах ограничена, как правило, проведением инициальной биопсии опухоли и в ряде случаев — second-look-операций по поводу остаточной опухоли для дифференциальной диагностики с рубцовым процессом и определения лечебного патоморфоза.
При лейкозах опухолевый субстрат генерализован, что в принципе исключает возможность хирургического удаления опухоли. При лимфогранулематозе и лимфомах существуют локализованные опухолевые очаги, аналогичные таковым при солидных ЗНО. Однако их хирургическое удаление не влияет на исход, целиком зависящий от химиолучевой терапии: при ее эффективности происходит полная регрессия опухоли, при отсутствии таковой прогрессирование гемобластозов неизбежно, несмотря на радикальность проведенной операции.
При лимфосаркоме одна из типичных локализаций — илеоцекальный отдел кишечника. У значительной части пациентов с такой локализацией опухоли манифестация ее клинических симптомов бывает сходна с картиной острого аппендицита, в связи с чем они часто поступают по экстренным показаниям в хирургические стационары. При лапароскопии или лапаротомии у этих пациентов в илеоцекальном отделе обнаруживают опухоль, которую следует дифференцировать от аппендикулярного инфильтрата. Задача хирурга — проведение биопсии выявленной опухоли. Радикальное удаление (резекция илеоцекального отдела кишечника, наложение илеотрансверзоанастомоза или илеостомия) показано только в случае кишечной непроходимости, вызванной опухолью илеоцекального отдела.
У части пациентов с гемобластозами на фоне терапии цитостатиками возникают осложнения, требующие хирургического лечения. Наиболее часто на фоне некротического гастроэнтероколита как одного из осложнений цитостатической терапии происходит
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел XI
1278 Онкология
перфорация полого органа с развитием перитонита. У пациентов с гемобластозами клиническая картина перфорации полого органа имеет особенности: может сохраняться мягкий, доступный пальпации во всех отделах живот, отсутствовать его болезненность и перитонеальные симптомы на фоне лишь умеренного вздутия живота и отсутствия самостоятельного стула. В этом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с парезом кишечника вследствие винкристиновой интоксикации или электролитных нарушений. Показано выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости в вертикальной позиции для исключения серповидного просветления (скопления воздуха) под диафрагмой. Лечение перфорации полого органа состоит в лапаротомии, ушивании дефекта или илеоили колостомии. В случае перфорации желудка при лимфоме этого органа показана резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза.
Механическая кишечная непроходимость возникает у пациентов с гемобластозами, как правило, либо при прогрессировании опухоли вследствие прорастания или сдавления ею кишечника, либо в результате спаечного процесса после предшествовавших операций. Следует учесть, что вследствие опухолевой интоксикации и цитостатического действия химиопрепаратов сроки развития перитонита в такой ситуации по сравнению с больными неонкологического профиля укорочены, что требует скорейшего проведения операции по разрешению кишечной непроходимости.
Определенную сложность у больных лейкозами представляют диагностика и лечение острого аппендицита. Следует учитывать, что воспаление червеобразного отростка у этих пациентов может развиваться на фоне агранулоцитоза, что обесценивает такой диагностический критерий, как лейкоцитоз. Клиническая картина острого аппендицита у больных лейкозами отличается смазанностью — невыраженностью болей и симптомов раздражения брюшины.
Ургентные ситуации, требующие хирургического лечения у пациентов с гемобластозами, зачастую возникают на фоне панцитопении, индуцированной цитостатической терапией. Хирургическая операция, проводимая на фоне низких значений гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, несмотря на заместительную терапию компонентами крови, должна быть как можно менее травматичной. В связи с этим, а также вследствие высокой частоты случаев неяркой клинической картины хирургических осложнений при гемобластозах предпочтительно выполнение лапароскопии, позволяющей провести детальный осмотр брюшной полости, дифференциальную диагностику с мезаденитом и другими нехирургическими процессами в брюшной полости и выполнить лапароскопическую операцию — разделение спаек, аппендэктомию. В зависимости от находок при лапароскопии производят переход на лапаротомию для реализации вмешательств, которые невозможно выполнить лапароскопически.