5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел III

астматическом бронхите, в отличие от бронхоэктазии, отмечается приступо­ образность дыхательной недостаточности. Кроме того, хрипы выслушиваются над поверхностью обоих легких и быстро исчезают по окончании приступа.

При рецидивирующей затяжной пневмонии процесс, в отличие от бронхоэктазии, локализуется в интерстициальной ткани, поэтому проявления бронхита уходят на задний план. Показательны данные обзорной рентгенографии грудной клетки.

Многих больных бронхоэктазией ранее необоснованно лечили от туберкулеза. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать анамнез. Контакт с больным туберкулезом, неясное повышение температуры тела без рентгенологической картины пневмонии требуют проведения туберкулиновых проб. При невозможности амбулаторной постановки диагноза ребенка следует госпитализировать для комплексного бронхологического исследования.

В клинических условиях бронхоэктазию приходится дифференцировать от различных пороков развития бронхолегочной системы с присоединившимся нагноением. В отдельных случаях бывает достаточно обзорных рентгенограмм легких (нагноившаяся киста легкого), в других — необходимо провести бронхографию и ангиографию (внутрилегочная секвестрация).

Кроме того, дифференциальную диагностику бронхоэктазий, особенно у детей первого года жизни, необходимо проводить с рядом системных заболеваний.

К ним относятся муковисцидоз, иммунодефицитные состояния, синдром Хаммена–Рича, при котором, помимо расширения и деформации бронхов, выявляют мелкие тени, диффузную эмфизему и усиление бронхососудистого рисунка.

Лечение

Консервативная терапия сформированных распространенных бронхоэктазов неэффективна. Можно добиться купирования симптомов кашля, но основная причина — бронхоэктатическое поражение легкого — не будет устранена.

Хирургическое лечение

Наиболее эффективное лечение бронхоэктазии у детей — радикальная операция — удаление пораженной части легкого. При поражении отдельных сегментов могут быть применены резекция и экстирпация бронхов этого сегмента по Э.А. Степанову. Преимущество этой операции — при ее выполнении не травмируются здоровые близлежащие части легкого, не создается раневой поверхности. При этом оставленный участок паренхимы без бронхов очень быстро пневматизируется за счет проникновения в него воздуха через поры Кона и является хорошим биологическим протезом.

Если процесс двусторонний, то интервал между операциями должен быть не менее 2–3 мес. Сначала оперируют с той стороны, которая наиболее тяжело поражена. Часто после первой операции состояние ребенка улучшается настолько, что дальнейшее вмешательство не требуется.

В последнее время широкое распространение получили операции на легких с видеоподдержкой. Торакоскопические операции, безусловно, являются хорошей альтернативой стандартным лобэктомиям.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при деформирующем бронхите, обострении воспалительного процесса, при временных или окончательных противопоказаниях к операции в случаях распространенной двусторонней бронхоэктазии и для подготовки больного к плановой операции.

Санацию трахеобронхиального дерева осуществляют путем ЛФК, активного кашля, постурального дренажа, ингаляций, направленных на снижение вязкости

Пороки развития легких 133

мокроты, и повторных бронхоскопий. Для воздействия на микрофлору, особенно при обострении процесса, применяют антибиотики.

В обязательном порядке проводят дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. Хороший эффект дает также санаторнокурортное лечение.

Прогноз

Качество жизни ребенка после хирургического лечения зависит от объема удаленной части легкого и степени выраженности бронхита в так называемых здоровых участках легкого. В тех случаях, когда процесс локализован, хорошие результаты после хирургического иссечения части легкого с бронхоэктазами отмечают у 80% пациентов. При купировании бронхита и удалении не более двух долей легкого прогноз также благоприятный. Нередко даже пульмонэктомия при отсутствии поражения с другой стороны приводит ребенка к выздоровлению. Более обширные резекции чреваты развитием гипертензии в малом круге крово­ обращения с образованием легочного сердца.

Если же поражение диффузное двустороннее, только 36% детей не имеют клинических проявлений, хотя состояние улучшается приблизительно у 50%.

Диспансерное наблюдение

Ребенок с диагнозом «бронхоэктазия» должен находиться под обязательным диспансерным наблюдением. Диспансерное наблюдение направлено на организацию системы реабилитации в ближайшие годы после операции. Обязательны контрольные исследования бронхиального дерева (бронхоскопия, бронхография), санаторно-курортное лечение, санация всех очагов хронического воспаления, лечебная физкультура. В дальнейшем важен выбор профессии, не связанной с химическим производством и пылью.

8.8. Деструктивные пневмонии

Деструктивные пневмонии объединяют целый ряд хирургических гнойно-вос- палительных заболеваний легких и плевры, являющихся вариантами течения бактериальных пневмоний различной этиологии. Резко возросшая роль стафилококка в этиологии бактериальных пневмоний в 60-е гг. ХХ столетия сделала обоснованным введение термина «стафилококковая деструкция легкого». Это позволило выделить из обширной группы острых пневмоний заболевания с наиболее тяжелым течением, высокой летальностью, образованием абсцессов в легких и присоединением плевральных осложнений. Эти варианты заболевания требовали нередко хирургических и парахирургических методов лечения. Более ранняя диагностика и концентрация больных в условиях хирургических стационаров позволили значительно улучшить результаты лечения у этой группы больных.

Микрофлора, вызывающая деструктивную пневмонию, к настоящему времени претерпела значительную эволюцию. В этиологии гнойно-деструктивных пневмоний стала возрастать роль грамотрицательной микрофлоры (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла), а также ее ассоциаций со стафилококком. И хотя стафилококк еще прочно удерживает первенство в этиологии наиболее тяжелых деструктивных пневмоний, стало более обоснованным введение термина «бактериальная деструкция легких». Очень часто развитие пневмонии происходит на фоне вирусной или микоплазменной инфекции.

Коды по МКБ-10

J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.

8 Глава

Раздел III

J14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева– Пфейффера].

J15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

Классификация

Из множества предложенных классификаций бактериальных деструкций легких наиболее приемлема следующая.

I. Острая бактериальная деструкция.

•• По генезу: первичная (аэробронхогенная), вторичная (гематогенная).

•• По клинико-рентгенологическим

осложнениями, такими как пиоторакс [плащевидный, тотальный (эмпиема плевры), отграниченный]; пиопневмоторакс и пневмоторакс [напряженный (рис. 8.9), ненапряженный, отграниченный].

•• Течение: острое, затяжное, септическое.

II. Хронические формы (исходы острой деструкции).

•• Хронический абсцесс.

•• Хроническая эмпиема плевры.

•• Приобретенные кисты плевры.

Клиническая картина

Первичные аэробронхогенные поражения легких возникают в подавляющем большинстве случаев (до 83%). Реже происходит гематогенное инфицирование легких при наличии гнойного омфалита, пиодермии, острого гематогенного остеомиелита, что свидетельствует о септической форме основного заболевания. Острые бактериальные деструкции легких могут развиться в любом возрасте, однако преимущественно возникают у детей первых 3 лет жизни, что в значительной степени обусловливает тяжесть течения заболевания.

В начальной стадии деструктивной пневмонии в субплевральном слое легочной паренхимы образуется инфильтрат (инфильтраты). В этот период заболевания происходит быстрое ухудшение общего состояния, возникает высокая лихорадка, что обусловлено тяжелой интоксикацией. В периферической крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Нередко присоединяются абдоминальный, нейротоксический или астмоидный синдромы.

Физикальные данные в этот период скудны; хрипы, характерные для очаговой пневмонии, отсутствуют. Перкуторно уловить притупление можно только при обширной инфильтрации.

Неспецифичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов затрудняют диагностику на этом этапе, поэтому решающим методом для своевременной постановки диагноза служит рентгенологический.

Пороки развития легких 135

Адекватная терапия на ранних стадиях заболевания позволяет предотвратить развитие наиболее тяжелых форм деструктивной пневмонии.

8.8.1. Деструктивные пневмонии с внутрилегочными осложнениями

Буллезная форма деструкции — наиболее благоприятный исход деструктивной пневмонии. При обратном развитии инфильтрата возможно образование микроабсцессов с разрывом стенок мелких бронхов и нагнетанием воздуха в паренхиму легкого с образованием булл. Рентгенологически буллы — воздушные полости округлой формы, различной локализации и величины. Главное их отличие от других разновидностей патологии — отсутствие каких бы то ни было стенок. В этих полостях нет гноя, что обусловливает благоприятную клиническую картину. К моменту образования булл лихорадка прекращается, улучшается аппетит, нормализуется картина периферической крови. Дыхательных нарушений обычно нет.

В большинстве случаев буллы со временем самостоятельно исчезают. Тем не менее необходимо длительное диспансерное наблюдение с рентгенологическим контролем до полного выздоровления ребенка.

8.8.1.1. Абсцесс легкого

Код по МКБ-10

J85. Абсцесс легкого и средостения.

Вслучаях поздней постановки диагноза или неуспешном лечении в стадии инфильтрации образуются абсцессы. Они различны по величине и могут находиться в обоих легких. Наиболее часто в абсцессах выявляют анаэробную микрофлору, иногда в ассоциации с аэробными микроорганизмами. Наиболее частыми возбудителями, встречающимися изолированно, являются Peptostreptococcus,

Peptococcus, Bacteroides melaninogenicus и Bacteroides fragilis.

Вначальной стадии деструктивной пневмонии в субплевральном слое легочной паренхимы образуется инфильтрат (инфильтраты). В этом периоде заболевания происходит быстрое ухудшение общего состояния и возникает высокая лихорадка, что обусловлено тяжелой интоксикацией. В периферической крови — лейкоцитоз

снейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ. Нередко присоединяются боли в животе вплоть до появления симптомов раздражения брюшины, нейротоксический или астмоидный синдромы.

Данные объективного обследования в этот период малоинформативны: хрипы, характерные для мелкоочаговой пневмонии, отсутствуют. Имеется некоторое ослабление дыхания над очагом поражения. Перкуторно уловить притупление возможно только при обширной инфильтрации.

Неспецифичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов затрудняют диагностику на этом этапе, поэтому первичным методом для своевременной постановки диагноза, безусловно, явля-

8 Глава

Раздел III

Распад паренхимы (деструкция) при абсцедировании инфильтрата характеризуется наиболее тяжелыми клиническими проявлениями заболевания. Общее состояние ребенка к этому моменту продолжает прогрессивно ухудшаться. Температура тела становится гектической, нарастающая интоксикация может сопровождаться умеренно выраженной дыхательной недостаточностью. Кашель сухой. При прорыве гнойника в бронх кашель может быть влажным, однако даже у детей старшего возраста редко происходит отхождение большого количества гноя (полным ртом), как это часто бывает у взрослых во время прорыва абсцесса в бронх.

Данная форма легочной деструкции может иметь несколько вариантов: абсцесс, заполненный гноем (не сообщающийся с бронхиальным деревом), абсцесс с уровнем жидкости (при дренировании полости абсцесса через бронх). В первом случае по рентгенограмме трудно дифференцировать абсцесс от инфильтрата, однако округлость форм и более интенсивное затенение в центре позволяют с большей уверенностью говорить об абсцедировании.

Абсцесс с уровнем жидкости дифференцировать от нагноившейся врожденной кисты легкого возможно следующим образом: при абсцессе на рентгенограмме определяется выраженная перифокальная инфильтрация, при нагноившейся кисте — тонкая, четко выраженная оболочка (рис. 8.11). Кроме того, нагноившаяся киста отличается более легким клиническим течением. Еще более наглядную рентгенологическую картину дает КТ легких.

Адекватная терапия на ранних стадиях заболевания позволяет предотвратить развитие наиболее тяжелых форм деструктивной пневмонии. Медикаментозная терапия на этом этапе должна включать эффективные антибиотики широкого спектра действия. Очень важен выбор соответствующего антибиотика по результатам бак-

териологического исследования и определения чувствительности микрофлоры. В последнее время в тяжелых случаях используются полусинтетические пенициллины, устойчивые к β-лактамазе (амоксициллин + клавулановая кислота) и макролиды (азитромицин). Необходимо также назначение бронхолитиков и муколитиков.

В случае подтверждения диагноза абсцесса необходимо назначить парентерально (лучше внутривенно) антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины II, III поколения) вплоть до получения результатов бактериологического исследования. При этом у маленьких детей собрать мокроту затруднительно. Целесообразно провести посев из зева и ануса с изучением бактериального фона и чувствительности к антибиотикам. Хорошие результаты отмечены при использовании имипенема.

При необходимости инфузионной терапии в случае выраженной интоксикации объем инфузии рассчитывают с осторожностью, примерно 2/3 возрастной нормы. При лечении абсцедирования без плевральных осложнений, кроме антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, в некоторых случаях целесообразно использовать бронхоскопию для удаления гноя и, возможно, для

Пороки развития легких 137

катетеризации полости абсцесса с промыванием его антисептиками. Устье бронха при бронхоскопии в области поражения выглядит воспаленным, суженным, из него может выделяться гной. Кроме бронхоскопической санации абсцесса, необходимо использовать постуральный дренаж в сочетании с перкуторным массажем и ингаляционной терапией. В редких случаях при неэффективности лечения у детей младшей возрастной группы (до 1 года) возможно оперативное лечение — торакотомия с интраоперационной санацией абсцесса вплоть до удаления пораженной части легкого с последующим дренированием плевральной полости.

В подавляющем большинстве случаев при своевременно начатой адекватно подобранной терапии исход заболевания благополучный. Тем не менее летальные исходы бывают у детей младшего возраста с тяжелым септическим процессом и сопутствующими хроническими заболеваниями.

8.8.2. Деструктивные пневмонии с плевральными осложнениями

Код по МКБ-10

J86. Пиоторакс.

Эта группа осложнений пневмонии характеризуется вовлечением в воспалительный процесс не только легкого, но и плевральных листков. Висцеральная плевра может быть вовлечена в процесс на различных этапах деструкции. Обычно в стадии абсцедирования имеется реакция со стороны плевры. Эта реакция может быть разной степени выраженности. Вначале имеется плащевидный плеврит.

В короткие сроки (2–3 сут) он может развиться в эмпиему плевры (пиоторакс). Эмпиема в своем развитии проходит через три стадии.

•• Экссудативную, или острую, стадию — скопление жидкости в плевре незначительное и удаляется из грудной полости без трудностей. При этом рН выпота в основном ниже 7,2. Выпот обычно прозрачный, соломенно-желтого цвета.

•• Фибринозно-гнойную стадию с образованием большого количества полиморфноядерных клеток и отложениями фибрина, снижением рН и уровня глюкозы, с формированием множественных полостей.

•• Стадию организации, в которой экссудат становится густым, а фибрин пронизывается фибробластами.

Эмпиема подразделяется также на острую и хроническую. Острая фаза переходит в хроническую через 4–6 нед. В настоящее время при развитии антибактериальной терапии хроническая эмпиема встречается крайне редко. Эмпиема может быть диффузной и вовлекать все плевральное пространство или ограничиваться пределами одной доли, областью диафрагмы или парамедиастинальными отделами.

Из микроорганизмов, наиболее часто вызывающих эмпиему у детей, следует назвать золотистый стафилококк, пневмококк, Haemophilus influenzae, пиогенный стрептококк и Klebsiella рпеитоnie, а также бактероиды и Fusobacterium. Хотя золотистый стафилококк остается наиболее распространенным среди высеваемых организмов и у взрослых, и у детей, однако достижения антибактериальной терапии в педиатрии привели к некоторому возрастанию среди возбудителей (в процентном отношении) Haemophilus influenzae. В то же время частота, с которой встречаются пневмококки и другие бактерии, не изменилась. У детей с пневмонией, вызванной золотистым стафилококком, стрептококком или Н. influenzae, внелегочный выпот появляется в 50–95% случаев.

По мере подавления микрофлоры в плевральной полости увеличивается количество фибрина. В тех случаях, когда проводится несвоевременное или неадек-

8 Глава

Раздел III

ватное лечение, может сформироваться фибриноторакс с уменьшением объема пораженной половины грудной клетки, сближением ребер, сколиозом и стойким коллапсом легкого.

Чаще при деструкции паренхимы во время развития абсцесса возникает несостоятельность висцеральной плевры и в плевральную полость поступает гной, что приводит к быстрому развитию эмпиемы. Обычно полость абсцесса сообщается с мелкими бронхами, в результате чего в плевральную полость попадает воздух и образуется пиопневмоторакс. Чаще он бывает напряженным из-за наличия клапанного механизма: атоничные мелкие бронхи пропускают воздух

только на периферию. Реже встречается ненапряженный пиопневмоторакс при однократном попадании воздуха в плевральную полость и тампонировании полости абсцесса фибрином или прекращении функционирования бронхиальных свищей в результате отека. Учитывая патофизиологические особенности развития плевральных осложнений, очевидно, что пневмоторакс в чистом виде в остром периоде практически не встречается (рис. 8.12).

Возникновение воспалительного процесса в плевральной полости приводит к спайкообразованию между плевральными листками, что способствует отграничению патологического очага

в плевральной полости. В этих случаях речь идет об отграниченном пиотораксе, пиопневмотораксе или пневмотораксе. Эти заболевания, также как и плащевидный фибриноторакс, — признаки завершающей стадии воспалительного процесса. К этому времени нормализуется общее состояние, ребенок перестает лихорадить, приходит к норме формула крови (остается повышенная СОЭ). Только в отдельных случаях бывает необходимость в проведении плевральных пункций.

Клиническая картина в острой стадии заболевания определяется как степенью и объемом поражения паренхимы легкого, так и обширностью поражения плевры. Ухудшение общего состояния больного при плащевидном гнойном плеврите (начало фибринозно-гнойной стадии) связано, главным образом, с усилением интоксикации, в меньшей мере — с нарастанием явлений дыхательной недостаточности. Наиболее характерные физикальные данные в этот период — сглаженность межреберных промежутков, увеличение полуокружности грудной клетки на больной стороне и дыхательная асимметрия, выявляемые при осмотре больного, ослабление дыхания, определяемое при аускультации, и притупление перкуторного звука в нижнезадних отделах грудной клетки на стороне поражения.

Рентгенограмма грудной клетки чрезвычайно важна в диагностике пневмонии, а в последующем — внелегочного выпота при эмпиеме. Рентгенологически в этот период выявляют незначительное затенение пораженного гемиторакса, больше в нижнезадних отделах. В случае затенения всей половины грудной клетки показана КТ. Эти методы исследования помогают также локализовать ограниченную эмпиему, которая затем может быть дренирована рентгенологом или хирургом.

Большая роль в диагностике эмпиемы принадлежит УЗИ. В начальной стадии заболевания с помощью УЗИ можно с высокой точностью определить объем и характер выпота в плевральной полости. УЗИ дает возможность отдифференцировать наличие жидкости от воспалительной инфильтрации легкого (рис. 8.13).

Пороки развития легких 139

Бактериологическое исследование экссудата обычно в этот период не выявляет инфекционного агента.

Дальнейшее ухудшение состояния ребенка может быть связано с неэффективностью терапевтических мероприятий на более ранних стадиях. При тотальной эмпиеме (разгар фибриноз- но-гнойной стадии) плевры ухудшение общего состояния обусловлено не только интоксикацией, но и присоединением дыхательной недостаточности. При этом степень дыхательных нарушений находится в прямой зависимости от количества экссудата, выраженности коллабирования легкого, смещения средостения и нарушений механики дыхания. Характерны следующие физикальные данные: зна-

чительное притупление перкуторного звука и ослабление дыхания вплоть до полного его отсутствия на стороне поражения. Перкуторно также определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологические симптомы подтверждают физикальные данные — тотальное затенение в грудной полости на стороне поражения (гемиторакс) и смещение средостения в противоположную сторону. Межреберные промежутки могут быть расширены из-за увеличения объема плевральной полости (рис. 8.14, 8.15).

Тяжесть состояния пациентов с напряженным пиопневмотораксом обусловлена, главным образом, следующими патогенетическими факторами: интоксикацией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. Наиболее тяжелым, безусловно, является внезапное ухудшение состояния ребенка, которое связано с выключением из дыхания легкого за счет коллабирования его воздухом и частичного коллапса противоположного легкого за счет смещения средостения.

8 Глава

Раздел III

Последний факт объясняет механизм возникновения нарушений кровообращения. Чем младше ребенок, тем легче смещаются органы средостения, поэтому у детей младшей возрастной группы смещение сердца и крупных сосудов, а также сдавление последних приводят к резкому ухудшению состояния вплоть до кардио­ пульмонального шока.

Клиническая картина при этом осложнении весьма характерна: беспокойство, выраженная одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и носогубного треугольника, нередко цианоз кожного покрова. При осмотре ребенка обращает на себя внимание асимметрия дыхания за счет более или менее выраженного вздутия грудной клетки на стороне поражения. Перкуторный звук в верхних отделах коробочный, в нижних — притупление от уровня жидкости и ниже. Перкуторно также выявляют смещение средостения в сторону, противоположную поражению. При аускультации определяется полное отсутствие дыхания с пораженной стороны, а с противоположной оно становится жестким. Могут отмечаться средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. При выслушивании сердца — тахикардия, нередко приглушение тонов. У детей младшего возраста часто бывает вздутие живота, что свидетельствует о парезе кишечника и оказывает существенное влияние на выраженность дыхательной недостаточности, так как уменьшает степень участия диафрагмы в акте дыхания.

Рентгенологическое исследование, выполненное в вертикальном положении, позволяет выявить главный симптом пиопневмоторакса — уровень жидкости в плевральной полости. Этот симптом указывает на наличие границы двух сред — воздуха и жидкости — и может отсутствовать, если рентгенография выполнена в горизонтальном положении. Размеры и локализация уровня зависят от количественного соотношения воздуха и жидкости. Например, уровень может быть едва заметен при скоплении малого количества гноя в наружном синусе, однако и в этом случае речь идет о наличии пиопневмоторакса. Легкое чаще всего на рентгенограмме не определяется, так как оно в большинстве случаев полностью коллабируется и как бы распластывается в области корня, будучи сдавлено воздухом. Если легкое инфильтрировано, то оно сдавливается в меньшей степени, и рядом с корнем можно видеть наружную его тень. Кроме этого, отчетливо определяется смещение средостения в противоположную сторону.

Клинико-рентгенологическая картина при ненапряженном пиопневмотораксе весьма сходна с описанной выше и отличается отсутствием симптомов, обусловленных смещением средостения и повышением внутригрудного давления.

8.9. Хронические формы

Возникновение хронических форм поражения легкого и плевры возможно при несвоевременном удалении гноя из плевральной полости. Плевральные листки покрываются толстым и плотным слоем фибрина. На пораженной стороне фибрин замещается рубцовой тканью, при этом сближаются межреберные промежутки, возникает сколиоз. Легкое, покрытое фибриновым «панцирем», не расправляется. При пиопневмотораксе в этом случае может сформироваться постоянно функционирующий бронхиальный свищ с образованием остаточной полости в плевре, нередко с наличием свищевого хода на грудной стенке в области стояния дренажной трубки.

Иногда наблюдают случаи формирования напряженного пневмоторакса после перенесенного острого процесса. Это осложнение возникает на фоне более или менее выраженного фибриноторакса за счет формирования незаживающих бронхиальных свищей, поддерживающих в плевральной полости положительное давление.

Пороки развития легких 141

Лечение

Плевральную пункцию применяют как для диагностики, так и для раннего лечения эмпиемы. Характер содержимого сразу позволяет дифференцировать обычный выпот от эмпиемы и, соответственно, определяет дальнейшую терапию. Полученный материал следует исследовать как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору для последующей коррекции антибактериальной терапии. Фибринозно-гнойный выпот имеет, как правило, рН меньше 7,2, уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л и показатели лютеинизирующего гормона (ЛГ) больше чем 100 ЕД/л. Если мутный аспират имеет рН выше 7,2, а уровень глюкозы выше 2,2 ммоль/л, это говорит о том, что выпот еще не «перешел» в эмпиему, то есть является реактивным. Надо отметить, что на начальных стадиях заболевания бактериологическое исследование плеврального выпота неинформативно, так как он носит характер реактивного.

Лечение при плащевидном плеврите и эмпиеме плевры начинают методом повторных плевральных пункций. Пункции выполняются в шестом-седьмом межреберье по лопаточной линии под местным обезболиванием. В случае образования спаек между плевральными листками и отграничения процесса в плевральной полости для определения оптимального места плевральной пункции используют УЗИ плевральных полостей.

При тотальной эмпиеме в запущенных случаях по мере подавления микрофлоры в плевральной полости скапливается фибрин, который забивает просвет иглы, и пункции становятся неэффективными. В таких случаях обычно применяют дренирование плевральной полости. Дренаж проводят в шестом межреберье по заднеаксиллярной линии также под местной анестезией. Через дренажную трубку осуществляют санацию плевральной полости.

В том случае, если консервативная терапия неэффективна и происходит формирование фибриноторакса, показана торакоскопическая санация плевральной полости. Торакоскопическая санация плевральной полости позволяет удалить из плевральной полости фибринозно-гнойный выпот, очистить легкое от плотных фибринозно-гнойных наложений, что способствует расправлению легочной паренхимы, разделить плевральные спайки, что обеспечивает адекватное дренирование. Торакоскопическая санация значительно увеличивает эффективность лечения, сокращает пребывание больного в стационаре и уменьшает развитие остаточных проявлений, таких как отграниченный пиоторакс и плащевидный фибриноторакс.

Тяжесть состояния пациентов с напряженным пиопневмотораксом в большой мере определяет экстренность применения специальных методов лечения при этом осложнении. Так, первостепенную роль играет ликвидация внутригрудного напряжения в целях уменьшения дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В тех случаях, когда данное осложнение возникло не в условиях специализированного стационара, для транспортировки ребенка в качестве временной меры необходимо перевести закрытый напряженный пиопневмоторакс в открытый ненапряженный. В целях оказания экстренной помощи можно использовать так называемый игольчатый дренаж (игла с большим диаметром просвета). Пункцию производят в третьем-четвертом межреберье по переднеподмышечной линии, придают игле положение с наклоном книзу и закрепляют ее лейкопластырем. При возможности установить плевральный дренаж и при отсутствии банки Боброва достаточно опустить конец дренажа в любую емкость с водой.

Основная задача хирурга в специализированном стационаре при лечении пио­ пневмоторакса — в возможно более ранние сроки расправить легкое. С этой целью проводят дренирование плевральной полости. Пассивный дренаж по Бюлау позво-

8 Глава