5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

ют ревизию анастомоза. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде может отмечаться повышение уровня панкреатических ферментов (амилаза крови, диастаз мочи), не требующее какой-либо терапии. Однако при повреж­ дении панкреатического протока возможно развитие тяжелого панкреатита. Описаны случаи ранней спаечной непроходимости, кровотечения из ДПК, разре­ шенные консервативно в большинстве случаев.

К осложнениям позднего послеоперационного периода можно отнести форми­ рование желчных конкрементов, стеноз билиодигестивного анастомоза, холестаз, холангит, развитие неопластических процессов в зоне операции. Формирование желчных камней во внутрипеченочных желчных протоках чаще встречается у пациентов с КОЖП в сочетании с расширением внутрипеченочных протоков (тип IV–V). Другой причиной образования камней может быть стеноз на уровне билиодигестивного анастомоза. Так же как и предыдущее осложнение, стеноз билиодигестивного анастомоза в основном отмечается у старших детей. Методом лечения этого осложнения является ревизия области анастомоза с выполнением повторного билиодигестивного соустья. Риск развития этих осложнений состав­ ляет от 2,5 до 12,3% оперированных детей.

Прогноз

Длительное существование КОЖП может приводить к холангиту, панкреатиту и холелитиазу. Длительный холангит может привести к формированию билиарного цирроза печени. При отсутствии лечения возможно развитие в кисте или в желч­ ных протоках злокачественных опухолей вследствие хронического воспаления стенки протока.

Выполнение радикальной операции до развития цирроза печени дает благопри­ ятные результаты. Риск холангита зависит от типа оперативного вмешательства, но не превышает 18%. У детей с комбинированной формой поражения (например, КОЖП и фиброхолангиокистоз печени) прогноз зависит от тяжести течения забо­ левания печени.

Возможны вторичное инфицирование и разрыв кисты с клинической картиной желчного перитонита. Описаны также случаи травматического разрыва кисты.

15.3. Острый холецистит

Определение

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря.

Код по МКБ-10

K81. Холецистит.

Эпидемиология

Острое воспаление желчного пузыря (холецистит) относят к числу редких забо­ леваний детского возраста, чаще его регистрируют в старшей возрастной группе.

Этиология, патогенез

Инфекция в желчный пузырь может проникать энтерогенным путем из ДПК, гематогенным, реже лимфогенным путем. Возникновению инфекции способствует и застой желчи в желчном пузыре, у 65% больных обусловленный аномалиями развития. Тем не менее холецистэктомию в связи с деструктивными изменениями в желчном пузыре детям выполняют исключительно редко. По-видимому, попада­ ние микроорганизмов в желчный пузырь еще не означает развития воспалитель­ ного процесса.

15 Глава

Раздел IV

Современные функциональные исследования показывают, что в патологии желчевыделительной системы у детей более чем в 70% случаев выявляют дискине­ зию желчных путей. В связи с этим в детском возрасте чаще всего из-за нарушения оттока желчи происходит переполнение и растяжение желчного пузыря.

Классификация

В основе классификации острого холецистита лежит принцип оценки степени деструкции стенки желчного пузыря. Выделяют недеструктивную (катаральную) и деструктивную (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы острого первичного воспаления желчного пузыря.

Патоморфология

Нередко признаки разных видов поражения обнаруживают в одном желчном пузыре. Именно поэтому упомянутые изменения расценивают как стадии единого процесса.

Воспалительный процесс может последовательно пройти все стадии либо оста­ новиться на одной из них. Характер воспаления, его динамика, быстрота развития деструктивных изменений зависят от множества конкретных условий (например, вирулентности инфекции, причины стаза желчи, общего состояния больного и т.п.). Гангрена развивается обычно на 3–5-е сутки от начала заболевания.

Исходом катаральной формы острого холецистита может быть водянка желч­ ного пузыря. У детей, в отличие от взрослых, самой частой причиной ее образова­ ния бывают не камни, а рубцовая непроходимость пузырного протока или шееч­ ного отдела пузыря. Непроходимость развивается, как правило, на фоне аномалий развития (например, гипоплазии, врожденного фиброза протока, аномального строения клапанов Гейстера и т.п.). Желчный пузырь значительно увеличивается, принимает характерную грушевидную форму, обычно сращен рыхлыми спайками с соседними органами, плотно заполнен светлой прозрачной стерильной жидко­ стью — так называемой белой желчью, образование которой связано с извраще­ нием функций слизистой оболочки, всасывающей желчные пигменты. Водянка может существовать месяцами и даже годами без каких-либо болезненных ощу­ щений. Вследствие вторичного инфицирования возможно нагноение с типичным проявлением гнойного холецистита.

Особого внимания заслуживает одно из тяжелейших осложнений острого холе­ цистита — перфорация, становящаяся финалом развития деструктивных форм (гангренозной, реже флегмонозно-язвенной).

Любое воспаление желчного пузыря сопряжено с участием в процессе желчных протоков. Патоморфологические изменения в желчных протоках обычно схожи с таковыми в желчном пузыре.

Клиническая картина

Острый холецистит у детей обычно начинается внезапно, сильными болями в животе, без каких-либо предшествующих симптомов. Не имея сначала четкой локализации, боли постепенно концентрируются в правом подреберье, эпига­ стральной области. Происхождение болевого синдрома связывают со спастиче­ скими сокращениями и растяжениями стенки пузыря. Боли могут быть кратковре­ менными или длиться в течение нескольких часов, часто носят приступообразный характер. Интенсивность их различна.

При типичной печеночной колике боли становятся жестокими, что объясняют препятствием оттоку желчи вследствие продвижения через протоки слизистогнойного сгустка или камня. Больные беспокойны, мечутся в постели, принимают вынужденное положение. Приступ обычно сопровождается тошнотой и много­

кратной рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота и задержкой стула.

Умаленьких детей, напротив, чаще наблюдаются диспепсические явления. Колика обрывается так же внезапно, как и начинается, но напряжение брюшной стенки и болезненность в правом подреберье при пальпации остаются.

Важно отметить, что у детей не обнаруживают типичной для взрослых ирради­ ации болей в правую надключичную область и лопатку.

Температура тела при остром холецистите не имеет характерных особенностей.

Убольшей части больных во время приступа болей она повышается до 38–39 °С. При тяжелом гнойном воспалении происходит и более высокий подъем темпера­ туры тела. Однако у 1/3 больных, даже при значительных воспалительных изме­ нениях в пузыре, температура остается нормальной.

Желтуха при остром холецистите возникает примерно в половине наблюдений, чаще всего на почве сдавления общего желчного протока вследствие распростра­ нения воспалительного инфильтрата в ткани печеночно-дуоденальной связки и поражения печени. Печень у большинства пациентов увеличена, болезненна.

Диагностика

Распознавание острого холецистита у детей, особенно младшего возраста, пред­ ставляет большие трудности. Нередко правильный диагноз ставят только во время операции при подозрении на острый аппендицит.

Осмотр и физикальное обследование

Сложности диагностики, как и при других острых заболеваниях органов брюш­ ной полости, усугубляются неумением детей определить и указать место наиболь­ шей болезненности. Попытки врача решить эту задачу существенно затрудняются беспокойством при осмотре, активным напряжением мышц брюшной стенки в результате страха перед возможным усилением боли или из-за плача. В таких случаях помогают повторные осмотры при отвлечении внимания ребенка или во время сна. Диагностика базируется на анамнезе, определении болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье и ряде других специальных симптомов.

Наибольшую диагностическую ценность представляют следующие симптомы:

•• симптом Захарьина (боль при поколачивании или надавливании на область желчного пузыря);

•• симптом Мерфи (резкая боль, появляющаяся во время глубокого вдоха, при этом рука врача лежит плашмя на области желчного пузыря, слегка придав­ ливая ее, а концы пальцев располагаются ниже реберной дуги; ребенка про­ сят сделать глубокий вдох, во время которого воспаленный желчный пузырь смещается вниз и касается кончиков пальцев — в этот момент возникает резкая боль, заставляющая прервать дыхание);

•• симптом Ортнера (боль, возникающая при постукивании по краю правой реберной дуги в зоне расположения желчного пузыря).

Лабораторные и инструментальные исследования

Наиболее информативным методом исследования является УЗИ, при котором желчный пузырь выглядит напряженным, с утолщенными двухслойными стенка­ ми. Отмечаются отек перипузырных тканей, свободная жидкость в подпеченочном пространстве, увеличенные лимфатические узлы в области печеночно-дуоденаль­ ной связки. Аналогичные изменения могут быть выявлены при КТ и МРТ.

В периферической крови обнаруживают увеличение количества лейкоцитов, нейтрофилов (в пределах 10–20×109/л), СОЭ повышается до 30–60 мм/ч, нередко оставаясь на таком уровне долгое время после стихания острого приступа.

15 Глава

Раздел IV

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, инвагина­ цией кишечника, панкреатитом, пиелонефритом. Наибольшие трудности пред­ ставляет исключение острого аппендицита, поскольку возможно подпеченочное расположение червеобразного отростка. В таких случаях помогают повторные осмотры в процессе динамического наблюдения. Иногда по мере стихания острого приступа боли имеют тенденцию к более четкой локализации. Важным ориенти­ ром служат также увеличение и болезненность печени.

Острый холецистит практически невозможно отличить от острого аппенди­ цита при высоком варианте ретроцекального (подпеченочного) расположения червеобразного отростка. Если при динамическом наблюдении удается отметить ухудшение состояния ребенка (нарастают явления интоксикации, держится высо­ кая температура тела), а местно в области правого подреберья заметно защитное мышечное напряжение, хирурги обычно склоняются в сторону оперативного вме­ шательства. Однако только лапароскопия позволяет точно поставить правильный диагноз.

Лечение

Выбор метода хирургического лечения зависит от формы воспаления. Если диагноз поставлен дооперационно, показаны консервативное лечение, назначение антибиотиков широкого спектра действия, диета, инфузионная терапия, физио­ терапевтическое лечение.

Если диагноз ставят интраоперационно и хирург обнаруживает увеличенный напряженный желчный пузырь без деструктивных изменений, его нужно сохра­ нить. При деструктивных изменениях в желчном пузыре (флегмоне, эмпиеме, гангрене) показана холецистэктомия.

Холецистэктомию всегда, когда это возможно, нужно стремиться выполнять от шейки. В настоящее время в детском возрасте, как и у взрослых больных, чаще всего выполняют лапароскопическую холецистэктомию. Показания к дополни­ тельной холедохотомии у детей из-за преобладания бескаменных форм холеци­ стита возникают чрезвычайно редко.

Послеоперационный период ведут в соответствии с общими принципами лече­ ния гнойно-воспалительных абдоминальных заболеваний.

Осложнения

При выраженных воспалительных изменениях в желчном пузыре, особенно при инфильтратах, при холецистэктомии возможно повреждение общего желчного протока.

15.4. Хронический калькулезный холецистит

Определение

Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, обу­ словленной наличием в его просвете камней.

Код по МКБ-10

K80. Желчнокаменная болезнь [холелитиаз].

Эпидемиология

В отечественной и зарубежной литературе существуют лишь немногочисленные работы, представляющие единичные наблюдения. В последние годы педиатры и детские хирурги все чаще стали выявлять эту болезнь у детей. Этому способствуют не только значительное улучшение диагностики, но и другие факторы, в частности, изменение качественного состава питания, ухудшение экологической обстановки и т.п.

Заболевание чаще возникает у детей старшего возраста. До 7 лет мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, в возрасте от 8 до 10 лет соотношение между ними бывает одинаковым, а в 12–14 лет девочки болеют в 3–4 раза чаще мальчиков. Довольно часто детей с желчнокаменной болезнью наблюдают педиатры по пово­ ду заболеваний желудка и ДПК, почек, ожирения, дискинезии ЖКТ. Это обуслов­ лено не только особенностями течения холелитиаза у детей в разных возрастных группах, но и недостаточной информированностью об этом заболевании как меди­ цинских работников, так и родителей.

Классификация

Различают несколько форм течения хронического калькулезного холецистита: латентную, острую (проявляется печеночной коликой) и подострую (наблюдают при возникновении воспалительного процесса в стенке желчного пузыря).

Этиология, патогенез

Среди основных факторов риска развития заболевания у детей отмечают дли­ тельное ПП, застой в желчном пузыре, обширные резекции подвздошной кишки, гемолитическую болезнь и др. Образованию камней способствуют пороки разви­ тия желчных путей, особенно пузырного протока и шейки желчного пузыря.

В механизме образования камней в детском возрасте ведущую роль играют три основных фактора: генетическая предрасположенность, аномалии развития желчных путей и общие обменные нарушения. Каждый из них в отдельности сле­ дует считать лишь фактором, предрасполагающим к образованию конкрементов. Сочетание хотя бы двух из них может привести к развитию болезни.

Клиническая картина

В отличие от взрослых больных, клинические проявления желчнокаменной болезни в детском возрасте не имеют четкого характерного симптомокомплек­ са. Течение заболевания у детей во многом зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия различных аномалий желчных путей, характера, размера и расположения конкрементов.

Основной клинический симптом — рецидивирующая боль в животе. У детей раннего возраста боли в основном локализуются в области пупка или по всему животу. Дети старшего возраста, особенно в препубертатном и пубертатном пери­ оде, чаще жалуются на боли в области правого подреберья, реже — в надчревной области. Боль в большинстве случаев сильная, иногда становится опоясывающей, иррадиирует в спину, правое плечо, лопатку. Ребенок становится беспокойным, принимает вынужденное положение. Болевой синдром, как правило, сопровожда­ ется тошнотой и/или рвотой.

Повышение температуры тела может указывать на развитие холецистохоланги­ та. Желтушность возникает при закупорке конкрементом общего желчного про­ тока, что у детей происходит крайне редко.

Диагностика

При пальпации живота у всех больных определяют выраженную болезненность в правом подреберье. В большинстве случаев выявляют желчнопузырные симпто­ мы (Ортнера, Кера, Мерфи).

15 Глава

Раздел IV

Клиническая картина желчнокаменной болезни зависит также от характера

иразмера конкрементов. У детей преимущественно возникают билирубиновые камни (до 75%), значительно реже — холестериновые и смешанные. Чем крупнее конкремент, тем менее выражены клинические проявления. Напротив, мелкие конкременты (это в основном жесткие билирубиновые камни), имеющие чаще коралловидную форму, вызывают острые приступообразные боли. Выраженный характер болей обусловлен тем, что мелкие камни довольно легко перемещаются

имогут попасть в желчевыводящие протоки. Обращает на себя внимание большая частота так называемых бессимптомных форм желчнокаменной болезни.

Лабораторные и инструментальные исследования

В диагностике заболевания решающее значение имеет УЗИ. Рентгенологические исследования в настоящее время практически не применя­

ют, так как 40–50% камней желчевыделительной системы рентгеннегативны. По показаниям проводят эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатогра­ фию (ЭРХПГ).

В ходе УЗИ оценивают следующие характеристики.

•• Размеры желчного пузыря. Отчетливое увеличение размеров по сравне­ нию с возрастной нормой отмечают у 25% больных, гипоплазию пузыря со значительным уменьшением размеров — у 15%.

•• Форму желчного пузыря — наличие перегибов и перетяжек в области его тела и шейки. У 65% детей выявляют выраженную деформацию органа (перегиб или перетяжку) в области шейки.

•• Толщину и эхографическую плотность стенки желчного пузыря в раз­ ных участках. У всех детей отмечают уплотнение стенки желчного пузыря до 2–6 мм (в среднем до 2,8 мм). У некоторых детей, поступающих с острой клинической картиной патологического процесса в брюшной полости (как правило, с подозрением на острый аппендицит), при УЗИ выявляют четкую слоистость стенки пузыря, что подтверждает диагноз острого холецистита.

•• Характер содержимого желчного пузыря. У 95% детей в нем обнару­ живают жидкое эхонегативное содержимое — желчь; у 5% детей с большим количеством разнокалиберных конкрементов желчь в пузыре отсутствует (так называемый отключенный желчный пузырь).

•• Наличие, ориентировочное количество, локализацию, смещаемость, эхоплотность и размеры конкрементов. Конкременты разной эхоплот­ ности выявляют у всех больных, подвижные конкременты — у 80%, непод­ вижные — у 20%. Все неподвижные камни обычно расположены в шейке желчного пузыря. Единичные конкременты обнаруживают у 20% больных, множественные — у 80%.

•• Состояние общего желчного протока. В крупных протоках конкременты у детей выявляют исключительно редко. Незначительное расширение общего желчного протока (до 5–6 мм) обнаруживают не более чем у 5% больных, что становится абсолютным показанием к ЭРХПГ. У остальных пациентов диаметр общего желчного протока на всем протяжении соответствует возрастной норме.

•• Изменения вокруг желчного пузыря, которые могут свидетельствовать об осложненной форме холецистита. Такие состояния способны значительно усложнить выполнение лапароскопической операции, а в некоторых случаях стать причиной осложнений.

Исследование желчного пузыря после пробного завтрака позволяет судить о его сократительной способности и типе дискинезии (гипоили гиперкинетический). Только у 15% детей функции органа бывают сохранены. Гипокинетический тип дискинезии выявляют у 70%, гиперкинетический — у 15% больных.

Одним из наиболее доступных и информативных методов диагностики состо­ яния желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных ходов и обнаружения

вних конкрементов является магнитно-резонансная холангиопанкреатография. МРХПГ (магниторезонансная холангиопанкреатография) в обязательном

порядке выполняют у детей с обтурационным синдромом в анамнезе, у детей, у которых при УЗИ возникает подозрение на расширение общего желчного протока, а также при подозрении на наличие конкрементов в магистральных желчных про­ токах. При МРХПГ, так же как и при УЗИ, выявляют конкременты в крупных про­ токах с нарушением пассажа желчи по общему печеночному и общему желчному протокам, патологию большого дуоденального сосочка.

В то же время у 85% больных обнаруживают изменения и деформацию желч­ ного пузыря, причем у 45% они сочетаются с гипоплазией и фиброзом пузырного протока. Из этой группы у 70% детей при МРХПГ выявляют перегиб или пере­ тяжку в области шейки в сочетании с гипоплазией и фиброзом пузырного протока.

МРХПГ относится к неинвазивным методикам исследования протоковой систе­ мы печени и ПЖ, поэтому в настоящее время практически полностью удается отказаться от ЭРХПГ в связи с технической сложностью исследования и высоким риском панкреатита после исследования.

Морфологическое исследование

При морфологическом исследовании желчного пузыря, удаленного у ребенка с хроническим калькулезным холециститом, всегда обнаруживают продуктивную воспалительную реакцию — диффузное распространение клеточного инфильтра­ та, состоящего из лимфоцитов и плазмоцитов. В 50% случаев изучения препаратов отмечают признаки обострения процесса. В большинстве случаев обнаруживают также анатомические изменения в области шейки и нарушения моторики желч­ ного пузыря.

Лечение Консервативное лечение

Консервативная терапия при желчнокаменной болезни длительна и малоэф­ фективна. Применение желчегонных препаратов [в частности, урсодезоксихоле­ вой кислоты (Урсофалька♠)] целесообразно у детей раннего возраста в случаях, когда конкременты образовались на фоне парентерального питания, в после­ операционном периоде на фоне холестаза и других приобретенных состояний. Продолжительный прием урсодезоксихолевой кислоты (Урсофалька♠) нецелесо­ образен, если в течение 6–9 мес не отмечается тенденция к рассасыванию конкре­ ментов.

Хирургическое лечение

Операция выбора при хроническом калькулезном холецистите — холецистэкто­ мия. В детском возрасте, как и у взрослых больных, при холецистэктомии тради­ ционным доступом бывают довольно травматичные разрезы передней брюшной стенки.

В настоящее время лапароскопическую холецистэктомию, характеризующуюся большей безопасностью и высокой эффективностью, считают «золотым стандар­ том» хирургического лечения неосложненного холелитиаза.

Преимущества методики лапароскопической холецистэктомии: минимальная операционная травма, отличная визуализация анатомических структур и всех этапов операции, менее выраженный болевой синдром и меньшее количество послеоперационных и спаечных осложнений, сокращение сроков госпитализации,

15 Глава

Раздел IV

отличный косметический результат. Особую значимость эти преимущества приоб­ ретают у пациентов детского возраста.

Осложнения

Наиболее частым и тяжелым осложнением холецистэктомии является повреж­ дение общего желчного протока. Крайне важно диагностировать это осложнение во время операции, так как при более поздней диагностике вероятность благо­ приятного заживления протока снижается. При пересечении общего желчного протока показано выполнение первичного холедохо-холедоанастомоза с приме­ нением прецизионной техники на стенте, так как размеры протока у детей могут быть менее 1 мм. Длительное стояние стента (не менее 1,0–1,5 мес) обеспечивает надежное заживление анастомоза и полное восстановление проходимости общего желчного протока.

В случае поздней диагностики данного осложнения более целесообразно выполнение билиодигестивного анастомоза.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Развитие постхолецистэктомического синдрома прак­ тически не встречается в детской практике.