5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IV

отсутствии выраженных воспалительных изменений петель кишечника и брюшины в зоне поражения. Практически во всех случаях аппендикулярного перитонита целесообразно дренирование брюшной полости по А. Генералову — дренирование малого таза через правый латеральный канал к левому. При тяжелых формах разлитого перитонита дополнительные дренажи могут быть установлены в поддиафрагмальные пространства.

Показанием к контрольно-санационной лапароскопии является прогрессирование перитонита в течение 3–5 сут послеоперационного периода. Решение принимается на основании клинико-лабораторных данных, а также данных УЗИ, которое выполняется у пациентов этой категории ежедневно в течение первых 3–5 сут.

Вопрос об интубации кишечника при аппендикулярном перитоните является дискутабельным. Накопленный десятилетиями практический опыт доказал, что минимальное повреждение брюшины и тканей передней брюшной стенки при лапароскопии обеспечивает раннее купирование пареза кишечника, в результате вопрос о декомпрессии кишечника становится неактуальным. С другой стороны, убедительных данных о более благоприятном течении послеоперационного периода после интубации кишечника у детей с перитонитом нет.

Послеоперационное лечение

После операции больному создают возвышенное положение в кровати путем поднятия ее головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребенок не сползал вниз.

Чрезвычайно важно тщательно контролировать сердечную деятельность (пульс, АД, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, водно-электролитный баланс, кислот- но-основное состояние крови. В течение первых 2–3 сут через каждые 2–4 ч контролируют температуру тела, пульс, АД, частоту дыхания. Тщательно измеряют объем выпитой и парентерально введенной жидкости и выделенной с мочой и по желудочному зонду.

Помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нормализация функций ЖКТ), важные показатели течения воспалительного процесса в брюшной полости — динамика температурной реакции и картина периферической крови.

Комплекс лечебных мероприятий складывается из таких моментов, как борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии, коррекция водно-электролитных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии.

Большое значение следует придавать профилактике и лечению респираторных нарушений. В комплекс этих мероприятий входит декомпрессия желудка с помощью зонда в первые 2–3 сут после операции, что предупреждает аспирацию, способствует снижению внутрибрюшного давления, повышая вентиляционные возможности дыхательной системы.

В раннем послеоперационном периоде вновь могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основные из них — нарушения гемодинамики, кислотноосновного состояния и водно-электролитного баланса. Более чем у 1/3 больных разлитым перитонитом выявляют подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза. Крайне редко, при тяжелых формах перитонита, отмечают явления метаболического алкалоза. Коррекция этих нарушений достигается внутривенным введением плазмы, высокомолекулярных препаратов, 4% раствора натрия гидрокарбоната. Метаболический алкалоз корригируют путем внутривенного введения 7,5% раствора калия хлорида в среднем от 8 до 10 мл

(0,5 мл/кг массы тела) в разведении. Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устраняют дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью зонда.

Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков. Показана комбинированная антибиотикотерапия (на основе цефалоспоринов III поколения или ингибиторозащищенных пенициллинов). У детей, оперированных повторно в связи с осложнениями (подпеченочными, поддиафрагмальными абсцессами, кишечными свищами и др.), пациентов с предшествующей госпитализацией и антибиотикотерапией, а также при послеоперационных перитонитах антибиотики выбора — карбапенемы в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Важное звено в послеоперационном периоде у больных перитонитом — нормализация функций кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко сохраняется в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы (со 2–3-х суток), назначают средства, стимулирующие перистальтику (раствор неостигмина метилсульфата), внутривенно переливают гипертонические растворы декстрозы, 10% раствор натрия хлорида и растворы калия хлорида. Инфузию последнего осуществляют в растворе декстрозы капельно. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня делают очистительные клизмы.

С учетом возможности образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов в брюшной полости необходимы контроль за температурной реакцией и содержанием лейкоцитов периферической крови и обязательный УЗ-контроль ежедневно со 2–3-х суток и до стойкой нормализации состояния.

Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста, — задача, требующая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективной при этом тяжелом заболевании.

Послеоперационные осложнения

Из послеоперационных осложнений наиболее характерны следующие жизне­ угрожающие состояния: продолжающийся перитонит, развитие внутрибрюшных

изабрюшинных абсцессов, СКН, кишечные свищи (особенно тонкокишечные). Возникновение этих осложнений чаще всего связано с некупированным вос-

палительным процессом в брюшной полости. При этом большое значение имеют такие факторы, как снижение иммунологической реактивности организма ребенка и высокая вирулентность микроорганизмов.

Инфильтраты и абсцессы брюшной полости

Инфильтраты и абсцессы брюшной полости после аппендэктомии — наиболее частые воспалительные осложнения. Клинически их, как правило, выявляют на 4–7-е сутки после операции. Общее состояние ухудшается постепенно, ребенок периодически жалуется на боли в животе, иногда на учащенное мочеиспускание, тенезмы. Отмечают повышение температуры тела до 38 °С и выше, токсикоз. Количество лейкоцитов и СОЭ, как правило, увеличены. При пальпации живота справа или по средней линии в нижних отделах удается уловить легкое напряжение мышц, болезненность и нащупать плотное образование без четких границ. Хорошо выявляет инфильтрат ультразвуковое сканирование.

При обнаружении инфильтрата назначают антибиотики широкого спектра действия, физиотерапевтическое лечение. Рассасывание инфильтратов происходит в сроки от 10 до 15 дней, иногда они нагнаиваются (около 15%) — в этих случаях необходимо оперативное вмешательство.

20 Глава

Раздел IV

При абсцедировании инфильтрата и возникновении гнойника в брюшной полости состояние больного ухудшается: температура тела принимает гектический характер, нарастают явления токсикоза, отмечают вздутие кишечника и расстройство его функций. Дети становятся беспокойными, отказываются от пищи, периодически жалуются на боли в животе. Чаще всего гнойники локализуются в илеоцекальной области и дугласовом пространстве, реже появляются поддиафрагмальные и межпетлевые абсцессы.

Наибольшую болезненность и выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки определяют в области расположения гнойника. Убедительно выявляет абсцесс брюшной полости ультразвуковая диагностика.

Вскрытие и дренаж гнойников проводят по общим хирургическим правилам.

Кишечная непроходимость

В ближайшем послеоперационном периоде может развиться как динамическая, так и механическая кишечная непроходимость.

Динамическая непроходимость чаще проявляется на 3–4-е сутки после аппенд­ эктомии и нередко бывает обусловлена развитием перитонита, формированием инфильтратов и абсцессов.

Парез желудка и кишечника, возникающий при динамической непроходимости, приводит к нарастанию интоксикации, повторной рвоте, одышке и ухудшению состояния. При таких симптомах лечение нужно начинать с консервативных мероприятий, имеющих успех при динамической непроходимости. Отсутствие эффекта от консервативной терапии заставляет предположить, что парез кишечника — не самостоятельное осложнение, а проявление перитонита. В таких случаях необходимо прибегнуть к оперативному лечению.

Аппендикулярный инфильтрат

Одна из важных особенностей развития острого аппендицита у детей — недостаточная способность к демаркации воспалительного процесса. Это связано со слабыми пластическими свойствами брюшины, недоразвитием сальника. Указанные особенности наиболее выражены у детей раннего возраста. В связи с этим аппендикулярные инфильтраты у детей обнаруживают значительно реже, чем у взрослых. Это осложнение возникает преимущественно у детей старшей возрастной группы (10–14 лет) и связано с поздней диагностикой острого аппендицита. Чаще инфильтраты формируются при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Как правило, дети с аппендикулярным инфильтратом поступают в стационар не ранее чем на 3–5-е сутки от начала заболевания.

В клиническом течении четкую стадийность развития аппендикулярного инфильтрата выделить сложно. У детей, особенно раннего возраста, аппендикулярный инфильтрат, как правило, бывает «горячим» и склонен к быстрому абсцедированию. При этом почти всегда отмечают высокую температуру тела, гиперлейкоцитоз и увеличение СОЭ. При пальпации живота определяют местную мышечную защиту и небольшое округлое болезненное образование, обычно в правой подвздошной ямке. Сложнее обнаружить ретроцекально расположенный инфильтрат. В этих случаях следует прибегнуть к двуручному исследованию, которым пользуются при пальпации правой почки. Иногда, если инфильтрат достигает больших размеров, его неверно трактуют как опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства.

Консервативная тактика при аппендикулярных инфильтратах у детей раннего возраста представляет значительную опасность, ее нельзя применять из-за риска бурного абсцедирования. В связи с этим у младших детей инфильтраты следует

рассматривать с тактической точки зрения как отграниченные абсцессы, что является показанием к оперативному вмешательству.

Аналогичной тактики почти всегда следует придерживаться и у детей старших возрастных групп. При этом необходимо также учитывать степень проявления интоксикации и температурную реакцию. Обычно абсцедирование инфильтрата сопровождается усилением боли в животе, нарастанием симптомов раздражения брюшины и значительным повышением температуры тела, носящей гектический характер. Помогают постановке правильного диагноза УЗИ, КТ, а в сомнительных случаях — и лапароскопическое исследование.

Основная цель оперативного вмешательства при абсцедирующих инфильтратах заключается в их вскрытии, аспирации гноя и дренировании.

Наиболее часто встречают два вида локализации аппендикулярных инфильтратов: спаянные с передней брюшной стенкой и расположенные в свободной брюшной полости. Именно от этого и зависит выбор доступа к абсцессу. При выполнении подобных оперативных вмешательств весьма желательно удаление червеобразного отростка. Однако аппендэктомию выполняют лишь в тех случаях, когда отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих зону воспаления. В противном случае следует ограничиться дренированием абсцесса, тогда аппендэктомию проводят через 3–4 мес в плановом порядке.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия с включением метронидазола, проводят инфузионную терапию, борьбу с парезом кишечника. При тяжелом течении возможно образование межпетлевых абсцессов, инфильтратов брюшной полости и развитие кишечной непроходимости.

Прогноз

Все дети, перенесшие аппендикулярный перитонит, нуждаются в диспансерном наблюдении в связи с риском развития спаечных осложнений. Показаны наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдение диетических рекомендаций (ограничение приема грубой пищи, тщательная механическая обработка продуктов, содержащих плохо перевариваемую клетчатку, мясо и т.д.). Показаны курсы физиотерапевтического лечения.

Как правило, прогноз для жизни благоприятный. Летальные исходы крайне редки, встречаются у пациентов с сопутствующей соматической патологией, иммунологическими нарушениями. Формирование кишечных свищей, развитие повторных эпизодов СКН значительно ухудшают прогноз для здоровья ребенка в последующем.

20.3. Хронический аппендицит

Существование этой формы воспаления червеобразного отростка, как у взрослых, так и у детей, многие хирурги подвергают сомнению. Дооперационный диагноз хронического аппендицита, как правило, выставляют на основании неоднократно возникающих болей в животе с локализацией в правой подвздошной области.

Необходимо учитывать, что в детском возрасте спектр заболеваний, имеющих аналогичную симптоматику, чрезвычайно обширен. Это непосредственно патология илеоцекального угла: воспалительная (мезаденит, терминальный илеит, болезнь Крона слепой кишки), пороки развития (caecum mobile, мембрана Джексона, связка Лейна, эмбриональные тяжи в зоне червеобразного отростка), функциональная патология (баугиноспазм или недостаточность баугиниевой заслонки), доброкачественные, а иногда и злокачественные новообразования.

20 Глава

Раздел IV

В свою очередь, многие заболевания ЖКТ, желчевыделительной системы, мочевыводящих путей и гинекологическая патология у девочек имеют клиническую картину, сходную с хроническим аппендицитом. К тому же известно, что эта форма воспаления червеобразного отростка представляет наибольшую сложность не только для клиницистов, но и для морфологов ввиду отсутствия убедительных макро- и микроскопических данных.

Код по МКБ-10

K36. Другие формы аппендицита.

Эпидемиология

В последние годы вновь повысился интерес к этой сложной и чрезвычайно важной проблеме в абдоминальной хирургии. Детально изучив клинико-морфологи- ческие параллели при различных формах воспаления в червеобразном отростке и используя современные методы исследования (ультразвуковое сканирование, эндоскопические и морфологические методы), авторы пришли к заключению, что хронический аппендицит как нозологическая форма существует и составляет около 5% среди пациентов с хроническим болевым абдоминальным синдромом.

Этиология

Определенную причину возникновения хронического аппендицита, как правило, установить трудно. Ведущую роль в возникновении хронического процесса в червеобразном отростке играет обтурация просвета червеобразного отростка плотными каловыми массами. Так же как и в случае острого аппендицита, рассматривают инфекционную и нервно-сосудистую, нервно-иммунную теории возникновения хронического воспаления. Указывают на частое сочетание хронического аппендицита и паразитарных заболеваний ЖКТ (например, энтеробиоз).

Классификация

Предложена следующая классификация хронического аппендицита.

•• Первично-хронический аппендицит. В анамнезе отсутствуют объективные данные о перенесенном остром воспалительном процессе в червеобразном отростке.

•• Вторично-хронический аппендицит. Изменения в червеобразном отростке обусловлены острым воспалительным процессом в виде аппендикулярного инфильтрата или аппендикулярного абсцесса.

Патоморфология

Хронический аппендицит проявляется чаще всего в виде межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка и преобладанием лимфогистиоцитарной инфильтрации, а также увеличения количества соединительной ткани, характеризующей процессы фиброза или склероза во всех слоях червеобразного отростка вплоть до полной их атрофии.

Клиническая картина

Клинически при хроническом аппендиците отмечают приступообразное течение заболевания с локальными болями в области живота длительностью от 6 мес до 4 лет. Наиболее часто подозрение на наличие хронической патологии со стороны червеобразного отростка возникает через 6–12 мес от начала заболевания. Периодические болевые приступы в правой подвздошной области, возникающие преимущественно после физической нагрузки, подвижных игр, при погрешностях в диете, снижают качество жизни ребенка. В большинстве случаев после очередного подобного приступа ребенка госпитализируют с диагнозом «острый аппен-

дицит». Но в дальнейшем данных об острой патологии органов брюшной полости выявить не удается.

У большинства пациентов боли локализуются в правой подвздошной области, реже — в нижних отделах живота, околопупочной области и правых отделах живота. У части больных приступы болей в животе сопровождаются тошнотой, рвотой, запором или диареей.

Диагностика

Осмотр и физикальное обследование

При объективном осмотре пальпаторно определяют умеренную болезненность в правой подвздошной области. У части пациентов отмечают слабоположительные симптомы раздражения брюшины.

Лабораторные и инструментальные исследования

Принципиально важно тщательное обследование пациентов с хроническими болями в животе, включающее лабораторные и инструментальные методы. Наиболее информативным методом диагностики служит ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. Также оправдано проведение ФЭГДС для исключения воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ — наиболее вероятной причины болевого синдрома.

Только после исключения какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза можно связать болевой абдоминальный синдром с патологией червеобразного отростка.

Ультразвуковыми критериями хронического аппендицита считают следующие:

•• увеличение регионарных мезентеральных лимфатических узлов, визуализируемых в виде структур пониженной эхогенности, при отсутствии увеличения других групп мезентериальных лимфатических узлов;

•• наличие 3–5 мл жидкости в правой подвздошной ямке;

•• невыраженную гипоэхогенность мышечного слоя червеобразного отростка, диаметр в пределах 4–6 мм, но неодинаковый на протяжении, с чередующимися участками сужения до 3 мм и расширения до 6 мм;

•• отсутствие перистальтики, локальную болезненность при надавливании датчиком в проекции отростка;

•• наличие калового камня в просвете червеобразного отростка.

Лечение

Пациентам с диагнозом хронического аппендицита показаны диагностическая лапароскопия с тщательной ревизией органов брюшной полости и аппендэктомия.

Прогноз

Больные, оперированные по поводу хронического аппендицита, подлежат наблюдению в течение 6 мес после операции. Необходимо всегда помнить, что только тщательное изучение отдаленных результатов лечения детей, возможно, внесет ясность в решение этой сложной проблемы.

20 Глава

21.1. Воспалительные заболевания

Возникновение воспалительных заболеваний гениталий у девочек может быть обусловлено проникновением инфекции гематогенным или лимфогенным путем, однако наиболее частым способом инфицирования брюшной полости и внутренних половых органов является генитальный. Большое значение принадлежит иммунным нарушениям.

Клиническая картина синдрома «острого живота» у девочек нередко бывает обусловлена различными вариантами течения воспалительных процессов внутренних половых органов. К ним относят острый первичный пельвиоперитонит, вторичный сальпингит (при осложненных формах острого аппендицита с тазовой локализацией червеобразного отростка) и первичный сальпингит без пельвиоперитонита. В некоторых случаях обнаруживают и специфическое поражение — гонококковый пельвиоперитонит. Обычно эти заболевания диагностируют во время ревизии органов малого таза (при лапароскопической или традиционной операции), если отсутствуют воспалительные изменения в червеобразном отростке. Перечисленные патологические состояния в клиническом проявлении мало отличаются от острого аппендицита. Лишь острый первичный пельвиоперитонит имеет некоторые клинические особенности.

Острый первичный пельвиоперитонит

Синоним

Заболевание широко известно как первичный, или криптогенный, перитонит.

Код по МКБ-10

N73.3. Острый тазовый перитонит у женщин.

Эпидемиология

Как правило, возникает только у девочек, чаще всего в возрасте 3–7 лет. Истинная частота этого заболевания не известна, однако в данном возрастном периоде соотношение частоты острого аппендицита и первичного пельвиоперитонита составляет в среднем 20:1.

Этиология

Инфекция проникает восходящим путем через влагалище, приводя к развитию эндосальпингита. В старшем возрасте это заболевание встречают значительно реже, что объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, создающих кислую среду и препятствующих проникновению патогенной микрофлоры в брюшную полость. Широкое внедрение лапароскопии позволило убедительно подтвердить эту точку зрения и изменить тактику лечения таких больных.

Классификация

Клинически различают две формы острого первичного пельвиоперитонита: токсическую и локальную.

Клиническая картина и диагностика

В последние годы в клинической картине этого заболевания отмечают заметное преобладание локализованных (местных) форм. Токсическую форму заболевания регистрируют редко (не более 3–5% случаев).

Для токсической формы заболевания характерно острое и бурное начало. Отмечают сильную боль в животе, обычно в нижних отделах. Температура тела чаще всего повышается до 38–39 °С. Рвота может быть многократной. Общее

21 Глава

Раздел IV

состояние тяжелое, несмотря на непродолжительный (иногда всего 2–6 ч) период времени, прошедший от начала заболевания.

При обследовании живота обнаруживают все признаки выраженного перитонита: резкую болезненность, защитное мышечное напряжение во всех отделах передней брюшной стенки, особенно в нижних отделах, и положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Нередко имеет место умеренно выраженный парез кишечника. В половине случаев удается обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. Для анализа периферической крови характерен высокий лейкоцитоз — до 20×109/л и более.

При местной форме заболевания клиническая картина более стертая, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже в правой подвздошной области. При этом температура тела в основном не превышает 37,5–38 °С. Эта форма заболевания нередко развивается у девочек более старшего возраста, иногда даже в 12–14 лет.

Подтвердить диагноз пельвиоперитонита можно при УЗИ брюшной полости и малого таза, характерными признаками заболевания являются неизмененный червеобразный отросток и наличие свободной жидкости в полости малого таза.

При лапароскопии в ранних стадиях заболевания в брюшной полости обнаруживают мутный, липкий, тянущийся выпот. Он попадает на дистальный конец лапароскопа, отчего изображение на мониторах становится мутным. Количество выпота обычно бывает скудным, в свободном состоянии его обнаруживают, как правило, только в дугласовом пространстве (прямокишечно-маточное углубление). Брюшина малого таза становится тусклой. Маточные трубы в подавляющем большинстве случаев имеют характерные макроскопические изменения. Они умеренно отечны и утолщены на всем протяжении. Особенно отечны, полнокровны и гиперемированы фимбрии маточных труб, из-за чего они становятся похожими на распустившийся цветок (так называемый симптом «красного венчика»). На ранних этапах заболевания червеобразный отросток выглядит нормально или имеет вторичные воспалительные изменения.

В поздних стадиях при токсической форме заболевания воспалительные явления в брюшной полости становятся значительными и при несвоевременно начатом лечении приобретают характер разлитого перитонита. При этом установить источник перитонита бывает непросто, поскольку вторичные изменения в червеобразном отростке принимают характер деструктивных. Аппендикс становится инфильтрированным, ригидным, с наложениями фибрина. Однако более детальный осмотр, как правило, позволяет все же заметить, что первичный очаг находится в малом тазе, где гнойный экссудат гуще по консистенции, содержит больше фибрина, больше выражены воспалительные изменения брюшины.

Дифференциальная диагностика этого заболевания с острым аппендицитом сложна. Однако более острое, внезапное начало заболевания, наличествующая в момент осмотра или перенесенная накануне ОРВИ — все эти признаки заставляют заподозрить острый первичный пельвиоперитонит.

Лечение

При поставленном диагнозе «пельвиоперитонит» возможно консервативное лечение — антибиотикотерапия. При неэффективности терапии в течение нескольких часов (6–8 ч) показано оперативное лечение, так как даже при типичном проявлении заболевания хирург не может быть абсолютно уверен в отсутствии острого аппендицита. В таких случаях целесообразно проведение лапароскопии. Завершив диагностический этап лапароскопического вмешательства, необходимо провести санацию брюшной полости. Методика санации брюшной полости не отличается от методики промывания, применяемой при разлитом аппендикулярном перитоните.

Дренирование брюшной полости практически не применяют. Вопрос о попутном удалении червеобразного отростка в подавляющем большинстве случаев решают отрицательно. Исключение составляют те случаи, когда вторичные изменения в червеобразном отростке приобретают характер деструктивных.

Специфический гонококковый пельвиоперитонит

Код по МКБ-10

A54.2+. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.

K67.1*. Гонококковый перитонит (A54.8+).

Эпидемиология

Специфический гонококковый пельвиоперитонит, как правило, возникает у девочек 13–14 лет из неблагополучных семей, имеющих ранние половые контакты.

Этиология

Причина заболевания — заражение гонококком.

Эндоскопическая картина специфического пельвиоперитонита значительно отличается от описанной выше. В ней преобладают инфильтративно-спаечные процессы. Выпот скудный, густой, грязно-серого цвета. Маточные трубы значительно увеличены в размерах, стенки их резко утолщены, инфильтрированы, ампулярные отделы подвернуты под себя и в таком положении фиксированы спайками различной плотности. Плотность спаек зависит от давности процесса. Брюшина малого таза тусклая, гиперемированная, с налетами фибрина. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит образование спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой, ее придатками, большим сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем. Между спайками иногда могут сохраняться полости, заполненные экссудатом. Отложение большого количества фибрина и сравнительно быстрое отграничение процесса характерны для гонорейного пельвиоперитонита. Лапароскопическое вмешательство заканчивают забором экссудата на бактериологический посев и промыванием полости малого таза.

21.2. Пороки развития внутренних половых органов у девочек

Коды по МКБ-10

Q50. Врожденные аномалии [пороки развития] яичников, фаллопиевых труб и широких связок.

Q51. Врожденные аномалии [пороки развития] тела и шейки матки.

Q52. Другие врожденные аномалии [пороки развития] женских половых органов.

Эпидемиология

Пороки развития женской половой системы многообразны. Наиболее распространены у девочек аномалии матки и влагалища. В препубертатном и пубертатном периоде эти пороки чаще сопровождаются болевым абдоминальным синдромом. Значительно реже встречаются аномалии яичников и маточных труб.

21 Глава