5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IV

обнаружить проток не удается, то применяется метод иссечения паренхимы в виде эллипса в поперечном к железе направлении в области ее тела, либо полное пересечение ПЖ, начиная с дистальных отделов. Большим подспорьем хирургу в таких случаях может служить интраоперационное УЗИ, проводимое с помощью специальных датчиков для «открытых» и эндоскопических операций. Вскрыв проток, проводят его продольное рассечение. При хроническом калькулезном пакреатите с выраженным склерозом и атрофией ПЖ рассечение паренхимы обычно сопровождается минимальным кровотечением, и при использовании электроножа не требует дополнительного гемостаза. Однако у больных, недавно перенесших обострение панкреатита, васкуляризация железы и кровоточивость могут потребовать дополнительных методов гемостаза (биполярная коагуляция, аргонно-плазменная коагуляция). Разрез протока в проксимальной части железы заканчивают на расстоянии 1–1,5 см от медиальной стенки нисходящей части ДПК, дистальную часть железы рассекают по возможности близко к воротам селезенки. В процессе продольного рассечения железы освобождают проток, его разветвления и кистовидные расширения от конкрементов и некротических масс. Иссекается избыточная паренхима, нависающая над рассеченным протоком, ране придается «корытообразная» форма. Подготовленная для панкреатоеюноанастомоза петля кишки по Ру проводится позадиободочно через отверстие брыжейки поперечно-ободочной кишки. Перемещенную петлю кишки располагают вдоль ПЖ, заглушенным концом к воротам селезенки, анастомоз накладывают изоперистальтически. Боковую стенку кишки рассекают вдоль, чуть длиннее, чем разрез на поджелудочной железе. Анастомоз начинают формировать по нижнему краю разреза, используется рассасывающаяся мононить 5/0 на колющей игле. Нить проводится через все слои кишечной стенки, ткань железы прокалывается по краю раны на глубину 4–5 мм. Наложение соустья однорядными швами обеспечивает его высокую герметичность. Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки и малого таза (рис. 18.5).

При отсутствии выраженного расширения вирсунгова протока и невозможности его полного продольного рассечения железа пересекается в поперечном направлении на границе головки и тела. Проксимальный отдел железы ушивается отдельными узловыми швами. Дистальный отдел железы анастомозируется с петлей по Ру.

В тяжелых, запущенных случаях, когда из-за резких изменений паренхимы головки ПЖ возникает нарушение оттока желчи, операцию продольного панкреатоеюноанастомоза дополняют эндоскопической папиллосфинктеротомией, однако у детей младшей возрастной группы данная манипуляция не имеет широкого применения из-за ее технической сложности.

Характерным и наиболее опасным осложнением операции внутреннего дренирования панкреатического протока является послеоперационное кровотечение из паренхимы поджелудочной железы, которое может быть внутрипросветным (проявляется признаками кишечного кровотечения) или внутрибрюшным (характеризуется геморрагическим отделяемым по дренажам из брюшной полости). Данное осложнение требует интенсивной консервативной терапии с применением октреотида и широкого спектра гемостатических средств, а при неэффективности последних — повторной хирургической операции.

Прогноз

Раздел IV

обструктивного панкреатита, панкреонекроза, травм, но также встречаются редко (с частотой, не превышающей 1 на 100 000 детского населения в год).

Этиология, патогенез

Причины возникновения истинных кист ПЖ до конца не выяснены. Предполагают, что они становятся следствием нескоординированной пролиферации эпителия и изолированного развития канальцев железы. Встречают как одиночные, так и множественные кисты. Кисты могут быть многокамерными. Стенка кисты состоит из нежно-волокнистой соединительной ткани, изнутри полость выстлана призматическим эпителием.

Приобретенные кисты развиваются на фоне стеноза или полной обструкции вирсунгова протока, что может быть вызвано разными причинами, а также вследствие воспалительных процессов. Это, как правило, псевдокисты. Истинные приобретенные кисты у детей можно рассматривать как следствие порока развития — одного или нескольких стенозов вирсунгова протока. Эти кисты бывают энзимоактивными.

Классификация

Наиболее удачной представляется классификация Howard и Jordan (1960). I. Истинные кисты.

•• Врожденные:

единичные или множественные кисты, локализующиеся только в ПЖ;панкреатические кисты в сочетании с кистами других органов (болезнь

Хиппеля–Линдау);фиброкистоз ПЖ;дермоидные кисты.

•• Приобретенные:

ретенционные кисты;паразитарные кисты;

опухолевые кисты (у детей не встречаются). II. Псевдокисты.

•• Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита).

•• Посттравматические:

возникшие вследствие проникающих или непроникающих повреждений;возникшие после хирургических вмешательств на самой железе или близ-

лежащих органах.

•• Идиопатические.

Клиническая картина

Врожденные кисты малого диаметра обычно не вызывают симптоматики и становятся случайной находкой. Они, как правило, заполнены мутной стерильной жидкостью, не обладающей ферментной активностью, и окружены нормальной панкреатической тканью. В отличие от травматических кист, в большинстве случаев отсутствуют спайки и перифокальная реакция. При увеличении киста может сдавливать близлежащие органы и/или вызывать обструкцию протоков. При обструкции вирсунгова протока разворачивается картина, типичная для обструктивного панкреатита (опоясывающие боли, тошнота, рвота, подъем температуры тела). Наличие симптомов механической желтухи говорит о сдавлении желчных протоков. Тупая травма живота может вызвать разрыв кисты, кровотечение в ее полость, воспаление и нагноение. Во всех перечисленных случаях возникает абдоминальный болевой синдром вплоть до развития картины острого живота.

При массивном кровотечении возникает симптоматика кровопотери (бледность, вялость, учащение и ослабление пульса, коллапс).

Чаще встречаются псевдокисты, причем посттравматические. Псевдокисты, возникшие на почве острого или хронического панкреатита, в детском возрасте представляют большую редкость. Посттравматические псевдокисты чаще всего формируются после разрыва железы, значительно реже — после ее контузии. Чаще всего эту патологию встречают у детей школьного возраста. Типичный механизм травмы — удар о руль велосипеда. Клиническая картина обусловлена размерами кисты и степенью выраженности воспалительных явлений. Большие кисты могут вызывать увеличение и асимметрию живота, при выраженных воспалительных явлениях симптоматика сходна с описанной выше.

Диагностика

Анамнез

Наличие травмы живота в анамнезе типично для псевдокист.

Если отмечены жалобы на опоясывающие боли в верхних отделах живота и/ или его асимметрию, тошноту, рвоту, подъемы температуры тела, можно думать об осложненной кисте ПЖ.

Осмотр и физикальное обследование

Неосложненную кисту больших размеров можно пропальпировать как безболезненное или умеренно болезненное тугоэластическое образование. При присоединении воспаления отмечают выраженную болезненность при пальпации в эпигастральной области, при разрыве кисты — пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины; клиническая картина схожа с таковой при панкреонекрозе.

Лабораторные и инструментальные исследования

Лабораторное исследование выполняют в том же объеме, что и при панкреатите. При псевдокистах и истинных кистах, возникших на почве стеноза вирсунгова протока (энзимоактивных), на фоне обострения хронического панкреатита повышена активность амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови.

Обязательно выполняют УЗИ, КТ, ФЭГДС с поэтажной манометрией, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), ангиографию. При наличии панкреатического свища в качестве дополнительного исследования выполняют фистулографию. При подозрении на хроническую дуоденальную непроходимость, а также в качестве дополнительного исследования может быть выполнена рентгеноскопия ЖКТ с бария сульфатом.

При УЗИ определяют локализацию кист, их размеры, наличие многокамерности, эхогенность содержимого. Также отмечают наличие отека железы, определяют структуру ее паренхимы (неоднородность), бугристость контуров, состояние вирсунгова протока (например, деформация, сообщение с полостью кисты), а также состояние интрапанкреатической клетчатки. Необходимо по возможности с максимальной точностью определить отношение образования к близлежащим органам (печени, желчным протокам, брыжейке, кишечнику, селезенке) и магистральным сосудам (рис. 18.6).

КТ позволяет с большей точностью оценить топику образования, его структуру, отношение к близлежащим органам. МРХПГ — одно из самых высокоинформативных исследований. Абсолютно четко определяют структуру желчевыводящих путей и вирсунгова протока, обнаруживают сообщение последнего с полостью кисты.

18 Глава

Раздел IV

При ФЭГДС с поэтажной манометрией констатируют наличие гастродуоденита, деформации пилорического отдела и ДПК, стеноза фатерова сосочка, дуоденостаза, дуоденогастрального рефлюкса, повышения давления в ДПК; эти изменения указывают на наличие хронического воспалительного процесса в гепатопанкреатодуоденальной зоне.

Васкуляризацию самого образования и ангиоархитектонику гепатопанкреатодуоденальной зоны определяют при ангиографии. Эти данные имеют большую важность, ориентируя хирурга на особенности предстоящей операции.

Фистулография при наличии панкреатического свища позволяет проследить свищевой ход и определить его отношение к вирсунгову протоку и собственно кисте, что важно при определении хирургической тактики.

Рентгеноскопия ЖКТ с бария сульфатом — дополнительное исследование, его выполняют при подозрении на хроническую дуоденальную непроходимость.

Дифференциальная диагностика

Кисты ПЖ следует дифференцировать от лимфангиомы, системных и солидных опухолей забрюшинного пространства, в том числе брыжейки (лимфомы, лимфогранулематоза, нейрогенных опухолей), дупликационных кист.

Лечение Цель лечения

Цель лечения — ликвидация кисты или создание механизма адекватного дренирования ее полости в целях предотвращения осложнений (например, панкреатита, панкреонекроза, нагноения, разрыва кисты).

Консервативное лечение

При обострениях хронического панкреатита у пациентов с кистами ПЖ показано использование аналогов соматостатина (октреотида) и ингибиторов протеаз в целях предотвращения аутолиза. При нагноении кисты назначают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия. Терапия в послеоперационном периоде — см. послеоперационное ведение больного, при обострениях панкреатита — см. главу, посвященную лечению ОП.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда выявлены кисты больших размеров или небольшие кисты, вызывающие сужение вирсунгова протока, и, как следствие, обострение хронического панкреатита. При осложнениях (разрыве или нагноении кисты) операцию выполняют в экстренном порядке. При мелких кистах, не вызывающих деформации вирсунгова протока и не проявляющихся клинически, хирургическое лечение не показано.

Предоперационная подготовка заключается в коррекции нарушений водноэлектролитного баланса, проведении десенсибилизирующей терапии.

стью 3–5 см между полостью и внешней средой. Свищи обычно закрываются самостоятельно через 1,0–1,5 мес после операции.

При наличии сформированных кист с толщиной стенки не менее 2 мм и сообщении полости кисты с протоковой системой железы (рис. 18.7) выполняют внутреннее дренирование — наложение панкреатоцистоеюноанастомоза на петле по Ру. Операция может быть выполнена традиционным или лапароскопическим способом.

При стенозе вирсунгова протока с панкреатиколитиазом и протяженной кистозной деформацией протока, а также при множественных сужениях последнего целесообразно накладывать продольный панкреатикоеюноанастомоз на петле по Ру традиционным способом.

Послеоперационное ведение больного преследует цель минимизировать возможность возникновения осложнений. В течение 5 сут проводят инфузионную терапию, ПП. Необходимо проведение комбинированной антибактериальной терапии, десенсибилизирующего лечения, витаминотерапии. В обязательном порядке используют аналоги соматостатина и ингибиторы протеаз, блокаторы протонного насоса, проводят плановое обезболивание. С 5-х суток послеоперационного периода назначают энтеральную нагрузку, постепенно увеличивают ее, одновременно уменьшая объем инфузионной терапии.

После выписки из стационара ребенок должен находиться под наблюдением хирурга по месту жительства. Рекомендуют плановые госпитализации в целях контрольного обследования и при необходимости коррекции нарушений дважды в течение первого года после операции, затем — 1 раз в год в течение 2–3 лет (по показаниям — чаще).

Прогноз

Исход заболевания и прогноз при адекватном лечении благоприятны.

18 Глава

Раздел IV

288 Абдоминальная хирургия

18.4. Гормонопродуцирующие заболевания поджелудочной железы

В педиатрической практике встречают инсулиному, незидиобластоз (схожие заболевания), гастриному и серотониному. Избыточная секреция гормонов вызывает соответствующую клиническую картину. Данные опухоли бывают медленнорастущими, их относят к условно злокачественным. Радикальное лечение только хирургическое, концепция хирургического лечения едина.

Определение

Гормонопродуцирующие заболевания ПЖ — опухоли, возникшие в результате усиленной пролиферации эндокринных клеток.

Коды по МКБ-10

C25.4. Злокачественное новообразование островковых клеток поджелудочной железы.

D13.7. Доброкачественное новообразование островковых клеток поджелудочной железы.

Эпидемиология

Заболеваемость — 0,5–3,0 на 1 000 000 населения в год.

Этиология, патогенез

Эндокринные клетки ПЖ формируют не только специализированные структуры (островки Лангерганса), но и располагаются диффузно в эпителии протоков

имежду экзокринными клетками ацинусов. В островках Лангерганса наряду с β-клетками, продуцирующими инсулин, имеются α-клетки, секретирующие глюкагон — антагонист инсулина, δ-клетки, синтезирующие соматостатин, ингибирующий процесс выделения инсулина, глюкагона и ферментов ацинарных клеток. Диффузно расположены энтерохромафинные клетки (ЕС), образующие серотонин

имелатонин, вазоактивный интестинальный пептид, вещество Р. У эмбриона обнаруживают гастринопродуцирующие клетки (G-клетки), в нормальной ПЖ взрослого человека отсутствующие. Каждая из перечисленных клеток может дать начало гормонопродуцирующей опухоли. Избыток секреции того или иного гормона вызывает соответствующую клиническую картину и характерные изменения лабораторных показателей.

Классификация

Выделяют следующие виды гормонопродуцирующих опухолей ПЖ.

•• Опухоль из β-клеток — инсулинома.

•• Диффузно расположенные островки β-клеток (тотальное поражение железы) — незидиобластоз (от греч. nesidion — «островок»).

•• Опухоль из G-клеток — гастринома.

•• Опухоль из ЕС-клеток — серотонинома (карциноид).

Клиническая картина Инсулинома и незидиобластоз

Клинические проявления можно разделить на две группы: нейрогликопенические и адренергические симптомы.

•Нейрогликопенические симптомы — головная боль, нарушения памяти, сумеречные состояния (эйфория или агрессивность), повышенная утомляемость,

галлюцинации, невозможность сосредоточиться, нарушения речи, судороги, кома.

•• Адренергические симптомы — мышечная слабость, повышенная потливость, неадекватное чувство голода, кризы повышения АД, возбудимость.

Гастринома

Гастринома характеризуется наличием рецидивирующих пептических гастродуоденальных язв, гиперхлоргидрией, диареей. Данная картина известна как синдром Золлингера–Эллисона. Клинические признаки следующие.

•• Острое начало язвенной болезни.

•• Боль в эпигастральной области во время или сразу после еды.

•• Ночные боли, не проходящие после приема пищи.

•• Обильная рвота кислым содержимым.

•• Диарея (обильные водянистые испражнения).

•• Отсутствие эффективности консервативного лечения.

Серотонинома

Серотонинома, или карциноид, — опухоль из ЕС-клеток, проявляющаяся карциноидным синдромом. Помимо серотонина, опухоль синтезирует 5-гидрок- ситриптофан, брадикинин, гистамин, адренокортикотропный гормон (АКТГ) и ряд других биологически активных веществ, что определяет полиморфизм неспецифичных симптомов. Вследствие этого диагностика сильно затруднена. Состояние образно обозначают в зарубежной литературе как синдром барона фон Мюнхгаузена. При карциноидном синдроме отмечают приливы крови к лицу, приступы головной боли, вегетативно-сосудистую дистонию, приступы болей в эпигастральной области с многократной рвотой, бронхоспазм, диарею, пеллагрозный дерматит, артрит, вялость, апатию, бессонницу, поражение клапанов правых отделов сердца, редко — ослабление памяти, энцефалопатию.

Больные карциноидом, как правило, в течение длительного времени безуспешно лечатся у специалистов разного профиля.

18 Глава

Раздел IV

Диагностика

Анамнез

Поскольку проявления гормонопродуцирующих заболеваний ПЖ весьма разнообразны и неспецифичны, практически невозможно выделить абсолютно типичные жалобы. Во всяком случае, длительно беспокоящие боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, нарушения стула, приливы крови к лицу, особенно если это сопровождается психопатическими проявлениями, судорогами, дают повод думать о заболевании ПЖ.

При сборе анамнеза (в случае подозрения на инсулиному) следует выяснить, исчезает ли симптоматика после приема сладкого.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре можно отметить бледность, вялость, снижение мышечного тонуса. Боль в животе (особенно в эпигастральной области), иррадиирующая в поясницу, может усиливаться при пальпации. Пропальпировать саму опухоль, как прави-

ло, не удается из-за ее небольших размеров.

Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательно выполняют рутинные анализы, а также исследование крови на активность амилазы и липазы.

При подозрении на инсулиному и незидиобластоз обязательное мероприятие — суточная проба с голоданием. При выполнении этого исследования ребенок не принимает пищу. Раз в 3 ч в крови определяют содержание глюкозы, иммунореактивного инсулина, С-пептида. Пробу считают положительной, если за время ее проведения концентрация сахара снижается более чем на 50%. Следует учитывать, что примерно у 50% больных содержание глюкозы в плазме натощак ниже 600 мг/л, а инсулина превышает 20 мкЕД/мл (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995). При констатации этих данных, а также при наступлении гипогликемического криза пробу прекращают.

К обязательным методам инструментального исследования относят УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ, ФЭГДС, к дополнительным — ангиографию, электроэнцефалографию, чрескожную чреспеченочную катетеризацию воротной и селезеночной вен с поэтапным взятием порций крови на уровне хвоста, тела и головки ПЖ в целях определения содержания иммунореактивного инсулина и С-пептида при подозрении на инсулиному, а также гастрина и серото-

При ФЭГДС обнаруживают явления гастродуоденита, а также язвы при гастриноме (синдром Золлингера–Эллисона). Кроме того, при подозрении на гастриному проводят ФЭГДС с поэтажной рН-метрией и профилометрией, что позволяет выявить высокий уровень базальной секреции.

Целиакография с селективным контрастированием общей печеночной и селезеночной артерий позволяет в 80% случаев обнаружить карциноид в виде очага патологической гиперваскуляризации.

Электроэнцефалография при инсулиноме и незидиобластозе в 70% случаев обнаруживает дезорганизацию и нарушения частоты α-ритма, усиление β-активности, наличие диффузных остроконечных колебаний Θ-волн.

При недостаточной информативности перечисленных методов исследования целесообразно выполнение чрескожной чреспеченочной катетеризации воротной

иселезеночной вен с поэтапным взятием порций крови на уровне хвоста, тела

иголовки железы с определением содержания иммунореактивного инсулина и С-пептида (при подозрении на инсулиному), гастрина и серотонина (при подозрении на гастриному и карциноид). Это исследование помогает определить место локализации опухоли в железе.

Дифференциальная диагностика

Гормонопродуцирующие опухоли ПЖ следует дифференцировать от гастродуоденита, хронического панкреатита, нейрогенных опухолей, психических заболеваний.

Показания к консультациям других специалистов

Показаны консультации гастроэнтеролога, онколога, невропатолога, психиатра.

Лечение

Цель лечения

Цель лечения — удаление образования, обеспечение по возможности удовлетворительного качества жизни после операции.

Консервативное лечение

При инсулиноме и незидиобластозе на фоне гиперинсулинизма отмечают гипогликемию, в связи с чем постоянно проводят инфузии высококонцентрированной декстрозы. В день операции больным обязательно назначают октреотид. Показания к назначению других препаратов (антибиотиков, антипиретиков, психотропных препаратов и др.) индивидуальны.

Хирургическое лечение

Показание к операции — наличие образования в ПЖ. Противопоказание — крайне тяжелое общее состояние больного.

Предоперационная подготовка включает коррекцию водно-электролитного баланса (если это необходимо), введение октреотида в день операции.

При гормонопродуцирующих опухолях используют различные методы хирургического лечения.

Энуклеация образования — вид экономной резекции ПЖ, подразумевающий удаление ограниченного ее участка вместе с опухолью без полного поперечного пересечения железы и без повреждения главного панкреатического протока.

Широко вскрывают сальниковую сумку в целях полной визуализации всей поверхности ПЖ и граничащих с ней магистральных сосудов. Над образованием, расположенным в толще ПЖ, рассекают участок паренхимы. Образование прошивают шелковой нитью 2/0, используемой в качестве держалки, и вылущивают

18 Глава