5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IV

раторных заболеваниях не соответствуют выраженности местных симптомов со стороны живота.

Копростаз

Удетей первых 3 лет жизни дисфункция кишечника возникает значительно чаще, чем в старшем возрасте. Она может проявляться как склонностью к запорам, так и учащением стула. Задержка стула у детей раннего возраста, даже в течение 1–2 сут, сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство ребенка, однако общее состояние, как правило, остается удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях возможны явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела бывает крайне редко. Обычно не отмечают и увеличения количества лейкоцитов. При обследовании всегда удается выявить равномерное вздутие живота. Его пальпация болезненна за счет растяжения петель кишечника газом. Боль чаще локализуется в левой половине живота. После очистительной клизмы обычно в большом количестве отходят кал и газы, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах.

Заболевания мочевыделительной системы

Удетей раннего возраста пороки развития мочевыводящей системы — одна из самых частых причин возникновения неясных болей в животе. Дифференциальная диагностика еще сложнее, чем у старших детей. Следует обращать внимание на патологические изменения в моче. Если при этом местные признаки аппендицита сомнительны, показано срочное УЗИ, а при необходимости — дополнительные методы исследования (внутривенная урография, почечная сцинтиграфия).

Важно помнить, что в этом возрасте встречают опухоли почек, в основном злокачественные. Клиническое течение их стертое, довольно часто ранняя диагностика затруднена.

Желудочно-кишечные заболевания

Известно, что в раннем детском возрасте вследствие быстрого развития деструктивных изменений в червеобразном отростке и вовлечения в процесс органов брюшной полости также возможны стремительно нарастающие признаки токсикоза и эксикоза с частой рвотой, учащением стула и др. В дифференциальной диагностике имеет значение то обстоятельство, что при аппендиците явления токсикоза и эксикоза развиваются обычно не в первый день заболевания, в то время как при желудочно-кишечных инфекциях рвота и расстройство стула — начальные

идоминирующие симптомы. Решающим нужно считать исследование брюшной полости, при котором в случае острого аппендицита выявляют местные симптомы, не характерные для желудочно-кишечного заболевания. Наиболее часто диагностические ошибки происходят в летне-осенний период, когда количество кишечных заболеваний резко возрастает. Нередко детей с острым аппендицитом при наличии жидкого стула длительное время лечат на дому или даже в условиях стационара по поводу кишечных инфекций. Истинное же заболевание устанавливают поздно, при явлениях запущенного гнойного перитонита.

Отит

Клиническая картина отита у детей первых 2 лет жизни в некоторых проявлениях сходна с острым аппендицитом: обычно ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, повышается температура тела до 38 °С и более, присоединяется одноили двукратная рвота. Дети этого возраста не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при осмотре ребенка создается впечатление о наличии катастрофы со стороны брюшной полости.

При всем сходстве общих симптомов у больного острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при пальпации живот у этих детей мягкий и безболезненный

во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдают. В то же время надавливание на козелок уха вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.

Пневмония

У детей первых 3 лет жизни проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и пневмонией приходится чаще, чем в старшем возрасте. Это связано с тем, что пневмонии в младшем возрасте протекают тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс.

Наиболее часты диагностические ошибки в начальной стадии развития пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточности выражены не очень отчетливо. В этих случаях чрезвычайно важно обращать внимание на внешний вид ребенка и его поведение.

При малейшем подозрении на пневмонию показано срочное рентгенологическое исследование, как правило, играющее решающую роль в уточнении диагноза.

Инвагинация кишечника

Несмотря на то что инвагинация кишечника — одно из распространенных хирургических заболеваний у детей раннего возраста (на первом году жизни — до 85%), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом приходится проводить относительно редко. Это связано с тем, что кишечная инвагинация в большинстве случаев имеет достаточно яркую клиническую картину (схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивного напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины.

Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у детей старше 1 года. Во всех сомнительных случаях необходимы УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Лечение

Тактика лечения острого аппендицита — активно хирургическая, в ее основе лежит принцип ранней операции — аппендэктомии. Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наиболее широкое распространение получили следующие доступы: Мак-Бернея–Волковича–Дьяконова, Леннандера, а при очень запущенных аппендикулярных перитонитах у детей старшего возраста — и срединная лапаротомия.

Опыт доказал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и снижает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно для детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избегать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва могут возникнуть его недостаточность или стенозирование.

«Золотым стандартом» в лечении острого аппендицита у детей является лапароскопическая аппендэктомия. Она имеет неоспоримые преимущества перед традиционной операцией. Это и меньшая травматичность вмешательства, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект (рис. 20.3–20.7).

Лапароскопическая аппендэктомия наиболее эффективна при лечении осложненных форм острого аппендицита. Исключение широкой лапаротомии значи-

20 Глава

Рис. 20.3. Лапароскопическая аппендэктомия: электрокоагуляция брыжейки червеобразного отростка биополярным коагулятором

Рис. 20.5. Лапароскопическая аппендэктомия: наложение петли Редера на основание червеобразного отростка

Рис. 20.4. Лапароскопическая аппендэктомия: скелетизация червеобразного отростка от брыжейки до основания

Рис. 20.6. Лапароскопическая аппендэктомия: облитерация просвета червеобразного отростка биполярным коагулятором на 1 см выше места наложения двух петель Редера

Рис. 20.7. Лапароскопическая аппендэктомия: пересечение червеобразного отростка вне зоны коагуляции (культя около 0,5 см)

сти, сокращается пребывание больного в стационаре и улучшается косметический результат.

Прогноз

При ранней диагностике острого аппендицита у детей прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Летальность в среднем составляет 0,2–0,3%. Однако при поздней диагностике заболевания, особенно в ранней возрастной группе, эти показатели значительно выше.

20.2. Аппендикулярный перитонит

Определение

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.

Код по МКБ-10

K65.0. Острый перитонит.

Эпидемиология

Перитонит — частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, возникающее в 8–10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет в 4–5 раз чаще, чем в старшем возрасте. В последние годы благодаря улучшению диагностики острого аппендицита, разработке патогенетически обоснованной инфузионной терапии, применению современных антибиотиков и использованию новых, щадящих методов оперативного лечения достигнуты большие успехи в лечении этого тяжелого хирургического заболевания. Во многих клиниках нашей страны на протяжении ряда лет нет летальных исходов от острого аппендицита.

Классификация

Из множества предложенных классификаций наибольшее распространение получил принцип подразделения перитонита по стадийности течения процесса и распространенности поражения брюшины, выраженности пареза кишечника.

Аппендикулярный перитонит:

•• местный:

отграниченный:

––периаппендикулярный инфильтрат:

♦рыхлый;

♦плотный;

––периаппендикулярный абсцесс;

неотграниченный;

•• распространенный:диффузный;разлитой;общий.

Наиболее целесообразным следует считать подразделение перитонита на местный и разлитой. Местный перитонит, в свою очередь, подразделяют на отграниченный и неотграниченный. Последний характеризуется воспалительными изменениями в области поражения с возможным затеком экссудата в смежную область по пути естественного распространения (правый латеральный канал и полость малого таза).

Отграниченный перитонит имеет стадийное течение и протекает в виде периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса. Склонность к формированию инфиль-

20 Глава

Раздел IV

трата более выражена при ретроцекальном, в том числе и при забрюшинном, расположении червеобразного отростка. В ряде случаев раннее применение антибиотиков также способствует отграничению воспалительного процесса. В первые 2–3 сут инфильтрат имеет рыхлое строение (рыхлый инфильтрат), характеризуется слипчивым процессом, при этом сращения между петлями кишечника, аппендиксом, брюшиной рыхлые, могут быть без труда разделены во время операции. С течением времени инфильтрат становится плотным настолько, что разделить его без риска повреждения стенки кишки, входящей в состав инфильтрата, становится невозможным. Деструктивные изменения аппендикса в толще инфильтрата приводят к его перфорации и формированию периаппендикулярного абсцесса.

При разлитом перитоните воспалительные изменения брюшины выходят за пределы очага не по пути естественного распространения. Выход воспалительного процесса за пределы правого бокового канала практически следует считать разлитым перитонитом.

Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трех фаз его течения (реактивной, токсической и фазы полиморфных нарушений), отражающих тяжесть клинических проявлений заболевания. Фазность течения перитонита подтверждают изменения центральной гемодинамики, микроциркуляции, иммунологической реактивности.

Этиология, патогенез

Патогенез разлитого перитонита — сложная цепь функциональных и морфологических изменений систем и органов.

Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие защитные реакции становятся патологическими.

Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит бактериальному фактору

исостоянию иммунореактивности организма. Характер и тяжесть изменений зависят от выраженности патологических процессов. Установлено, что в большинстве случаев перитонит — полибактериальное заболевание. Доминирующая роль в его развитии принадлежит Escherichia coli, но большое значение имеют и другие микроорганизмы: энтерококки, клебсиелла и др., а также анаэробы. При целенаправленном исследовании анаэробную микрофлору высевают более чем у 1/3 больных, а при формировании внутрибрюшных абсцессов — практически в 100% случаев. Этот факт необходимо учитывать при назначении эмпирической антибиотикотерапии, так как многие антибиотики неэффективны при анаэробной инфекции.

Один из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, — резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Поверхность брюшины у детей, особенно раннего возраста, относительно больше, чем у взрослых. Установлено, что при перитоните, особенно в его начальной стадии, резорбция токсических продуктов брюшиной происходит очень интенсивно. Вследствие этого в кровь и лимфу в большом количестве попадают бактериальные токсины и продукты распада бактериальных тел. Именно всасывание токсических продуктов обусловливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений, включающих дегидратацию, расстройства циркуляции, гипертермию, нарушения кислотно-щелочного состояния и др.

При аппендикулярном перитоните у детей быстро развиваются дегидратация

ирасстройства циркуляции. Выделяющиеся в большом количестве биологически

активные вещества оказывают сосудорасширяющее действие, что увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует выходу воды и низкомолекулярных белков из сосудистого русла. Усиливается экссудация жидкости и белка

вбрюшную полость. Параллельно происходит значительная потеря воды из-за частой рвоты, жидкого стула. Потеря жидкости усугубляется также за счет перспирации и одышки. При парезе кишечника происходит массивное скопление жидкости в его просвете. Массивная потеря жидкости из кровеносного русла приводит к значительному уменьшению ОЦК и, следовательно, гемоконцентрации. Гиповолемия и развивающаяся вслед за ней гипоксемия вызывают спазм периферических сосудов и сосудов почек, что приводит к перераспределению крови с сохранением питания жизненно важных органов, главным образом сердца и головного мозга (централизация кровообращения). В ответ на это возникает компенсаторная тахикардия, приводящая к перенапряжению сердечной мышцы и нарушению работы сердца.

Снижение почечного кровотока способствует уменьшению фильтрации мочи

впочечных клубочках и возникновению ишемии почек. В дальнейшем расстройства функций почек приводят к водно-электролитным и метаболическим нарушениям.

На фоне спазма кожных сосудов снижается теплоотдача, что усугубляет гипертермию. Значительное повышение температуры тела (39–40 °С и выше) возникает у большинства пациентов с гнойным перитонитом. У детей раннего возраста при гипертермии в связи с повышенным расходом энергии быстро истощаются энергетические запасы, возникают нарушения обмена и расстройства функций дыхания и сердечно-сосудистой системы. Все это может привести к недостаточности функций надпочечников.

Одно из важных патофизиологических звеньев при развитии перитонита — нарушение метаболизма. При перитоните нарушается восполнение энергетических ресурсов с пищей, начинается использование углеводов из собственных запасов организма (гликоген печени). Затем в качестве источника энергии используются белки и жиры, распад которых в условиях тканевой гипоксии приводит к накоплению недоокисленных продуктов. Постепенно начинает страдать дезинтоксикационная функция печени. При тяжелом течении перитонита развиваются нарушения белкового обмена. Потери белка происходят с экссудатом, диффузией его в просвет кишечника. Развивается диспротеинемия.

Образование кислых продуктов изменяет рН крови — возникает метаболический ацидоз. Сначала метаболические сдвиги компенсируются в достаточной степени дыханием (за счет компенсаторной одышки и усиленного выделения углекислого газа) и почками (путем реабсорбции натрия и выделения избыточных кислых радикалов). Компенсаторные механизмы истощаются в условиях перитонита из-за ограничения дыхательных экскурсий вследствие пареза и вздутия кишечника, а также на почве гемодинамических нарушений. Ацидоз переходит в стадию декомпенсации.

При перитоните происходят нарушения электролитного обмена. Рвота и жидкий стул приводят к потере жидкости и электролитов (ионов калия, натрия, хлора). По мере потери ионов калия и хлора на фоне уменьшения объема плазмы возникают нарушения кислотно-основного равновесия, развивается внутриклеточный ацидоз на фоне внеклеточного алкалоза (механизм Дэрроу). Обеднение клетки ионами калия способствует нарушению синтеза АТФ и уменьшению запасов энергии, что ведет к ослаблению сократительной силы миокарда и дыхательной мускулатуры. Возникают одышка, тахикардия, снижается ударный объем сердца и развивается недостаточность кровообращения с явлениями общей гипоксии тканей. Дефицит ионов калия приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры, развивается парез ЖКТ.

20 Глава

Раздел IV

318 Абдоминальная хирургия

Основные патофизиологические процессы при перитоните:

•• гиповолемия;

•• нарушение центральной и периферической гемодинамики;

•• изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния;

•• нарушение функций жизненно важных органов.

При тяжелом перитоните эти нарушения можно рассматривать как проявления перитонеального шока, большинство из которых отражается в клинической симптоматике. Необходимо лишь учитывать, что у детей до 3 лет защитные механизмы быстро переходят в патологические, а общие клинические симптомы превалируют над местными.

Течение разлитого перитонита сопровождается и выраженными нарушениями иммунологической реактивности организма ребенка, носящими четко выраженный фазовый характер.

•• В реактивной фазе перитонита отмечают напряжение факторов естественной неспецифической реактивности, повышение активности β-лизинов, количества лейкоцитов, лимфоцитов, нарастание количества иммуноглобулинов в сыворотке крови, увеличение абсолютного количества розеткообразующих клеток, снижение относительного количества Т- и В-лимфоцитов.

•• В токсической фазе происходит дальнейшее повышение общего уровня неспецифических показателей, однако возникают изменение количества функционально активных лейкоцитов и снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов.

•• В фазе полиорганных нарушений отмечают полную несостоятельность защитных сил, катастрофическое снижение показателей как специфических, так и неспецифических иммунных реакций.

Клиническая картина

Ванамнезе, как правило, отмечают боль, рвоту, повышение температуры тела.

Вдальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермия держится, хотя подчас и незначительная. Ухудшение состояния пациента объясняется вовлечением в воспалительный процесс брюшины в результате перфорации червеобразного отростка или нарушения целостности конгломерата при «прикрытой» перфорации. Местные формы перитонита могут развиваться до перфорации червеобразного отростка. Чем меньше ребенок, тем быстрее происходит перфорация. Существенно снижает остроту клинических проявлений острого аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность развития перитонита. Антибиотики не могут остановить уже начавшийся деструктивный процесс, но их применение уменьшает выраженность болевого симптома, температурной реакции и общих нарушений, в то время как воспаление брюшины прогрессирует. Именно поэтому применение антибиотиков, особенно у детей раннего возраста, до установления причины боли в животе противопоказано.

Диагностика

При осмотре ребенка с аппендикулярным перитонитом отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожный покров бледный, иногда имеет мраморный оттенок. Глаза блестящие, язык сухой, с белым налетом. Обычно бывает одышка, выраженная тем больше, чем младше ребенок. Нередко можно установить расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры тела. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отделах, четко выявляют защитное мышечное напряжение и симптом Щеткина–Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректаль-

ном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы в этом возрасте. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время происходит декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните чаще наблюдают жидкий стул, иногда зеленого цвета со слизью.

Диагноз подтверждают при УЗИ, диагностическая ценность этого метода при аппендикулярном перитоните близка к 100%. Симптомами перитонита при УЗИ являются:

•• наличие свободной или отграниченной жидкости в брюшной полости, причем содержимое брюшной полости является неоднородным, дает гиперэхогенный сигнал, содержит взвесь, нити фибрина, пузырьки газа;

•• перистальтика петель кишечника снижена за счет явлений пареза, петли кишечника расширены, содержимое в них, как правило, жидкое;

•• стенки петель кишечника, вовлеченные в воспалительный процесс, утолщены, отечны;

•• изменения в червеобразном отростке ярко выражены (см. выше);

•• париетальная и висцеральная брюшина утолщены;

•• периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс хорошо видны при УЗИ.

В диагностически сложных случаях показана КТ брюшной полости для более детального определения гнойных затеков и межкишечных абсцессов.

При поступлении ребенка необходимо провести следующие лабораторные тесты:

•• общий анализ крови (характерны лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ);

•• КЩС крови — характерны ацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия, повышение уровня гематокрита;

•• биохимический анализ крови — гипоальбуминемия, повышение СРБ (С-реактивный белок) — изменения, отражающие полиорганную недостаточность;

•• определить группу крови и резус-фактор.

Лечение

Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка

Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значительных нарушений внутренней среды организма — серьезная ошибка. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Цель предоперационной подготовки — уменьшить нарушения гемодинамики, кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Основа предоперационной подготовки — борьба с гиповолемией и дегидратацией. При инфузионной терапии прежде всего назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия. Объем и качество инфузионной

20 Глава

Раздел IV

терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинамических нарушений и возраста больного. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в сжатые сроки (в течение 2–3 ч).

Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в пред­ операционном периоде. Рекомендуют внутривенное введение цефалоспорина III поколения или ингибиторозащищенного пенициллина, под защитой которых проводят операцию. В послеоперационном периоде продолжают введение антибиотиков в виде комбинированной антибиотикотерапии (цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол или защищенный пенициллин + аминогликозид), что позволяет охватить весь спектр потенциальных возбудителей перитонита (грам­ отрицательные бактерии, энтерококки и анаэробы). Зондирование и промывание желудка способствуют уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Важную роль, особенно у детей первых месяцев жизни, играет борьба с гипертермией, пневмонией, отеком легких, судорогами.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству приступают, когда компенсированы и стабилизированы процессы гемодинамики, кислотно-основное состояние, водно-электро- литный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных значений.

Оперативное вмешательство при перитоните проводят в целях устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости.

Влияние на первичный очаг заключается в аппендэктомии. Дальнейшая тактика зависит от глубины изменений со стороны кишечника и брюшины. Наиболее важна в этой ситуации оценка нарушений перистальтики и кровообращения.

Особенности хирургической тактики при аппендикулярном перитоните зависят от его фазы. Всем пациентам с перитонитом для оптимизации обезболивания и улучшения моторики кишечника во время и после операции показано проведение продленной эпидуральной анестезии.

В реактивной фазе при операции обычно обнаруживают обильный гнойный выпот в брюшной полости. Петли кишечника несколько вздуты, гиперемированы, без наложения фибрина и циркуляторных нарушений. Несмотря на то что воспалительный процесс распространяется на всю брюшную полость, преобладает еще местная симптоматика, организм как бы сам справляется с возникшими нарушениями, используя свои собственные резервы. Среди интраоперационных мероприятий в реактивной фазе важную роль отводят тщательной санации брюшной полости.

При токсической фазе перитонита в брюшной полости можно обнаружить большое количество гноя, значительный парез (вплоть до паралича), выраженные циркуляторные расстройства с наложениями фибрина на петлях кишечника. Хирургическая тактика при этой фазе перитонита в общих принципах аналогична таковой при предыдущей фазе, но имеет особенности. Одномоментное промывание брюшной полости должно быть более тщательным и с применением большого количества промывного раствора.

В фазе полиморфных нарушений на операции выявляют глубокие функциональные нарушения кишечника. Ввиду его паралича отмечают стаз и расширение тонкой кишки за счет скопления жидкости и газов. При этом чаще выявляют отграниченные абсцессы в брюшной полости. После тщательной санации брюшной полости дренируют силиконовой трубкой полость малого таза по А.И. Генералову.

Лапароскопический метод лечения аппендикулярного перитонита

Впоследние десятилетия хорошо себя зарекомендовал лапароскопический метод лечения аппендикулярного перитонита. Этому есть вполне понятное объяснение. Перитонит, являясь тяжелым хирургическим заболеванием, активирует

ворганизме ребенка синдром системного воспалительного ответа (ССВО). В свою очередь, широкий хирургический доступ, методы ревизии, санации брюшной полости, дренирования кишечника, применяемые при открытом хирургическом лечении, ввиду своей высокой травматичности, также активируют ССВО. Лапароскопический метод не приводит к развитию ССВО, он вызывает лишь местные постагрессивные реакции. В итоге суммарный уровень ССВО (ССВО заболевания + ССВО оперативного пособия) значительно меньше после применения лапароскопических операций, чем после открытых, что благотворно сказывается на саногенезе перитонита. Вот почему для лечения перитонита детские хирурги все чаще выбирают лапароскопию.

Оперативное вмешательство при распространенных формах перитонита включает: доступ, оценку состояния брюшной полости и окончательный выбор метода (лапароскопический или открытый), первичную санацию брюшной полости, аппендэктомию, окончательную санацию и дренирование брюшной полости. Кон- трольно-санационные лапароскопии после первичной операции выполняют по показаниям у незначительной части пациентов.

При операции учитываются распространенность, тяжесть патологического процесса, степень выраженности пареза кишечника. Проводится первичная санация брюшной полости, во время которой проводят аспирацию гноя, вскрытие, санацию возможных абсцессов. При аппендэктомии в условиях перитонита не рекомендуется использовать монополярную коагуляцию. При разделении межкишечных сращений следует соблюдать осторожность. При риске повреждения кишечной стенки следует воздержаться от травматичных манипуляций. Тем не менее при тяжелых формах перитонита полноценная ревизия брюшной полости важна в целях санации межкишечных абсцессов. При невозможности полноценной ревизии брюшной полости в условиях разлитого перитонита показана лапаротомия.

У пациентов с периаппендикулярным инфильтратом при лапароскопии оцениваются характер инфильтрата, возможность его разделения. В случаях обнаружения плотного периаппендикулярного инфильтрата рекомендуется дренирование брюшной полости без аппендэктомии. Удаление червеобразного отростка проводят в сроки от 3 до 6 мес после операции после стихания воспалительных изменений в брюшной полости.

Вслучае диагностики периаппендикулярного абсцесса до операции по данным УЗИ или КТ оценивается его расположение. В случае если абсцесс располагается ретроцекально и может быть пунктирован без риска повреждения петель кишечника, пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ являются приоритетным способом лечения, особенно эффективным при большой давности заболевания, когда оперативное вмешательство технически трудновыполнимо и сопряжено с риском повреждения кишечника. В остальных случаях показаны лапароскопия, вскрытие и дренирование абсцесса. Аппендэктомия не проводится при невозможности безопасного выделения аппендикса.

Вряде случаев, при длительном течении заболевания, особенно на фоне проводимой антибактериальной терапии, возможны самоампутация и лизис черве­ образного отростка.

Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально в каж-

дом конкретном случае. При местном неотграниченном перитоните полноценная и тщательная санация брюшной полости позволяет отказаться от дренирования при

20 Глава