5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IV

(caecum mobile) как вариант мальротации кишечника; врожденные спайки в области илеоцекального угла (связка Лейна, мембрана Джексона)], наличием дивертикула Меккеля. При рецидивирующей инвагинации показаны лапароскопия и устранение указанных причин — баугинопластика илеоцекального угла путем внедрения и фиксации подвздошной кишки в просвет купола слепой кишки на протяжении 10–15 мм с фиксацией под прямым углом в сочетании с аппендэктомией, рассечением спаек, удалением дивертикула Меккеля.

Хирургическое лечение

В случаях поступления больного позже чем через 12–24 ч от начала заболевания резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемленного отдела кишечника. Повышение внутрикишечного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления — показания к оперативному лечению.

Лапароскопическая дезинвагинация Показания:

•• неэффективность консервативного лечения на ранних сроках заболевания;

•• попытка консервативного расправления инвагинации при позднем поступлении больного (исключая осложненные формы заболевания);

•• выяснения причины инвагинации у детей старшего возраста (старше 1 года);

•• рецидивирующая инвагинация.

Противопоказание — подозрение на развитие осложнения заболевания (некроз инвагината и развитие перитонита).

Эндоскопически при инвагинации подвздошной кишки в толстую в илеоцекальном углу определяют циркулярную складку, охватывающую шейку внедренного инвагината. Имеющийся в норме плавный переход подвздошной кишки в толстую отсутствует. В этом случае инвагинат обычно располагается в верхней трети правого латерального канала или под правой долей печени. Проводят расправление

инвагината под контролем видеоэкрана с помощью двух введенных в брюшную полость атравматических зажимов с одновременным нагнетанием воздуха в толстую кишку (рис. 16.9).

Лапароскопическая дезинвагинация позволяет почти в 90% случаев добиться радикального устранения инвагинации, не прибегая к лапаротомии.

Оперативное лечение подразумевает лапаротомию и ручную дезинвагинацию методом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза. В случаях массивного протяженного некроза кишечника, при развитии перфорации и перитонита, а также при наличии опухоли в илеоцекальном углу после ее удаления рекомендуется наложение илеостомы.

Осложнения

Наиболее частым осложнением при инвагинации является нарушение крово­ снабжения кишки в зоне анастомоза при неправильной оценке микроциркуляторных нарушений в ущемленном участке. В случаях, когда резекция кишки не произведена, но имелись выраженные микроциркуляторные изменения в ее стенке, необходимы тщательный контроль за состоянием пациента, ультразвуковая допплерография для оценки кровотока в стенке кишки. При наличии сомнений в жизнеспособности кишки показана диагностическая лапароскопия.

Прогноз

При идиопатической инвагинации прогноз благоприятный. В случаях, осложненных массивным некрозом кишечника, возможно развитие синдрома короткой кишки. Пациенты, у которых инвагинация развилась на фоне опухолевидного образования в области илеоцекального угла, продолжают лечение у онколога.

16.3. Динамическая кишечная непроходимость

Определение

Динамическая кишечная непроходимость — непроходимость, обусловленная нарушениями перистальтики кишечника.

Коды по МКБ-10

K56.6. Другая и неуточненная кишечная непроходимость. K91.3. Послеоперационная кишечная непроходимость.

P76.8. Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного.

Эпидемиология

Динамическая непроходимость — одна из самых частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. Преобладает первая.

Этиология, патогенез

У новорожденных и грудных детей динамическая непроходимость возникает в результате функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой ЧМТ, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полости. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Явления паралитической непроходимости поддерживают гипокалиемия, обусловленная большой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недостаточное поступление в организм калия при ПП.

Клиническая картина

Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов, выраженная интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Живот мягкий, перистальтика не прослушивается.

Лабораторные и инструментальные исследования

При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера во всех отделах брюшной полости, однако диаметр их невелик, а расширение

16 Глава

Раздел IV

равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием. По данным УЗИ важно исключить признаки механической кишечной непроходимости, характерным является ослабление перистальтики во всех отделах тонкой кишки.

Лечение

При динамической непроходимости прежде всего необходимо установить ее причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят следующие мероприятия.

•• Прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ).

•• Блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (неостигмина метилсульфат, паранефральная блокада, эпидуральная анестезия).

•• Разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника, сифонные клизмы).

16.4. Обтурационная кишечная непроходимость

Определение

Обтурационная кишечная непроходимость — механическая непроходимость кишечника, вызванная закупоркой просвета кишки.

Коды по МКБ-10

K56.6. Другая и неуточненная кишечная непроходимость.

P76.8. Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного. P76.0. Синдром мекониевой пробки.

Этиология, патогенез

Причинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего бывает копростаз, реже — безоары, опухоли или аскариды.

Копростаз как причина кишечной непроходимости встречается у пациентов с БГ и рассмотрен в соответствующей главе.

Безоары — инородные тела ЖКТ, формирующиеся в его просвете в течение определенного времени. Безоары чаще всего локализуются в желудке и/или начальных отделах тонкой кишки, имеют сетчато-волокнистую структуру, в результате чего задерживают частички пищи и содержимое ЖКТ. Наиболее часто безоары формируются из волос, ниток, шерсти домашних животных (трихобезоары). Данная патология, как правило, связана с психическими отклонениями в поведении (так называемый синдром Рапунцель) и требует наблюдения у психиатра после извлечения безоара.

Реже встречаются фитобезоары, они характерны для детей младшей возрастной группы, могут быть вызваны приемом таких продуктов, как хурма, жесткое, плохо пережеванное мясо и т.д. В отличие от трихобезоаров, чаще располагаются в просвете тонкой кишки.

Пациенты с ментальными отклонениями, а также дети раннего возраста могут проглатывать фрагменты бумаги, полиэтилена, поролона, кусочки памперсов и другие инородные тела, прохождение которых по ЖКТ затруднено.

В последние годы участились случаи обтурации просвета кишечника вследствие проглатывания гидрогелевых шариков (последние используются в парфюмерной промышленности, цветоводстве, школьных наборах для химических опытов и др.). Наибольшую опасность представляют у детей грудного возраста, у которых

диаметр петель тонкой кишки в норме не превышает 15–20 мм. Особенностью данного вида инородных тел является их способность увеличиваться в объеме в просвете ЖКТ, вызывая его полную обтурацию. Ребенок может проглотить несколько подобных инородных тел, располагающихся на разных уровнях ЖКТ, что необходимо учитывать при операции.

Обтурация просвета кишки аскаридами в настоящее время встречается у детей казуистически редко.

Клиническая картина

Клинические проявления характеризуются постепенным нарастанием картины кишечной непроходимости. У детей с трихобезоарами явления кишечной непроходимости могут появиться в течение нескольких месяцев. Болевой синдром неярко выражен. Характерными являются рвота, вздутие живота, задержка стула.

При обтурационной непроходимости тонкой кишки клинические проявления развиваются намного быстрее, превалируют многократная рвота, вздутие живота.

Диагностика

Основным методом диагностики является УЗИ, которое в большинстве случаев позволяет визуализировать дополнительное образование в просвете желудка/ кишечника и выявить признаки кишечной непроходимости. В диагностически трудных случаях показано выполнение КТ/МРТ.

Обзорная рентгенография информативна в случаях полной кишечной обтурации и характеризуется наличием уровней жидкости и газа, расширением петель тонкой кишки. При безоарах желудка информативность исследования невысока.

ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) показана при подозрении на безоар желудка/ДПК.

В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологическое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает инородное тело/безоар со всех сторон, тень его ясно контурируется.

Лечение

Лечение хирургическое. Оперативное вмешательство целесообразно проводить традиционным способом, через лапаротомный доступ, что обеспечивает полноценную ревизию ЖКТ и удаление инородного тела или тел.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Пациенты с синдромом Рапунцель и дети, склонные к повторному проглатыванию инородных тел, нуждаются в наблюдении у психиатра во избежание рецидива заболевания.

16 Глава

Рис. 17.1. Корреляция между длиной тонкой кишки и длиной тела [Weaver L.T., Austin S., Cole T.J. Small intestinal length: a factor essential for gut adaptation. Gut. 1991 Nov;32(11):1321–3]

Эпидемиология

В РФ нет достоверных данных о частоте СКК, в настоящее время она, вероятно, не превышает 0,5% среди новорожденных, однако существует вероятность, что в ближайшие годы частота этого заболевания может возрасти. Летальность пациентов с СКК в основном обусловлена развитием жизнеугрожающих осложнений, среди которых лидируют катетер-ассоциированные инфекции.

17 Глава

Раздел IV

Этиология

Основная причина формирования СКК у детей — это врожденные пороки развития кишечной трубки, требующие обширных резекций кишечника.

Классификация

Международная классификация СКК, применяемая как в детской, так и во взрослой практике, выделяет три варианта СКК (рис. 17.2). Обозначенный широкий диапазон длины тонкой кишки в этой классификации трудно использовать в детской практике, поскольку точное знание длины резидуальной тонкой кишки является определяющим в плане выбора тактики дальнейшего лечения. Более удобной является классификация СКК, где за отправную точку принята длина резидуальной тонкой кишки 30 см — 10% длины тонкой кишки новорожденного (рис. 17.3).

Синдром короткой кишки 249

Патогенез и клиническая картина

Клиническая картина СКК определяется проявлениями КН: мальабсорбцией, мальдигестией, мальнутрицией, нутритивной недостаточностью и имеющимися у пациента осложнениями.

Для формирования различных алгоритмов лечения целесообразнее выделить четыре основных варианта СКК (Аверьянова Ю.В., 2019).

1.Вариант СКК — менее 30 см тонкой кишки при полном отсутствии толстой кишки — наиболее неблагоприятный вариант, который характеризуется тотальными мальдигестией и мальабсорбцией, полной зависимостью от инфу-

зионной терапии и ПП. При этой форме заболевания отмечаются:

•• максимальные потери фекальной энергии, которые обусловлены экскрецией

более 90% углеводов;

•• тотальное нарушение расщепления и всасывания жиров;

•• значительные потери воды, электролитов, микроэлементов и витаминов;

•• нарушение кишечной фазы переваривания белков и фазы границы щеточной каймы: снижение гидролиза поли- и дипептидов до аминокислот, сокращение внутриклеточного расщепления три- и дипептидов, нарушение транспорта образовавшихся аминокислот в энтероциты и далее в кровоток.

2.Вариант СКК — менее 30 см тонкой кишки с илеоцекальным углом и сохранной толстой кишкой характеризуется меньшими потерями фекальной энергии и меньшей экскрецией углеводов, тотальным нарушением всасывания жиров и жирорастворимых витаминов, но более значительной по сравнению с предыдущим вариантом абсорбцией воды и электролитов.

3.Вариант СКК — ≥30 см тонкой кишки при полном отсутствии толстой кишки отличается большой экскрецией углеводов, значительными потерями воды и электролитов, умеренной мальабсорбцией жиров и белков.

4.Вариант СКК — ≥30 см тонкой кишки с сохранной толстой кишкой —

благоприятный вариант, для которого характерны умеренные мальдигестия и мальабсорбция.

Большое значение в патогенезе СКК играют разноуровневые процессы интестинальной адаптации, которые после обширных резекций могут длиться от 1 до 4 лет.

В процессе интестинальной адаптации на молекулярном уровне существенно возрастает производство рибонуклеиновой кислоты, дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и других видов белка, модифицируются ферментные системы и работа транспортеров, изменяется экспрессия рецепторов интестинальных адаптогенов.

На уровне клеточных структур происходит активация пролиферации мультипотентных стволовых клеток, находящихся в кишечных криптах, параллельно с замедлением процессов апоптоза. Морфологические признаки интестинальной адаптации проявляются в удлинении кишечных ворсинок и углублением крипт, усилении ангиогенеза и гиперплазии слизистой оболочки. Макроскопически оставшийся сегмент кишки становится дилатированным. Функциональные изменения заключаются в увеличении всасывательной способности энтероцитов и замедлении моторики ЖКТ, что приводит к увеличению времени контакта химуса со всасывательной поверхностью резидуальной кишки.

Обследование пациента с синдромом короткой кишки

Обследование ребенка с СКК включает оценку нутритивного статуса, исследование анатомо-функциональных характеристик ЖКТ, диагностику осложнений, характерных для пациентов с СКК и КН, длительно получающих ПП.

17 Глава

Раздел IV

17 Глава