5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Опухоли и кисты средостения 183

лучшие результаты, а консервативная терапия при доброкачественных опухолях

икистах неэффективна. Опухоли со множественными метастазами подлежат консервативному лечению, и только при сдавлении органов грудной полости злокачественным новообразованием может встать вопрос о декомпрессионном хирургическом вмешательстве, хотя его эффективность остается сомнительной. При консервативном лечении очень важно правильно подобрать химиопрепараты, к которым наиболее чувствительны опухолевые клетки. В настоящее время в арсенале онкологов есть действенные химиопрепараты, дающие обнадеживающие результаты при некоторых видах злокачественных опухолей. Хорошо поддаются химиолучевому лечению лимфомы и некоторые редкие герминогенные опухоли средостения.

При наличии компрессионного синдрома оперативное вмешательство должно быть проведено срочно, а в случае нарастающего синдрома сдавления — экстренно. Если же это злокачественное новообразование, то наряду с симптоматической поддерживающей терапией необходимо начать химиолучевую терапию, и только при ее неэффективности показана операция в целях декомпрессии.

Метод оперативного лечения зависит от локализации и структуры образования. Из хирургических доступов используют стернотомию, переднеили задне-боко- вую торакотомию. Большое значение приобрела торакоскопия при удалении кист

икистозных образований средостения. Также распространены видеоассистированные операции. Послеоперационный период зависит от состояния ребенка до операции и объема оперативного вмешательства.

11 Глава

Хилоторакс 185

Клиническая картина и диагностика

Манифестирующими симптомами могут быть явления острой дыхательной недостаточности, прежде всего тахипноэ и цианоз. При физикальном обследовании выявляют симптомы накопления жидкости в плевральной полости: некоторое выбухание грудной стенки на стороне поражения, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания, смещение сердечного толчка в противоположную сторону. Секвестрация лимфатической жидкости в плевральных полостях может привести к метаболическим нарушениям: гипопротеинемии, метаболическому ацидозу, водным, электролитным и иммунным расстройствам. Иногда при травматическом хилотораксе с момента повреждения протока до момента манифестации симптомов проходит несколько недель. Это обусловлено развитием хиломы под медиастинальной плеврой, которая в дальнейшем прорывается в плевральную полость.

При этом в плевральных полостях выявляется выпот, определяемый на рентгенограмме грудной клетки или при УЗИ. Объемный хилоторакс, диагностированный антенатально при УЗИ, может вызвать тяжелый респираторный дистресс­-синдром сразу после рождения и, соответственно, потребовать экстренной плевральной пункции. При аспирации выпота у новорожденных обычно получают прозрачную соломенно-желтую жидкость (если ребенок не кормился). Выпот приобретает молочный цвет у детей, ранее кормившихся. Анализ выпота обычно выявляет повышенное содержание липидов (более 4–6 г/л) и белка (выше 30 г/л — 1/2 его содержания в плазме), уровень триглицеридов превышает 1,3 ммоль/л. При микроскопии преобладают лимфоциты (до 80–90%). Эти данные подтверждают, что полученный при пункции выпот является лимфой. Повышение температуры тела не характерно.

Хилезная жидкость может также инфильтрировать средостение и накапливаться в полости перикарда (хилоперикард). При этом на рентгенограмме грудной клетки возникает симптом расширения средостения или расширения тени сердца. При нарастающем хилоперикарде могут развиваться гемодинамические признаки сдавления сердца (тампонады) — сердечная недостаточность. Пункция перикарда позволяет поставить точный диагноз.

Возможно также сочетание хилоторакса и хилоперитонеума. Эти состояния могут сменять друг друга в период лечения.

Лечение

Лечение детей с хилотораксом следует начинать с тотального ПП и плевральных пункций (пункций перикарда в случае хилоперикарда). Если повторные плевральные пункции оказываются неэффективными, необходимо выполнить дренирование плевральной полости. Перевод ребенка на тотальное ПП приводит фактически к прекращению образования лимфы, что может способствовать выздоровлению. Альтернатива перевода ребенка на тотальное ПП — назначение специальных смесей в виде триглицеридов с короткими и средними цепями.

Врожденный хилоторакс у новорожденных обычно поддается лечению плевральными пункциями или дренированием грудной клетки. Нетравматический хилоторакс у более взрослых детей — повод для исключения интеркуррентных заболеваний или злокачественных новообразований. При травматическом хилотораксе консервативное лечение, как правило, также эффективно.

Длительно существующий хилоторакс приводит к образованию сгустков, спаек и отграничений в плевральной полости, затрудняющих удаление этого содержимого.

В том случае, если положительная динамика отсутствует на протяжении более 14 дней или если развиваются выраженные нарушения метаболизма, показано

12 Глава

Раздел III

оперативное вмешательство. Операция выбора — перевязка грудного протока в месте дефекта или над диафрагмой. Операция эффективна в 96% случаев. Хорошая альтернатива стандартной операции из торакотомного доступа — торакоскопическая перевязка или клипирование грудного протока. Для улучшения визуализации протока используют предоперационное введение через зонд жирной пищи: сливок, сметаны, сливочного или оливкового масла. В тех случаях, когда визуализировать грудной проток не удается, прошивают мышечные массы и клетчатку между аортой и непарной веной над диафрагмой. В тяжелых случаях может быть осуществлено временное плевроперитонеальное шунтирование.

При выраженной подкожно-жировой клетчатке подобное грыжевое выпячивание чаще не выявляется. Только при тщательной пальпации и изменении положения больного такую грыжу можно обнаружить.

В некоторых случаях дети указывают на возникающие временами болезненные ощущения в этой области, у тучных детей трудно выявить грыжевое выпячивание, таких детей нередко обследуют в стационаре по поводу гастродуоденита, холецистопатии, мезаденита.

При ущемлении грыжи белой линии живота пациенты испытывают острые болезненные ощущения в эпигастральной области, распространяющиеся на весь живот. При этом удается нащупать резко болезненное образование по средней линии живота. Подобные грыжи не следует вправлять.

Диагностика

В диагностически трудных случаях, при избыточно выраженном подкожном слое брюшной стенки, диагноз уточняют при проведении УЗИ. Это исследование также помогает уточнить диагноз при ущемлении грыж белой линии живота и определении экстренных показаний к оперативному вмешательству.

Дифференциальная диагностика

Грыжи белой линии живота следует отличать от диастаза мышц живота — аномалии или варианта развития передней брюшной стенки. В этих случаях при напряжении по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка выявляют равномерное выпячивание шириной до 1,5–2,0 см, создается ложное впечатление о наличии дефекта апоневроза на этом протяжении; при диастазе мышц в лечении нет необходимости.

Лечение

Грыжи белой линии живота лечат оперативным путем в плановом порядке. Экстренно операции выполняют лишь при ущемлении. Техника операции зависит от характера грыжевого выпячивания. Если через дефект апоневроза пролабирует только предбрюшинная жировая клетчатка, ее максимально выделяют и удаляют, на края дефекта апоневроза накладывают швы. При наличии грыжевого мешка его выделяют из окружающих тканей, стенку вскрывают, осматривают содержимое (обычно сальник) и погружают в брюшную полость. Грыжевой мешок в области шейки прошивают и перевязывают. Края дефекта апоневроза ушивают узловыми швами в один или два ряда.

Прогноз благоприятный, рецидивы встречаются крайне редко.

13.2. Пупочная грыжа

Определение

Пупочная грыжа характеризуется незаращением апоневроза пупочного кольца, через которое выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешок. Содержимым мешка, как правило, бывают сальник и/или петли тонкой кишки.

Код по МКБ-10

K42. Пупочная грыжа.

Эпидемиология

Пупочную грыжу встречают в 4% случаев всех грыж, чаще у девочек.

13 Глава

Раздел IV

Этиология, патогенез

Пупочная грыжа возникает вследствие задержки замыкания пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки. Анатомические особенности этой области способствуют образованию грыжи. После отпадения пуповинного остатка пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. Кроме того, в части случаев недоразвитая брюшная фасция закрывает его только частично. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотная, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи. При таких анатомических условиях пупок — слабое место передней брюшной стенки, предрасполагающее к образованию грыжи. Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие нарушение тонуса мышц и тургора тканей, недоношенность также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.

Клиническая картина

Диагностика, как правило, не вызывает затруднений, в дополнительном обследовании необходимости нет.

Лечение Консервативное лечение

Приблизительно в 60% случаев у детей в процессе роста происходит самоизлечение, наступающее обычно к 2–3 годам. Укреплению мышц передней брюшной стенки и закрытию расширенного пупочного кольца способствуют ежедневный массаж и гимнастика, проводимые родителями с первого месяца жизни. Укладывание ребенка на живот за 15–20 мин до кормления способствует повышению общего тонуса и развитию мышц, в том числе и брюшного пресса. После года продолжают комплекс упражнений ЛФК, также направленный на укрепление мышц брюшного пресса. Рекомендуют плавание.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство — грыжесечение и пластика пупочного кольца — показаны после 5 лет. В тех случаях, когда пупочное кольцо имеет плотный фиброзный край и не закрывается, несмотря на консервативное лечение, оперативное лечение можно выполнить в более ранние сроки. Более ранняя коррекция порока также рекомендуется при больших размерах дефекта — более 15–20 мм. При отсутствии противопоказаний оперативное вмешательство можно провести амбулаторно в специализированном стационаре.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Осложнения и рецидивы обусловлены техническими погрешностями при операции. Одним из возможных осложнений является фиксация пряди сальника или кишечной петли при ушивании дефекта апоневроза. Данное осложнение проявляется в виде болевого абдоминального синдрома и требует повторного оперативного вмешательства.

13.3. Вентральная грыжа

Вентральная грыжа (рис. 13.2) формируется после консервативного или оперативного лечения эмбриональной грыжи (омфалоцеле), гастрошизиса, реже после коррекции диафрагмальных грыж больших размеров. В подобных ситуациях вентральная грыжа существует с первых месяцев жизни ребенка. Если малые размеры брюшной полости не позволяют вместить внутренние органы, над ними ушивают только кожу. В ряде случаев вентральные грыжи формируются как следствие расхождения краев операционной раны у

детей в любом возрасте, особенно при наличии осложнений — перитонита, Рис. 13.2. Вентральная грыжа у ребенка 4 лет

консервативного лечения лапаростомы.

Код по МКБ-10

K43. Грыжа передней брюшной стенки.

Классификация

По величине вентральные грыжи разделяют следующим образом:

•• небольшие — дефект в апоневрозе не превышает 8–10 см;

•• большие — с дефектом свыше 10–12 см;

•• гигантские — более 15 см.

Грыжи подразделяют на вправимые (с широким основанием) и невправимые. При невправимой грыже в процессе роста, когда ребенок начинает вставать и ходить, внутрибрюшное давление растягивает больше кожу, чем брюшную полость, и грыжа увеличивается в размерах. Содержимым вентральных грыж бывают кишечник и печень. Кишечные петли часто фиксированы к передней брюшной стенке. При формировании вентральной грыжи в исходе эмбриональных грыж и гастрошизиса практически всегда основной объем грыжевого содержимого составляет эктопированная кпереди печень. При этом нарушается

13 Глава