5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IV

лечения, эндоскопической хирургии, улучшением качества оказания хирургической помощи детям в целом, так как основная роль в развитии спаек принадлежит воспалительным процессам и механической травматизации органов брюшной полости при лапаротомных операциях.

Спаечный процесс в брюшной полости в 7–10% наблюдений приобретает прогрессирующий, злокачественный характер, обусловливая клиническую картину рецидивирующей СКН.

Классификация

К общепринятой классификации острой СКН (ранняя и поздняя с разграничением обеих на острую и подострую формы) целесообразно в поздней стадии заболевания добавить еще и сверхострую форму непроходимости (табл. 16.1).

Таблица 16.1. Классификация острой спаечной кишечной непроходимости

При развитии СКН в первые 5–7 сут с момента операции целесообразно выделять спаечно-паретическую форму острой СКН. Пограничный срок между ранней

ипоздней стадией непроходимости — 4–5 нед с момента первичной операции на органах брюшной полости. В этой стадии заболевания подавляющее большинство пациентов еще находятся в стационаре, течение заболевания у них имеет вялотекущий характер, напоминая послеоперационную болезнь. Сами спайки еще рыхлые, незрелые, поэтому редко наблюдают бурное течение заболевания. В соответствии с этим в ранней стадии различают две формы течения болезни — острую

иподострую.

Впоздней стадии острой СКН спайки в брюшной полости зрелые, хорошо сформированные, заболевание возникает на фоне общего благополучия. Заболевание и в этой стадии может протекать по-разному — от легкой степени до очень бурного течения. Соответственно, в поздней стадии острой СКН следует выделять три формы течения заболевания: острую, подострую и сверхострую.

Этиология, патогенез

Основные факторы возникновения послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости:

•• длительно сохраняющийся воспалительный процесс, устойчивый к действию антибиотиков, и выраженный парез кишечника;

•• большая травматичность традиционного открытого лапаротомного доступа с нарушением целостности кожи, мышечных массивов, апоневрозов, париетальной брюшины во время оперативного вмешательства;

•• индивидуальная наследственная предрасположенность к образованию спаек;

•• иммунные нарушения.

У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперационные рубцы на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что подтверждает теорию об общем нарушении процессов репарации в организме больного. В послеоперационном периоде детям этой группы следует назначать препараты, замедляющие синтез коллагена и ускоряющие его утилизацию.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнообразны и во многом зависят от формы и длительности заболевания, уровня ущемления кишечника, распространенности спаечного процесса, возраста ребенка и других факторов.

Ранняя СКН обычно представлена спаечно-паретической формой, развивающейся на фоне выраженного пареза кишечника. Клиническая симптоматика на этом этапе заболевания бывает неясно выражена из-за тяжелого общего состояния больного. Постепенно болевой синдром принимает приступообразный характер, присоединяется многократная обильная рвота, нарастают явления эксикоза и токсикоза. Живот становится болезненным при пальпации, присоединяются перитонеальные явления. Аускультативно выявляют усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельный стул отсутствует. Повышение температуры тела происходит при некупированном воспалительном процессе.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости при наличии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра (рис. 16.1).

В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.

Поздняя СКН чаще всего проявляется внезапно резкими болями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем возвращается с новой силой. Особенно сильными боли бывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа, что связано с наличием выраженного странгуляционного компонента. В ранние сроки отмечают токсикоз, быстрое нарастание эксикоза. Возникают неукротимая рвота и выраженное усиление перистальтики.

Рентгенологически выявляют множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растянутых петлях кишечника.

В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, нечастые. Резкого ухудшения состояния не происходит. Тем не менее патологический процесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и перитонита.

Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом в среднем занимает не менее 8–9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Если же диагноз подтвержден, то оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства все равно уже упущен: за этот период в стенке ущемленной кишки могут произойти значительные микроциркуляторные нарушения вплоть до некротических изменений.

Необходимо также учитывать, что применение рентгеноконтрастного исследования при диагностике острой СКН суммарно дает значительную дозу радиационного облучения, что небезразлично для растущего организма

16 Глава

Раздел IV

ребенка. Именно поэтому целесообразно применять новые, высокоинформативные объективные методы диагностики.

Для диагностики различных видов кишечной непроходимости применяют УЗИ. К диагностическим признакам механической кишечной непроходимости (ранняя, поздняя стадия острой СКН) относят наличие спавшихся и расширенных петель кишечника, маятникообразную перистальтику, наличие плотных инфильтратов в брюшной полости, нарушающих проходимость петель кишечника. В поздней стадии острой СКН при подозрении на странгуляционный ее характер необходимо оценивать кровоток в стенке тонкой кишки, возможность заворота петель кишечника.

При спаечно-паретической острой СКН при УЗИ выявляются расширение всех петель тонкой кишки, отсутствие или ослабление их перистальтики. В подобной ситуации целесообразно проведение консервативной стимулирующей терапии.

Лечение

Пациентов с крайне острой формой заболевания оперируют в экстренном порядке после кратковременной предоперационной подготовки.

Консервативное лечение

При подострой или острой форме лечение необходимо начинать с комплекса таких консервативных мероприятий, как:

•• опорожнение желудка (с помощью постоянного зонда) с периодическим промыванием его через 2–3 ч;

•• внутривенная стимуляция кишечника:

10% раствор натрия хлорида по 2 мл на 1 год жизни;0,05% раствор неостигмина метилсульфата (Прозерина♠) по 0,1 мл на

1 год жизни;сифонная клизма через 30–40 мин после стимуляции.

Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси бария сульфата по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение указанной тактики при подострой и острой форме позволяет купировать СКН консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий заключается в устранении препятствия (рассечении спаек). При этом принимают во внимание такие факторы, как распространенность спаечного процесса, выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.

При традиционном (открытом) оперативном вмешательстве интраоперационную тактику при острой СКН осуществляют с максимальным консерватизмом, учитывая, что каждая перенесенная операция создает потенциальную опасность развития спаечного процесса еще в большей степени. Пересекают только спайки, непосредственно вызывающие полную кишечную непроходимость.

Традиционный оперативный доступ при острой СКН выполняют с учетом локализации разреза брюшной стенки, проведенного при первой лапаротомии. Чаще всего брюшную полость широко вскрывают срединным разрезом или левым парамедиальным доступом. После этих чрезвычайно травматичных манипуляций вероятность рецидива заболевания повышается. В предупреждении развития спаечного процесса большое значение имеют снижение травматичности операции, профилактика воспалительных осложнений, раннее восстановление функций кишечника.

Лапароскопия у больных острой СКН представляет определенный риск в связи с опасностью перфорации спаянных и раздутых петель кишечника. Однако при

использовании специальной методики исследования и тщательном учете всех противопоказаний у этой группы больных возможно безопасное выполнение пункции брюшной полости.

Противопоказания к лапароскопии при острой СКН следующие.

•• Резкое вздутие кишечника при массивном спаечном процессе, который можно заподозрить с учетом характера перенесенной операции и наличия рубцов на передней брюшной стенке.

•• Плотный воспалительный инфильтрат, ставший причиной непроходимости.

•• «Холодный» конгломерат из множества плотно спаянных между собой петель кишечника при поздней СКН.

•• Необратимые расстройства кровообращения в ущемленной кишке.

•• Наличие в анамнезе кишечных свищей.

Лапароскопическое разделение спаек в настоящее время — метод выбора при лечении острой СКН у детей. При выборе места первичного вхождения в брюшную полость необходимо стремиться к максимальному удалению от послеоперационного рубца и первичного очага.

Эндоскопическая семиотика ранней и поздней СКН имеет характерные особенности.

•• При ранней СКН в брюшной полости обнаруживают умеренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда мутного, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца, где обнаруживают конгломерат кишечных петель, подпаянный к передней брюшной стенке. Обычно спайки рыхлые, отечные, но у некоторых больных уже на 10–12-й день после операции они отличаются значительной плотностью. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки характеризуются определенным взаиморасположением в брюшной полости (в зависимости от уровня непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми петлями кишечника, обнаружить этот участок часто бывает достаточно сложно, а без применения манипулятора практически невозможно.

•• Эндоскопическая картина при поздней СКН также имеет свои особенности, главная из них — наличие хорошо сформированных плотных спаек (рис. 16.2). Почти всегда существуют сращения в области послеоперационного рубца. При смещении зондом перерастянутых петель кишечника возникает ощущение их ригидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при устранении зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный

16 Глава

Раздел IV

эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие ее деформации и фиксации спайками. Особенно отчетливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена ее отеком, повышенным внутрикишечным давлением и скоплением в просвете содержимого.

Осложнения

Наиболее частыми и грозными осложнениями являются перфорация тонкой кишки, формирование кишечных свищей. Развитие этих осложнений обусловлено травматизацией истонченной кишечной стенки, деформированной спайками. Развитие подобных осложнений в большинстве случаев происходит на фоне сохраняющихся явлений полной или частичной кишечной непроходимости и представляет большие трудности в лечении. Перфорация кишечника в просвет брюшной полости — абсолютное показание к проведению ее ревизии. В случае если перфорация ограничена пределами брюшной стенки и приводит к формированию кишечного свища, допустима консервативно-выжидательная тактика, так как более чем в 65% случаев отмечается их постепенное самопроизвольное закрытие.

Вопрос об интубации кишечника решается индивидуально, однако следует учитывать, что данное вмешательство является довольно травматичным и доказательств его эффективности в настоящее время не существует.

Прогноз

Прогноз для жизни и здоровья в большинстве случаев у детей благоприятный. Однако в случае развития тотального спаечного процесса сохраняется риск рецидивирования СКН, а лечение осложненных форм СКН представляет большие трудности.

16.2. Кишечная инвагинация

Определение

Инвагинация кишечника — внедрение одного отдела кишечника в просвет другого.

Код по МКБ-10

K56.1. Инвагинация.

Эпидемиология

Инвагинация кишечника — достаточно частый вид приобретенной кишечной непроходимости, возникающий преимущественно у детей грудного возраста (85– 90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относят к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в нем сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.

Классификация

Взависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонко-

итолстокишечную инвагинацию. Термин «илеоцекальная инвагинация» служит собирательным, его применяют для обозначения любой инвагинации, возникающей в илеоцекальном углу. Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встречают подвздошно-ободочную (рис. 16.3), когда тонкая кишка внедряется

Температура тела чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации регистрируют повышение температуры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью (малиновое желе). Это проявление объясняют выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки, чаще всего симптом появляется не менее чем через 5–6 ч от начала первого приступа боли в животе.

В части случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания (в основном при слепоободочной форме инвагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно, клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: нет резкого беспокойства ребенка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20–25% больных.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо проводить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагинации не бывает вздутия живота, особенно в первые 8–12 ч заболевания. По-видимому, это обусловлено тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от подвижности кишечника и сроков заболевания. Иногда при значительной длине брыжейки он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда инвагинат даже выпадает из заднего прохода.

При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выраженные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах.

При нечеткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целесообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После извлечения пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто выделяется кровь со слизью (малиновое желе).

Лабораторные и инструментальные исследования

Наиболее информативным и безопасным методом диагностики инвагинации у детей является УЗИ (диагностическая ценность исследования составляет более 97%). При исследование правых отделов живота удается визуализировать многослойную тубулярную структуру, в составе которой определяется не менее трех слоев кишечной стенки. В поперечном срезе подобная структура имеет мишеневидную форму (рис. 16.6). Ценность УЗИ состоит в возможности оценить характер кровотока в кишечной стенке, выявить в составе инвагината аппендикс, лимфатические узлы, дивертикул Меккеля. Это позволяет прогнозировать успех консервативных мероприятий или сразу отказаться от их проведения в пользу хирургического вмешательства.

16 Глава

Раздел IV

вовремя поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У больных инфекционным гемоколитом (на фоне острых вирусных инфекций, дизентерии) в кале содержится значительное количество слизи и зелени, бывают прожилки алой крови. В противоположность этому при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Не следует забывать, что нередко выраженный болевой синдром у грудного ребенка может быть обусловлен отитом. Правильной диагностике способствует своевременно проведенное УЗИ.

Лечение

Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим путем.

Консервативное лечение

Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12–18 ч от начала заболевания). Прямой зависимости между сроком с момента заболевания и возможностью консервативного лечения не существует, в ряде случаев удается устранить инвагинацию, существующую более суток. Определяющим показанием к консервативной дезинвагинации следует считать состояние больного (тяжелое состояние ребенка в сочетании с длительными сроками заболевания) и сроки с момента появления симптома малинового желе (не более 8–10 ч).

Залогом успешной пневмоскопической дезинвагинации является адекватное обезболивание (с применением наркотических анальгетиков, спазмолитиков или наркоза). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух в целях расправления инвагината, критерием чего бывает проникновение воздуха в дистальный отдел подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки (рис. 16.8). Воздух вводят в просвет кишки под контролем внутрикишечного давления, нагнетание воздуха под давлением выше 120 мм вод.ст. влечет риск перфорации толстой кишки. При безуспешной первой попытке расправления инвагината, но при тенденции его смещения в проксимальном направлении рекомендуется повторить процедуру 2–3 раза с перерывами 3–5 мин. Неэффективность консервативной дезинвагинации служит показанием к хирургическому лечению.

После расправления инвагината ребенок обычно успокаивается и засыпает. Для того чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, проводят исследование ЖКТ со взвесью бария сульфата. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3–4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен

всреднем в 65–70% случаев.

Унебольшого числа пациентов после успешного консервативного лечения (а иногда и после лапароскопической дезинвагинации) отмечаются рецидивы внедрения кишки. В подобных случаях рецидив инвагинации вызван анатомическими особенностями строения илеоцекального угла [острый угол впадения подвздошной кишки, а не прямой;

слабовыраженная баугиниева заслонка; подвижный купол слепой кишки

16 Глава