5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

РАздел I

гинальные методики оперативного лечения хирургических заболеваний у детей. Хорошим подспорьем для детских хирургов стало руководство «Детская хирургия» К.У. Ашкрафта и Т.М. Холдера (1996–1999), а для студентов — двухтомное издание в 2004 г. учебника «Хирургические болезни детского возраста» под редакцией Ю.Ф. Исакова.

Огромное значение в становлении детской хирургии имел и имеет выпуск сборников научных трудов образовательных и научно-исследовательских медицинских институтов, в которых детские хирурги делятся своими последними разработками.

Свои научные достижения детские хирурги обсуждают в научных городских обществах хирургов и педиатров, выступают с докладами на российских и республиканских съездах хирургов. На всероссийских конгрессах и съездах детских врачей работали секции детской хирургии. В последние годы стали традиционными российские конгрессы педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». При научных хирургических обществах Москвы (с 1952 г.), Ленинграда (с 1958 г.), практически всех столиц российских республик и областных центров функционируют секции детской хирургии.

За создание и развитие научных школ детской хирургии почетные звания академика АМН СССР — РАМН получили Т.П. Краснобаев, Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий, Э.А. Степанов, В.А. Михельсон, членами-корреспондентами АМН СССР — РАМН были избраны С.Д. Терновский, Н.К. Георгиу, Г.А. Баиров. Многие детские хирурги являются членами различных академий — Российской академии естественных наук, Международной академии наук (Российская секция). Результатом развившегося в последние годы тесного научного сотрудничества детских хирургов и инженеров научно-практических объединений и технических вузов стало открытие в 1993 г. на базе МГТУ им. Э.Н. Баумана Российской академии медико-технических наук. Среди полутора тысяч ее членов есть детские хирурги. Первыми ее академиками стали А.А. Ахунзянов, П.Н. Гребнев (г. Казань), С.А. Байдин, Ю.Ф. Исаков, О.А. Малахов, В.П. Немсадзе, Ю.А. Поляев, Г.И. Семыкин, В.В. Шафранов, В.Е. Щетинин (Москва). Научные достижения отечественных детских хирургов и анестезиологов-реаниматологовподостоинствуоцененыгосударством.Заразвитие хирургии новорожденных и детей раннего возраста лауреатами Государственной премии СССР в 1979 г. стали Г.А. Баиров, С.Я. Долецкий, Ю.Ф. Исаков. Около 40 детских хирургов стали лауреатами Государственных премий СССР, РФ, премий Правительства РФ, именной академической премии им. С.И. Спасокукоцкого АМН СССР. Учитывая вклад, внесенный детскими хирургами в развитие медицинской науки, с 1996 г. Президиум Российской академии медицинских наук учредил академическую премию по детской хирургии имени С.Д. Терновского. Лауреатами этой почетной премии уже стали девять детских хирургов. Ряду детских хирургов присвоено звание «Заслуженный деятель науки РФ».

Ежегодно детские хирурги получают 18–20 патентов на изобретения по усовершенствованию методов диагностики, оперативного лечения хирургических заболеваний у детей.

Большое внимание уделяется подготовке будущих специалистов — детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов. Подготовку нужно вести со студенческой скамьи. Так, в 40-х гг. прошлого столетия профессор Т.П. Краснобаев говорил: «Если кафедра прививает научный интерес, то она делает свое главное дело, если нет, то как бы ни был талантлив студент, он не выполнит хорошо своей задачи в будущем. Студент, окончивший вуз, должен в дальнейшей своей деятельности беречь научный интерес, развивать его, увязывать с общественными интересами». На кафедрах детской хирургии всех медицинских вузов организованы студенче-

ские кружки, руководители которых, как правило, заведующие кафедрами. По инициативе С.Д. Терновского с 1957 г. ежегодно проводят научные студенческие конференции кружков при кафедрах детской хирургии. Всего проведено 47 подобных студенческих форумов — 33 всесоюзных (до 1993 г.) и 14 российских — с приглашением студентов-кружковцев из стран СНГ. До 1993 г. конференции проводились не только в различных городах РФ, но и практически во всех союзных республиках.

В 1993 г. для поддержания научных и творческих связей между детскими хирургами РФ, странами СНГ и Балтии создана Российская ассоциация детских хирургов. В ее состав входят более 900 детских хирургов, причем не только из 60 регионов РФ: среди ее членов детские хирурги Азербайджана, Армении, Беларуси, Грузии, Казахстана, Кыргызстана, Молдовы, Таджикистана, Узбекистана и Украины.

Ассоциация — соучредитель всех научных форумов детских хирургов, проводимых согласно плану Минздрава России.

По инициативе Российской ассоциации детских хирургов с 1997 г. издается журнал «Детская хирургия», пользующийся большой популярностью среди взрослых и детских хирургов.

Развитие медицинской науки, в частности отечественной педиатрии и хирургии, расширение организационных возможностей для подготовки кадров и проведения научных исследований — все это способствовало созданию и быстрому прогрессу в стране новой научной дисциплины — хирургии детского возраста.

1 Глава

организацию работы, контроль за качеством лечения осуществляют государственные институты (во многом и в частной системе здравоохранения). В современном информационном пространстве деятельность медицинского работника абсолютно открыта и потому должна иметь четкий регламент.

Ст. 41 Конституции четко обозначает права каждого гражданина на охрану его здоровья: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений…». Необходимо помнить, что несовершеннолетние находятся под особой конституционной защитой государства, при этом четко обозначена и обязанность родителей — заботиться о своих детях. В соответствии со ст. 38 Конституции: «Материнство и детство, семья находятся под защитой государства. Забота о детях, их воспитание — равное право

иобязанность родителей». В продолжение Конституции права семьи и ребенка закреплены в «Основных принципах охраны здоровья» (гл. 2, ст. 51, 54 323-ФЗ): «…в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права» (ст. 5, п. 1), дети …подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье

инадлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи…» (ст. 7, п. 2).

Государство и семьи ответственны за ребенка, что закреплено в законе «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» от 24.07.1998 № 124-ФЗ в ст. 7 «Содействие ребенку в реализации и защите его прав и законных интересов» и ст. 10 «Обеспечение прав детей на охрану здоровья». В случаях, если родители «… жестоко обращаются с детьми, в том числе осуществляют физическое или психическое насилие над ними, покушаются на их половую неприкосновенность… совершили умышленное преступление против жизни или здоровья своих детей…» Семейным кодексом РФ предусмотрено лишение родительских прав (ст. 69 223ФЗ, 1995).

Здравоохранение регулируется целым сводом законов, наиболее весомые из них посвящены психиатрической помощи (1992), трансплантации органов и тканей (1992), предупреждению инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (1995), наркотическим средствам (1998), санитарно-эпидемиологиче- скому благополучию населения (1999), обращению лекарственных средств (2010), основам охраны здоровья граждан (2011), информационным технологиям в сфере охраны здоровья (2017), клиническим рекомендациям (2018).

Основой медицинской правовой базы (ст. 80 323-ФЗ) признана Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи (доврачебной, врачебной и специализированной), специализированной медицинской помощи, высокотехнологичной медицинской помощи, скорой медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь (ст. 32 323-ФЗ) представлена различными видами (первичная медико-санитарная, специализированная), оказывается амбулаторно и в стационаре, экстренно, неотложно и в плановом порядке. Отдельно в законе закреплена специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь (ст. 34 323-ФЗ) для «лечения заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий», «новых сложных и/или уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью». Перечень высокотехнологической медицинской помощи пересматривается и переоценивается регулярно.

2 Глава

Раздел I

36 Клиническая генетика и синдромология в детской хирургии

2.2. Детская хирургия в РФ. Нормативное регулирование специальности

В стране насчитывается 3294 детских хирурга (Росстат, 2017) при численности детей с периода новорожденности до 18 лет — 29,6 млн. В соответствии с законодательством, задачи детской хирургии объединяют все виды медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями, профилактические осмотры.

Правовое регулирование профессионального взаимодействия, качества хирургической помощи детям, подготовки кадров и научных исследований с 1993 г. осуществляет общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов». Обсуждение регламентов работы профессионального сообщества, трудовых стандартов, клинических рекомендаций проводится в рамках ежегодных научнопрактических конференций в рамках конгрессов педиатров и форумов детских хирургов РФ (с 2001 г.), журналов «Детская хирургия» (с 1997 г.), «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» (с 2010 г.).

Нормы права исторически разделили специальность «Детская хирургия» на несколько субспециальностей: «Детскую онкологию», «Детскую урологиюандрологию», «Детскую челюстно-лицевую хирургию», «Детскую ортопедию», «Детскую гинекологию», требующих углубленной подготовки. Повысился уровень высокотехнологичной помощи детям, но при этом возникла серьезная правовая неопределенность компетенций специалистов детских хирургов общего профиля, особенно при оказании экстренной помощи. Следует помнить, что оказание специализированной медицинской помощи могут осуществлять только лица, «имеющие свидетельство об аккредитации специалиста» (ст. 69 323-ФЗ), в том числе «педагогические и научные работники, проводящие практическую подготовку обучающихся, а также научные исследования».

Правоприменительная практика в условиях дефицита кадров, реорганизации здравоохранения свидетельствует о многочисленных юридических коллизиях не только в части оказания специализированной помощи по узким профилям (урология-андрология или травматология-ортопедия) детскими хирургами, но и в части оказания хирургической помощи детям общими «взрослыми» хирургами во всех субъектах РФ, развивающейся фетальной медицины. В настоящее время не определена нормативно-правовая база фетальной хирургии, включая законодательное регулирование правосубъектности плода, обоснование такой медицинской деятельности, показаний к фетальным хирургическим вмешательствам. В нашей стране рождением ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов с дальнейшим определением его прав («Рождение ребенка», ст. 53 323-ФЗ). В ходе пренатального консультирования, выбора тактики лечения плода следует опираться на существующую нормативную базу — «Права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья»

(ст. 52 323-ФЗ), придерживаться этики и деонтологии, корректности в решениях. Новая сфера медицинской деятельности — создание Единой государственной информационной системы здравоохранения — ЕГИСЗ (ст. 91.1 323-ФЗ). Телемедицинские технологии в детской хирургии включают широкий спектр дистанционных консилиумов и консультаций, реестров специалистов и пациентов, обмен информацией и документами и многое другое (в соответствии со ст. 2, п. 22 323-ФЗ). Правовые основы применения «информационных технологий в сфере охраны здоровья» установлены в 2017 г. Федеральным законом № 242, а порядок ее организации и оказания — приказом Минздрава России № 965н. Новое регулирование затрагивает непрерывное последипломное образование детских хирургов, создание единого профессионального пространства, мониторинг здоровья

и качества лечения, реабилитации детей после хирургических операций. В то же время следует учитывать, что любые варианты информационного взаимодействия (консультации видеоматериалов исследований, фото, сканов документов, хода медицинских вмешательств) должны быть задокументированы в установленном порядке, иначе они будут находиться вне правового поля. Ст. 36.2 323-ФЗ закреплены важнейшие «Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий»: ее оказание в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи; консультации пациента медицинским работником в целях предварительной диагностики и принятия решения о необходимости проведения очного приема. При проведении телемедицинских консультаций лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии постановки им диагноза и назначения лечения на очном приеме. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом только после очного приема.

2.3. Детский хирург. Обязанности и права. Правовой статус детского хирурга

Понимание правосубъектности, сути своих прав и обязанностей, без сомнения, необходимо врачу для выполнения своих должностных обязанностей, осознания всего профессионального жизненного цикла (качества полученного образования, адекватности практической подготовки, правильности выбора лечебно-диагно- стической тактики, взаимоотношений со своей медицинской организацией, ее должностными лицами, пациентами и их родственниками). Важно четко понимать юридический смысл понятий, закрепленных в статье 2 323-ФЗ: «медицинское вмешательство», «лечение», «пациент», «медицинская деятельность» и многих других.

Право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, получившие медицинское образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами (ФГОС) и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста, а также педагогические и научные работники, имеющие сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста (ст. 69 323-ФЗ).

Принципиально важным является определение медицинского работника (ст. 2, п. 13) как «физического лица, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физического лица, являющегося индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность». Любой детский хирург является «детским хирургом определенной организации» (только там законом регулируются его права и обязанности), а вне ее — гражданином, имеющим медицинское образование. Это необходимо учитывать во время любых консультаций, консилиумов и тем более непосредственном оказании медицинской помощи за пределами своей медицинской организации. Все эти процедуры должны быть урегулированы либо трудовыми договорами, либо соглашениями между руководителями организаций. Детский хирург, направляющийся на консультацию в родильный дом или другую детскую больницу, должен следовать приказу вышестоящего должностного лица.

В нашем законодательстве не раскрыто понятие «врач», хотя понятие «лечащий врач» существует (ст. 2, п. 15 323-ФЗ): «…врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской

2 Глава

Раздел I

помощи в период наблюдения за ним и его лечения». Из этого следует прямая ответственность лечащего врача за все происходящее с пациентом вне зависимости от мнений консультантов и иных сотрудников организации. По инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне организации (в том числе дистанционно) может быть созван консилиум врачей. Данный шаг предусмотрен ст. 48 323-ФЗ для уточнения состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения или другую медицинскую организацию. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента (при наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись). В наиболее сложных и конфликтных случаях руководителем медицинской организации может быть создана врачебная комиссия (решение оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию).

С точки зрения правоприменительной практики в нашей стране детский хирург остается «общим хирургом, занимающимся лечением детей» от рождения до 18 лет, что особенно верно для региональной практики. В крупных коллективах выделились торакальные хирурги и урологи, детские проктологи, комбустиологи и др.

Следует учитывать, что круг компетенций детского хирурга при оказании экстренной помощи составляют практически все возможные разделы специальности [гнойная хирургия, неотложная хирургия брюшной и грудной полости, экстренная урология-андрология, лечение большей части детей с травматическими повреждениями и черепно-мозговой травмой (ЧМТ), термической травмой]. Налицо сложившаяся правовая неопределенность, которая вносит диссонанс в ежедневную практику, формирование государственных образовательных стандартов и учебных программ (ФГОС «детских хирургов», «детских урологов-андрологов», «детских нейрохирургов», «детских травматологов-ортопедов»). В таком законодательном поле можно рекомендовать детским хирургам предварительное уточнение своих должностных обязанностей в медицинской организации (закрепление их в отделе кадров за подписью руководителя).

В 2018 г. был принят новый профессиональный стандарт «Врач — детский хирург» (приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 134н). В документе представлена концепция двух обобщенных трудовых функций (ОТФ А и ОТФ В) — готовности врача (с сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста по специальности «Детская хирургия») к амбулаторно-поликлиниче- ской и стационарной работе соответственно.

Оказание медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями

в условиях амбулаторно-поликлинического звена включает проведение обследования, постановку диагноза; назначение лечения и контроль за его эффективностью; планирование и контроль за эффективностью реабилитации; оказание паллиативной медицинской помощи (в соответствии с Федеральным законом № 592287-7, 2019). В обязанности поликлинического детского хирурга также входят проведение медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз, мероприятий по профилактике и анализ медико-статистической информации. Детский хирург амбулаторного звена обязан оказывать медицинскую помощь пациентам в экстренной форме.

Оказание специализированной медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями осуществляется в условиях стационара специалистами — детскими хирургами. В профессиональном стандарте закреплены обязанности врача «разрабатывать план подготовки детей с хирургическими заболеваниями к хирургическому вмешательству или манипуляции, выполнять манипуляции или хирургические вмешательства» с приведением конечного списка манипуляций и

базовых операций. Регламент профессионального роста и расширение спектра выполняемых операций не установлен. Есть нерешенные проблемы: регулирование работы врача по специальности во время прохождения программы ординатуры, регламент допуска к выполнению операций разного уровня сложности конкретного специалиста с набором компетенций.

Каждый детский хирург обязан четко следовать государственным правилам: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну; совершенствовать профессиональные знания и навыки (ст. 73 323-ФЗ).

2.4. Законодательные основы оказания хирургической помощи детям

Как лечить? Как оперировать? На протяжении столетия детские хирурги основывали свой выбор на личном профессиональном опыте и позиции клиники, информации руководств и учебных пособий. В соответствии с 323-ФЗ (ст. 37), медицинская помощь организуется и оказывается согласно порядкам оказания медицинской помощи, обязательным для исполнения на территории страны всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации).

С 2018 г. в закон внесены важные дополнения, касающиеся применения клинических рекомендаций и протоколов лечения. Правовое регулирование этого направления предусматривает новый смысл: любые директивы «разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям» (ст. 37), то есть для детских хирургов — «Российской ассоциацией детских хирургов». Подготовка клинических рекомендаций, медико-экономических стандартов, протоколов лечения надежно определит правовой статус всего лечебного процесса. Законом предусматривается принятие (в случае необходимости) особого лечебно-диагностического решения на основе мнения (п. 14) врачебной комиссии. Очевидно, что в современной правовой конструкции нельзя работать детским хирургом и не состоять в профессиональной Ассоциации, рекомендации которой ты выполняешь. В то же время утверждение клинических рекомендаций медицинскими профессиональными организациями возлагает на них, руководителей и всех членов ассоциаций, большую ответственность за формирование нормативного акта, его легитимности и правильности.

Сутью закона предусмотрена ответственность организаторов здравоохранения, если они не будут создавать условия для оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями, а также должностных лиц региональных минздравов в ситуации, когда ими не создаются должные условия для качественного оказания медицинской помощи. Сегодня правовая неопределенность дополняется проблемами материально-технического характера (износ основных фондов и базы детского здравоохранения).

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» (приказ Минздрава России от 31.11.2012 № 562н) закрепил главный принцип — первичная специализированная медико-санитарная помощь (п. 5) и специализированная, в том числе высокотехнологичная (п. 12), помощь детям оказывается исключительно врачом — детским хирургом. Порядок оказания медицинской помощи предусматривает: этапы оказания медицинской помощи; правила органи-

2 Глава

Раздел I

зации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений.

Стандарт медицинской помощи служит описанию медицинской услуги; зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов, компонентов крови; видов лечебного питания, особенностей заболевания. В современной правовой конструкции стандарт имеет преимущественно медико-экономический характер.

Кого и где оперировать? Базовым законом в числе основных принципов охраны здоровья в нашей стране закреплены доступность и качество медицинской помощи (ст. 4 323-ФЗ). Для специальности «Детская хирургия» на современном этапе обеспечение данного принципа возможно исключительно с помощью грамотной организации службы, точной маршрутизации пациентов и государственного мониторинга. В условиях прогресса лечебно-диагностических технологий, повышения требований к качеству лечения, совместной работы многопрофильных высокопрофессиональных команд не все медицинские организации имеют соответствующую материально-техническую базу и кадровый потенциал. Более того, для детской хирургии регионов остается актуальной проблема ограниченной численности наиболее сложных пациентов [пороков развития у новорожденных, болезни Гиршпрунга (БГ), аноректальных мальформаций, патологии полового развития и др.] и, как следствие, небольшого опыта в ряде коллективов. В этой ситуации единственным выходом для государства может стать организация межрегиональных центров высокотехнологичной детской хирургии и центров хирургии новорожденных, на которые должна быть возложена обязанность координации и оказания специализированной помощи определенной группе пациентов. Это позволит грамотно сконцентрировать ресурсы здравоохранения, выработать соответствующую маршрутизацию больных, достичь необходимого качества лечения самых сложных пациентов. Законодательные изменения в части совершенствования финансовых расчетов между субъектами РФ в рамках медицинского страхования при оказании высокотехнологичной помощи позволят лечить сложных пациентов там, где есть реальные возможности обеспечить должное качество.

Важнейшим документом, необходимым для выполнения любого медицинского вмешательства, является информированное добровольное согласие на него пациента или его законных представителей на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации (ст. 20 323-ФЗ). Информация обязательно должна содержать сведения о цели вмешательства, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Для детской хирургии важно, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство ребенку дает один из родителей или иной законный представитель. Родители имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением ряда случаев. При отказе от медицинского вмешательства родителям в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. При отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни ребенка, медицинская организация имеет право обратиться в суд для его защиты.

Медицинское вмешательство без согласия родителей или иного законного представителя (ст. 20 п. 9 323-ФЗ) может быть выполнено в соответствии с

законом, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни ребенка или отсутствуют его законные представители. Решение о медицинском вмешательстве без согласия родителей или иного законного представителя (п. 10) принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации, родителей или иного законного представителя.

Чрезвычайно важно взаимоотношение с родителями больного ребенка, обеспечение с ними согласия и понимания. Семейный кодекс РФ утверждает права и обязанности родителей по воспитанию и образованию детей (ст. 63 223-ФЗ), в том числе обязанность заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей. Это касается и профилактики заболеваний, и своевременного обращения к врачу, и выполнения рекомендаций врача по лечению их ребенка.

Сохранение врачебной тайны требуется весьма определенно (ст. 13 323-ФЗ): «Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных обязанностей. С письменного согласия гражданина допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20». Важно помнить, что применение телемедицинских технологий осуществляется также с соблюдением врачебной тайны (242-ФЗ, 2017).

В законодательстве РФ предельно четко закреплен запрет любых вариантов эвтаназии: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента» (ст. 45 323-ФЗ). Это касается и ситуаций инкурабельности, наличия множественных пороков развития, тяжелых врожденных заболеваний.

Развитие детской хирургии напрямую связано с внедрением новых методик диагностики и лечения, мини-инвазивных и эндоскопических вмешательств. При внедрении инновационных способов и методик хирургического лечения детей следует основываться на ст. 36.1 323-ФЗ «Особенности медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации». Эта статья устанавливает необходимость заключений Этического комитета (этическая обоснованность возможности применения соответствующих методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации) и Экспертного совета (разрешение на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации) уполномоченного федерального органа исполнительной власти (Минздрава России). Также для выполнения новой операции или нового протокола лечения, в соответствии с законодательством, необходимо наличие отдельного информированного добровольного согласия пациента, одного из родителей или иного законного представителя. Иная практика чревата юридическими коллизиями.

2 Глава