5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

JO ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 27

Глава 28

Глава 1

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

С позиции анестезиолога-реаниматолога, в зависимости от решаемых лечебно-диагностических задач, ведение детей с острыми хирургически­ ми заболеваниями условно можно разделить на 4 периода:

1)период первоначальной стабилизации состояния, или предопераци­ онной подготовки — сразу при поступлении в стационар больному проводят краткий быстрый скрининговый осмотр для оценки необ­ ходимости первой помощи, проведения мер, требующихся для под­ держания витальных функций;

2)период окончательной оценки состояния больного и постановки

диагноза — с учетом анамнеза, детального клинико-лабораторного и рентгенологического обследования — окончательное определе­ ние степени тяжести состояния больного, постановка основного диагноза и поиск сопутствующих заболеваний и травмы;

3)период планирования последовательности хирургических вмеша­ тельств и проведения анестезиологического и оперативного посо­ бий;

4)период послеоперационной интенсивной терапии — продолжение поддерживающих мероприятий предоперационного периода и, при необходимости, использование активных методов деконтаминации — селективной антибактериальной и энтеросорбции углерод­

ными (вуален) и биологическими (полифепан) сорбентами, гемокарбоперфузии (ГКП), плазмафереза, фотомодификации крови (АУФОК — аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми луча­ ми крови, БЛОК — внутрисосудистое лазерное облучение крови).

ПЕРИОД ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Необходимость в первичной стабилизации состояния больного возни­ кает обычно в тех случаях, когда либо вследствие характера повреж­ дения, либо при позднем обращении за медицинской помощью ребенок поступает уже при декомпенсации витальных функций. В подобной си­ туации особенности обследования заболевшего обусловлены ограничен­ ным временем для принятия решения. Этот факт заставляет придер-

13

2)осмотреть зев и вход в гортань, удалить остатки пищи и слизи, инородные тела, оценить локализацию и степень отечности тка­ ней, обратить внимание на выраженность рвотного и кашлевого рефлексов;

3)выдвинуть нижнюю челюсть и выпрямить верхние дыхательные пути, оценить, как изменился характер дыхания и насколько оно стало свободным;

4)после исчезновения инспираторной одышки, но при отсутствии

5)клинически исключить вероятность пневмоторакса и при малей­ шем подозрении на его наличие провести диагностическую «высо­ кую» плевральную пункцию;

6)если признаки высокой обструкции дыхательных путей сохрани^ ются или у больного бронхорея сочетается с признаками гипок­ сии, то необходима экстренная оро- (предпочтительно) или назо-

но начать с гипервентиляции 100% кислородом с помощью мас­ ки и мешка АМБУ или любого наркозного аппарата; предвари­ тельно ввести внутривенно или в мышцы дна полости рта воз­ растную дозу атропина;

7) при невозможности интубировать трахею или если она не реши­ ла проблему высокой обструкции дыхательных путей, следует при­ бегнуть к экстренной крикотиреотомии или к трахеостомии; од­

10 лет она более сложна вследствие чрезмерной подвижности трахеи;

8)сразу после интубации трахеи или трахеостомии нужно дополни­ тельно санировать дыхательные пути, для чего электроотсосом че­ рез катетер отсосать из них слизь, мокроту и аспирированные массы;

9)о правильном выборе метода обеспечения проходимости дыхатель­

ных путей и его эффективности свидетельствуют исчезновение или уменьшение диспноэ, цианотичной окраски кожи, аускультативно — равномерное проведение дыхательных шумов над всей поверхностью легочных полей.

Нарушение вентиляции легких (гиповентиляция) — довольно частый вид расстройств дыхания при острых хирургических заболеваниях у де­ тей раннего возраста. Гиповентиляция может быть обусловлена угнетени­ ем ЦНС при интоксикации и гипоксии, ограничением подвижности диа­ фрагмы при парезе кишечника, электролитными расстройствами. Клини­ чески о гиповентиляции свидетельствуют тахипноэ либо брадипноэ, арит­ мичное дыхание в сочетании с цианозом, который исчезает под влиянием низких (45%) концентраций кислорода. Лабораторно ее оценивают по степени гиперкапнии.

Гиповентиляционная дыхательная недостаточность (ДН) является по­ казанием к вспомогательной или постоянной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Она может быть проведена либо через маску при оказа­ нии первой помощи и реанимационного пособия, либо после предвари­ тельной интубации трахеи при необходимости длительной респиратор­ ной поддержки. Второй способ одновременно позволяет обеспечить сво­ бодную проходимость дыхательных путей. Абсолютным показанием к интубации трахеи служат сохраняющиеся клинические признаки неаде­ кватной вентиляции и оксигенации на фоне оксигенотерапии.

Техника интубации трахеи. Если нет противопоказаний, то боль­ ному в мышцы дна полости рта или внутривенно вводят возрастную дозу атропина. Необходимую степень мышечной релаксации достигают инъекцией седуксена или натрия оксибутирата (при отсутствии отрав­ ления ядами, угнетающими ЦНС). Трахею интубируют после очистки полости рта и глотки. Если есть возможность, то перед интубацией в течение 1—2 мин проводят гипервентиляцию 100% кислородом. Ре­ бенка укладывают спиной на ровную поверхность, под плечи подкладывают свернутую пеленку или полотенце. Через угол рта вводят клинок ларингоскопа, который затем продвигают по средней линии вперед. Изогнутый клинок подводят под основание надгортанника и отжимают корень языка в вентральную сторону, при этом открывается голосовая щель. Прямой клинок продвигают к задней стенке гортани, надгортан­

ную трубку. Ее выбирают из трех заранее подобранных трубок раз­ личных размеров так, чтобы наружный диаметр трубки был на 1 мм уже голосовой щели. Возрастной размер трубки рассчитывают по сле­ дующей формуле:

Д = В / 4 + 4,5,

где Д—диаметр, мм, В — возраст, в годах.

I

К интубации трахеи готовят трубки этого размера, а также на 0,5 мм больше и меньше. Сразу после интубации проводят аускультацию лег­ ких. Равномерное проведение дыхательных шумов над поверхностью обоих легких — признак правильного расположения трубки. Затем ее закрепляют лейкопластырем и санируют трахею.

После интубации трахеи начинают ИВЛ и оксигенацию. Начальные параметры ИВЛ зависят от возраста больного и используемого респира­ тора. У детей раннего возраста отдают предпочтение аппаратам автома­ тической вентиляции, регулируемым по потоку и давлению. В этом слу­ чае параметры вентиляции: частота дыхания (ЧД) — возрастная, давление вдоха (Р в д ) — 15—20 мм рт. ст., давление выдоха (Р ) — 2—3 мм рт. ст., поток воздушно-кислородной смеси — 4—6 возрастных минутных объ­ емов дыхания (МОД). По возможности контролируют РаС02 так, чтобы оно было в пределах 30—35 мм рт. ст.