4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

то выраженная; насморк постоянный днем и ночью, но ночью симпто­ матика может быть более выражена.

Лечение аллергического ринита предусматривает устранение ал­ лергена к фармакотерапию. Вне беременности применяется также специфическая иммунотерапия, беременным противопоказанная.

Если больные знают, какие аллергены вызывают у них обостре­ ние ринита (пыльца растений, лекарственные препараты, дым улич­ ный или сигаретный и т. д.), они активно стремятся избегать их. Не­ обходимо всячески поддерживать в этом пациенток.

Для лечения аллергического ринита используют блокаторы Н(- гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и глюкокортикоидные препараты местного и общего действия.

Блокаторы Н^гистаминовых рецепторов (антигистаминные пре­ параты) применяют перорально или местно (в виде капель в нос). Ди­ медрол (0,05 г в таблетке) по 1/2-1 таблетке 2 раза в день или по 2-3 капли в нос 2-3 раза в день. Капли имеют следующую пропись:

ОтеогоН 0,02 ЕрЬеёпт г.уагосЫопс1 0,1 01. Р е ш с о ш т 10 т1

01. МепгЬае %П. III

Фенкарол назначают внутрь по 0,025-0,05 г после еды 3-4 раза в день в течение 10-20 дней; не рекомендуется принимать в первом три­ местре беременности. Доза дипразина (пипольфена) 0,025 г 2-3 раза в день в таблетках. Диазолин назначают по 0,05-0,1-0,2 г 1-2 раза пос­ ле еды. Димебон также принимают внутрь по 0,01-0,02 г 2-3 раза в день независимо от приема пищи. Супрастин принимают во время еды в таблетках по 0,025 г 2-3 раза в день. Тавегил и бикафрен бе­ ременным и кормящим грудью родильницам противопоказан.

Антигистаминные препараты первого поколения широко использу­ ются для лечения аллергического ринита. Однако они обладают спо­ собностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать не всегда желательное седативное действие, проявляющееся, в частно­ сти, сонливостью, общей слабостью. В меньшей степени этим свой­ ством обладают фенкарол, димебон и диазолин. Антигистаминные пре­ параты второго поколения лишены седативных свойств. К ним отно­ сятся цитеризин (в таблетках 0,01 г 1 раз в день вечером или по 1/2 таблетки утром и вечером), кларитин (0,01 г 1 раз в день в виде таб­ летки или 2 чайные ложки сиропа); кларитин противопоказан при лак­ тации. Астемизол, терфенадин беременным противопоказаны.

180

Т а б л и ц а 17

Эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита

Глюкокортикоидом для местного (эндоназального) применения является альдецин, содержащий беклометазона дипропионат. Это до­ зированный аэрозоль (1 доза содержит 50 мг активного вещества). Выпускается вместе с мундштуком и носовым аппликатором.

Глюкокортикоиды внутрь принимают в дозах, эквивалентных максимум 20 мг преднизолона в I триместре и 30 мг - во И-Ш тримес­ трах и после родов.

Как видно из таблицы 17, при аллергическом рините наименее эффек­ тивны местные сосудосуживающие средства. Тем не менее препараты этой группы назначают. Их применяют в виде капель в нос: 2-3% раствор эфедрина гидрохлорида, 0,1% раствор нафтизина (санорина), 0,1% ра­ створ галазолина. Обычно их вводят по 1-2 капли несколько раз в день в течение 5-7 дней, затем устраивают перерыв на несколько дней, посколь­ ку сосудосуживающий эффект ослабевает (явления тахифилаксии).

БРОНХИТ

У беременных преобладает первичный бронхит, развивающийся вследствие инфекционного, вирусного поражения бронхов при охлаж­ дении тела. Поэтому он часто сочетается с ларингитом, трахеитом, ос­ трым респираторным заболеванием. Гораздо реже встречается вторич­ ный бронхит, например, как осложнение тифа, туберкулеза и др. Брон­ хит может быть аллергическим: в этом случае он нередко сопровожда­ ется астмоидным компонентом. Астмоидный бронхит отличается от бронхиальной астмы многолетним продуктивным кашлем, приступы удушья присоединяются значительно позже. При бронхиальной астме наблюдается обратная картина. Причиной бронхита могут быть производственные вредности, в частности химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей.

181

Острым бронхитом чаще болеют весной и осенью в сырую, хо­ лодную погоду, когда сопротивляемость организма снижена и име­ ются предпосылки для расстройства лимфо- и кровообращения в сли­ зистой оболочке бронхов. Заболевание начинается с катаральных из­ менений в верхних дыхательных путях, что проявляется насморком, кашлем. Постепенно кашель усиливается, становится мучительным, сопровождается болями в грудной клетке. Мокрота вначале отсут­ ствует, затем она появляется в умеренном количестве, слизистая или слизисто-гнойная, отделяется с трудом. Беременность не предраспола­ гает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременнос­ ти набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

В первые дни болезни может отмечаться субфебрилитет, однако нередко температура остается нормальной. Интоксикация прояв­ ляется слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности. При обследовании легких перкуторный звук не изменен, выслушивается везикулярное дыхание с рассеяными сухими, свистящими хрипами. В крови появляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличен­ ная СОЭ. Заболевание продолжается от 1 до 4 нед. На течение бере­ менности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

В лечении острого бронхита большое значение имеют средства, облегчающие кашель. Это прежде всего назначение частого теплого питья: горячий чай с медом или лимоном, молоко с содой или боржо­ мом, липовый чай. Питье смягчает неприятные ощущения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Но этими методами лечения обычно не удается ограничиться. Возникает необходимость в отхар­ кивающих лекарственных препаратах. Они разжижают мокроту, де­ лают ее менее вязкой, облегчают выведение мокроты из дыхатель­ ных путей, увеличивают продукцию сурфактанта в клетках бронхов. Сурфактантная система способствует выведению микробов из альве­ ол и мелких бронхов, не имеющих реснитчатого эпителия, поддержи­ вает форму альвеол, предотвращая ателектаз. Все патологические процессы в легких приводят к подавлению продукции сурфактанта.

Отхаркивающие средства относятся к двум группам.

1) Секретомоторные вещества - это препараты рефлекторного дей­ ствия на уровне раздражения желудка: терпингидрат, бензоат натрия, ипекакуана, термопсис, иодид калия или иодид натрия, хлорид аммо­ ния, бикарбонат натрия, эфирные масла (масло камфоры, чабреца, ти­ мьяна и др.), щелочные ингаляции. Микстуру из термопсиса применяют в любом сроке беременности. Более эффективная микстура из корня

182

ипекакуаны обладает раздражающим действием на слизистую обо­ лочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии раннего токсикоза беременных. Иодид калия и иодид натрия бере­ менным не назначают, тж. препараты иода обладают тератогенным

ифетотоксическим действием.

2)Бронхосекретолитические средства (муколитики). Они раство­ ряют слизь и другие компоненты бронхиального секрета, способ­ ствуя его выведению. Нередко они эффективнее препаратов первой группы. К муколитикам относятся: бромгексин (бисольвон, флегамин, мукодекс), амброксол (амбросан, трисолвин), химотрипсин, иодид калия. В таблице 18 представлены основные муколитики, при­ меняемые у беременных. Недостаточная разовая и суточная доза этих препаратов значительно снижает эффект.

Следует иметь в виду, что к 4-му дню болезни все отхаркиваю­ щие средства увеличивают выделение мокроты; это явление наблю­ дается и без лечения, хотя и менее выраженно.

Для подавления мучительного кашля рекомендуется слизистый отвар алтейного корня. Кодеин и этил морфина гидрохлорид (дионин) беременным противопоказаны, так как они проникают через плаценту и угнетают ды­ хательный центр плода. Для снятия бронхоспазма могут быть использова­ ны эуфиллин - 0,15 г 3 раза в день, эфедрин - 0,05 г 3 раза в день.

В большинстве случаев острый бронхит удается ликвидировать без применения антибактериальных препаратов. При необходимости их ис­ пользования в I триместре беременности следует назначать пенициллин (1 ООО 000-2 000 000 ЕД в сутки) или ампициллин (0,5 г 4 раза в день); со II триместра могут применяться цефалоспорины (кефзол, цепорин, цефуроксим) по 0,5-1 г 4 раза в сутки, сульфаниламидные препараты, но не пролонгированного действия, так как последние вызывают в ряде случаев ядерную желтуху у плода. Такие антибиотики, как стрептоми­ цин, левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные

183

поскольку стрептомицин нарушает функцию вестибулярного и кохлеарного аппаратов плода, левомицетин угнетает кроветворение у плода, а тетрациклины обладают тератогенным действием и ведут к гипоплазии и прокрашиванию молочных зубов. Из физических мето­ дов лечения наиболее просты и эффективны горчичники и банки. По­ казаны ингаляции соды, эуфиллина, десенсибилизирующие средства: димедрол, супрастин и др.

Хронический бронхит - заболевание, характеризующееся кашлем с мокротой и одышкой, продолжающееся не менее 3 мес. в году на протяжении 2 лет подряд при исключении других болезней верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы обусловить эти симптомы (определение экспертов ВОЗ).

Хронический бронхит течет длительно, годами, с периодами обостре­ ний и ремиссий. Он может быть следствием повторяющихся катаров верх­ них дыхательных путей или острого бронхита, длительного курения, вды­ хания производственной пыли, дыма, газа. Присоединение инфекции ве­ дет к углублению процесса, распространению его на перибронхиальную ткань. Заболевание характеризуется длительными периодами кашля, обычно со скудной мокротой: слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. При обильном отделении мокроты можно думать о развитии бронхоэктазов. Кашель вызывает боли в грудной клетке и в животе.

Наблюдаются потеря массы тела, слабость, иногда при обострениях субфебрилитет, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В легких выслушивает­ ся жесткое дыхание с рассеянными сухими хрипами, могут появиться и влажные хрипы, когда хронический бронхит осложняется перифокальной пневмонией. Тяжесть бронхита постепенно нарастает. Вначале (I стадия) это простой, неосложненный катаральный бронхит (необструктивный), которому свойственен частый кашель с небольшим количе­ ством слизисто-гнойной мокроты, без затруднения дыхания (кашель по­ является, если количество секрета превышает 20 мл в сутки). Следую­ щей (И-й) стадией является обструктивный, осложненный бронхит, ха­ рактеризующийся помимо кашля со слизистой или слизисто-гнойной мокротой еще и одышкой при физической нагрузке. Постепенно появля­ ются признаки нарушения бронхиальной проходимости за счет спасти­ ческого компонента или скопления большого количества мокроты (астмоидный бронхит). III стадия - гнойный бронхит - является, по-суще- ству, этапом перехода в бронхоэктатическую болезнь. Хронический бронхит - это исходное состояние для развития пневмосклероза, эмфизе­ мы легких, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, дыха­ тельной, легочно-сердечной недостаточности, легочной гипертензии.

При хроническом бронхите, как и при других хронических заболе­ ваниях бронхолегочной системы, возникает дыхательная недостаточ­

ны

ность - патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена газов между организмом и окружающей средой. Дыхательная недоста­ точность может быть острой и хронической. Хроническую дыхатель­ ную недостаточность Б.Е.Вотчал разделил на 4 степени: I степень - одышка появляется при необычных нагрузках (короткий бег, быстрый подъем по лестнице); II степень - одышка появляется при обычных на­ грузках повседневной жизни; III степень - одышка появляется при ма­ лых нагрузках (одевание, умывание); IV степень - одышка появлется в покое. Позже возникают чувство нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита, бессонница, потливость. Появляются диффузный ци­ аноз, изменение показателей функции внешнего дыхания (частоты ды­ хания, минутного объема дыхания и др.). Дыхательная недостаточ­ ность свойственна осложненному и гнойному хроническому бронхиту.

Хронический бронхит нередко сочетается с эмфиземой легких, а по­ рой и с бронхиальной астмой; в этих случаях говорят о хроническом обструктивном заболевании легких. Поскольку это заболевание чаще встречается у мужчин (в основном курильщиков) старше 50 лет, оно не имеет отношения к экстрагенитальной патологии у беременных.

Беременность является фактором, ухудшающим течение хроничес­ кого бронхита (Пальчик Е.А., Сидоренко И.А., 1998). Л.Г.Молчанова и соавт. (1996) обследовали 125 беременных с хроническим бронхитом. Обострение процесса возникало у 42,3% женщин с одинаковой часто­ той в разные сроки беременности. У 80% больных развилась картина угрожающего прерывания беременности, причем при более тяжелой - обструктивной форме бронхита вдвое чаще, чем при необструктивной. При обструктивном хроническом бронхите чаще возникал гестоз (32,7%). Следствием нарушения функции внешнего дыхания и значи­ тельных изменений микроциркуляторного русла легких явилось разви­ тие хронической внутриутробной гипоксии плода (у 28,8%). У больных с хроническим обструктивным бронхитом это осложнение возникало в 3,5 раза чаще, чем у больных необструктивным бронхитом. Беремен­ ность закончилась преждевременными родами у 18,4% женщин. Факто­ рами риска явились обострение хронического процесса в легких, нарас­ тание обструктивного синдрома и тяжесть заболевания. Эти же факторы неблагоприятно влияли на состояние плода и новорожденного. Гипок­ сия плода и асфиксия новорожденного были наиболее частыми ослож­ нениями в родах у женщин с хроническим бронхитом (20%), в 2-3 раза чаще при обструктивном, чем при необструктивном. В послеродовом периоде обострение бронхита возникло у 17,6% женщин.

В.А.Заболотнов (1992) также обратил внимание на большую час­ тоту акушерских осложнений у женщин с хроническим обструктивным

185

бронхитом (угроза прерывания беременности у 20%, гестоз - у 25%, хроническая фето-плацентарная недостаточность - у 36,7%, преждев­ ременные роды - у 8,3%, дородовое излитие околоплодных вод - у 26,7%, слабость родвых сил - у 10%, патологическая кровопотеря - у 30%). Он же наблюдал обострение хронического обструктивного бронхита чаще в первой половине беременности и объяснял это им­ мунологическими сдвигами: глубоким дефицитом Т-лимфоци- тов, особенно клеток с супрессивной активностью, снижением уров­ ня фибронектина и активности интерлейкина-2 на фоне повышения концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активности интерлейкина-1. Длительность хронического обструктивного заболе­ вания легких более 7 лет и обострение его во время беременности, а также наличие дыхательной недостаточности увеличивают частоту осложнений во время беременности, родов и в послеродовом перио­ де. Беременность и роды усугубляют латентные нарушения иммун­ ного и фибринолитического статуса, функцию дыхательной систе­ мы, провоцируют обострение бронхо-легочных заболеваний.

Неосложненный хронический бронхит не является противопока­ занием для беременности и родов. При более тяжелых формах с дыха­ тельной недостаточностью беременность переносится труднее. Больным нельзя курить, необходимо трудоустроить их, рекомендовать одеваться в соответствии с погодой, так как простуда, как правило, вызывает обострение хронического бронхита. Больные нуждаются в обследова­ нии и лечении зубов, придаточных пазух носа, поскольку они могут быть причиной хронического бронхита. Медикаментозные средства и физические методы воздействия используют те же, что и при лечении острого бронхита. При бронхоспазме назначают препараты, аналогич­ ные применяемым при бронхиальной астме. О.В.Данцигер и соавт. (1991) использовали для лечения хронического бронхита и других хро­ нических неспецифических заболеваний легких плазмоферез. Он воздей­ ствует на иммунитет, микроциркуляцию и реологию крови, способству­ ет элиминации из организма аномальных компонентов. Авторы после третьего сеанса плазмофереза наблюдали улучшение состояния женщин, которое выразилось в исчезновении приступов удушья, улучшении дре­ нажной функции бронхов, уменьшении одышки, связанной с физической нагрузкой. Больные полностью отказались от лекарственных средств. Течение беременности у них было нормальным.

В таблице 19 приведена схема лечения хронического бронхита в зависимости от тяжести течения болезни (Новиков Ю.К., 1997, с кор­ рекцией на период беременности).

186

Роды у больных бронхитом протекают без осложнений. При ды­ хательной недостаточности I или II степени показана перинеотомия, при III или IV степени - наложение акушерских щипцов.

При ХНЗЛ, особенно при длительном хроническом бронхите, от­ мечается высокий процент рождения детей с низкими массо-ростовы- ми показателями. Длительная персистенция патогенных микроорга­ низмов в крови беременных с ХНЗЛ обусловливает увеличение час­ тоты внутриутробного инфицирования, а также рост гнойно-септи­ ческих осложнений в послеродовом периоде у родильниц и их ново­ рожденных (МИао М. et а1., 1995; МЭБО! М. ех а1., 1995).

187

Кормление грудью при заболеваниях легких не противопоказано, если больная не принимает антибиотики, влияющие на развитие ре­ бенка (аминогликозиды, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин).

ПНЕВМОНИИ И ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Острая пневмония - это инфекционное заболевание, при котором происходит образование воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого. В развитых странах заболеваемость пневмонией составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек (.юктеп С. еГ а!., 1993). В нашей стране, как и в других странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости и летальности от пневмонии. В Советском Союзе летальность беремен­ ных и родильниц от болезней легких (преимущественно от пневмонии, а не от туберкулеза или других хронических заболеваний) была на 3 месте (13%) после болезней сердца (28,5%) и острого вирусного гепа­ тита (18,6%) (Шехтман М.М., Токова З.З., 1991). После отделения от России государств Средней Азии, Закавказья и Молдавии - основных регионов, страдающих вирусным гепатитом, летальность от пневмо­ нии вышла на второе место. Среди причин смерти от инфекционных болезней пневмония находится на первом месте (Вап£Г\ ¥. е! а1., 1995). Женщины болеют пневмонией несколько реже мужчин.

Наблюдается сезонный характер заболеваемости пневмонией, в том числе и среди беременных: чаще болеют в холодное время года. Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемии грип­ па способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами и т.д. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Считают, что вирусы служат кондук­ торами, которые готовят "почву" для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры (Дворецкий Л.И., 1996). Другим важным пред­ располагающим к пневмонии фактором является курение (более 15-18 сигарет в день): нарушается мукоцилиарный клиренс, повышается хе­ мотаксис макрофагов и нейтрофилов, разрушается эластическая ткань, снижается эффективность механической защиты. К сожалению, не все женщины бросают курить во время беременности.

А.Г.Чучалин (1995), Л.И.Дворецкий (1996) рекомендуют следую­ щую клиническую классификацию пневмоний:

внебольничная (домашняя) приобретенная; внутрибольничная (нозокомиальная); на фоне иммунодефицитных состояний; атипичные пневмонии.

1 8 8

В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с пер­ вой группой пневмоний. Деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные объясняется прежде всего этиологическими различиями.

Пневмония бывывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты или ацинусы легочной доли. В последние годы классическое циклическое течение крупоз­ ной пневмонии встречается редко. Это связано с ранним применени­ ем антибиотиков. Поскольку клиническая картина крупозной пнев­ монии стала похожа на клинику очаговой пневмонии, а лечение в обоих случаях практически одинаковое, мы считаем возможным ос­ тановиться только на очаговой пневмонии. К очаговой пневмонии относятся бронхопневмония, или катаральная пневмония, когда про­ цесс с бронхов переходит на легочную ткань. Заболевание может быть как бы продолжением катара верхних дыхательных путей, ост­ рого бронхита. Очаговыми являются послеоперационные пневмонии и застойные пневмонии у больных с сердечной недостаточностью.

Течение пневмонии у беременных бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стояни­ ем диафрагмы, ограничивающей экскурсии легких, дополнительной на­ грузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако оно может быть и стертым, без высокой лихорадки, выраженных явлений интоксикации, патологических сдвигов в крови. Начало болезни обычно постепенное. Может наблюдаться и острое начало болезни с озноба, лихорадки по­ слабляющего типа (чередование периодов повышения и снижения тем­ пературы). Больную беспокоят кашель с небольшим количеством слизи- сто-гнойной мокроты, общая слабость, головная боль. Дыхание умерен­ но учащено (до 28-30 в 1 мин.). Сохраняется легочный перкуторный звук или выявляется притупление на 01раниченном участке легких. Ды­ хание везикулярное с мелкопузырчатыми хрипами, иногда - сухими. Хрипы выслушиваются непостоянно, они могут исчезать при глубоком дыхании или после кашля. При расположении очага воспаления в обла­ сти медиастинально-диафрагмального угла хрипы не выслушиваются. Выявляется умеренная тахикардия (до 110 ударов в мин.). Лейкоцитоз не обязателен, СОЭ повышена. При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые инфильтративные затемнения. Иногда рентгено­ логическая картина - единственное свидетельство пневмонии, аускуль- тативно-перкуторные признаки могут отсутствовать. Интоксикация мало выражена. Температура снижается постепенно, обычно в течение первой недели заболевания. Повторный подъем температуры свиде-

189