4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

жиданно на фоне благополучного состояния больной. Резкое повыше­ ние давления сопровождалось сильной головной болью, головокруже­ нием, сердцебиением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, появлением красных пятен на коже груди и лица. Иногда после криза выявлялась иротеинурия, что заставляло дифференцировать гипертонический криз с гестозом, в частности, с преэклампсией. Следует иметь в виду, что протеинурия и олигурия могут быть и при гипертоническом кризе, а преэклампсии, кроме эн­ цефалопатии, свойственны отеки, боли в подложечной области.

Боли в области сердца, беспокоившие беременных с гипертоничес­ кой болезнью, имели обычно характер кардионевротических; призна­ ков коронарной недостаточности на ЭКГ у этих больных не отмеча­ лось. Характерная для артериальной гипертензии гипертрофия левого желудочка сердца выявлена у 30% больных. Ее диагностировали пре­ имущественно с помощью электрокардиографии. Сравнительно редко у больных выслушивался систолический шум на верхушке сердца и ак­ цент II тона на аорте, что объясняется преобладанием у беременных женщин более легких стадий гипертонической болезни без выраженных органических изменений сердца. Недостаточности кровообращения у беременных с гипертонической болезнью мы не наблюдали.

Умногих беременных, страдающих гипертонической болезнью, выражены признаки церебральной патологии. Чаще всего больных беспокоили головные боли, головокружения. Головная боль локали­ зовалась в затылочной области, начиналась обычно по утрам, затем постепенно проходила. Волнения вызывали или усиливали головную боль. У большинства больных были невротические жалобы и объек­ тивные признаки невроза: повышенная возбудимость, сердцебиения, головные боли, колющие, щемящие, тупые боли в области сердца, ла­ бильность артериального давления, гиперемия кожи лица и верхней половины тела, появляющаяся при осмотре, потливость.

Уполовины беременных с гипертонической болезнью были измене­ ния сосудов глазного дна. В большинстве случаев они имели характер гипертонической ангиопатии - равномерного сужения артериол сетчат­ ки и расширения вен. Гораздо реже развивались симптомы Салюса (артериовенозный перекрест) и Гвиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), а также признаки атеросклероза сосудов сетчатки. Гипертони­ ческая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку) наблюдает­ ся редко, но имеет важное прогностическое значение, вызывая ухудше­ ние зрения и заставляя решать вопрос о возможности дальнейшего про­ должения беременности. Состояние глазного дна не всегда отражает

120

тяжесть течения гипертонической болезни, однако офтальмоскопичес­ кая картина позволяет судить об эффекте проводимой терапии.

Изменения почек при гипертонической болезни выражаются в уменьшении почечного кровотока (во II стадии заболевания), микропротеинурии (меньше 0,5 г/л) и микрогематурии при развитии нефроангиосклероза, что встречается у беременных нечасто. Нарушения концентрационной способности почек и хронической почечной недо­ статочности обычно не бывает.

Гестоз различной степени тяжести (вплоть до эклампсии) развивает­ ся, по нашим данным, у 36% беременных с гипертонической болезнью. В литературе указывается и большая частота, так Е.Ю.Демченко (1996) наблюдала гестоз у 86% беременных с гипертонической болез­ нью. Столь значительная частота этого осложнения беременности обус­ ловлена общностью многих патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек при обоих заболеваниях. Гес­ тоз нередко появляется рано, на 24-26-й неделе беременности, обычно сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и иротеинурией. Однако, если два последних кардинальных симптома отсутствуют, больше оснований считать, что у больной произошло обострение гипертонической болезни, а не присо­ единение гестоза. Дифференциально-диагностические признаки гипер­ тонической болезни и нефропатии беременных приведены в таблице 10.

Гипертоническая болезнь отягощает течение беременности у многих женщин. Нами (Шехтман М.М. и соавт., 1987) отмечено связанное с по­ вышением артериального давления неблагополучное течение второй половины беременности; самопроизвольный аборт в поздние сроки про­ изошел у 5,5% из 385 беременных женщин, преждевременные роды - у 23%, У 10,5% женщин беременность пришлось закончить кесаревым се­ чением в сроки 34-40 нед. во избежание внутриутробной гибели плода,

Т а б л и ц а 10

Дифференциально-диагностические признаки нефропатии, гипертонической болезни, гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных

121

Продолжение табл. 10

122

которая наступила у 2,6% женщин в 26-35 нед. беременности. У 2% женщин беременность была прервана в 27-28 нед. в связи с резким ухудшением течения заболевания, не поддававшегося лечению.

М.Фрид, СГрайнс (1996) указывают следующую частоту осложнений беременности у женщин с хронической артериальной гипертензией: гестоз развивается у 20*30%, задержка внутриутробного развития плода - у 1020%, преждевременные роды - у 10-15%, отслойка плаценты - у 5-10%.

О.М.Супряга, В.А.Бурлев (1996) при эпидемиологическом обсле­ довании беременных женщин в различных регионах России обнару­ жили наихудшие исходы беременности при уровне диастолического давления выше ПО мм рт. ст. (перинатальные потери 82,2%о). По их данным, перинатальные исходы зависят от клинической формы гипертеизивных состояний у беременных. При хронической гипертензии (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития значительно выше (в 2,5 раза), чем при иормотензивной беременности, однако уровень перинатальных потерь существенно не отличается от группы беременных с нормальным артериальным давлением. В противопо­ ложность этому при гестационной гипертензии (гестоз) частота внут­ риутробной гипотрофии достоверно не отличается от таковой при нормотеизивной беременности, а показатели перинатальных потерь значительно выше (в 2,5-5 раз), чем в группе беременных с нормаль­ ным артериальным давлением. Хроническая гипертензия является фактором риска развития протеинурических вариантов гестационной гипертензии (классических форм гестоза), однако в целом частота развития гестоза у беременных с хронической гипертензией суще­ ственно не отличается от пациенток с исходно нормальным АД.

В первой половине беременности (по нашим данным) осложнения, вызываемые гипертензией, появлялись реже. В I триместре беременности плод погиб только у одной женщины. У 2 больных показаниями к абор­ ту были высокое стабильное артериальное давление, гипертонические кризы, неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз.

Зависимость частоты осложнений от срока беременности связана, по-видимому, с характером гемодинамических сдвигов у беременных, страдающих гипертонической болезнью. По нашим данным (Шехтман М.М. и соавт., 1982), в первые месяцы беременности увеличен минутный объем крови, и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный минутный объем крови яв­ ляется отражением компенсаторной реакции, направленной на ликвида­ цию гипоксических сдвигов. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается ми-

123

нутный объем крови, течение беременности ухудшается, развиваются ги­ потрофия и внутриутробная асфиксия ллода, возможна его гибель; повы­ шается частота преждевременных родов. Гипертоническая болезнь, осо­ бенно осложненная гестозом, является частой причиной фето-плацентар­ ной недостаточности и рождения детей в состоянии гипотрофии.

По данным Л.И.Титченко (1993), объемные показатели централь­ ной гемодинамики у беременных с гипертензивным синдромом не яв­ ляются однородными: при лабильной форме артериальной гипертен­ зии в 32% наблюдений выявлен гиперкинетический тип кровообраще­ ния, в 68% - гипокинетический; при стабильной форме артериальной гипертензии в 100% случаев наблюдается гипокинетический тип кро­ вообращения. Присоединение гестоза увеличивает степень тяжести гемодинамических расстройств.

Артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана, прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода, но оказывает влияние и на состояние женщины. Артериальная гипертензия является одной из основных причин преждевременной отслойки нормально распо­ ложенной плаценты; при гипертонической болезни ПБ ст. может развить­ ся нарушение мозгового кровообращения, а гестоз на фоне гипер­ тонической болезни при неадекватном лечении может закончиться эк­ лампсией. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, являются основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью.

Больные гипертонической болезнью должны быть выделены в группу повышенного риска. Риск существует для женщины (в отно­ шении прогрессирования и осложнений заболевания и в отношении течения беременности) и для плода. Степень риска определяет частоту неблагополучного исхода беременности и родов для женщины и пло­ да. Она зависит от многих причин и, в частности, от стадии, формы заболевания, от особенностей его течения, влияющих на здоровье женщины и на условия внутриутробного существования плода.

Нами выделены три степени риска:

I степень - минимальная: осложнения беременности возникают не более, чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболева­ ния менее, чем у 20% больных.

II степень - выраженная: экстрагенитальные заболевания часто (в 20-50% случаев) вызывают осложнения беременности гес­ тозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; час­ то наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смерт­ ность; течение заболевания может ухудшиться во время беременнос­ ти или после родов более, чем у 20% больных.

124

III степень - максимальная: у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беремен­ ности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перина­ тальная смертность; беременность представляет опасность для здоро­ вья и жизни женщины.

При гипертонической болезни степени риска в значительной мере соответствуют стадиям развития заболевания: I степень риска - гипер­ тонической болезни I стадии; II степень риска - гипертонической бо­ лезни НА стадии; III степень риска - гипертонической болезни ЦБ, III стадии и злокачественной гипертензии.

При I степени риска беременность протекает относительно удов­ летворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания нефропатия развивается у 20% беременных женщин, а роды начинаются преждевременно у 12%. У больных гипертонической болезнью I ста­ дии редко развиваются гипертонические кризы, стенокардия. Бере­ менность при I степени риска допустима.

При II степени риска частота осложнений беременности значи­ тельно возрастает. У половины больных присоединяются симптомы нефропатии; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У боль­ ных этой группы чаще развивающиеся гипертонические кризы и тя­ желая коронарная недостаточность могут послужить основанием для прерывания беременности, так же как и стабилизация высокого арте­ риального давления, несмотря на лечение, прогрессирование гестоза.

При III степени риска возникает еще больше осложнений. Гипер­ тензия НБ стадии стабильна, она с трудом поддается воздействию ги­ потензивных средств. Поскольку для гипертонической болезни III стадии характерно декомненсированное состояние почек (уремия), мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточ­ ность кровообращения), беременность осложняется чаще, чем при ПБ стадии. У страдающих злокачественной гипертензией продолжитель­ ность жизни весьма ограничена. Все это диктует необходимость при III степени риска прерывать беременность на любом ее сроке. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Слиш­ ком редко у больных этой группы беременность завершается благо­ получно, и слишком велика опасность для женщины и плода. Мате­ ринская смертность отмечается именно в этой группе больных.

Беременные, страдающие гипертонической болезнью, должны на­ ходиться на диспансерном учете у терапевта, причем при I степени риска они могут наблюдаться амбулаторно 2 раза в месяц.

125

Особенно важно наблюдение во II половине беременности для своевременной диагностики и лечения (в стационаре) гестоза.

При II степени риска больную следует не только тщательно на­ блюдать в женской консультации, но и повторно госпитализировать. Первую госпитализацию необходимо осуществлять до 12 нед. бере­ менности для уточнения диагноза (стадии заболевания) и решения вопроса о возможности продолжения беременности. Последующие госпитализации проводятся при ухудшении состояния (при повыше­ нии артериального давления более 140/90 мм рт. ст. в течение недели, гипертонических кризах, приступах стенокардии или сердечной аст­ мы, появлении признаков гестоза, симптомах неблагополучия плода). Амбулаторное лечение не должно продолжаться дольше 7-10 дней. Последняя госпитализация необходима за 3-4 нед. до родов для реше­ ния вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.

В большинстве случаев роды у женщин с гипертонической болез­ нью следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Поскольку при потугах артериальное давление, как правило, значи­ тельно повышается, если гипотензивная терапия в родах недостаточ­ но эффективна, потуги рекомендуется выключить наложением аку­ шерских щипцов. Показанием к кесареву сечению являются преждев­ ременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, расстройство мозго­ вого кровообращения и внутриутробная асфиксия плода, т. е. состоя­ ния, угрожающие жизни матери и ребенка.

Лечение гипертонической болезни во время беременности предус­ матривает создание оптимального режима труда и отдыха. В периоды повышения артериального давления следует ограничить потребление поваренной соли до 5 г/сут. При нормализации давления такое огра­ ничение отменяется. В остальном пища может быть обычной для бере­ менной с увеличением количества белков и витаминов и ограничени­ ем жиров и углеводов.

Страдающие гипертонической болезнью, как правило, нуждаются в назначении седативных средств, так как невротические реакции - одно из наиболее частых проявлений болезни. При симптоматических гипертензиях неврогенный фактор всегда присутствует в большей или мень­ шей мере, поэтому седативная терапия нужна и в этих случаях. Мы раз­ деляем мнение И.И.Бенедиктова и соавт. (1988) о целесообразности по­ стоянного, на протяжении всего гестационного периода применения фи­ тотерапии с подключением гипотензивных препаратов в периоды обо­ стрения гипертонической болезни. Наибольшую ценность представляют настои из корня валерианы или пустырника, не оказывающие вредного

126

влияния на плод. Могут быть применены и более сложные сборы. Напри­ мер: плоды боярышника (1 ст. л.), трава пустырника (1 ст. л.), трава су­ шеницы болотной (2 ст. л.), цветы ромашки (2 ч. л.). Смешать, настоять 30 мин. в 500 мл кипятка, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 30 мин. до еды курсами по 2 мес. с 14-дневными перерывами. Дру­ гой рецепт: трава пустырника -5 ч. (частей), цветки боярышника - 2 ч., листья мяты - 1 ч., трава спорыша - 1 ч., корень аира - 1/4 ч., листья бере­ зы белой - 1 ч., плоды шиповника - 2 ч., корень валерианы - 1/2 ч., трава астрагала пушистого -2 ч. 2-3 столовые ложки смеси залить 2,5 стакана­ ми кипятка (в термосе). Настоять в течение 6-8 ч. На следующий день при­ нимать весь настой в 3 приема за 20-40 мин. до еды в теплом виде.

Седативными свойствами: подавлением чувства страха, тревоги, эмоциональной, психической напряженности обладают транквилизато­ ры. Триоксазин (0,3 г 3 раза в день) можно принимать на протяжении всей беременности. Элениум (хлозепид) назначают по 0,005 г 2-3 раза в день; он противопоказан в первые 3 мес. беременности. Седуксен (реланиум, себазон) следует применять ограниченно, так как он способен вызвать динамическую непроходимость кишечника и затруднение ды­ хания у новорожденных. Транквилизаторы нельзя принимать длитель­ но; через 2-3 нед. больная делается безынициативной, пассивной. Про­ тивопоказаны беременным некоторые средства, которые назначают для регуляции центральной нервной деятельности, в качестве снотвор­ ных, при головокружениях, такие как бромиды, вызывающие депрес­ сию центральной нервной системы плода и хромосомные нарушения у него, барбитураты, угнетающие дыхательный центр плода, беллоид, белласпон, содержащие алкалоиды белладонны, фенобарбитал, эрготамин, обладающие тератогенным и фетотоксическим действием.

Основным лечением гипертонической болезни является на­ значение гипотензивных средств, однако их применение во время бе­ ременности ограничено из-за неблагоприятного влияния некоторых из них на плод. Огромное количество гипотензивных препаратов, по­ явившихся в последние годы в аптеках, не может быть безоговорочно использовано у беременных. Меньше всего возражений в этой связи вызывают спазмолитические, салуретические, симпатолитические средства, препараты а-метилдопа и клонидина.

По степени эффективности гипотензивной терапии на первый план выходят такие группы препаратов, как метилдофа (препарат выбора), антагонисты кальция, Р-адреноблокаторы, а- и Р-адреноблокатор лабеталол и гидралазин. Это не вполне соответствует лечению артериальной гипертензии вне беременности, когда по праву основными группами ги-

127

потензивных средств считаются Р-адреноблокаторы, диуретики, анта­ гонисты кальция и антагонисты ангиотензинпревращающего фермента.

Препараты метилдофы (альдомет, допегит) оказывают воздей­ ствие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосуди­ стого тонуса. Допегит задерживает в организме натрий и воду, поэто­ му его целесообразно сочетать с салуретиками. Назначают допегит по 0,25 г 2-4 раза в день.

Антагонисты кальция широко используются при лечении артериаль­ ной гипертензии у беременных (Супряга О.М., Елохина Т.Б., 1995). К антагонистам кальция первого поколения относятся верапамил, нифедипин и дилтиазем. Верапамил (изоптин, финоитин) содержит 40 мг в таб­ летке, назначают 3 раза в день; снижает артериальное давление за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления без рефлектор­ ного учащения сердечных сокращений, активен при стабильной гипер­ тензии. Изоптин ретард (в таблетках по 120 мг) назначается 1 раз в день. В I триместре беременности и лактирующим родильницам назначать не рекомендуется. Нифедипин (коринфар, кордафен, адалат) быстро снижа­ ет артериальное давление; назначают по 10 мг 3-4 раза в день, затем дозу увеличивают до оптимальной. Пролонгированные препараты - ада­ лат ретард, нифедипин СС принимают в таблетках по 20-30 мг 1 раз в день. Для купирования гипертонического криза таблетку нифедипина короткого действия разжевывают и держат под языком. Гипотензивное действие наступает через 1-5 мин, достигает максимума через 20-30 мин. и продолжается 1-2 ч. Дилтиазем (кардизем, кард ил) выпускается в таб­ летках и назначается по 30 мг 3 раза в день; имеются продленные формы

-в капсулах по 60 мг (принимают 2 раза в день) и по 180 мг (принимают

1раз в день). Антагонисты кальция второго поколения: никардипин (карден) назначается в капсулах по 30 мг 2 раза в сутки, исрадипин (ломир) принимают в капсулах по 2,5 мг 2 раза в день.

Применение а-адреноблокаторов рассчитано на блокаду постсинантических а-адренорецепторов сосудов, воспринимающих сосудосужива­ ющие импульсы катехоламинов. Празозин снижает общее периферичес­ кое сопротивление сосудов, как артериальных (в том числе в легочной артерии), так и венозных. Назначают но 0,5 мг 2 раза в день, в дальней­ шем дозу увеличивают (максимум 20 мг/сут.). Первую дозу принимают на ночь во избежание ортостатического коллапса, Тропафен обладает более выраженным действием и может применяться при гипертоническом кризе. Во избежание ортостатического коллапса после его введения больная должна лежать в течение 2 ч. Тропафен вводят по 0,5-1 мл 1% или 2% раствора под кожу или в мышцу. Особенно эффективен тропа-

128

фен при гипертензивных состояниях, вызванных феохромоцитомой. Гипо­ тензивный эффект ряда а-адреноблокаторов не выражен. Наши данные свидетельствуют о бесцельности применения фентоламина у беременных.

В последние годы для лечения гипертонической болезни у беремен­ ных широко используют §~адреноблокаторы. Они уменьшают сердеч­ ный выброс и частоту сердечных сокращений, секрецию ренина и тем самым снижают артериальное давление. Неоправданными оказались опасения, что, влияя на (3-адренорецепторы матки, препараты этой группы вызывают ее сокращение. Анапрнлин (пропранолол, обзидан, индерал) назначают по 40 мг 2 раза в день, затем дозу увеличивают до оптимальной, после чего снижают и длительно назначают поддержива­ ющую дозу (60 мг 2 раза в день). Надалол - препарат продленного дей­ ствия. Назначают 40 мг 1 раз в день, затем увеличивают дозу до опти­ мальной (обычно 240 мг 1 раз в день). Вискен (пиндолол): начинают лечение с 5 мг 3 раза в день, при необходимости каждые 5-7 дней дозу увеличивают, доведя ее до 45-60 мг/сут. Окснронолол (тразикор) на­ значают по 40-60 мг в 2 приема с последующим увеличением дозы до 160 мг/сут. Атенолол (тенормин) принимают по 25-50 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте дозу можно увеличить до 200 мг. Наш опыт показывает, что р-адреноблокаторы не приходится назначать в максимальных дозах, давление снижается при более низких дозах, р- адреноблокаторы не рекомендуется применять во время родов, так как они уменьшают минутный объем крови, который физиологически дол­ жен быть увеличен именно в этот период. При длительном применении анаприлин может тормозить сердечную деятельность плода, в связи с чем его не следует применять в родах.

Лабеталол - препарат, являющийся одновременно а- и $-адреноб- локатором. Его принимают по 200-1200 мг/сут. в 3-4 приема.

Гидралазин (апрессин) - артериальный вазодилататор - назначают по 10 мг 3-4 раза в день, постепенно увеличивая дозу (максимум 300 мг/день в 4 приема). При гипертоническом кризе вводят 20 мг в вену, затем под контролем АД каждые 5-20 мин. увеличивают дозу. Гидра­ лазин давно применяется в акушерстве; периоды надежды сменялись разочарованием. Препарат не только способен вызвать головную боль, тахикардию, задержку жидкости в организме, но и, возбуждая симпатический отдел вегетативной нервной системы, вслед за сниже­ нием - новое повышение артериального давления. Поэтому создали его комбинацию с резерпином, подавляющим симпатикус - адельфан; поскольку гидралазин и резерпин задерживают в организме воду, к адельфану добавили гипотиазид, получился - эзидрекс (трирезид); во

129