4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

ГЛАВА 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию и встре­ чаются у беременных женщин с такой же частотой, как и у не­ беременных репродуктивного возраста. Физиологические изменения в системе дыхания, газообмена и энергообмена во время беременнос­ ти находятся под выраженным влиянием половых стероидных гормо­ нов (Прибылова Н.Н., 1982; Зак И.Р., 1985). Благодаря им увеличи­ ваются глубина дыхания, жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, минутная вентиляция легких, уменьшается остаточ­ ный объем легких, падает общее легочное сопротивление, происхо­ дит расширение просвета бронхов и улучшение их проходимости. По мере развития беременности снижается концентрация углекислого газа в крови и увеличивается в выдыхаемом воздухе.

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких, (хрони­ ческий бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и др.), по данным ВОЗ, занимают третье место среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразова­ ний. Велика роль половых гормонов в развитии патологических процес­ сов в легких. ХНЗЛ женщины болеют в 3-7 раз реже, чем мужчины. Это объясняется, в частности, тем, что эстрогены и прогестерон повышают клеточный и гуморальный иммунитет, обладают противовоспалитель­ ными свойствами, стимулируют пролиферацию эпителия, усиливают ле­ чебное действие антибиотиков, подавляют легочную инфекцию, повы­ шают устойчивость к вирусным заболеваниям, улучшают трофику тка­ ней. В эксперименте показано, что эстрогены стимулируют синтез кортикостероидов надпочечниками у самок. Прогестерон является стимуля­ тором дыхания у больных эмфиземой, при легочном сердце, ожирении с дыхательной недостаточностью. Согласно данным, приведенным в обзо­ ре литературы Н.Н. Прибыловой (1982), при ХНЗЛ установлено по-

170

вышение активности эстрогенов и содержания прогестерона, а при раз­ витии декомпенсированного легочного сердца - значительное угнетение продукции прогестерона и экскреции прегнандиола. Возможно, у боль­ ных ХНЗЛ повышение продукции эстрогенов связано с периферическим превращением андрогенов в эстрогены в печени, жировой ткани и лег­ ких. Повышением концентрации эстрогенов в крови у больных ХНЗЛ можно объяснить ряд особенностей течения у них легочно-сердечной не­ достаточности: малые размеры сердца при хроническом легочном серд­ це, редкость нарушений ритма сердца, низкую частоту инфарктов мио­ карда и гипертонической болезни, атеросклероза, поскольку эстрогены обладают антисклеротическим и антиаритмическим действием.

Многие из приобретенных заболеваний легких отягощают развитие беременности и родов, изменяют характер своего течения под влиянием беременности, являются причиной рождения больных детей и перина­ тальной смертности. Так, Е.А.Пальчик и соавт. (1991) диагностировали гестоз, угрозу прерывания беременности у больных ХНЗЛ в 2,2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин. А.В.Микаэлян (1993) у беременных с ХНЗЛ констатировала нарушение состояния плода и новорожденного, выражавшееся во внутриутробной гипотрофии у 30%, дезадаптационные расстройства в раннем неонатальном периоде у 61%, высокой пери­ натальной смертности (29%о), обусловленных тяжестью легочной пато­ логии. Н.М.Мазурская и соавт. (1996) на основании своих исследова­ ний пришли к заключению, что у беременных, больных ХНЗЛ, состоя­ ние внутриутробного плода и новорожденного нарушается пропорцио­ нально глубине патологических изменений функции внешнего дыхания.

Одной из особенностей сочетания ХНЗЛ и беременности является частое рождение детей с клиническими проявлениями внутриутробной бактериальной инфекции. По данным Л.Э.Кузьменко (1994), это ос­ ложнение обнаружено у 27,4% новорожденных. Группу высокого рис­ ка по развитию внутриутробной инфекции составляют беременные с хронической пневмонией, хроническим бронхитом и сочетанием его с бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза, имеющими частые обострения во П-Ш триместрах беременности. Риск реализации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс повышает­ ся при присоединении таких акушерских осложнений, как гестозы и угроза прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных вод и длительный (более 12 ч) безводный промежуток. Внутриутробно­ му инфицированию в наибольшей мере подвержены новорожденные, родившиеся у матерей с ХНЗЛ в состоянии асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии и синдромом задержки развития плода.

171

Несмотря на то, что ХНЗЛ страдает 10% населения (Путов Н.В., 1993; Федосеев Г.Б., 1993), преимущественно женщины, акушерские проблемы у этой категории больных разработаны мало. Важнейшие из этих заболеваний будут рассмотрены в данной главе.

К заболеваниям органов дыхания относятся и патологические про­ цессы в верхних дыхательных путях. Особой предрасположенности к инфекционным болезням у беременных не существует, но заболевания инфекционной, вирусной природы во время беременности нередко про­ текают тяжелее. Инфекционные процессы привлекают внимание акуше­ ров еще и потому, что они оказывают неблагоприятное влияние на плод. Снижение специфической и иеспецифической резистентности орга­ низма иод влиянием интоксикации, стресса и т. д. при клинически выра­ женной острой инфекционной вирусной болезни и даже при вирусоносительстве нарушает равновесие между вирусом и иммунологическим ме­ ханизмом и вызывает тяжелые последствия для матери и плода.

Вирус вызывает заражение матери, развитие инфекционного про­ цесса в ее организме, проникает через плаценту, повреждает ее, инфи­ цирует плод, в результате чего наступает внутриутробная смерть пло­ да или гибель его после рождения, формирование пороков развития.

Возбудители вирусных инфекционных заболеваний способствуют увеличению кровопотери после аборта и в родах. Вирус гриппа благо­ приятствует развитию воспалительных заболеваний внутренних поло­ вых органов, активизируя стафилококковую инфекцию. Поражение плаценты непосредственно вирусом или опосредованно через актива­ цию стафилококковой инфекции происходит уже на 8-9 неделе бере­ менности.

К.А.Мартынов, Б.Л.Гуртовой (1984) выявили некоторые законо­ мерности у беременных и рожениц с острыми инфекционными вирус­ ными заболеваниями. Эти болезни не только представляют опасность для беременной женщины сами по себе, но многократно повышают риск прерывания беременности. В процессе родов у таких больных не удается обнаружить каких-либо осложнений. Искусственное пре­ рывание беременности в любом сроке может привести к ухудшению течения инфекционного заболевания. Роды в остром периоде вирус­ ной болезни, особенно преждевременные, оказывают неблагоприят­ ное воздействие на плод и новорожденного, что находит свое выра­ жение в более низких показателях физического развития и повышен­ ной заболеваемости. У женщин с острыми инфекционными болезнями отмечается увеличение частоты осложнений в послеродовом периоде.

172

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

С острой патологией дыхательных путей у беременных приходит­ ся встречаться каждому акушеру-гинекологу и терапевту, работаю­ щему в родовспомогательном учреждении. Мы наблюдали острые респираторные заболевания в разные периоды гестационного процес­ са у 356 из 1000 пациенток женской консультации (Шехтман М.М., Тимофеева О.А., 1986).

Грипп - самое частое инфекционное заболевание у беременных. Во время эпидемий заболевают 30-40% населения. Каждые 3-4 года грип­ пом переболевает практически все население. Смертельные исходы от гриппа и ОРЗ составляют 0,6% населения. В.И.Исаков и соавт. (1994) обращают внимание на отсутствие благоприятных сдвигов в леталь­ ности от гриппа, которая остается стабильной в последнее десятиле­ тие на фоне значительного снижения летальности от большинства ин­ фекционных болезней. Чаще всего смерть при гриппе наступает от ос­ ложнений, в первую очередь от пневмонии, регистрируемой в период эпидемий у 15-21% всех госпитализированных больных гриппом.

Грипп - острое вирусное заболевание, передаваемое воздушно-ка­ пельным путем. Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа: А, В и С, антигенные свойства их изменчивы. Вирус проникает через дыха­ тельные пути, поражает цилиндрический эпителий респираторного факта, особенно трахеи. Повышение проницаемости сосудистой стен­ ки приводит к нарушению микроциркуляции и геморрагическим ос­ ложнениям (петехиальная сыпь на коже и слизистой оболочке щек и мягкого неба, кровоизлияния в склеры глаз, реже - кровохаркание, но­ совые кровотечения, геморрагическая пневмония, энцефалопатия). Грипп снижает иммунологическую резистентность и тем самым способ­ ствует обострению хронических инфекционных заболеваний (ревма­ тизм, пиелонефрит, холецистит и др.). Больной заразен с первых часов заболевания до стихания катаральных явлений, т. е. в течение 5-7 дней. При. осложнении гриппа пневмонией вирус исчезает на 10-14 день и позже. Если вирус гриппа размножается только в носоглотке, возможна эпидемиологически опасная бессимптомная форма болезни.

Инкубационный период продолжается 12-24 ч. Болезнь начинается остро: с повышения температуры до 38-40° С, озноба, выраженной об­ щей интоксикации, которая характеризуется головной болью, слабос­ тью, разбитостью, болями в мышцах рук, ног, пояснице, болью в гла­ зах, адинамией. Головная боль ощущается в лобной и височной облас­ тях, надбровных дугах, глазных яблоках. Боль усиливается при движе­ нии глазами. Могут возникнуть головокружения, тошнота, рвота. Ка-

173

таральные симптомы появляются нередко не сразу, а на 3 сутки от начала лихорадки. Характерны першение в горле, сухой кашель, за­ ложенность носа. Насморк может и не развиться. Лихорадка длится 3-5 дней, температура снижается критически. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Позднее может быть бо­ лее или менее длительный субфебрилитет. У 20-25% больных грипп протекает с субфебрильной температурой.

При осмотре отмечаются гиперемия лица, шеи, зева, инъекция со­ судов склер, потливость, брадикардия. Язык обложен. Может быть петрев 1аЫа1еБ. У некоторых больных появляется понос. При иссле­ довании крови выявляют лейкопению и нейтропению. В лихорадоч­ ный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры.

При гриппе характерно развитие картины трахеобронхита (ка­ шель, жесткое дыхание, сухие хрипы над трахеей). Трахеобронхит продолжается до 10-12 дней. Самым частым осложнением, возникаю­ щим у 10% больных гриппом, является пневмония. Она может быть интерстициальной, вызванной вирусом гриппа, или бактериальной. Судить о характере пневмонии без данных рентгеноскопии невозмож­ но. Однако существуют и некоторые клинические различия. Отсут­ ствие бронхиального дыхания и крепитации, появление прожилок крови в мокроте указывает на вирусный, интерстициальный харак­ тер пневмонии. Если в мокроте обнаружена патогенная флора, а рен­ тгенологически выявляется инфильтрация легкого, это указывает на присоединение к гриппу очаговой бактериальной пневмонии. Грипп дает и такие осложнения, как синусит, миокардит, отит.

При тяжелой токсической форме гриппа, встречающейся у 3040% больных, возникают резкая слабость, снижение слуха, наруше­ ния в центральной нервной системе, бессонница, заторможенность, появляются ригидность затылочных мышц, судороги, расстройства речи, походки, мимики. Глухость тонов сердца, расширение его вле­ во, ритм "галопа", изменения на ЭКГ указывают на тяжелую дистро­ фию миокарда. Снижается артериальное давление. Развивается ДВСсиндром. Смерть наступает от геморрагичского отека легких или фибриляции желудочков сердца. Ю.Н.Анисимова, Г.В.Трушникова (1994) описывают тяжелые осложнения генерализованной гриппозной инфекции в виде ДВС-синдрома, преждевременной отслойки плацен­ ты, инфекционно-токсического шока со смертельным исходом у мате­ ри и антенатальной гибелью плода. При сочетании гриппа и бере­ менности нарушения гемостаза проявились превалированием множе­ ственного тромбоза сосудов микроциркуляции почек, гипофиза, мио-

174

карда и других органов над геморрагиями, более характерными для токсических форм гриппа.

Во время эпидемии гриппа диагноз установить не сложно. Вне эпидемии грипп встречается редко, протекает легко и его трудно дифференцировать с острым респираторным заболеванием другой этиологии. Характер болезни может быть уточнен путем обнаруже­ ния вируса гриппа в слизи из зева и носа или при возрастании в 4 и более раз титра специфических антител в сыворотке крови, взятой дважды: в первые 6 дней заболевания и на 10-14-й день.

В таблице 16 приведены клинические дифференциально-диагнос­ тические признаки гриппа и других острых респираторных заболева­ ний (О.Л.Лкименко).

Женщины в последние месяцы беременности и перед родами менее устойчивы к инфекциям, а потому более склонны к заболеванию грип­ пом. Чувствительность и восприимчивость беременных к инфекционным заболеваниям повышена, у них чаще регистрируются тяжелые и ослож­ ненные формы гриппа. Под влиянием гриппозной инфекции резко сни­ жается сопротивляемость организма беременной, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активизации латент­ ных заболеваний, в том числе вирусно-бактериальной этиологии во вре­ мя беременности и после родов. Инфекционно-токсическое действие гриппа способствует возникновению гиповитаминозов и гиперацидоза, что в совокупности с другими нарушениями может привести к различ­ ным осложнениям, вплоть до прерывания беременности и гибели плода.

В плаценте женшин, перенесших грипп, находят тромбоз интервиллезного пространства, очаговые кровоизлияния в базальную пластинку, оболочку, пуповину, которые, нарушая плацентарное кровообращение, неблагоприятно влияют на плод и новорожденного. Одни авторы допускают возможность прохождения вируса через пла­ центу, другие причиной прерывания беременности считают гипераци­ доз, гриппозную токсемию, ведущую к капилляритам, васкулитам. Указывают и на прямое воздействие гриппозной инфекции на глад­ кую мускулатуру сосудов.

У женщин, перенесших грипп во время беременности, наблюдается большая частота недонашивания, врожденных аномалий развития плода и повышенный процент смертности детей. Осложнения чаще возникают при заболевании женщин во второй половине беременнос­ ти, когда они менее устойчивы к инфекциям. Преждевременные роды наступают у 16,5% рожениц. Часты послеродовые заболевания: пиело­ нефрит, эндометрит, мастит. В процессе родов не возникает осложне-

175

ний, специфичных для ОРВИ. Прерывание беременности может при­ вести к обострению заболевания. Роды в остром периоде, особенно преждевременные, оказывают неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного, что выражается в более низких показателях физи­ ческого развития и повышении их заболеваемости. Основная задача акушера - предупредить досрочное прерывание беременности. Роды ведутся через естественные родовые пути.

Плод, инфицированный вирусом гриппа, нередко погибает в ро­ дах при первых схватках. Повреждение плода инфекцией делает его весьма чувствительным к воздействиям, которым он подвергается во время родов. Поэтому его гибель в анте- и интранатальном перио­ дах, связанная с акушерской патологией, в немалой степени зависит от заболевания матери гриппом.

Грипп является причиной фетопатий в поздние сроки беременности. Что касается роли вируса в формировании эмбриопатий, то имеются указания на появление пороков развития центральной нервной систе­ мы при заражении женщины гриппом в I триместре беременности. Н.Г.Крутова и соавт. (1983) выявили хромосомные аберрации в сома­ тических клетках больных женщин, индуцированные вирусом гриппа.

Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возраста, ин­ фицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что 60% из них имели отклонения в физическом и умственном развитии. У многих детей наблюдались позднее прорезывание зубов, заикание, дефекты речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания, ОРЗ в периоде новорожденности, пневмония на фоне вирусной инфек­ ции. Относительно высокая заболеваемость и смертность детей в пер­ вые 3 года жизни связаны с нарушениями в системе иммуногенеза.

Грипп обычно не является показанием для прерывания беремен­ ности, однако женщине, уже имеющей детей и перенесшей грипп в начале беременности, можно рекомендовать эту беременность пре­ рвать в срок до 12 нед.

Лечение беременной женщины, заболевшей гриппом, проводится в домашних условиях. Показаниями для госпитализации в инфекционную больницу являются тяжелая форма заболевания, пневмония, миокардит, поражение центральной нервной системы. Больную следует изолиро­ вать. Посуду обезвреживают крутым кипятком. При отсутствии отеков рекомендуется обильное питье, лучше щелочное (горячее молоко с бор­ жомом). Назначают жаропонижающие и обезболивающие средства (ацетилсалициловая кислота, анальгин). Однако злоупотреблять жаро­ понижающими средствами не следует, т. к. лихорадка способствует

177

скорейшей гибели вируса гриппа. Рекомендуется полоскание горла раствором бикарбоната натрия, фурациллина. Герпетические высы­ пания смазывают 0,5% оксолиновой мазью, при насморке закладыва­ ют ее в нос. Отхаркивающую микстуру, содержащую термопсис или алтейный корень, назначают по столовой ложке 4 раза в день. Ас­ корбиновая кислота по 1 г в сутки и рутин способствуют профилак­ тике геморрагических осложнений.

При неосложненном течении гриппа назначать антибактериальные средства не следует. Антибиотики, допустимые во время беременнос­ ти, и сульфаниламидные препараты требуются при осложнении гриппа бронхитом, пневмонией, гайморитом, энцефалитом, отитом.

Находящимся в стационаре тяжелым больным назначают противо­ гриппозный у-глобулин (3-5 мл внутримышечно), внутривенно капель­ но вводят 6 мл сывороточного полиглобулина, плазму, полиглюкин, гемодез, глюкозу. В нос вдыхают сухую противогриппозную сыворот­ ку с норсульфазолом и пенициллином по 0,5 г 3 раза в день. Назнача­ ют 30-50 мг преднизолона в сутки, полусинтетические препараты пе­ нициллина по 1 г через 4 ч. При появлении признаков отека мозга или легких, энцефалита используют фуросемид (лазикс) по 20-40 мг в сут­ ки. При сердечной недостаточности и артериальной гипотензии приме­ няют коргликон, строфантин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид.

Профилактика гриппа проводится во время эпидемий. Иммунизация женщин живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности. Проводят профилактику и человечес­ ким лейкоцитарным интерфероном. Профилактическое лечение реманта­ дином беременным и лактирующим родильницам противопоказано.

Острый катар верхних дыхательных путей вызывается респира- торно-синцитиальным вирусом, который выделяет больной человек при кашле, чихании, разговоре. Больной заразен в течение 5-7 дней от начала болезни. Чаще болеют в холодное время года. У взрослых катар верхних дыхательных путей протекает сравнительно легко.

Инкубационный период длится 3-5 дней. Заболевание, в отличие от гриппа, развивается постепенно. Самочувствие в первые дни остается хорошим. Температура субфебрильная, отмечается воспаление лишь верхних дыхательных путей: ринит, фарингит (кашель, осипший или ох­ рипший голос). Явления интоксикации отсутствуют или выражены не­ значительно. В дальнейшем при присоединении бронхита, пневмонии со­ стояние ухудшается. Но у взрослых эти осложнения редки. Объективно наблюдаются ринит, отечность и гиперемия слизистой зева и задней стенки глотки. В легких выслушивается везикулярное дыхание, при

178

присоединении бронхита появляются сухие хрипы. Лабораторно-им- мунологическая диагностика, позволяющая идентифицировать вирус, разработана, но существенного значения не имеет и в клинической практике не применяется.

С лечебной целью рекомендуется частое теплое питье чая, моло­ ка с содой, с медом. Полоскание горла шалфеем. Закапывание в нос капель нафтизина, галазолина, отхаркивающая микстура с алтейным корнем, ипекакуаной, термопсисом, бикарбонатом натрия. Полезны горчичники на область грудины и между лопаток. Антибиотики и ан­ тибактериальные препараты принимать не следует. При ухудшении состояния, усилении кашля, прогрессировании лихорадки, подозре­ нии на бронхит или пневмонию назначают лечение, описанное ниже в соответствующих разделах этой главы.

Нередко беременные жалуются на хронический насморк и сооб­ щают, что у них аллергический ринит, которым они страдают в тече­ ние ряда лет. В многофакторной этиологии ринита аллергии принадле­ жит ведущее место. Заболеваемость аллергическим ринитом (сезонным и круглогодичным) возросла и охватывает в настоящее время 20% взрослого населения (Ильина Н.И., 1997). По данным эпидемиологи­ ческих исследований, в различных странах распространенность ал­ лергического ринита колеблется от 4 до 32%. Отмечается рост забо­ леваемости полинозом и в России. Наиболее высокие показатели за­ болеваемости отмечены в Краснодарском крае, признанном самой аллергенной зоной России и СНГ из-за распространения сорняка ам­ брозии. В Северо-Кавказском регионе полиноз, аллергический ринит составляет 80% в структуре аллергических заболеваний.

Аллергический ринит часто сочетается с другими заболеваниями верхних дыхательных путей: с бронхиальной астмой, синуситами, средним катаральным отитом, полипозом носа.

Проявления аллергического ринита обусловлены гиперчувстви­ тельным ответом иммунной системы.

Больных ринитом можно разделить на две группы: те, у кого преоб­ ладают выделения из носа и чихание, и те, у кого преобладает заложен­ ность носа. Больные аллергическим ринитом относятся обычно к первой группе. Для них характерно чихание, особенно приступообразное (пароксизмальное); ринорея с водянистым отделяемым (больше из носа, чем в носоглотку); зуд в носу; дневной ритм (хуже днем, лучше ночью); на­ сморк часто сопровождается конъюнктивитом. При неаллергическом рините чихание редкое или полностью отсутствует; густая слизь (чаще стекающая в глотку); отсутствие зуда в носу; заложенность носа, час-

179