4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

болезни над легкими (3,9%). Молниеносное развитие острой печеночной недостаточности вне беременности происходит у 1-2%, а во время бере­ менности - у 10-30%. По данным М.А.Фаворова, Е.С.Кетеладзе, К.А.­ Мартынова (1987), ВГЕ протекает как фульминантный у 20-25% бере­ менных, с высокой летальностью. Летальность при ВГЕ во П-Ш тримес­ трах в 25-30 раз выше, чем при ВГВ. Тяжесть симптомов фульминантного гепатита возрастает с увеличением срока беременности; обычно заболевание приобретает фульминантное течение после 24 недель бере­ менности. Наивысшая частота этой формы наблюдается в последнем триместре беременности и даже во время родов. Резкое ухудшение со­ стояния происходит накануне родов или выкидыша. Фульминантный ге­ патит приводит к спонтанному прерыванию беременности (выкидыши, преждевременные роды), развитию печеночно-клеточной комы в течение 1-2 суток, выраженному геморрагическому синдрому (ДВС) с повышен­ ной кровопотерей в родах, частой антенатальной гибелью плода. У женщин, больных ВГЕ, часто рождаются мертвые (34,8%) или слабые дети, умирающие в первые 3 мес. (Фаворов М.А. и соавт., 1987).

Обычно заболевание развивается остро или бурно, уже в течение первых 1-3 дней наблюдается тяжелая интоксикация. Острая пече­ ночная энцефалопатия и печеночно-клеточная кома возникает не по­ зднее 17 дня болезни. У 45% появляется почечная недостаточность. Один из самых ранних признаков ухудшения состояния - гемоглобинурия, которая появляется у 96% больных.

Опасность летального исхода сохраняется и после родов, особен­ но в первую неделю.

Инкубационный период продолжается 10-60 дней, чаще 30-40 дней. Преджелтушный период короткий: от 1 до 9 дней, чаще 3-4 дня. Боль­ ные жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастрии и в правом подреберье. Температура повыша­ ется не всегда. Желтушный период длится 1-3 недели. В периоды эпиде­ мий желтушные формы среди беременных встречаются в 9 раз чаще, чем среди мужчин или небеременных женщин (Khuroo M.S. et al., 1995). Как при желтушных вариантах других типов острых вирусных гепати­ тов, появляются иктеричность склер, мягкого неба, кожи, темно-бурое окрашивание мочи, ахоличный кал, зуд кожи, увеличенная болезненная печень, гипербилирубинемия, уробилинурия, гипертрансаминаземия, гипокоагуляция. В отличие от ВГА с появлением желтухи интоксикация не уменьшается, а нарастает; причем это прогрессирование тяжести со­ стояния происходит не так, как при вирусных гепатитах иной этиологии - постепенно, а лавинообразно, в течение одного дня или даже не-

290

скольких часов. Чаще это происходит, если женщина заболевает ВГЕ во II или III триместрах беременнности.

Особенностью тяжелых форм ВГЕ является внутрисосудистый ге­ молиз эритроцитов вследствие ДВС-синдрома с развитием почечно-пе- ченочной недостаточности. Гемолиз эритроцитов сопровождается гемоглобинурией, повреждением почечных канальцев, олигурией с пос­ ледующей уремией. Одновременно происходит некроз печени, про­ грессирует острая печеночная недостаточность с энцефалопатией (у 48% больных). Одним из первых признаков надвигающейся печеноч­ ной энцефалопатии при гепатите Е является гематурия. Почти одно­ временно или даже несколько раньше женщина начинает жаловаться на неясные тянущие боли в пояснице или внизу живота. Начало по­ зднего самопроизвольного аборта или родов совпадает обычно с внут­ риутробной гибелью плода. М.Б.КЬигоо е1 а1. (1995) отмечают среди беременных даже с нефульминантным и неосложненным гепатитом Е повышенную частоту выкидышей и внутриутробной гибели плода (12,4%), авторы полагают, что подобные исходы обусловлены внутри­ утробной инфекцией ВГЕ. Процесс прерывания беременности в острой стадии ВГЕ никогда не бывает длительным, роды или поздний аборт продолжаются не более 4-5 часов. У 4 1 % женщин возникают геморра­ гические осложнения в родах и раннем послеродовом периоде. ДВСсиндром является причиной кровотечений не только маточных, но и желудочно-кишечных, легочных, носовых, нередко смертельных. Важ­ ное прогностическое значение имеет резкое снижение плазменных фак­ торов свертывания крови и ингибиторов протеаз, предвещая развитие через 1-2 дня острой печеночной энцефалопатии.

Симптомы ухудшения течения гепатита, острая печеночная недо­ статочность с энцефалопатией и комой особенно быстро и грозно раз­ виваются после прерывания беременности. 65% материнской леталь­ ности связано с прекращением беременности, будь то самопроизволь­ ные аборты во втором триместре беременности, своевременные или преждевременные роды. Спонтанные аборты и роды ускоряют прибли­ жение печеночной комы. В первом триместре беременности ВГЕ возни­ кает реже и протекает легче.

Период реконвалесценции продолжается 1-2 месяца, происходит по­ степенная нормализация клинико-лабораторных показателей. Иногда на­ блюдается затяжное течение болезни. Для женщины, пережившей острую печеночную энцефалопатию, прерывание беременности, ДВС-еиндром, существует высокий риск тяжелых воспалительных заболеваний и аку­ шерских кровотечений в позднем послеродовом периоде, а также дли­ тельное время сохраняется опасность тяжелой почечной недостаточности.

291

10'

Диагностика осуществляется путем исключения других типов ви­ русного гепатита, поскольку диагностическая ценность определения анти-НЕУ недостаточно ясна.

Лечение легких и среднетяжелых форм болезни производится так же, как и других вариантов острого вирусного гепатита: диета (стол № 5, обильное питье - 2 л/сут.), лечебно-охранительный режим, дезинтоксикационные средства. Медикаментозное лечение не требуется. При лече­ нии тяжелых форм инфузионная детоксикационная терапия объемом 1,5- 2 л включает введение в вену гемодеза, 5-10% раствора глюкозы, изо­ тонического раствора хлорида натрия в сочетании с препаратами калия (4% раствор) и магния. Назначаются ингибиторы протеаз (контрикал 10 000-20 000 ЕД 5 раз в сутки). Для профилактики и лечения геморраги­ ческого синдрома используют гепарин подкожно, трентал, дицинон (по 1 таблетке 3 раза в сутки), переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, 5-7 сеансов ГБО. У больных с печеночной энце­ фалопатией при развитии отека мозга применяют маннитол 300 мл 10% раствора 1-2 раза в сутки, лазикс по показаниям; при развитии геморра­ гического синдрома прием дицинона внутрь заменяется внутривенным введением (по 2 мл 3-4 раза в сутки); с гемостатической и заместитель­ ной целью производится переливание свежезамороженной плазмы.

Профилактика такая же, как и ВГА: исключение фекального за­ ражения путем соблюдения санитарно-гигиенических правил. Специ­ фической профилактики ВГЕ нет.

Состояние плода и новорожденного при остром вирусном гепати­ те беременной и роженицы зависит от следующих основных факто­ ров (Шехтман М.М., Мартынов К.А., 1998):

а) этиологии вирусного гепатита; б) степени тяжести течения вирусного гепатита;

в) срока беременности к моменту заболевания беременной вирус­ ным гепатитом;

г) количества дней болезни, прошедших от начала заболевания до момента родов.

При всем разнообразии способов воздействия болезни на плод и новорожденного эти основные положения сохраняют свое принципи­ альное значение при острых гепатитах любой этиологии.

Влияние острого ВГА на плод и новорожденного проявляется в раз­ витии состояния гипоксии у плода во время беременности и особенно во время родов, а также повышенной заболеваемостью новорожденных, причем в структуре заболеваемости нельзя выделить какую-либо харак-

292

терную болезнь. При детальном обследовании этих новорожденных

можно обнаружить ухудшение показателей физического состояния та­ ких детей: ниже оценка по шкале Апгар при рождении, позднее отпа­ дает пуповинный остаток, интенсивнее конъюгационная желтуха, больше потеря первоначальной массы тела, медленнее ее восстанов­ ление. Заболеваемость и показатели физического развития новорож­ денных тем меньше отличаются от аналогичных данных у новорож­ денных здоровых матерей, чем легче степень тяжести ВГА, ближе срок беременности к дате своевременных родов, больше количество дней, прошедших от начала заболевания до момента родов.

Новорожденные, матери которых рожали в острой стадии ВГВ, требуют повышенного внимания: всех детей этой 1руппы следует счи­ тать пострадавшими от болезни матери. Прежде всего это выражается в увеличенной заболеваемости новорожденных, особенно недоношен­ ных. Ведущее место в структуре заболеваемости занимают острые респираторные болезни, пневмонии и другие гнойно-септические про­ цессы, часто врожденные. Длительная гипоксия во время болезни ма­ тери и нагрузка во время родов часто приводят к нарушениям мозго­ вого кровообращения различной степени. У всех новорожденных, ма­ тери которых рожали в острой стадии ВГВ, по сравнению с детьми здоровых рожениц и детьми группы реконвалесцентов ВГВ, отмечают­ ся более низкие оценки по шкале Апгар при рождении, позднее отпа­ дает пуповинный остаток, более частая и интенсивная конъюгацион­ ная желтуха, большая потеря первоначальной массы тела, медленнее идет ее восстановление. Все эти показатели тем ближе к нормальным цифрам группы здоровых рожениц, чем больше дней прошло от нача­ ла вирусного гепатита до момента родов. Тем не менее, заболевае­ мость новорожденных, появившихся на свет в периоде реконвалесценции ВГВ, в 1,5 раза выше, чем у здоровых рожениц; то же самое мож­ но сказать о показателях физического развития новорожденных. Осо­ бенно контрастны эти данные у недоношенных детей.

Состояние новорожденных, матери которых болеют ВГС, находит­ ся, как и при ВГВ, в зависисмости от стадии гепатита С на момент ро­ дов. Дети, родившиеся в острой стадии ВГС, в периоде новорожденности страдают заболеваниями, которые нельзя назвать специфически­ ми, т.е. так или иначе связанными с внутриутробным инфицированием. Скорее можно предположить снижение уровня иммунитета в системе мать-плод и патологию, характерную для недоношенных детей. У женщин, рожавших в стадии реконвалесценции вирусного гепатита С, состояние детей определяется, в основном, акушерской ситуацией.

293

ВГО оказывает отягощающее влияние на течение родов и состоя­ ние плода. При суперинфекции преждевременные роды возникают у 43% женщин, и дети у них рождаются недоношенными, у 7% женщин наблюдается мертворождение. При коинфекции недоношенными рож­ дается 13% детей. Состояние новорожденного определяется в значи­ тельной мере тяжестью течения ВГВ, сочетающегося с ВГО. Заболе­ вания, определяемые у новорожденных, родившихся у женщин, боль­ ных ВГО или ВГВ+ВГО, не имеют специфического характера.

У больных ВГЕ мала вероятность вынашивания плода и рождения здоровых детей. При ВГЕ наблюдается высокая заболеваемость ново­ рожденных и перинатальная потеря детей. При легкой и среднетяжелой формах ВГЕ, если удается предотвратить досрочное прерывание беременности, плод и новорожденный переживают состояние хрони­ ческой гипоксии. Заболеваемость новорожденных этой группы и пока­ затели их физического развития тем хуже, чем меньше времени про­ шло от начала ВГЕ до родов. При среднетяжелом течении гепатита заболеваемость доношенных детей составляет 67%, недоношенных - 88%, а при тяжелом течении - 100%. Антенатальная смертность дости­ гает 10% при ВГЕ средней тяжести и 36% - при тяжело текущем гепа­ тите. У новорожденных выражены гипотрофия, анемия и лейкопения, нарушение функций печени, внутриутробное инфицирование. Из де­ тей, родившихся живыми, до 30-40% умирает в течение первого меся­ ца после родов. На первом году жизни дети страдают повышенной за­ болеваемостью, отстают в психическом и физическом развитии.

Рациональная тактика ведения беременности и родов при ост­ рых вирусных гепатитах заключается в следующем (Шехтман М.М., Мартынов К.А., 1998):

1. Своевременная и полноценная диагностика заболевания, которая включает в себя определение этиологии ВГ. План лечения ВГ и ведения беременности составляется инфекционистом и акушером и корригирует­ ся в зависимости от степени тяжести и стадии ВГ. Все беременные в ост­ рой стадии ВГ подлежат госпитализации, которая должна быть органи­ зована таким образом, чтобы в стационаре можно было осуществить полноценную диагностику и лечение основного заболевания, а также необходимую акушерскую помощь во время беременности и родовспо­ можение. Перевод из одного стационара в другой в интересах больной возможен только по специальным показаниям, как исключение.

Женщины - носительницы вируса гепатита также должны быть гос­ питализированы в специализированные отделения для беременных с ви­ русным гепатитом; и не только на роды, но и во время беременности,

294

если возникает необходимость в госпитализации в связи с появлени­ ем акушерской патологии. Такая женщина не нуждается в лечении гепатита, но эта больная представляет опасность для других пациен­ ток стационара, если в нем не соблюдаются определенные противо­ эпидемические правила.

Полноценное лечение основного заболевания - наиболее эффек­ тивный способ профилактики акушерских осложнений у больной бе­ ременной, у плода и новорожденного. Назначаемые инфекциониста­ ми лекарственные средства, включая все реже применяемые кортикостероиды, помогают беременной, плоду и новорожденному компенси­ ровать повреждающее действие ВГ.

Угроза прерывания беременности в острой стадии существует при ВГ любой этиологии. Особенно высок риск прерывания беремен­ ности при ВГВ и ВГЕ. При назначении лечения, направленного на предупреждение досрочного прерывания беременности, необходимо учитывать не только симптомы угрозы прерывания, но и степень тя­ жести ВГ. В подавляющем большинстве случаев обычные средства лечения, включая гормональные, примененные своевременно и после­ довательно, оказываются достаточно эффективными.

Средства, применяемые инфекционистами при среднетяжелом и тяжелом течении ВГВ (вливание растворов глюкозы, гемодеза, ас­ корбиновой кислоты и др.), способствуют улучшению питания и сни­ жению уровня гипоксии плода.

По мере снижения тяжести острой стадии ВГ можно уменьшать дозу и постепенно заменять инъекционные препараты таблетированными. Применение настоев и отваров гепатологи считают нежела­ тельным, поскольку настои приготовляют на спирте, а для производ­ ства отваров используются травы, вызывающие, в некоторых случа­ ях, токсическое поражение печени.

Главный принцип тактики ведения беременности в острой стадии ВГ любой этиологии - предупреждение прерывания беременности. Если начинается родовая деятельность, нужно иметь в виду следую­ щее: в острой стадии ВГ, независимо от этиологии, в I и II периодах родов необходимо использовать акушерские приемы и лекарственные средства для предупреждения и лечения внутриутробной гипоксии плода и родового травматизма. В любом сроке беременности роды следует вести как преждевременные с широким использованием обез­ боливающих и спазмолитических средств и максимальным сокращени­ ем II-го периода с помощью перинеотомии и пудендальной анестезии.

295

В острой стадии ВГ предпочтительны роды через естественные родовые пути, однако при необходимости, по акушерским показани­ ям (кровотечение при предлежании плаценты, косое положение пло­ да, неполноценный рубец на матке после кесарева сечения и проч.) возможно родоразрешение путем кесарева сечения под общим обез­ боливанием или эпидуральной анестезией.

Лечение послеродовых заболеваний родильницы, плода и ново­ рожденного необходимо начинать возможно раньше и проводить в полном объеме. Так, если роды в острой стадии ВГ сопровождались преждевременным излитием вод, длительным безводным периодом, применение противовоспалительного лечения следует начинать до появления симптомов послеродовых гнойно-септических заболева­ ний, учитывая снижение уровня иммунитета у больной.

2. В остром периоде ВГ абсолютно противопоказано прерывание беременности, независимо от срока беременности, медицинских пока­ заний и желания женщины. Острая стадия ВГ заканчивается при на­ личии клинических и лабораторных признаков выздоровления, т.е. когда наступает период реконвалесценции. Прерывание беременнос­ ти лучше производить именно в это время.

Острые вирусные гепатиты не внесены в список инфекционных болезней, как, например, краснуха, которые являются прямым пока­ занием для прерывания беременности (Приказ Минздрава СССР № 408 от 12.07.1989). При ВГ вопрос о прерывании беременности ре­ шается индивидуально в каждом отдельном случае. Основные прави­ ла, которыми следует руководствоваться при этом, следующие:

1) При легком и среднетяжелом течении острого вирусного гепа­ тита любой этиологии, которым женщина заболела в I триместре бе­ ременности, ее следует сохранить. Заболевание этой степени тяжести не является показанием для медицинского аборта. Риск врожденных аномалий при остром вирусном гепатите в I триместре беременности не выше, чем у здоровых беременных.

2) При тяжелом течении острого вирусного гепатита в I триместре беременности можно рекомендовать прерывание ее по медицинским показаниям, особенно при затяжном или волнообразном течении пери­ ода реконвалесценции. Однако, если женщина перенесла острый ви­ русный гепатит в тяжелой форме в I или II триместрах беременности и хочет сохранить ее, следует поддержать решение больной. В настоя­ щее время неизвестны врожденные дефекты или заболевания, причи­ ной которых является вирусный гепатит. Во многих случаях дети рож-

296

даются здоровыми при остром вирусном гепатите у матери любой этиологии и степени тяжести, перенесенном женщинами в самые раз­ ные сроки беременности.

3) Острый вирусный гепатит любой этиологии и степени тяжести, перенесенный во II триместре беременности, не является показанием для медицинского аборта.

4) Если женщина настаивает на прерывании беременности, необходи­ мо отложить его до окончания острой стадии вирусного гепатита. Для женщины безопаснее, если прерывание беременности будет осуществлено в периоде реконвалесценции, т.е. не обязательно до 12 недель беремен­ ности. Лучше перенести эту операцию на срок 19-20 недель беремен­ ности. Ограничений в использовании методов прерывания беременнос­ ти в поздние сроки у реконвалесцентов нет, могут быть применены:

а) трансцервикальный или трансвагинальный амниоцентез с эва­ куацией околоплодных вод и интраамниальным введением 20% ги­ пертонического раствора хлористого натрия;

б) простагландины: интраамниальное введение 15-метил-ПГР2а, внутримышечное введение того же препарата или 16-фенокси-ШТ2а в сочетании с предварительным расширением шейки матки с помо­ щью ламинариев.

При внутриутробной гибели плода у беременной, страдающей ос­ трым вирусным гепатитом, не рекомендуется ждать клинического или лабораторного выздоровления. В стадии обратного развития наиболее острых явлений гепатита показано прерывание беременнос­ ти одним из известных способов:

а) внутривенное капельное введение возрастающих доз окситоцина в сочетании с электростимуляцией матки или применением ламинариев; б) внутривенное капельное введение возрастающих доз окситоци­

на в сочетании с применением простагландина ¥ 2 а ; в) внутривенное капельное введение возрастающих доз окситоцина.

Все эти методы дают стопроцентный эффект. Если первое приме­ нение одного из этих способов не привело к желаемому результату, необходимо еще раз убедиться, что плод погиб внутриутробно. Под­ готовка к такому вмешательству требует тщательного исследования, особенно системы свертывания крови.

Использование женщинами, перенесшими острый вирусный гепа­ тит, оральных контрацептивов допустимо не раньше 6-12 мес. после выздоровления. Для других контрацептивов противопоказаний нет.

Хронический гепатит определяется как диффузный полиэтиологи­ ческий воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улуч-

297

шения на протяжении 6 мес. и эволюционирующий или не эволюцио­ нирующий в цирроз печени (Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987). Хрони­ ческие гепатиты в основном разделяются на хронический персистирующий и хронический активный (агрессивный) - ХАГ. Данная класси­ фикация основана на морфологическом принципе. Для клинической практики при составлении диагноза указывается также этиологичес­ кий фактор (хронический вирусный, аутоиммунный, алкогольный, ле­ карственный гепатит). Это помогает быстрее определить течение забо­ левания и особенности его терапии. Наиболее распространенной фор­ мой хронического гепатита (67-70%) является гепатит вирусной этио­ логии (Тареев Е.М.,1976; Подымова С.Д., 1984; Соринсон С.Н., 1987 и др.), развившийся вследствие перенесенного ранее гепатита В, С или Б. В настоящее время чаще всего (в 50%) встречается хронический ге­ патит С. Возникают хронические гепатиты обычно в детстве после пе­ ренесенного острого вирусного гепатита, а распознаются нередко че­ рез много лет, хроническая инфекция может прогрессировать очень медленно. Средний промежуток времени от предполагаемого момента инфицирования (например, при посттрансфузионном гепатите) до уста­ новления диагноза хронического вирусного гепатита С может состав­ лять около 10 лет. У каждого пятого больного с хроническим процес­ сом в печени, обусловленным вирусом гепатита С, через 20-30 лет раз­ вивается цирроз печени. В течение последующих 10 лет у больных по­ вышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Женские половые гормоны в отличие от мужских не вызывают ре­ генераторной способности печеночной ткани и не стимулируют разру­ шение в печени токсических веществ. При одинаковых условиях риск развития заболеваний печени, в том числе гепатитов и циррозов, выше у женщин. Влияние женских половых гормонов на печень, в частно­ сти, сказывается в том, что люпоидный гепатит, постнекротический и первичный циррозы печени развиваются чаще у женщин.

Хронический гепатит в сочетании с беременностью встречается редко, это в значительной степени объясняется нарушением менстру­ альной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Чем тя­ желее болезнь, тем выше шанс бесплодия. Вместе с тем в литературе все чаще публикуются сообщения о развитии беременности у па­ циенток, страдающих хроническим гепатитом. Применяемые для лече­ ния хронического активного гепатита кортикостероидные препараты и цитостатики оказались эффетивными, удается достигнуть ремиссии болезни и восстановления менструальной функции и способности к де­ торождению (Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Шехтман М.М., 1987).

298

Основные клинические признаки хронического активного и персистирующего гепатита у беременных такие же, как и у не­ беременных. Однако Д.Браун, Г.Диксон (1982) обращают внимание на то, что у беременных с любой формой гепатита значителько боль­ ше выражены симптомы холестаза, чем у небеременных.

Хронический активный гепатит вирусной этиологии (морфологи­ ческие термины: хронический перипортальный гепатит, хронический агрессивный гепатит и др.) характеризуется рядом синдромов: диспеп­ сическим (тошнота, рвота, нарушение аппетита, стула, метеоризм), астеноневротическим (общая слабость, утомляемость, плохой сон, раз­ дражительность, боли в правом подреберье), холестазом (умеренная желтуха вследствие нарушения выделения желчи, ведущего к повыше­ нию уровня прямого билирубина и других компонентов желчи: желч­ ных кислот, холестерина, фосфолипидов, (3-липопротеидов, обесцве­ ченный кал, темная моча), позже возникают цитолитический синдром (выход внутриклеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ) и печеночноклеточная недостаточность (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипопротромбинемия, гиперили гипогликемия, нарушается метабо­ лизм эндогенных гормонов, возникает азотемия, и как финал - пече­ ночная кома). В некоторых случаях наблюдается геморрагический синдром. ХАГ может начаться с системно-воспалительных неспецифи­ ческих проявлений болезни: высокой лихорадки, артралгии, увеличе­ ния СОЭ, тромбоцитопении, лейкопении. Гепатомегалия появляется позже и отмечается у большинства больных хроническим активным ге­ патитом, однако она иногда выражена незначительно или отсутствует совсем. Спленомегалия обнаруживается у 40-50% больных. Малые пе­ ченочные знаки (эритема ладоней, телеангиоэктазии) встречаются не менее, чем у трети больных хроническим активным гепатитом вирус­ ной этиологии в общей популяции, а у беременных значительно чаще. (Следует заметить, что телеангиоэктазии могут быть обнаружены и у здоровых беременных женщин как следствие гиперэстрогении).

При биохимическом исследовании крови определяется значи­ тельное повышение активности аминотрансфераз (в 5-10 раз, но не ме­ нее, чем в 2 раза дважды с интервалом в месяц). Степень их активнос­ ти соответствует интенсивности воспалительного процесса в печени и является одним из основных показателей динамики течения хроничес­ кого агрессивного гепатита. Кроме того, у больных увеличивается ак­ тивность у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы (за счет ее термолабильной фракции), 5-нуклеотидазы. У большинства больных имеется гииербилирубинемия (с преобладанием конъюгированной

299