4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

диафрагмы, нижнего пищеводного сфинктера, часто наблюдаемый при рвоте беременных рефлекторный эзофагоспазм.

Опыт ведения 27 беременных с аксиальной грыжей показывает, что клиническая картина заболевания во время беременности практически не отличается от таковой у небеременных. В 85% случаев она характе­ ризуется симптомами недостаточности кардии, желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Женщины жалуются на боли за груди­ ной, напоминающие стенокардию, в верхнем эпигастрии, чувство жже­ ния, срыгивания - заброс кислого содержимого в рот, кислые и горькие отрыжки, изжогу, дисфагию, усиленную саливацию, особенно во время сна. Эти симптомы чаще возникают и усугубляются при наклонах туло­ вища вперед, в горизонтальном положении, после переедания. Как пра­ вило, тяжесть клинических проявлений аксиальных грыж зависит не от их абсолютных размеров, а от развивающихся осложнений (воспаление слизистой оболочки, кровотечения, эрозии, язвы пищевода).

Н.Рагёау (1984) обращает внимание на тот факт, что рвота - обыч­ ный симптом для ранних сроков беременности, но она малохарактерна для второй ее половины. Поэтому, если в конце беременности (в после­ дние 6-7 нед.) появляется рвота, данный симптом не следует игнориро­ вать, поскольку рвота может быть признаком грыжи пищеводного отвер­ стия диафрагмы или, по мнению Swinhoe (1981), стриктуры пищевода.

Диагноз заболевания в период беременности устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, клинических проявлений, а при необходимости эзофаготонокимографически и эндоскопически. Эзофагогастроскопия позволяет выявить грыжу, установить степень тяжести сопутствующего рефлюкс-эзофагита - наиболее частого ос­ ложнения аксиальных грыж, диагностировать желудочно-пищеводный рефлюкс, оценить состояние "розетки" кардии.

При осмотре пищевода у части больных с аксиальной грыжей пи­ щеводного отверстия диафрагмы можно выявить небольшое рас­ ширение в нижней трети пищевода и довольно часто утолщение скла­ док. Смыкание и размыкание стенок пищевода на уровне диафрагмального сужения у таких больных обычно отсутствует, так как верхняя часть желудка пролабирует в грудную полость, пищевод уко­ рачивается, и "розетка" кардии располагается выше диафрагмы. В большинстве случаев видна зияющая или периодически раскрывающая яся "розетка" кардии, через которую у части больных эзофагоскопически наблюдается забрасывание желудочного содержимого в пище­ вод. Складки желудка в полости грыжи нередко утолщены, отечны и сходятся к выходным воротам.

230

Анемия, развивающаяся с первых же недель беременности, либо при частой рвоте, продолжающейся после 16 нед. беременности, может быть обусловлена наличием аксиальной грыжи пищеводного отвер­ стия диафрагмы.

В большинстве случаев аксиальные грыжи во время беременности протекают доброкачественно и не оказывают значительного влияния на течение беременности и ее исход. Однако, если не проводить про­ филактических мероприятий по поводу рефлюкс-эзофагита, могут раз­ виться осложнения (вплоть до пеитической стриктуры пищевода), угро­ жающие жизни матери и плода.

Лечение консервативное. Вне беременности оно направлено на умень­ шение желудочно-пищеводного рефлюкса, ликвидацию воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофазгитах и пептических язвах, устранение сопутствующей дискинезии пищевода, сниже­ ние пептической активности желудочного сока. Эти же принципы положе­ ны в основу консервативного лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы у женщин в период беременности.

Беременным рекомендуется дробное питание (не менее 5-6 раз в день, последний прием пищи за 3 ч до сна, пребывание в это время в постели с приподнятым на 15-20 см изголовьем, при положении тела под углом 30 градусов, устранение метеоризма и запоров. Назнача­ ют механически, химически и термически щадящую диету: в первую неделю обострения - диета № 1а, затем в течение месяца - диета № 1 по Певзнеру. При медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита у бе­ ременных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего используют антацидные, вяжущие и обволакивающие средства, иногда спазмолитики. Во время беременности из антацидных препаратов до­ пустимо применение невсасывающихся антацидов (альмагель, фосфалюгель, трисиликат магния), которые принимают по потребности до 4 раз в сутки, обволакивающих и вяжущих средств растительного про­ исхождения (отвар зверобоя, ольхи, ромашки, крахмал). Хороший ре­ зультат достигается при назначении вяжущих препаратов в комбина­ ции с антацидами. Изжога и воспаление пищевода вследствие рефлюк­ са желудочного содержимого успешно поддаются лечению маалоксом по 1-2 пакетика через 1 ч после еды. Нежелательно применение спаз­ молитиков (папаверина гидрохлорид, но-шпа) или холинолитиков (платифиллин, метацин) у беременных с грыжей пищеводного отвер­ стия диафрагмы, так как они вызывают расслабленние нижнего пище­ водного сфинктера и тем самым способствуют возникновению или усилению его недостаточности. Современные высокоэффективные пре-

231

параты, такие как зантак, рамицидин, домперидон, сукралфат, бетанекол противопоказаны из-за неблагоприятного влияния на плод.

Для ликвидации сопутствующих дискинезий пищевода, норма­ лизации тонуса пищеводного сфинктера назначают метоклопрамид (церукал, реглан) по 1 таблетке 2-3 раза в сутки в течение 10-14 дней. В случае развития гипохромной железодефицитной анемии препараты железа необходимо вводить парентерально во избежание раздражения слизистой оболочки пищевода и желудка. Поскольку анемия у боль­ шинства таких больных обусловлена изменениями воспалительно-дес­ труктивного характера слизистой оболочки пищевода и грыжевой ча­ сти желудка, лечение препаратами железа следует проводить на фоне мероприятий, предотвращающих желудочно-пищеводный рефлюкс (показаны антацидные и вяжущие средства).

Важно помнить, что ущемляются только параэзофагеальные грыжи, при этом они могут угрожать жизни матери и плода. К счастью, параэзофа­ геальные грыжи встречаются крайне редко, протекают бессимптомно, вне беременности выявляются случайно при рентгенологическом исследова­ нии, проводимом по какому-либо другому поводу. Лечение оперативное.

В большинстве случаев беременность при аксиальных грыжах пи­ щеводного отверстия диафрагмы допустима, однако вопрос о продол­ жении беременности должен решаться в каждом случае ин­ дивидуально. Поскольку родовая деятельность может способствовать ущемлению параэзофагеальной или сдавлению большой аксиальной, особенно фиксированной, грыжи в грыжевых воротах, таким женщи­ нам рекомендуется оперативное родоразрешение.

Эзофагнты, пептическая язва и стриктура пищевода. Эзофагит - воспа­ ление пищевода - одно из часто встречающихся заболеваний пищеваритель­ ного тракта. Различают острые, подострые и хронические эзофагиты.

Острые эзофагиты возникают вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода горячей пищей и питьем, химическими вещества­ ми, могут наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях, со­ провождать острые фарингиты, гастриты. Подострые и хронические эзофагиты возникают вследствие повторного действия на слизистую оболочку пищевода различных раздражителей. Самая частая причина подострого и хронического эзофагита у беременных - рефлюкс актив­ ного желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии - так называемый рефлюкс-эзофагит, или пептический эзофагит, кото­ рый в большинстве случаев наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. По сути, это асептический ожог пищевода кислотой желудочного сока. У женщин рефлюкс-эзофагит

232

встречается в 2-3 раза реже, чем у мужчин. Беременность, повышая внутрижелудочное давление, предрасполагает к желудочно-пищевод- ному рефлюксу.

У 1-2% беременных женщин наблюдается симптоматический эзофагит. При беременности эрозивный эзофагит встречается чаще, чем при­ нято считать, особенно у женщин с частой рвотой. В патогенезе реф­ люкс-эзофагита играют роль не только снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и регургитация кислого содержимого, но и на­ рушение очищения и опорожнения пищевода от него (Вашвпс^е Е. е1 а1., 1984). В.Т.Ивашкин (1995) среди ряда условий заброса желудоч­ ного содержимого в пищевод (увеличение объёма желудочного содер­ жимого, перемещение желудочного содержимого к желудочно-пище- водному соединению) отмечает и повышение внутрижелудочного дав­ ления, что свойственно периоду беременности.

Симптомы рефлюкс-эзофагита во время беременности, как и вне ее, неотличимы от клинических проявлений грыж пищеводного отверстия ди­ афрагмы. Основными являются изжога (у 70-90%) и срыгивание, уси­ ливающиеся при наклонах туловища и в горизонтальном положении боль­ ной. Большинство больных жалуются также на жжение в горле и неприят­ ный вкус во рту. Периодически появляется боль за грудиной, вызванная эзофагоспазмом. Нередки явления дисфагии (у 25-40%), которые могут быть приняты за истерический комок в горле (90% таких "комков в горле" снимаются антисекреторными препаратами). Гораздо реже встречаются жалобы на боли в ухе и горле, на кашель (астмоподобный синдром, прояв­ ление защитного бронхоспазма). Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс обнаружен у 80% больных бронхиальной астмой, причем у 25% таких пациентов хороший эффект в отношении ее течения удается получить при использовании антисекреторных препаратов (Шептулин А.А., 1998).

Диагноз обычно устанавливается на основании рН-метрии и эн­ доскопии. С помощью интрапищеводной рН-метрии определяют коли­ чество патологических рефлюксов. Редкие (не более 20-30 раз в сут­ ки) и непродолжительиые (менее 20 с) эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера, вызывая физиологический рефлюкс, не ведут к развитию заболевания. При частых и дительных периодах снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера вероятность возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возрастает. О наличии пато­ логического желудочно-пищеводного рефлюкса говорят, когда в тече­ ние суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч (Шептулин А.А., 1998). Во время рефлюкса, продолжающегося до 5 минут, рН становится меньше 4.

233

По мнению Д.И.Тамулевичюте, А.М.Витенас (1986), поражение пищевода при рефлюкс-эзофагите с наибольшей полнотой оценивается с помощью эндоскопии. При катаральном (поверхностном) эзофагите фиброэндоскопически слизистая оболочка пищевода диффузно отеч­ ная, с участками разлитой гиперемии, местами покрыта вязкой слизью, нередко легко ранимая, с подслизистыми кровоизлияниями.

При пептическом эзофагите изменения локализуются в дистальном от­ деле, часто в пределах 3-5 см над кардией. Слизистая оболочка отечная, легко ранимая, на ней имеются эрозии различной формы и размеров, а иног­ да язвы (эрозивно-язвенный эзофагит), окруженные тонким ободком насы­ щенно гиперемированной слизистой оболочки. Часто определяется заброс желудочного содержимого в пищевод. Однако следует помнить, что отри­ цательные данные эзофагоскопии не позволяют полностью отвергнуть диаг­ ноз эзофагита, поставленный на основании клинической картины.

У 50% женщин во время беременности при любом ее сроке, но чаще во II и III триместрах возникает изжога. Е.ВатЬпс^е е! а1. (1984) про­ водили манометрические исследования пищевода и желудка у 12 бере­ менных и выявили снижение у них тонуса, моторики пищевода и желуд­ ка, давления в нижнем сфинктере пищевода, увеличение перистальти­ ческих сокращений пищевода. Все это способствует развитию желудоч- но-пищеводного рефлюкса у женщин в период беременности.

Мы (Бурков С.Г., Положенкова Л.А., 1996) изучали особенности клинического течения рефлюкс-эзофагита у 55 беременных женщин в возрасте 20-40 лет. Его развитию способствовала недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, обусловленная у 25 из них аксиаль­ ной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у 15 хроническим хо­ лециститом и у 5 хроническим гастродуоденитом. У 10 здоровых жен­ щин в анамнезе нет указаний на патологию органов пищеварения, это заболевание возникло впервые на фоне беременности. Обострение реф­ люкс-эзофагита во время беременности наблюдалось у 63% больных: у 11% оно возникло в I триместре (причем обострению способствовало осложнение беременности ранним токсикозом - рвотой), у 34% - во II и у 54% - в III. У 4 пациенток с рефлюкс-эзофагитом на фоне беременно­ сти возникло кровотечение, источник которого установлен был эндоскопически. Всем наблюдавшимся пациенткам проводилось кон­ сервативное лечение прежде всего маалоксом по 15 мл 4-6 раз в сутки через 1 ч после еды курсами по 2 недели с обязательным перерывом на 5 дней. Эффективность составила 94%.

Целью консервативных мероприятий при рефлюкс-эзофагите должно быть максимальное усиление средств защиты от рефлюкса и ослабление

234

агрессивного пептического фактора. Подобные принципы лечения описаны в разделе, посвященном лечению грыж пищеводного отвер­ стия диафрагмы. Больные должны спать с приподнятым на 15 см го­ ловным концом кровати (за счет удлинения ножек кровати, а не высо­ кой подушки), это уменьшает затекание желудочного содержимого в пищевод. Уменьшить объем пищи и изменить ее характер; сократить содержание жира, увеличить количество белка. Не нужно употреблять кофе, чай, шоколад, цитрусовые соки, избегать продуктов, вызываю­ щих метеоризм - они расслабляют нижний сфинктер пищевода. Не есть перед сном и не лежать после еды. Не курить. Избегать тесной одежды и тугих поясов. Не употреблять транквилизаторов, седативных препа­ ратов, антагонистов кальция, простагландинов, антихолинергетиков.

К осложнениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относят­ ся пищеводно-желудочные кровотечения, пептические стриктуры пище­ вода, синдром Баррета.

Язву пищевода в настоящее время принято считать не самостоя­ тельным заболеванием, а осложнением рефлюкс-ззофагита или грыжи пи­ щеводного отверстия диафрагмы. По данным некоторых авторов, она встречается в 25-30 раз реже язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно язва вытянута по оси пищевода, может выглядеть и как локаль­ ный дефект по всей окружности. Язва неглубокая, дно покрыто белесова­ тым налетом. Гиперемия, отек слизистой оболочки и единичные эрозии нередко отражают умеренную перифокальную воспалительную реакцию.

Симптомы пептической язвы пищевода напоминают клинику пепти­ ческого эзофагита, осложненной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Различают болевой, дисфагический, диспепсический и геморрагический синдромы. В период беременности диагностика осно­ вывается на данных эзофагоскопии с множественной биопсией из кра­ ев язвы. Течение болезни длительное, чаще всего доброкачественное.

Язву пищевода лечат так же, как рефлюкс-эзофагит и гастродуоденальные язвы.

Зшшлое ет. а1. (1981) описал случай пептической стриктуры пищевода, развившейся во время беременности у 28-летней женщины, страдавшей рефлюкс-эзофагитом в последние 10 нед. беременности. Имеется сообще­ ние о 34 пациентках с тяжелым эзофагитом во время беременности, из которых у 25 развилась стриктура дистального отдела пищевода. В кли­ нической картине обычно преобладают тяжелая рвота, мучительная из­ жога и дисфагия (от неопределенных неприятных ощущений за грудиной во время проглатывания до полного отсутствия возможности приема пи­ щи), как правило, отмечается и похудание. В качестве диагностической

235

процедуры у беременных может быть использована лишь эндоскопия. В период беременности проводится консервативное лечение, после ро­ доразрешения должен быть решен вопрос о необходимости в дальней­ шем инструментального или оперативного расширения пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода - серьезное гемодинамическое расстройство оттока крови из вен пищевода, встречающееся у беременных с сопутствующим гепатитом или циррозом печени. Расшире­ ние вен пищевода может существовать бессимптомно или сопровожда­ ется незначительными проявлениями, маскируясь основным страданием.

Наиболее серьезное осложнение данной патологии пищевода - кровоте­ чение, от незначительного, практически трудно диагностируемого, до мас­ сивного, сразу ставящего жизнь беременной под угрозу. Кроме того, нали­ чие или отсутствие варикозно расширенных вен пищевода определяет и акушерскую тактику. Поэтому у беременных с подозрением на наличие варикозно расширенных вен пищевода целесообразно как можно раньше проводить эндоскопию. При эзофагоскопии отмечается синеватый оттенок слизистой с извитостью, постепенным уменшением калибра складок в про­ дольном направлении, иногда гиперемией, эрозиями под выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии.

Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пи­ щеводного кровотечения. Это прежде всего лечение основного заболе­ вания, профилактика рефлюкс-эзофагита, соблюдение режима дня и питания, медикаментозные средства (вяжущие, антацидные, слабитель­ ные). Беременность при циррозе печени в сочетании с варикозным рас­ ширением вен пищевода противопоказана. Однако, если женщина ка­ тегорически отказывается от прерывания беременности, следует по­ мнить о необходимости в таких случаях бережного родоразрешения через естественые родовые пути с обязательным выключением потуг.

Экстренными мерами при пищеводном кровотечении являются введе­ ние в вену 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин. и при необходимости повторение инфузии, если пульс превышает 100 уд./мин.; переливание крови при отсутствии гемодинамической стабильности. Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина до 10 г на 100 мл крови. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко (1997) считают, что более 6 гемотрансфузий производить не нужно, следует прибегнуть к оперативным методам лечения. Ликвидация кровотечения (склеротерапия вен пишевода или диатермокоагуляция) производится эндоскопическим методом, вво­ дится пищеводный зонд Блэкмора. Воздух из пищеводного зонда выпус­ кают через каждые 5-6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Если склеротерапия и пищеводный зонд оказались недостаточно эффективными, то в вену

236

вводят соматостатин 250 мкг в течение 5 мин., затем инфузионно по 250 мкг в час в течение нескольких часов. Не рекомендуется вслед­ ствие недостаточной эффективности промывание желудка ледяной во­ дой, применение вазоконстрикторов и антидотов.

Профилактика кровотечений из варикозно-расщиренных вен пище­ вода включает назначение анаприлина по 40 мг 2 раза в день. Риск кро­ вотечения уменьшается благодаря снижению портального давления.

Синдром Маллори - Вейсса - внезапные сильные пищеводно-желудоч- ные кровотечения, возникающие в результате образования продольных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела пищевода и желудка на фоне упорной рвоты (у беременных чаще неукротимой), повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. В 50% случаев наблю­ дается острый анемический синдром вплоть до геморрагического шока.

Нам (Гребенев А.Л. и соавт., 1980) в первые 24 ч кровотечения удалось диагностировать заболевание у 4 беременных. В таких случа­ ях эндоскопически выявляются единичные, двойные или множествен­ ные линейные фиссуры, параллельные длинной оси пищевода с пора­ жением желудочной, кардиальной или эзофагеальной слизистой обо­ лочки. Часто фиссура бывает покрыта сгустком крови.

Дифференцировать синдром Маллори-Вейсса нужно с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного от­ верстия диафрагмы, раком желудка. При язвенной болезни имеется "яз­ венный" анамнез, боль в надчревной области разной интенсивности, же­ лудочная диспепсия, кровавая рвота появляется внезапно, выражены ха­ рактерные данные гастроскопии. При грыже пищеводного отверстия ди­ афрагмы с изъязвлением стенки желудка боль возникает после физичес­ кой нагрузки, обильного приема пищи, в горизонтальном положении больной, проходит после приема нитроглицерина или в вертикальном по­ ложении, имеется желудочная диспепсия, может быть анемия и характер­ ны данные гастроскопии. У больных раком желудка имеются болевые ощущения в надчревной области, желудочная диспепсия, анорексия, поху­ дание, появляется кровавая рвота, характерные данные гастроскопии.

На основании собственного опыта и данных литературы можно выделить следующие принципы лечения синдрома Маллори-Вейсса у беременных: строгий постельный режим в условиях стационара (жела­ тельно хирургического), голод, кровоостанавливающая и кровезаместительная терапия, прием антацидных, обволакивающих и вяжущих препаратов. При неэффективности консервативного лечения должен быть решен вопрос о прерывании беременности и оперативном лечении

237

Осложненное течение синдрома Маллори-Вейса наиболее вероятно у следующих категорий больных: 1) с клиническими признаками массив­ ного кровотечения - нестабильной гемодинамикой и/или наличием неиз­ мененной крови в кале (наблюдается при кровопотере из верхних отде­ лов желудочно-кишечного тракта объемом не менее 1000 мл); 2) с нару­ шением свертываемости крови или тяжелой патологией внутренних ор­ ганов; 3) с эндоскопически выявляемым активным кровотечением. При отсутствии этих признаков врачебная тактика может быть ограничена коротким (приблизительно 48 ч) периодом наблюдения. Выявление ак­ тивного кровотечения служит показанием к эндоскопическому лечению - термокоагуляции или инъекции адреналина (ВпашсЬа ¥.Е., 1997).

Рецидивы заболевания развиваются редко, по данным Г. Панчева, А. Радивенска (1986) - в 6% случаев.

Синдром Баррета характеризуется метаплазией (замещением) много­ слойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием слизи­ стой оболчки желудка. Это осложнение встречается у 10% больных реф- люкс-эзофагитом. Факторами, предрасполагающими к его развитию, яв­ ляются высокая секреция соляной кислоты и наличие желчи в рефлюктате. Синдром Баррета распознается при эндоскопическом исследовании и подтверждается биопсией слизистой. Это состояние относится к предрако­ вым заболеваниям. Риск развития рака пищевода возрастает по сравне­ нию со здоровыми лицами в 30-120 раз и становится особенно высоким при обнаружении дисплазии эпителия (Шептулин А.А.,1998; Старостин Б.Д., 1997). Беременность при этом заболевании противопоказана, боль­ ные должны наблюдаться онкологом после прерывания беременности.

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ2

Патология желудка и двенадцатиперстной кишки занимает основ­ ное место в гастроэнтерологии. Такие заболевания, как хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь встречаются значительно чаще, чем поражения других органов системы пищеварения.

Хронический гастрит - хроническое васпаление слизистой оболоч­ ки желудка со структурной ее перестройкой и нарушением секретор­ ной, моторной и частично инкреторной функций желудка.

Согласно классификации, принятой Всемирным конгрессом гаст­ роэнтерологов в 1990 г., основными этиологическими формами гаст-

Раздел написан совместно с С.Г. Бурковым.

238

рита являются хронический аутоиммунный гастрит А (15-18% гастри­ тов) и хронический гастрит В, ассоциированный с хеликобактерийной инфекцией (70% всех хронических гастритов). Остальные формы гаст­ ритов встречаются значительно реже.

Хронический аутоиммунный гастрит А вначале протекает с нор­ мальной секреторной функцией, и на этой стадии больные жалоб не предъявляют, и лечение не требуется. Необходимость в лечении возни­ кает, когда развивается диффузная атрофия слизистой оболочки же­ лудка с секреторной недостаточностью.

При развитии хронического антрального гастрита В секреторная функция желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите В секретроная функция желудка резко снижает­ ся вплоть до выраженной секреторной недостаточности.

В последние годы благодаря работам J.R. Warren et al. (1983), M.J.Marshall et al. (1985), важное значение в развитии хронического га­ стрита типа В, язвенной болезни и рака желудка придают Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы обнаруживают главным образом в пилорическом отделе желудка, реже - в фундальном отделе, а на кишечном эпителии двенадцатиперстной кишки, в пищеводе и прямой кишке они не встречаются. Установлена высокая частота (100%) выявления Н. pylori при обострении хронического гастрита и язвенной болезни. Н, pylori вырабатывают факторы, в определенных условиях способные вызвать повреждения слизистой оболочки, влияют на эндокринную функцию гастродуоденального региона (Ивашкин В.Т., 1995).

По результатам многочисленных эпидемиологических массовых обсле­ дований, хронический гастрит диагностируется более чем у 50% взрослого населения развитых стран мира, в структуре болезней органов пищеваре­ ния составляет 35%. Ежегодно в СССР около 1 млн. человек находились по поводу хронического гастрита под диспансерным наблюдением. Однако частота данного заболевания у беременных до сих пор не установлена.

Хронический гастрит не имеет специфических симптомов, клини­ ческая картина болезни отличается большим разнообразием. В большинстве случаев клиническими признаками бывают боли в эпигастрии, диспепсия (Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1981; Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984). Его проявления зависят от фазы течения (обострение, ремиссия), распространенности процесса, нарушения фун­ кций желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточно­ стью чаще наблюдаются явления желудочной (отрыжки, тошнота, рво­ та) и кишечной (метеоризм, урчание, нарушение стула) диспепсии. При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией (наиболее

239