4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

140

Поликистоз почек - вначале бессимптомный, позднее осложняется гипертензией и почечной недостаточностью. Почки могут пальпиро­ ваться как увеличенные бугристые образования, и диагноз убедитель­ но верифицируется с помощью эхоренографии. Порою заболевание впервые выявляется при осложнении его пиелонефритом.

Диабетические микроангиопатии могут охватывать сосуды почек; формируется диффузный диабетический гломерулосклероз с почечной недостаточностью и гипертензией (синдром Кимельстил-Вильсона). Это осложнение появляется на поздних стадиях развития диабета, когда диагноз хорошо известен.

Реноваскулярная гипертензия у молодых женщин обусловлена фибромышечной гиперплазией, когда поражаются все слои стенки почеч­ ной артерии. Гипертензия обычно стабильная, иногда - злокачествен­ ная, практически не поддается влиянию гипотензивных средств; гипер­ тонических кризов не бывает. Во время беременности этот диагноз по­ ставить не удается, поскольку не может быть применен основной метод

141

исследования - ангиография (на ангиограмме почечная артерия выгля­ дит как нитка бус). Заболевание диагностируется на основании ранее проделанных исследований.

Аномалия развития почек (аплазия, гипоплазия) как причина раз­ вития гипертензии может быть установлена во время беременности с помощью ультразвукового исследования почек.

При артериальной гипертензии, развивающейся на фоне лихорад­ ки, увеличения СОЭ, лейкоцитоза, наличия биохимических признаков воспаления, повышения а2- и у-фракЦии белка крови следует думать об аорто-артериите, узелковом периартериите и других генерализован­ ных васкулитах (болезнь Такаясу, геморрагический васкулит и проч.).

При подозрении на коарктацию аорты важное значение приобре­ тает измерение давления на руках и ногах (при коарктации оно выше на руках, у здоровых - наоборот); кроме того, хорошо развита верх­ няя половина тела и слабо - нижняя.

Симптоматическая гипертензия эндокринного генеза в большин­ стве случаев легко диагностируется на фоне выраженной картины за­ болевания органов внутренней секреции.

Сложности могут возникнуть при диагностике феохромоцитомы, поскольку опухоль не всегда располагается в надпочечнике. Она мо­ жет быть в яичниках, мочевом пузыре, селезенке, параганглиях и др. Гипертензия чаше бывает пароксизмальной, реже - постоянной. Паро­ ксизмы гипертензии при феохромоцитоме в отличие от гипертоничес­ ких кризов возникают внезапно, но им могут предшествовать парес­ тезии, чувство тревоги и беспричинного страха, обильное потоотде­ ление. Головные боли и головокружения резко выражены. Часто на­ блюдается сердцебиение. На высоте приступа могут быть боли за гру­ диной, в животе, рвота, отек легких, кровотечения. В крови находят гипергликемию, нейтрофильный лейкоцитоз. После падения давления возникают профузное потоотделение и полиурия.

Гипертензия при тиреотоксикозе характеризуется повышением си­ столического при одновременном снижении диастолического давле­ ния. На это следует обратить внимание, поскольку клиника гипертиреоза может быть слабо выраженной. Важное значение имеет уровень тиреоидных гормонов в крови.

При болезни или синдроме Иценко-Кушинга гипертензия носит по­ стоянный характер с тенденцией к постепенному возрастанию; кризы обычно не развиваются. Однако может наблюдаться и злокачественное течение гипертензии с поражением глазного дна, кризами, нарушением мозгового кровообращения. При длительной и высокой гипертензии по-

142

являются изменения сетчатки глаз, гипертрофия миокарда, а также атеросклероз почек, который способствует сохранению гипертензии у некоторых больных после хирургического или лучевого лечения. Пос­ ле лечения артериальное давление повышено умеренно. Такой харак­ тер оно носит и у беременных, страдающих болезнью Иценко-Кушин- га и прошедших лечение до беременности. Несмотря на лечение, у 13,3% (по нашим данным) оставалась стойкая гипертензия.

В таблице 14 представлена дифференциальная диагностика гипер­ тонической болезни и симптоматических эндокринных гипертензии.

Ф.И.Комаров, И.Н.Бокарев (1997) предлагают следующий алгоритм обследования больных, страдающих артериальной гипертензией, с целью диагностики этиологии заболевания. Мы приводим его с некоторыми со­ кращениями, в частности, методов, противопоказанных беременным.

1.Убедиться в истинности артериальной гипертензии.

2.Тщательный сбор анамнеза: перенесенные заболевания почек, на­ личие дизурических явлений в прошлом, травмы живота, наследствен­ ность, данные прошлых обследований, детализация жалоб с акцентом на жажду, полиурию, никтурию, изменения цвета мочи, боли в пояснице, их иррадиация и исходы, употребление лекарств (прием анальгетиков, кон­ трацептивов, кортикостероидов, симпатомиметиков - все они могут быть причиной гипертензии), связь АД с беременностью, наличие сахарного диабета и туберкулеза у ближайших родственников и т. д.

3.Данные физикального обследования: асимметрия развития вер­ хней и нижней частей тела, ненормальное оволосение, ожирение и его тип, лунообразное лицо, экзофтальм, увеличение щитовидной железы, деформация суставов. Определение пульса на обеих руках и ногах, измерение артериального давления на обеих руках и ногах (в норме АД на ногах должно быть на 20-40 мм рт. ст. выше, чем на руках), при аускультации сердца и сосудов делается акцент на состоянии аор­ тального клапана, сонных и феморальных артерий. Обратить внима­ ние на частый или редкий пульс. Пальпация почек.

4.Лабораторные и инструментальные исследования.

А.Делаются всем:

а) анализ крови на гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ; б) анализ мочи на наличие белка, эритроцитов, лейкоцитов, сахара; в) калий сыворотки; г) креатинин сыворотки или азот мочевины;

д) электрокардиограмма.

Б. Делаются в зависимости от результатов анамнеза и осмотра: а) микроскопия мочевого осадка;

143

б) сахар, холестерин и триглицериды крови; в) кальций, фосфор, мочевая кислота сыворотки; г) рентгенография грудной клетки; д) эхокардиография; е) УЗИ почек.

В. Специальные исследования для выявления вторичной гипертензии: а) исключение реноваскулярной и паренхиматозной патологии по­

чек:

- бактериурия мочи; (внутривенная пиелография и ангиография опасны); б) исключение альдостеромы:

-определение соотношения калия и натрия в плазме;

-альдостерон плазмы;

-ренин плазмы;

-визуализация надпочечников (УЗИ);

в) исключение феохромоцитомы: анализ мочи на адреналин, норадреналин, дофамин; анализ крови на адреналин, норадреналин, до­ фамин.

г) диагностика болезни (синдрома) Иценко-Кушинга:

-определение 17-кетостероидов мочи;

-определение 17-оксикортикостероидов крови;

-АКТГ крови.

Взаимное влияние беременности и симптоматической артериальной гипертензии, как правило, неблагоприятно. Подробнее об этом написа­ но в главах о заболеваниях, симптомом которых является гипертензия.

Гипотензивная терапия при лечении симптоматических гипертензии в основном та же, что используется при терапии гипертонической болезни. Однако эффект часто менее выраженный. Так, стабильную гипертензию, связанную со стенозом почечной артерии, не удается ликвидировать, пока не будет предпринято хирургическое лечение. Гипертензии эндок­ ринного генеза нередко подвергаются обратному развитию после успеш­ ного лечения основного заболевания. При гиперальдостеронизме можно рассчитывать на успех при лечении альдактоном (200-400 мг/сут.). При феохромоцитоме показано лечение а-адреноблокаторами (тропафен, прозазин), если нельзя удалить опухоль во время беременности.

Самой частой причиной артериальной гипертензии у беременных является гестационная, т.е. вызванная гестозом, появляющаяся во вто­ рой половине беременности и во многих случаях сопровождающаяся протеинурией - нефроиатия беременных. Лечение ее обычно разочаро­ вывающее. В этой связи большой интерес представляют результаты популяционного исследования О.М.Супряги (1996). Он установил, что

145

гестационную гииертензию акушеры-гинекологи в России лечат пре­ имущественно инфузионными средствами и инъекционными гипотензив­ ными препаратами, главным образом спазмолитиками (дибазол, папа­ верин, сернокислая магнезия, эуфиллин). Количество препаратов, на­ значаемых на курс лечения, в среднем было 12,1. Такое лечение не приводило к остановке прогрессирования заболевания, было неэффек­ тивным, несмотря на кажущийся большой объем и интенсивность. Ле­ чение хронической гипертензии (при гипертонической болезни, заболе­ ваниях почек и др.) у беременных терапевтами было гораздо успешнее, несмотря на меньшее количество препаратов на курс лечения (в сред­ нем 5,7), и в 4,3 раза более редкое использование инфузионной тера­ пии. Дело в том, что терапевты пользовались в основном теми же таблетированными гипотензивными препаратами, что применяются и вне беременности (гемитон, клофелин, резерпин, антагонисты кальция, (3- адреноблокаторы, диуретики). Такая терапия, проводившаяся во мно­ гих случаях амбулаторно, оказалась полезнее интенсивной терапии ге­ стоза в условиях стационара. Это исследование заставляет переосмыс­ лить существующую практику лечения гипертензии при гестозе.

Цель гипотензивной терапии при лечении гестационной гипертензии - снизить главным образом диастолическое давление, преимущественно оп­ ределяющее уровень фетоплацентарного кровотока, со 105-110 и более мм рт. ст. до 90 мм рт. ст. и ниже. Для этого вводят в вену гидралазин, лабеталол или другие высокоактивные средства, после чего переводят боль­ ных на пероральную гипотензивную терапию. Нельзя резко снижать дав­ ление до 120/80 мм рт. ст. и ниже, это может нарушить почечное крово­ снабжение и вызвать развитие острой почечной недостаточности.

При преэклампсии с резистентной к лечению артериальной гипертензией, головными болями, болью в эпигастрии, в правом подребе­ рье, нарушением зрения, нарастанием почечной и печеночной недо­ статочности, симптомах угрожающей эклампсии (сильная головная боль, нарушение зрения, гиперрефлексия) единственным средством спасения женщины является немедленное родоразрешение, проводи­ мое обычно оперативным путем.

Повторная беременность после перенесенного тяжелого гестоза возможна; рецидивы гестоза возникают у 30-60%, рецидивы преэк­ лампсии - у 26%, эклампсии - у 1,5% беременных.

Однако последствия перенесенного тяжелого гестоза - это не толь­ ко его рецидив при повторной беременности, но и формирование хрони­ ческого заболевания почек или гипертонической болезни (у 8-10%, по нашим данным). Восстановление репродуктивной способности у жеи-

146

шин, перенесших гестоз, это прежде всего восстановление их сома­ тического здоровья, нормальной деятельности почек, сосудистой и нервной систем. В противном случае неблагоприятный исход бере­ менности и родов может повториться.

Нами разработана и апробирована в московских лечебных уч­ реждениях четырехэтапная система медицинской реабилитации жен­ щин, перенесших гестоз (Шехтман М.М. и соавт., 1983; Шехтман М.М. и соавт., 1986).

1-й этап имеет целью устранение остаточных явлений гестоза. Он про­ водится в родильном доме и продолжается до 3 нед. после родов. В этот период больные проходят тщательное обследование: ежедневно измеряют­ ся АД и диурез, еженедельно производятся клинические анализы мочи и крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Реберга, определение мочевины и общего белка крови. Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение функционального состояния нервной системы, тонуса сосудов и АД, нормализацию водно-электролитного и белкового баланса, устране­ ние гиповолемии. Всем больным включают в терапевтический комплекс общую дарсонвализацию как средство нормализации сосудистого тонуса. Лекарственная терапия (ее характер и объем) определяется степенью тяже­ сти гестоза. Основные симптомы гестоза исчезают после родов в течение 1-3 нед. Однако у некоторых больных остается небольшая протеинурия (0,1-0,2 г/л) и сохраняется нестабильная гипертензия в пределах 140/90 - 150/100 мм рт. ст. Такие больные нуждаются в особенно внимательном наблюдении за ними на следующем этапе реабилитации. Важно, чтобы повторная беременность не возникла раньше восстановления здоровья женщины, поэтому ей должна быть обеспечена контрацепция (внутриматочная) до окончания реабилитационных мероприятий.

2-й этап реабилитации организуется в амбулаторных условиях. Наблюдение ведется терапевтом женской консультации или участко­ вым терапевтом поликлиники. Продолжительность этого этапа - 6 мес. Задача 2 этапа: стабилизация достигнутого клинического эф­ фекта и выявление женщин с неустраненными признаками гестоза. Обследование включает измерение АД 1-2 раза в мес, исследование мочи с той же периодичностью и ежемесячный осмотр терапевтом. Ре­ абилитационные мероприятия направлены на нормализацию функцио­ нального состояния ЦНС, тонуса сосудов и АД. Регулируется режим труда и отдыха, назначается полноценная диета с достаточным содер­ жанием белков и витаминов. Лечение ограничивается назначением седативных и, по показаниям, гипотензивных средств.

3-й этап реабилитации охватывает тех женщин, у которых в те­ чение 6 мес. после родов сохраняется гипертензия и/или протеинурия.

147

Задача этого этапа - диагностика заболеваний, развившихся вследствие перенесенного гестоза. На этом этапе женщин госпитализируют в нефрологическое отделение больницы на 3-4 нед. Они подвергаются всесто­ роннему клиническому обследованию, включающему помимо рутинных анализов бактериологическое исследование мочи, биохимическое иссле­ дование крови, определение функциональной способности почек (рентге- но-радиологические исследования), исследование сердечно-сосудистой системы и т. д. вплоть до пупкционной биопсии почек. Реабилитацион­ ные мероприятия направлены на дифференцированное лечение выявлен­ ного заболевания: гипертонической болезни, гломерулонефрита, пиело­ нефрита или иного. На этом этапе обследуется в стационаре около поло­ вины женщин, перенесших гестоз, у 30% выявляются экстрагенитальные заболевания, чаще всего - гломерулонефрит. Госпитализация в нефрологическое отделение ранее 6 мес. после родов нецелесообразна, т. к. мор­ фологические (а следовательно, и клиничесские) признаки гестоза сохра­ няются от 9 дней до 6 мес. (Seymour А.Е. et al., 1976) и могут завуалиро­ вать симптомы поражения почек другой природы.

4-й этап реабилитации имеет целью устранение последствий гес­ тоза. Он осуществляется в поликлинике, продолжается до 1 года пос­ ле родов. Проводится обследование в соответствии с особенностями выявленной болезни, продолжается лечение этого заболевания. Жен­ щины, которых не было необходимости направлять в стационар на 3- й этап реабилитации, продолжают так же наблюдаться и лечиться, как они это делали на 2-м этапе.

Вопрос о допустимости последующей беременности решается по окончании реабилитационных мероприятий, не ранее 1 года после ро­ дов. Медицинская реабилитация позволяет наблюдающимся женщинам восстановить здоровье и репродуктивную функцию, 90% женщин после реабилитации благополучно завершили повторную беременность.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Нарушение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст. Такое давление встречается у 5-7% лиц обоего пола в возрасте 20-40 лет, а у беременных еще чаще (в среднем у 12%). Однако не всех их следу­ ет считать больными. Многие женщины не реагируют на сниженное артериальное давление, сохраняют хорошее самочувствие, нормаль­ ную трудоспособность, не предъявляют никаких жалоб; это так назы­ ваемая физиологическая, или конституциональная, гинотензия. Дру­ гие ощущают себя больными, с трудом выполняют обычную работу.

148

Гипотензия может быть основным проявлением болезни или од­ ним из симптомов какого-то другого заболевания (язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания, аллергические состояния, гипо­ тиреоз, надиочечниковая недостаточность и др.), поэтому выделяют первичную и симптоматическую гипотензию.

Первичная артериальная гипотензия - типичный сосудистый невроз, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Начало забо­ левания часто можно связать с нервно-психическими травмами, эмоцио­ нальным перенапряжением, переутомлением. В тех случаях, когда арте­ риальная гипотензия проявляется только снижением артериального давления, ее относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболе­ вания. В неустойчивой (субкомпенсированной) стадии болезни возни­ кает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная артериальная гипотензия характеризуется гипотоничес­ кими кризами, легко возникающими обмороками, нарушением сна, по­ явлением акроцианоза, утратой трудоспособности.

Больные обычно жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, ослабление памяти, снижение трудо­ способности, зябкость кистей и стоп, метеочувствительность. У неко­ торых женщин наблюдаются ортостатические явления: головокруже­ ние, потемнение в глазах, вплоть до обморока при вставании с посте­ ли. Обмороки не ортостатической природы могут развиться в период обострения заболевания или возникнуть на фоне хорошего самочув­ ствия. Нередко у больных появляются раздражительность, эмоцио­ нальная неустойчивость, склонность к поиижениому настроению.

Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, длящиеся несколько минут. Во время криза артериальное давление снижается до 80/50 мм рт. ст. и ниже, усиливаются головная бель и головокружение, может быть рвота; больные ощущают резкую сла­ бость, чувство закладывания ушей; кожные покровы и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный нот.

Не всегда артериальное давление остается стойко пониженным, периодически оно может достигать нормальных и даже повышенных цифр, например при волнении, при поступлении в стационар. Однако оно быстро снижается.

Женщины с гипотензией чаще астенического телосложения с блед­ ными кожными покровами и акроцианозом. Почти у половины из них варикозно расширены вены. Руки и ноги на ощупь холодны, пульс ла­ бильный, уменьшенного наполнения и напряжения, нередко имеются

149