4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

И хотя мерцательная аритмия может быть диагностирована при аускультации сердца или пальпации пульса, наиболее точным методом является электрокардиографический. При ЭКГ-исследовании выявляется локали­ зация нарушения ритма: в предсердиях или желудочках. Желудочковая мерцательная аритмия требует реанимационных мероприятий.

У больных с митральным стенозом мерцательная аритмия затруд­ няет диагностику, так как исчезают пресистолический и диастолический шумы на верхушке сердца, неотчетливым становится щелчок от­ крытия митрального клапана. Мерцательная аритмия вызывает или усугубляет существующую недостаточность кровообращения у бере­ менных. Опасным осложнением мерцательной аритмии является тром­ боэмболия, особенно у больных с митральным стенозом. При этом по­ роке сердца тромбы внутри левого предсердия образуются в 20 раз чаще при наличии мерцательной аритмии, чем без нее.

Поскольку мерцательная аритмия, каким бы заболеванием она ни была вызвана, способствует развитию у беременных сердечной недо­ статочности, а нередко и тромбоэмболических осложнений, грозящих смертельным исходом, следует считать беременность при этом виде аритмии противопоказанной. В сроки позже 12 нед. вопрос о преры­ вании беременности решается индивидуально и зависит от картины болезни в целом, а не только от наличия мерцательной аритмии. При заболеваниях, сопровождающихся мерцательной аритмией, погибает каждая пятая беременная или родильница и каждый второй ребенок, нередко в антеили интранатальном периоде.

Дискутабелен вопрос о методе родоразрешения при мерцательной аритмии. Нам представляется, что вследствие отсутствия систолы предсердий и беспорядочности желудочковых сокращений у беремен­ ных, страдающих этой формой аритмии, сердце может не выдержать нагрузки родов через естественные родовые пути. Мы проводили родоразрешение у женщин с мерцательной аритмией путем кесарева се­ чения. Существует и иная точка зрения, когда полагают, что пред­ почтительнее роды через естественные родовые пути с выключением потуг, поскольку в этом случае реже развиваются сердечная недоста­ точность и тромбоэмболия в послеродовом периоде, но ведение родов должно сопровождаться тщательным обезболиванием и лечением, по­ зволяющим управлять функциями организма.

Лечение мерцательной аритмии не предусматривает обязательной по­ пытки ликвидации нарушения ритма. Стойкую мерцательную аритмию и вне беременности редко удается устранить, а увеличение объема цирку­ лирующей крови и вследствие этого растяжение стенок предсердий пре-

100

иятствуют длительному восстановлению синусового ритма. Поэтому основная задача лечения при мерцании предсердий - это ликвидация недостаточности кровообращения и перевод тахисистолии в нормосистолию (60-80 в минуту), при одновременном устранении дефицита пульса. Это достигается применением сердечных гликозидов: добива­ ются насыщения ими в первые 1-2 сут. (строфантин 0,05% раствор по 0,5 мл 2 раза, дигоксин 0,025% раствор ] мл 2 раза капельно в вену или per os по 0,25 мг 4 раза в день), а затем переходят на поддержива­ ющие дозы (строфантин 0,5 мл или дигоксин 0,25 мг один раз в сут­ ки). К сердечным гликозидам могут быть добавлены препараты калия (калия хлорид, менее эффективен оротат калия) и резерпин.

Наиболее быстродействующим и эффективным препаратом для урежения сердечного ритма при пароксизме мерцательной аритмии яв­ ляется вераиамил (0,25% раствор по 2-4 мл). К введению остальных препаратов прибегают при отсутствии эффекта от верапамила: пропранолол (0,1% раствор до 5 мл), дигоксин. Сердечные гликозиды яв­ ляются препаратами выбора при приступе мерцательной аритмии у больных с недостаточностью кровообращения, причем антиаритмичес­ кий эффект у дигоксина выше, чем у строфантина.

Лечение пароксизма мерцательной аритмии производится путем внутривенного введения 5-10 мл 10% раствора новокаинамида. При от­ сутствии эффекта через 20-30 мин. вводят медленно внутривенно 10 мл панангина и через 30-40 мин. внутривенно медленно 0,25% раствор изоитина 2-4 мл. Лечение следует производить под контролем артериального давления, поскольку возможно побочное гипотензивное действие.

Электроимпульсное лечение во время беременности в нашей стране, как и при мерцательной аритмии, применяется редко из опасения вызвать преждевременную отслойку плаценты. За рубежом более решительно ис­ пользуют для лечения мерцательной аритмии электрическую дефибриляцию, так же как и хинидин, но мы высказываемся за разумную осторож­ ность в интересах сохранения беременности и здоровья ребенка.

Ликвидация пароксизма мерцательной аритмии имеет целью вос­ становление сократительной деятельности предсердий, которая была неполноценной. Во время систолы предсердий могут отделиться нахо­ дившиеся в их складках тромбы и возникнет тромбоэмболия. А.Д.Макацария и соавт. (1994) у беременных с пороками митрального клапана и мерцательной аритмией диагностировали тромбофилическое состоя­ ние с резкой активацией внутрисосудистого свертывания крови и при­ знаками тромбоцитоиении потребления. Поэтому в период ликвидации мерцательной аритмии необходимо антикоагулянтное лечение гепари-

101

ном по 15 000-20 ООО ЕД в сутки каждые 6 ч. Авторы считают также необходимым назначение в течение III триместра беременности и в раннем послеродовом периоде антиагрегантной терапии (аспирин 0,25 г через день или курантил 6-9 таблеток в сутки, или трентал 4-8 таблеток в сутки, или теоникол 0,15 г 4 раза в сутки). В домашних условиях заниматься лечением мерцательной аритмии не следует.

Для профилактики часто (еженедельно) повторяющихся приступов мерцательной аритми используются препараты, нежелательные во время беременности: хинидин, кордарон, поэтому продолжение бере­ менности становится опасным для женщины. Меньше возражений вы­ зывает новокаинамид по 0,5 г 4 раза в день.

Лечение пароксизма трепетания предсердий лучше всего осуществ­ ляется методом электрической дефибриляции. Если нет возможности воспользоваться этим методом, прибегают к лекарственному лечению и поступают как при купировании пароксизма мерцательной аритмии.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ЛУР\¥) встречается у женщин с пороками сердца или другой сердечной патологией, реже - без тако­ вой. Синдром электрокардиографически характеризуется синусовым ритмом, укорочением интервала Р-(}, расширением комплекса (ЗЯБ бо­ лее 0,12 с и наличием Д-зубца (маленький дополнительный зубец в на­ чальной части комплекса (ЗЯБ). Синдром \VP\V может сопровождаться приступами пароксизмальной тахикардии или другими вариантами арит­ мий. Сочетание синдрома \VP\V с мерцанием или трепетанием предсер­ дий способно привести к фибриляции желудочков и внезапной смерти.

Синдром \VP\V с приступами наджелудочковой тахикардии или с тахисистолической формой мерцания предсердий может впервые по­ явиться во время беременности. При гипертрофической кардиомиопа­ тии он может стать причиной смерти беременной. Частые приступы тахикардии вызывают декомпенсацию кровообращения.

Типичных клинических признаков этого синдрома не существует, он диагностируется только с помощью ЭКГ. В большинстве случаев синдром не представляет опасности для беременной женщины. Однако наличие частых приступов аритмии - противопоказание для беременно­ сти (Елисеев О.М., Шехтман М.М., 1997). Беременные женщины с ра­ нее обнаруженным синдромом \VP\V должны находиться под постоян­ ным контролем, т.к. ввиду гормональных изменений, типичных для бе­ ременности, имеется большая вероятность появления аритмии.

Лечение при отсутствии приступов аритмии не требуется. Паро­ ксизм наджелудочковой тахикардии устраняется обычными средства­ ми, но при пароксизмах мерцания и трепетания предсердий сердечные

102

гликозиды опасны, вводят новокаинамид или пропранолол, но лучше электроимпульсная терапия.

Для профилактики приступов аритмии применяют дигоксин, ново­ каинамид, пропранолол, кордарон, хинидин. При неэффективности лекарственной профилактики аритмий имплантируют искусственный водитель ритма (можно и во время беременности).

Мы наблюдали женщину с синдромом \VP\V, которой за 10 лет до беременности хирургическим путем ликвидировали частые и длитель­ ные приступы пароксизмальной тахикардии (внутрисердечная катете­ ризация через бедренную артерию, подавление эктопического очага возбуждения). Беременность и родоразрешение протекали без особен­ ностей. Родился здоровый ребенок массой 3250 г, длиной 49 см.

Нарушения проводимости - это различные варианты блокад про­ водящей системы сердца на разном уровне: сино-аурикулярная, предсердно-желудочковая и внутрижелудочковая. Во время бере­ менности наибольшее значение имеет нарушение предсердно-желу- дочковой проводимости.

Различают 3 степени нарушения предсердно-желудочковой прово­ димости. Неполная предсердно-желудочковая блокада I степени (за­ медление предсердно-желудочковой проводимости) характеризуется удлинением интервала Р-(} на ЭКГ до 0,21 си более, причем все предсердные импульсы достигают желудочков. Неполная предсердно-желу­ дочковая блокада II степени характеризуется тем, что не все предсердные импульсы проводятся на желудочки, вследствие чего наблю­ дается выпадение отдельных желудочковых сокращений; на ЭКГ на­ блюдается постепенное удлинение интервала Р-(} подряд в 3-4 циклах, затем регистрируется изолированный зубец Р, так как один желудочко­ вый комплекс выпадает. Далее картина повторяется. В другом вариан­ те неполной предсердно-желудочковой блокады II степени происходит регулярное выпадение одного из желудочковых комплексов при рав­ ной величине удлинения интервала Р-(}. Полная предсердно-желудоч­ ковая блокада III степени (полная поперечная блокада сердца) характеризуется тем, что на ЭКГ предсердные и желудочковые ком­ плексы следуют в независимом друг от друга правильном ритме. Пред­ сердные импульсы регистрируются с обычной для синусового узла час­ тотой, а желудочковые импульсы редки: 30-50 в мин., поэтому для пол­ ной поперечной блокады сердца характерна брадикардия.

Нарушения предсердно-желудочковой проводимости возникают у бе­ ременных при миокардитах (чаще всего ревматическом миокардите), ин­ токсикации сердечными гликозидами, усилении тонуса вагуса. Предсерд-

103

но-желудочковая блокада I, 11 степени помогает диагностике указан­ ных состояний и ликвидируется в результате устранения причины (ле­ чение миокардита, отмена сердечных гликозидов). У больной ревмо­ кардитом или кардиосклерозом нарушение проводимости может предшествовать беременности.

В редких случаях во время беременности появляется неполная атриовентрикулярная блокада у женщин со здоровым сердцем, еще реже - полная поперечная блокада. Экстракардиальные причины - гормо­ нальные сдвиги могут вызвать преходящее нарушение проводимости вплоть до блокады 111 степени во время родового акта.

Блокада 1 степени не отражается на сократительной деятельности сер­ дца. Блокада II степени может вызвать недостаточность кровообращения при соотношении желудочковых и предсердных комплексов 1:2. Полная поперечная блокада, особенно приобретенная, обычно сопровождается не­ достаточностью кровообращения. Врожденная полная поперечная блока­ да может проявляться только брадикардией. У некоторых больных с бло­ кадой III степени развиваются приступы Морганьи-Адамса-Стокса с поте­ рей сознания, судорогами, цианозом, болями в области сердца, отсутстви­ ем пульса и артериального давления. Во время беременности наблюдается учащение желудочкового ритма, эти приступы становятся реже или носят стертый характер, проявляясь в виде обморока. В родах и после родов приступы иногда учащаются и приобретают классическую картину. При полной поперечной блокаде сердца увеличены ударный и минутный объе­ мы крови и вследствие этого повышено систолическое давление. Это сле­ дует иметь в виду при подозрении на гестоз.

Женщины с нарушением проводимости в большинстве случаев благополучно переносят период беременности и роды. Однако имеют­ ся единичные сообщения о смертельных исходах как для матери, так и для плода. Это относится в первую очередь к больным с блокадой 111 степени с приступами Морганьи-Адамса-Стокса и частотой сер­ дечных сокращений меньше 40 в 1 мин. Только наличие таких опас­ ных для жизни приступов и сердечной недостаточности может слу­ жить показанием для прерывания беременности. Выходом из положе­ ния в этом случае может быть имплантирование искусственного води­ теля ритма под кожу больной. Это безвредно даже во время беремен­ ности. Источники энергии (батарейки, в том числе и плутониевые) не оказывают отрицательного влияния на мать и плод. Во всех осталь­ ных случаях при полной и тем более неполной предсердно-желудочко- вой блокаде беременность может быть сохранена.

Выбор метода родоразрешения не зависит от наличия нарушения проводимости. Он определяется характером поражения сердца, активно-

104

стью ревматизма и состоянием кровообращения. При врожденных блокадах сердца женщины без осложнений рожают самопроизвольно, дети родятся здоровыми. Лишь при полной поперечной блокаде с очень редким ритмом (35 ударов в 1 мин.) в случае появления призна­ ков анемии мозга (головокружение, слабость, затемнение сознания) показано выключение потуг с помощью акушерских щипцов.

Предсердно-желудочковая блокада без выраженных клинических проявлений лечения не требует. В терапии нарушений проводимости всех степеней большое значение имеет лечение основного заболева­ ния: ревмокардита или миокардита другой этиологии. Причем приме­ нение кортикостероидов (20 мг/сут. преднизолона) может ликвидиро­ вать предсердно-желудочковую блокаду и при миокардитическом кардиосклерозе без признаков воспаления. При остро развившейся во время беременности полной поперечной блокаде требуется госпитали­ зация в терапевтический стационар.

Атропин (0,1% раствор 1 мл), эфедрин (0,025 г), изадрин (0,005 г), алупент (0,02 г), эуфиллин (0,15 г) понижают степень блокады, увели­ чивают число сокращений желудочков, хотя и временно, что тем не менее очень важно в родах. С той же целью можно вводить бикарбонат натрия (5% раствор 100-150 мл). При приступе Морганьи-Адамса- Стокса требуется наружный массаж сердца, искусственная вентиля­ ция легких и парентеральное введение средств, ускоряющих ритм сер­ дца: 0,02% раствор изадрина 1-2 мл (до 5) подкожно, внутримышечно или внутривенно, 0,05% раствор алупента 0,5-1 мл внутримышечно, 0,1% раствор атропина 0,5-1 мл в мышцу, 0,1% раствор адреналина 0,5 мл внутримышечно, 5% раствор эфедрина 1 мл в мышцу. Если это лечение не помогает, прибегают к электроимпульсной терапии. Показаниями к постоянной электрокардиостимуляции являются: ритм желудочков меньше 40 в 1 мин., не поддающийся лекарственной те­ рапии; приступы Морганьи-Адамса-Стокса или упорное головокруже­ ние; развитие хронической недостаточности кровообращения; разви­ тие артериальной гипертензии (преимущественно систолической).

Больных с сердечной недостаточностью и полной поперечной бло­ кадой сердца можно лечить сердечными гликозидами без опасения усугубить нарушение проводимости, в то время как при неполной предсердно-желудочковой блокаде применение сердечных гликозидов противопоказано, так как возможен переход в более тяжелую сте­ пень блокады, в частности в полную. Вместо сердечных гликозидов следует использовать мочегонные средства, эуфиллин, адонис.

105

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С БОЛЕЗНЯМИ СЕРДЦА

Акушерская тактика у беременных с заболеваниями сердца в значи­ тельной мере определяется наличием и степенью выраженности недоста­ точности кровообращения и активности ревматизма. Эти вопросы, как и диагноз порока сердца, должны быть уточнены в ранние сроки беремен­ ности. Женщин с заболеваниями сердца следует поставить на диспансер­ ный учет у терапевта женской консультации. Независимо от состояния, их госпитализируют 3 раза: в 8-10 нед. беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения, в 28-30 нед. - в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце, и за 3 нед. до срока родов - для подготовки к ним. Появление признаков недоста­ точности кровообращения или обострения ревматизма является показа­ нием для госпитализации при любом сроке беременности.

Л.В. Ванина и И.Л. Кореневская (1980) применили велоэргометрическую пробу для суждения о состоянии кровообращения. Эта проба дает возможность еще в ранние сроки беременности прогно­ зировать переносимость больной нагрузки, связанной с течением бере­ менности и родов. Авторы считают, что использование велоэргометрии может явиться одним из критериев в решении вопроса о сохранении или досрочном прерывании беременности. Правда, О.М.Елисеев, М.М.Шехтман (1997) полагают, что хорошее функциональное состоя­ ние миокарда в начале беременности еще не определяет отсутствие риска возникновения отека легких в дальнейшем, так как анатомичес­ ки умеренный стеноз в условиях измененной гемодинамики, характер­ ной для беременности, может оказаться функционально значительным.

Выявление признаков недостаточности кровообращения или обо­ стрения ревматизма в ранние сроки беременности служит показанием для ее прерывания, поскольку необходимые лечебные средства, бу­ дучи применены в эти сроки, неблагоприятно влияют на развитие плода. После 12 нед. лечение возможно. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано кардиохирургическое лечение. Когда операция по каким-либо причинам не может быть произведена, возникает необходимость прерывания беременности.

Л.В.Ванина (1972) предложила прогнозировать течение беременно­ сти и родов в зависимости от степени риска. К I степени риска относят­ ся беременные с пороками сердца без выраженных признаков сердеч­ ной недостаточности и обострения ревматизма. Для II степени харак­ терны начальные симптомы сердечной недостаточности и активная

106

фаза ревматизма (I стадия); для III степени - признаки преобладания правожелудочковой недостаточности, наличие II стадии активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипер­ тензия II стадии; к IV степени - признаки левожелудочковой или тоталь­ ной недостаточности, наличие III степени активности ревматизма, кардио- или атриомегалия, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, легочная гипертензия III стадии.

Н.В.Азлина (1974) среди 2600 рожениц с пороками сердца I сте­ пень риска выявила у 52%, II - у 32%, III - у 10%, IV - у 6%. Среди рожениц с Ш - 1 У степенью риска наблюдалось наибольшее число больных с митральным стенозом. По мере возрастания степени риска отмечено повышение частоты преждевременных родов (при I степени

-6%, при IV - 22%), укорочение длительности родового акта, повы­ шение частоты патологической кровопотери в родах (при 1-11 степени

-7%, при IV степени - 33%), увеличение перинатальной смертности (при 1 степени 10%о, при IV степени - 50%о).

У7-8% женщин происходят преждевременные роды; недоношен­ ность - одна из основных причин перинатальной смертности. Поэтому многие женщины нуждаются в токолитической терапии. При заболе­ вании сердца токолитические средства могут вызвать развитие сер­ дечной недостаточности, аритмии, гипергликемию, гипокалиемию, артериальную гипотензию. Это относится к назначению Р2-селектив- ных адреностимуляторов (ритодрин, партусистен, сальбутамол и др.). Если назначение токолитических средств необходимо, то одновремен­ но для ускорения развития плода назначают кортикостероиды. При незначительно или умеренно выраженной патологии сердца использу­ ют сульфат магния; Р-адреностимуляторы не назначают. При тяже­ лой сердечно-сосудистой патологии и высоком риске осложнений все токолитические средства противопоказаны.

По данным Г.А.Паллади и Я.В.Метаксы (1982), патологическая кровопотеря осложняет послеродовой период у 17,6% женщин с поро­ ками сердца, причем при недостаточности кровообращения I ст. крово­ течение возникает у каждой 5-6-й роженицы, при II ст. - у каждой 2-3- й. Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тону­ са миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной сис­ теме кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический харак­ тер на фоне функциональной неполноценности застойной печени.

Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца производится пре­ имущественно через естественные родовые пути. При компенсированном кровообращении во время беременности или начальных стадиях его не-

107

достаточности, ликвидированных к сроку родов, выключения потуг не требуется. Оно производится путем наложения акушерских щипцов при недостаточности кровообращения I и НА ст. у первородящих и НА ст. у повторнородящих независимо от заболевания сердца, вызвавшего де­ компенсацию; при недостаточности кровообращения ПБ ст. во время беременности, перешедшей к сроку родов в I или НА ст.; при наруше­ нии кровообращения во время родов; при приступах коронарной недо­ статочности во время беременности или во время родов; при высокой легочной гипертензии; при мерцательной аритмии; при компенсирован­ ном пороке, если второй период родов затягивается дольше 30-40 мин. Гемодинамические исследования показывают, что по сравнению с дру­ гими методами родоразрешения наименьшие сдвиги в системе крово­ обращения происходят именно при родах с выключением потуг.

Кесарево сечение показано при недостаточности кровообращения ПБ, III ст., сохранившейся к сроку родов независимо от заболевания, вызвав­ шего декомпенсацию; при септическом эндокардите; при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившей­ ся в родах; при высокой легочной гипертензии, сочетающейся с недостаточностью кровообращения НБ-Н1 ст. Таким образом, не форма порока сердца или заболевание миокарда играют решающую роль при выборе метода родоразрешения, а функциональное состояние сердца.

Близкую, но не тождественную точку зрения высказывают В.Н.Серов и соавт. (1997). Показаниями для кесарева сечения в пла­ новом порядке они считают комбинированную недостаточность аор­ тального и митрального клапанов; митральный стеноз П-Ш степени; клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной не­ достаточности; артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; бактериальный эндокардит; паравальвулярную фисту­ лу; многоклапанные протезы сердца; осложнения или неудовлетвори­ тельный эффект хирургической коррекции пороков сердца; рестеноз, реканализацию, травматическую недостаточность после митральной комиссуротомии; отек легких, перенесенный во время беременности; коарктацию аорты, в том числе и после хирургической коррекции. Конечно, следствием подавляющего большинства перечисленных по­ казаний является выраженная недостаточность кровообращения.

Интенсивный метод родоразрешения, по опыту В.Н.Серова и соавт. (1997), имеет преимущества у больных пороками сердца с сердечной не­ достаточностью П-Ш степени и характеризуется увеличением частоты досрочного родоразрешения, кесарева сечения, снижением числа опера­ ций наложения акушерских щипцов. В результате его применения сни-

108

зилась перинатальная смертность, уменьшилась частота отека лег­ ких (в 4 раза) и тромбоэмболии (в 11 раз); материнская летальность снизилась более чем в 3 раза.

В.Н.Серов и соавт. (1997) перечисляют состояния, при которых, по их мнению, кесарево сечение противопоказано: тяжелая декомпен­ сация при кардиомегалии, циррозе печени, тяжелом расстройстве сер­ дечного ритма, сложных врожденных пороках синего типа, крайней степени легочной гипертензии. Таким больным беременность противо­ показана, а родоразрешение лучше производить в условиях гиперба­ рической оксигенации. Прогноз обычно неблагоприятный.

При выборе метода родоразрешения некоторые особенности пора­ жения сердца несомненно следует учитывать. Так, нельзя не согласить­ ся с И.Б.Манухиным (1997), формулирующим следующие показания для операции кесарева сечения у беременных, перенесших митральную комиссуротомию: 1) травматическая недостаточность митрального кла­ пана, 2) неудовлетворительный эффект хирургической коррекции, 3) остаточные явления тромбоэмболических осложнений, 4) обострение ревматизма в послеоперационном периоде (после антиревматического лечения), 5) после митральной комиссуротомии по поводу рестеноза, 6) состояние после митрально-аортальной комиссуротомии, 7) промежуток между операцией на сердце и родоразрешением менее 60 дней, 8) соче­ тание митральной комиссуротомии и акушерской патологии.

При родоразрешении женщин с искусственным клапаном сердца И.Б.Манухин допускает возможным вести роды через естественные ро­ довые пути без выключения потуг при начальных проявлениях сердеч­ ной недостаточности. И только при ухудшении показателей гемодина­ мики, нарастании симптомов сердечной недостаточности в процессе родов потуги выключаются с помощью акушерских щипцов. Мы склонны проявлять большую осторожность и не допускать потуг при декомпенсации во избежание отека легких у этих пациенток. Показа­ ниями к абдоминальному родоразрешению у них И.Б.Манухин считает нарастание сердечной недостаточности и отсутствие эффекта от меди­ каментозной терапии, а также возникновение специфических осложне­ ний во время беременности (тромбоэмболия с остаточными явлениями К сроку родов, бактериальный эндокардит, фистула протеза).

В родах необходимо проведение специальной терапии, особенно у декомпенсированных больных. Помимо постоянной оксигенации, тре­ буется введение (внутривенно) в конце первого периода родов 0,5-1 мл коргликона или строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы и 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. У больных с легочной гипертензией

109