4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

часто встречающихся в молодом возрасте формах) преобладает болевой синдром. Среди субъективных признаков первое место занимают ре­ цидивирующие боли в верхней части живота. В основном они ло­ кализуются в подложечной области, вокруг пупка или в правом подре­ берье. Боли возникают после еды, нередко связаны с определенным ви­ дом пищи, реже появляются натощак, ночью или же вне зависимости от еды. Боль может быть умеренной, порой сильной, язвенно-подобной.

Г. Панчев, А.Радивенска (1986) считают, что патогенез болевых ощущений при хроническом гастрите связан с воспалительным процес­ сом в слизистой оболочке желудка, с желудочной секрецией (сильная боль - при повышенной, а слабая - при пониженной), с механическим растяжением стенок желудка и нарушениями его моторики.

Для уточнения диагноза хронического гастрита, кроме жалоб и анамнестических данных, имеет значение изучение секреторной и мо­ торной функций желудка, эндоскопическое исследование. Диагности­ ческая ценность фиброэндоскопического метода несомненная, хотя методика и достаточно обременительна для беременной женщины, ис­ пользовать ее для диагностики следует но особым показаниям, при неэффективности лечения. При поверхностном гастрите гастроскопия позволяет выявить умеренную отечность, подчас легкую ранимость слизистой оболочки, очаговую гиперемию, повышенное слизеобразование. Хронический гастрит с повышенной кислотностью нередко со­ провождается эрозивными поражениями слизистой оболочки. Поверх­ ностные эрозии представляются как плоские дефекты слизистой обо­ лочки различной величины и формы, покрытые фибринозным налетом или чистые, края их обычно невысокие, слизистая в области эрозий гиперемирована, отечна, чаще в виде небольшого узкого ободка, реже с более широким овалом. Геморрагические эрозии могут быть разно­ образны не только по форме и величине, но и глубине поражения сли­ зистой оболочки (от поверхностных до глубоких), покрыты геморраги­ ческим налетом. Слизистая оболочка вокруг эрозий бледная, слегка отечная, нередко покрыта слоем алой крови или налетом кровянистой слизи. После адекватного лечения поверхностные и геморрагические эрозии быстро эпителизируются (в течение 10-14 дней), не оставляя ни­ каких существенных макроскопических следов.

Рентгенологическое исследование для диагностики гастрита мало­ информативно, а вредное влияние рентгеновских лучей на плод несом­ ненно, поэтому применять его у беременных не следует.

Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить на­ личие натощак избыточного количества слизи, гиперсекрецию, оценить

240

состояние (толщину) стенки желудка, локальную болезненность под датчиком прибора.

Изучив особенности клинического течения и симптомы хронического гастрита у 47 беременных, мы обнаружили его обострение у 36 (76,8%), при этом у 75% оно отмечено после 25 нед. беременности. Рвоты беремен­ ных не было лишь у 3 больных, а у 19 она затягивалась до 14-17 нед., у 4 больных наблюдалась тяжелая форма рвоты беременных.

Лечение хронического гастрита должно быть комплексным диффе­ ренцированным и строго индивидуальным. При обострении заболева­ ния показан полупостельный режим, диета № 1 по Певзнеру, дробное питание (5-6 раз в день). У беременных с сохраненной или повышен­ ной секреторной функцией желудка возможно (при отсутствии отеков, особенно в первую половину беременности) применение минеральных вод: Боржоми, Смирновской, Славяновской, Джермук по 150-300 мл 3 раза в день через 1,5-2 ч после приема пищи, так как этим уменьшается время действия хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью используют воду типа Миргородской, Ессентуки № 4, 17 или Арзни.

Лечение беременных, страдающих хроническим гастритом с сохра­ ненной или повышенной секреторной функцией, проводится в основном так же, как и больных язвенной болезнью. Устранение хеликобактерийной инфекции во время беременности не производится, поскольку проти­ вопоказаны основные препараты, используемые с этой целью: де-нол, тет­ рациклин. Оксациллин и фуразолидон без де-нола неэффективны. При вы­ раженном обострении хронического гастрита В можно использовать про­ тивовоспалительное действие гастрофарма (по 2 таблетки 3 раза в день за 30 мин. до еды). Антисекреторные средства (антациды и М-холинолити- ки) применяются те же, как при язвенной болезни. Маалокс, обладающий антацидным, обезболивающим и цитопротективным действием, назнача­ ется в таблетках или суспензии через 1 час после еды. Гелусил-лак обла­ дает адсорбирующим действием, устанавливает физиологическое равно­ весие в желудке, не приводит к реактивному образованию кислоты желу­ дочного сока; его назначают 3-5 раз в день по одному порошку через 1-2 ч после еды и при необходимости на ночь. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа) ликвидируют болевой синдром. Церукал (метоклоирамид, реглан) регулирует моторную функцию желудка. Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной желу­ дочной секрецией используются настои лекарственных растений, облада­ ющих противовоспалительным, вяжущим, болеутоляющим, обволакиваю­ щим, адсорбирующим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна,

241

овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чисто­ тел, седативные средства (корень валерианы, трава пустырника).

При выраженной секреторной недостаточности особое внимание об­ ращают на заместительную терапию - восполнение дефицита хлористо­ водородной кислоты и пепсина: желудочный сок (по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды), ацидин-пепсин, пепсидил, абомин, панзинорм в обычных терапевтических дозах. Стимулируют желудочную секрецию поливитаминные комплексы, такие как гендевит, ундевит, декамевит, пангексавит, олиговит, дуовит, полезные беременной женщине и с дру­ гих точек зрения, а также рибоксин (по 0,02 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель) и облепиховое масло (по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды 3-4 недели). Той же цели служит гипербарическая оксигенация (10 сеан­ сов при давлении кислорода в барокамере 2 атм.). Маалокс может ис­ пользоваться и при гастрите с пониженной кислотностью желудочного сока, в этом случае лучше назначать его в виде суспензии (1 столовая ложка или 1 пакетик суспензии через 1 час после еды). Больным гастри­ том со сниженной секреторной функцией рекомендуются такие лекар­ ственные травы, которые подавляют воспалительный процесс в слизис­ той оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию: листья подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, пет­ рушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник и др. (Окороков А.Н., 1995). Из этих трав готовятся настои.

У больных хроническим гастритом А часто нарушаются внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы и кишечное пищева­ рение. Для коррекции этих нарушений полезны панкреатин по 0,5-1 г перед едой 3-4 раза в день, фестал по 1-2 драже во время еды. Приме­ нявшиеся прежде энтеросептол, мексаза, мексаформ в настоящее время не рекомендуются, т.к. они могут вызвать серьезные побочные явления: периферические невриты, нарушение функции печени, почек, аллерги­ ческие реакции. Как и при хроническом гастрите В, нарушения мотор­ ной функции желудка коррегируются церукалом, а при болях назнача­ ют спазмолитики.

При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно применяют такие препараты, как альмагель, фосфалюгель по 1-2 дозированной ложечки 3 раза в день за 30-40 мин. до еды. Их использование обусловлено тем, что эрозии слизистой оболоч­ ки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в результате аг­ рессивного воздействия соляной кислоты и пепсина на слизистую обо­ лочку при ослаблении ее защитных механизмов. При применении дан­ ных препаратов болевой синдром обычно снимается на 3-4-й день.

242

Хронический дуоденит - хроническое воспаление слизистой обо­ лочки двенадцатиперстной кишки. По мнению ряда авторов, он встре­ чается гораздо чаще, чем диагностируется, может быть основным, но чаще является сопутствующим. В популяции при эндоскопическом об­ следовании дуоденит выявляется у 19,4% взрослого населения (НаПегЬаск В., 1993), а по отношению ко всем желудочно-кишечным заболеваниям составляет до 30% (Медведев В.Н. и соавт., 1991). Женщины болеют в 3 раза реже мужчин.

Патогенетическую основу хронического дуоденита составляет вос­ паление, сопровождающееся структурной перестройкой железистого ап­ парата с развитием атрофических изменений. Среди больных с диспеп­ сическим синдромом хронический дуоденит с морфологическим подтвер­ ждением диагноза обнаруживается у 17-25% обследуемых, причем чаще у людей в возрасте до 40 лет (Конорев М.Р. и соавт., 1998).

Как основное заболевание хронический дуоденит имеет клиничес­ кую картину, похожую на таковую при дуоденальных язвах. Боль­ шинство авторов расценивают дуоденит как предъязвенное заболева­ ние. Наш опыт показывает, что в период беременности у пациенток с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, как правило, имеется обострение именно хронического дуоденита, без наличия открытой язвы. Из 108 беременных с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом у 39 выявлено обострение хронического дуоденита, у 26 подтвержденное эндоскопически: в I триместре - у 13, во II - у 4 и в III - у 9. При этом у 9 пациенток оно произошло на фоне рвоты беремен­ ных; токсикоз у этих больных, как и при сочетании с хроническим га­ стритом, затягивался до 15-16 нед. беременности.

В клинической картине хронического дуоденита преобладает болевой синдром. Боль носит почти постоянный характер, усиливается через 2-3 ч после еды, отмечаются ночные и голодные боли. Прием пищи уменьшает их. Кроме того, беременные предъявляют в период обострения заболевания жалобы на отрыжку воздухом, изжо1у, тошноту. Для хронического дуоде­ нита характерна цикличность обострения (весна - осень); чаще оно наблю­ дается в I триместре беременности или за 4-5 недель до родов.

Наиболее достоверный метод диагностики хронического дуоденита - эндоскопия. При дуоденоскопии в случае поверхностного дуоденита слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки неравномерно отечная, на участках выраженного отека определяется резкая гиперемия в виде отдельных пятен. Участки пятнистой гиперемии немного выступают над остальной отечной слизистой оболочкой. При выраженном дуодените слизистая двенадцатиперстной кишки диффузно отечная, участков пят-

243

нистой гиперемии больше, они нередко сливаются в поля до 2 см в ди­ аметре. На участках пятнистой гиперемии видны мелкоточечные ге­ моррагии. Слизистая легко ранима, в просвете кишки обнаруживается прозрачная светло-желтая опалесцирующая жидкость, много слизи. При резко выраженном дуодените эндоскопическая картина еще более яркая, отмечается феномен "манной крупы".

Ультразвуковое исследование выявляет локальную болезненность под датчиком при давлении в области луковицы и в антральной обла­ сти, что позволяет дифференцировать боли, обусловленные дуодени­ том, от таковых при холецистите, желчнокаменной болезни.

Цель медикаментозного лечения хронического дуоденита у бере­ менных - достигнуть ремиссии заболевания. Оно такое же, как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

При неосложненном течении хронического гастрита или дуоденита состояние пациенток значительно не нарушается, и заболевание не оказывает заметного влияния на течение беременности и ее исход. Та­ ким беременным необходимы соблюдение режима питания, диета и своевременное лечение обострения заболевания. При появлении рво­ ты беременных лечение гастрита или дуоденита должно сочетаться с лечением раннего токсикоза.

Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит, полиаденоматоз-

ный гастрит). Заболевание, описанное Менетрие в 1888 году и назваемое его именем, характеризуется резким утолщением складок слизис­ той оболочки в теле, синусе или субкардии, реже на всем протяжении желудка, встречается достаточно редко. В литературе имеются еди­ ничные сведения (Ещс\ 5. е! а1., 1983) о течении берменности на фоне болезни Менетрие. Мы также наблюдали эту болезнь у беременных.

Анализ данных литературы не позволяет сделать определенные вы­ воды об этиологии заболевания, однако в акушерской клинике нельзя оставить без внимания предположение о том, что этиологическим фактором может быть вирус цитомегалии (в слизистой оболочке желуд­ ка обнаружены внутриядерные включения, характерные для цитомега­ лии). Кроме того, было установлено повышение титра вируснейтрализующих антител против цитомегаловируса.

Наряду с проявлениями, свойственными хроническому гастриту, на­ блюдаются вялость, бледность (анемия развивается в результате хрони­ ческих микрокровотечений), отеки ног. Диагноз в период беременности устанавливается на основании гастроскопии. Обычно слизистая оболоч­ ка желудка у таких больных бледно-серая, отечная, в некоторых местах гиперемированная, легко ранимая, эрозированная, с наличием на ее по-

244

верхности кровоизлияний. J.Engel et al. (1983) при гистологическом исследовании биоитата слизистой оболочки желудка, полученного эн­ доскопически у пациентки на 6-м месяце беременности, выявили кистозное расширение желез и инфильтрацию стромы слизистой оболочки мононуклеарами и эозинофилами.

Проводится симптоматическое лечение, поскольку, по мнению большинства исследователей, при болезни Менетрие (вне беременнос­ ти) показана резекция желудка. J.Engel et al. (1983) отмечают, что бо­ лезнь во второй половине беременности протекает тяжело, сопровожда­ ясь отеками, кожным зудом, тошнотой, рвотой, хотя исход беременно­ сти благоприятный. По нашим данным, болезнь Менетрие не является противопоказанием для вынашивания беременности.

Язвенная болезнь - хроническое, циклически протекающее заболева­ ние с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой обо­ лочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения. В СНГ заболеваемость язвенной болезнью составляет 5,1-5,7 на 1000 населе­ ния (Аббасов И.Т., Радбиль О.С., 1980). По статистическим данным, язвен­ ной болезнью страдают 10% взрослого населения России, 10% больных ежегодно оперируются. Среди лиц, страдающих язвенной болезнью, жен­ щин в 3-10 раз меньше, чем мужчин. В последние годы наблюдается рост заболеваемости язвенной болезнью у женщин (Эльштейн Н.В. и соавт., 1989); по его мнению, этот рост обусловлен прежде всего увеличением стрессовых влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности, социальной активностью женщин. Б.Н.Куртяну, А.А.Шептулин (1990) счи­ тают, что значение нервно-психических факторов в происхождении язвен­ ной болезни у женщин является более высоким, чем у мужчин.

До сих пор нет единой общепринятой теории этиологии и патогенеза заболевания, специально выделены основные и предрасполагающие факторы, способствующие развитию язвенной болезни. К основным от­ носятся расстройства нервно-гормональных и местных механизмов, регу­ лирующих пищеварение, нарушение соотношения факторов агрессии и защиты; к предрасполагающим - наследственность, конституциональ­ ные особенности, условия внешней среды (нарушение ритма питания, курение, воздействие некоторых лекарственных препаратов и др.).

В настоящее время ведущим этиологическим фактором язвенной бо­ лезни желудка и двенадцатиперстной кишки признается инфицирование хеликобактериями (Helicobacter pylon), которые удается обнаружить в слизистой оболочке этих органов почти в 100% случаев (Окороков А.Н., 1995). У здорового человека Н. pylori обитают в желудке и отсутствуют в двенадцатиперстной кишке. Когда в неё переходит кислое желудочное

245

содержимое и вступает в контакт с эпителием дуоденальной луковицы, то в качестве барьера в луковице развивается желудочная метаплазия. Н. pylon, обладающие сродством к желудочному эпителию, инфицируют его. Эта воспалительная реакция ведет к дегенерации слоя защитной сли­ зи с разрушением ткани и развитием дуоденита. Воспаленная слизистая весьма чувствительна к кислоте и пепсину, в ней в конечном счете может появиться язвенное углубление (Wyatt J.I., 1992; Loffeld R.J.L.F., 1995).

В.Т.Сахаутдинов и соавт. (1991) считают, что женщинам присуще бо­ лее доброкачественное течение болезни и редкое возникновение ослож­ ненных форм. Однако грозные осложнения (кровотечения из язвы, перфо­ рация, малигнизация) развиваются при как будто более благоприятном и легком клиническом течении, при более коротком, чем у мужчин, язвен­ ном анамнезе. Авторы предполагают, что клинические признаки характе­ ризуют не более легкое течение язвы у женщин, а наличие комплекса ме­ ханизмов компенсации женским организмом патологических процессов, позволяющих предотвратить дальнейшее развитие заболевания.

Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. Согласно нашим данным и исследованиям К.И.Широковой (1981), у 80-85% женщин во время беременности развивается ремиссия яз­ венной болезни, и заболевание существенно не влияет на ее исход. Причи­ на благоприятного течения язвенной болезни у беременных до сих пор не ясна. Большинство исследователей считают, что этому способствуют из­ менения секреторной (уменьшение кислотности, повышение слизеобразования) и моторно-эвакуаторной (снижение двигательной активности) фун­ кций желудка, усиление кровоснабжения. В настоящее время в патогенезе гастродуоденальных язв обсуждается роль гастроинтестинальных гормо­ нов (гастрина, ВИП, бомбезина, мотилина, соматостатина), простагландинов и эндорфинов, но предстоит еще выяснить их роль у беременных. Вероятно, имеет значение и гиперпродукция половых гормонов, в частно­ сти эстрогенов. Л.А.Положенковой (1983) подтверждено, что эстрогены выполняют защитную функцию в организме, повышают интенсивность регенераторных процессов в тканях пищеварительного тракта, улучшают кровоснабжение гастродуоденальной области. Женские половые гормоны стимулируют регенерацию соединительной ткани, в частности, формиро­ вание грануляций в дне язвенного дефекта, обеспечивающих его устойчи­ вость к пептической агрессии и процесс заживления. О значении эстроге­ нов свидетельствует тот факт, что в детском и в постклимактерическом возрасте язвенной болезнью женщины страдают с той же частотой, что и мужчины, а в репродуктивном - на их долю приходится только 10-29% случаев этого заболевания (Иванов Н.Р. и соавт., 1987; Сахаутдинов

246

В.Т. и соавт., 1991). Возможно, путь реализации действия женских половых гормонов идет через вегетативный отдел нервной системы (Лифшиц В.Б.,1992). В.М. Маркова, С И . Раппопорт (1984) считают, что легкость течения язвенной болезни во время беременности связана с тормозящим влиянием прогестерона на нижние отделы гипоталамуса.

Однако обострение может произойти, и об этом необходимо ПОМ­ НИТЬ. Так, В.В.Чуб, О.И.Остапенко (1986) обострение язвенной болезни обнаружили у 22,8% женщин в разные сроки беременности. Обострения чаще возникают в 1 триместре беременности, либо в III, за 2-4 нед. до родов, или в раннем послеродовом периоде (Шехтман М.М., Бархатова Т.П., 1982; Положенкова Л.А., 1983 и др.). Если вне беременности се­ зонный характер обострений считается типичным для язвенной болезни, то у беременных выявить такой не удалось; все обострения распределя­ лись практически равномерно по временам года (Бурков С.Г., 1997). Большинство наблюдавшихся нами пациенток обострение связывали с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом. В.В.Чуб и О.И.Остапенко (1986) полагают, что длительные роды, кровопотеря, снижение иммунологической реактивности, выпаде­ ние гормональной функции фето-плацентарного комплекса могут спо­ собствовать обострению язвенной болезни в послеродовом периоде и возникновению таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения, прободение язвы и др. В.В.Гайструк и соавт. (1980) опи­ сали особенности перфорации язвы желудка в послеродовом периоде: симптомы болезни не выражены, диагностика крайне затруднена. Нача­ ло заболевания менее острое, не сопровождается "кинжальными" боля­ ми. Из-за перерастяжения передней брюшной стенки напряжение мышц нечеткое, симптомы раздражения брюшины трудно уловимы.

Острые язвы крайне редко развиваются в период беременности. М.Реоеп & а1. (1981), соглашаясь с мнением большинства исследовате­ лей о том, что во время беременности наступает улучшение, тем не менее отмечают, что у некоторых женщин может наблюдаться ухудше­ ние состояния Рядом авторов описаны единичные случаи перфорации язвы во время беременности с летальным исходом. Перфорация язвы характеризуется внезапно начавшимися острыми непрерывными боля­ ми в эцигастрии, при этом живот не участвует в акте дыхания, кишеч­ ные шумы отсутствуют. Спонтанное закрытие префоративного отвер­ стия происходит редко, необходимо хирургическое вмешательство.

Не менее грозное осложнение язвенной болезни - кровотечение. В стационарах Москвы язвенные кровотечения возникают у каждого ше-

247

стого больного: чаще, чем перфорация язвы; летальность от язвенного кровотечения достигает 14%. Осложнения пептической язвы, такие, как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ре­ бенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение. По данным Р.БогсЫтапп (1983), хирургические осложнения язвенной болез­ ни во время беременности встречаются с частотой 1-4:10 000, при этом материнская смертность достигает 16%, а перинатальная - 100%о.

Клинические проявления язвенной болезни в период беременности, как и вне ее, определяются локализацией язвы, общим состоянием орга­ низма, возрастом, частотой обострений, сопутствующим токсикозом бере­ менных. Диагноз неосложненной язвенной болезни устанавливается на основании жалоб (на боли в эпигастрии, характеризующиеся периодично­ стью, сезонностью до беременности, тесной связью с приемом пищи, исчез­ новением или уменьшением их после рвоты, приема молока, щелочей, на тошноту, рвоту, изжогу, запоры); объективных данных (обложенный бе­ лым или серым налетом язык, болезненность, а иногда напряжение при пальпации в области верхней трети правой прямой мышцы живота) и данных лабораторно-инструментального исследования. Большое значение имеют исследования кала на скрытое кровотечение в динамике, опреде­ ление количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового по­ казателя (для выявления возможной постгеморрагической анемии), секре­ торной функции желудка. Однако во время беременности целесообразно ограничиться исследованием только базальной секреции желудочных же­ лез, базального рН (методом рН-метрии, радиотелеметрии).

248

Основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни - рентгенологический и эндоскопический, однако первый неприемлем у беременных. В диагностически ясных случаях и при доброкачествен­ ном течении язвенной болезни у женщин во время беременности можно ограничиться клиническим наблюдением и периодическим исследова­ нием кала на скрытое кровотечение. В неясных случаях, при подозре­ нии на развитие осложнений (кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, рак) показано эндоскопическое исследование независимо от срока беременности.

При гастроскопии форма язвы желудка чаще закругленная или овальная. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сгла­ женный, пологий. Дуоденоскоиически язва луковицы двенадцатиперст­ ной кишки имеет чаще неправильную форму - полигональную или щелевидную, дно неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечные, неров­ ные, с зернистыми выбуханиями, часто легко кровоточат. Слизистая обо­ лочка вокруг язвы резко гиперемированная на значительном участке, легко ранимая. При обострении язвенной болезни наблюдается значи­ тельная деформация луковцы, которая затрудняет осмотр этого участка.

Изучив особенности клинического течения язвенной болезни с лока­ лизацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки у 88 беремен­ ных с давностью заболевания 2-18 лет, мы (Бурков С.Г., 1997) выявили обострение заболевания (подтвержденное клинико-эндоскопически) у 22, при этом в I триместре - у 13 (у 8 на фоне рвоты беременных), в III (на 36-38-й неделе) - у 9. У 4 пациенток эндоскопически обнаружена язва луковицы в фазе обострения, у 7 - выраженный эрозивный бульбит на фоне рубцово-язвенной деформации луковицы, у 3 - только рубцово-яз- венная деформация луковицы и у 8 - гастродуоденит.

У 27 женщин наблюдалась рвота беременных (легкой и средней степени тяжести), у 23 развилась железодефицитная анемия, у 3 возник­ ло острое желудочно-кишечное кровотечение (у 1 - в I триместре, у 1 - в родах и у 1 - в первые сутки после родов), источник кровотечения был установлен эндоскопически.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни затруднительна. Ее необходимо проводить с хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, заболеваниями желчных путей и рвотой беременных. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симу­ лировать чрезмерную рвоту беременных. Диспепсический синдром, обус­ ловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота же в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда пред-

249