4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

избежание гинокалиемии в этот комплекс ввели калий, препарат на­ зван эзидрекс К (трирезид К). Все эти варианты лечебных средств до­ пустимы у беременных.

Помимо этих основных средств лечения гипертензии у беремен­ ных, могут применяться и другие, хотя, судя по мировой литературе, ими пользуются реже.

Препараты клонидина (клофелин, гемитон, катапресан), проникая че­ рез гематоэнцефалический барьер, оказывают центральное действие - сни­ жают артериальное давление, урежают сердцебиения. Артериальное дав­ ление снижается у 80-90% беременных с гипертонической болезнью и по­ чечной гипертензией. Клофелин назначают в малых дозах, начиная с су­ точной дозы 0,15 мг, постепенно увеличивая ее до 0,3-0,45 мг в 3 приема.

Спазмолитические средства - дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, магния сульфат - нашли широкое применение в лечении гипертензии у бе­ ременных. Они мало эффективны при пероральном применении, не годятся для курсового лечения гипертензии, лучше действуют при парентераль­ ном введении для купирования гипертонических кризов; магния сульфат - не столько гипотензивное, сколько противосудорожное средство.

Салуретические мочегонные оказывают не только диуретическое, но и гипотензивное действие. Для лечения гипертензии целесообразно назначать салуретики прерывистыми курсами с короткими (1-2 дня) интервалами 1-3 раза в неделю. Чувствительность к препаратам весь­ ма индивидуальна, поэтому дихлотиазид (гипотиазид) назначают по 25-50-100 мг, клоп амид (бринальдикс) по 20-60 мг, оксодолин (гигротон) - по 25-100 мг 1 раз в сутки натощак. Фуросемид и этакриновая кисло­ та (урегит) мало пригодны для длительного лечения гипертензии вви­ ду быстрого, но кратковременного действия. Их рекомендуется назна­ чать при гипертонических кризах, причем лучше парентерально (лазикс - 1-2 мл). Во избежание развития гипокалиемии при лечении салуретиками добавляют препараты калия (калия хлорид и др.). Гипо­ тензивный эффект салуретиков появляется не сразу, а у многих бере­ менных (в отличие от небеременных) он чрезвычайно мал, поэтому ре­ комендуется применять их в комбинации с другими гипотензивными препаратами для потенцирования действия последних и с теми препа­ ратами, при применении которых происходит задержка натрия и воды (симпатолитики, метилдопа, раувольфия и др.). К натрийуретикам, оказывающим гипотензивное действие, относятся и спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Они являются антагонистами альдостерона, и их эффект особенно выражен при гиперальдостеронизме. При гипертензии у беременных нами обнаружена относительно более низ-

130

кая, чем при физиологической беременности, секреция альдостерона, поэтому гипотензивный (и мочегонный) эффект спиронолактонов у беременных с гипертонической болезнью и симптоматической гипер­ тензией (болезни почек, гестоз) незначителен.

Симпатолитические препараты (октадин, изобарин, исмелин, санотензин, гуанетидин) обладают очень сильным гипотензивным эффектом и применяются, как правило, в условиях стационара по особым показа­ ниям. В поликлинических условиях требуются осторожность и постоян­ ный врачебный контроль вследствие возможности возникновения по­ бочных явлений (ортостатическая гипотензия и коллапс, головокруже­ ния, адинамия; кишечные проявления - тошнота, поносы и др.). При тщательном контроле за лечением этих осложнений мы не наблюдали ни разу. Начинать лечение следует с малых доз (12,5 мг в сутки), по­ степенно увеличивая дозу до 50-75 мг в сутки. Больная не должна рез­ ко подниматься с постели после сна, нужно несколько минут посидеть. В связи с тем, что гипотензивные препараты этой группы эффективнее действуют при вертикальном положении тела, рекомендуется больше ходить или сидеть, а не лежать. Лечение симпатолитиками следует пре­ кратить за 2 нед. до производства кесарева сечения по избежание кол­ лапса или остановки сердца во время наркоза.

Все указанные выше препараты не оказывают неблагоприятного влияния на плод.

Препараты рауволъфии - резерпин (рауседил), раунатин (раувазан) и др. - отличаются сочетанием гипотензивного и седативного действия. Суточную дозу резерпина 0,3-0,75 мг и раунатина 0,006-0,012 мг делят на 2-3 приема. Препараты раувольфии вызывают разнообразные по­ бочные явления, в том числе ринит, брадикардию, аритмию, поносы, бронхоспазм, депрессию, чувство страха; при длительном применении средства этой группы могут задерживать натрий и воду, и их в таком случае следует назначать вместе с салуретиками. Очень важно, что ре­ зерпин и раунатин могут вызывать у новорожденных заложенность носа с нарушением акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикар­ дию, депрессию, поэтому препараты раувольфии не рекомендуется на­ значать в последние недели беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний и др.) тормозят прове­ дение нервных импульсов в симпатических и парасимпатических ганг­ лиях. В результате снижается тонус не только артерий, но и вен, вслед­ ствие чего уменьшается приток крови к сердцу и сокращается сердеч­ ный выброс. Это особенно резко выражено при вертикальном положе­ нии тела и может привести к ортостатическому коллапсу, если больная

131

5-

не будет соблюдать постельный режим. Варикозное расширение вен у беременной способствует депонированию крови в сосудах ног. Кол­ лапс может быть ранним (во время инъекции в вену или через 10-15 мин. после нее) и поздним (через 30-60 мин. после инъекции) при под­ кожном или внутримышечном введении препарата. Ганглиоблокаторы нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов и тем самым могут вызвать тахикардию, головокружение, нарушение акко­ модации, атонию мочевого пузыря и кишечника, ухудшают состоя­ ние почек. Особенно важно, что ганглиоблокаторы могут быть при­ чиной динамической кишечной непроходимости, атонии мочевого пу­ зыря, повышения секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечились этими средствами. Нам представляется, что ганглиоблокаторы следует применять только в экстренных случаях, кратковременно, например, в родах (1-2 мл 5% раствора лентамина внутривенно медленно канельно под контролем артериального давле­ ния) или при гипертонических кризах, у|рожающих жизни женщины.

Диазоксид (гиперстат) - артериальный вазодилататор - при дли­ тельном применении может вызвать задержку натрия и воды в орга­ низме беременной, гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Поэтому для курсового лечения он не го­ дится, а при гипертоническом кризе может быть введено в вену 150300 мг препарата. В родах этого делать не следует, т.к. диазоксид подавляет родовую деятельность.

Нитропруссид натрия токсичен и беременным противопоказан.

Антагонисты атиотензинпревращающего фермента являются ведущими гипотензивными средствами вне беременности. Беременным они противопоказаны, т.к. оказывают тератогенное действие на эмб­ рион, являются причиной мертворождений, ранней ностнатальной смертности от почечной недостаточности у новорожденных.

Для усиления гипотензивного эффекта можно не только увеличи­ вать дозу, но и комбинировать препараты разных групп. Выше нео­ днократно упоминалось о сочетании салуретиков с различными гипо­ тензивными препаратами. Можно комбинировать 2-3 и более препара­ тов, что позволит уменьшить дозу каждого из них, а это весьма желательно при лечении беременных женщин (таблица 11). В большин­ стве случаев при артериальной гипертензии легкой и средней тяжести достаточно монотерапии Отсутствие эффекта от монотерапии связано с недостаточной дозой лекарства, недостаточной продолжительностью лечения или с неадекватным для данной больной подбором препарата. Во всех этих случаях целесообразно присоединить еще один препарат или перейти на другое средство, отказавшись от первого.

132

Существуют рекомендации монотерапии или комбинированной те­ рапии в зависимости от тяжести течения гипертонической болезни. При 1А стадии можно обойтись без гипотензивных средств, ограни­ чившись седативными. При 1Б ст. - показаны седативные препараты, Р-адреноблокаторы или раувольфия. При ПА ст. - Р-адреноблокато­ ры, раувольфия, клофелин, допегит или сочетание клофелина и диуре­ тика. При ИБ-Н1 ст. - успеха можно добиться только сочетанием пре­ паратов: клофелин или резерпин + допегит + салуретик + антагонист кальция. К этой комбинации возможно еще добавление октадина. Но дозы должны быть меньше тех, что применяются вне беременности.

При гипертонических кризах быстрого, но кратковременного сниже­ ния артериального давления можно добиться сублингвальным назначе­ нием 1-2 таблеток нитроглицерина. Другие средства вводятся паренте­ рально. Рауседил: 0,25% раствор 1 мл, причем внутривенное введение не имеет преимуществ перед внутримышечным. Более 2 дней применять этот препарат не рекомендуется из-за побочных явлений. Лечение рауседилом родильниц может привести к повышенной экссудации дыхатель­ ных путей и бронхов у новорожденных. Усиливает гипотензивное дей­ ствие рауседила одновременное внутривенное введение лазикса (2 мл). Во время криза могут также применяться обзидан (0,5% раствор 1 мл в вену), клофелин или гемитон (0,5-1,5 мл 0,01% раствора в мышцу или под кожу). Для купирования гипертонического криза с успехом может быть применен дроперидол (0,25% раствор 2-3 мл внутривенно или внутримышечно), магния сульфат, вводимый внутривенно или внутри­ мышечно (25% раствор по 10-20 мл): он не только снижает артериальное давление, но и оказывает противосудорожное, мочегонное, успокаиваю­ щее нервную систему действие. Широко используются при лечении

133

гипертонического криза дибазол, папаверин, эуфиллин, вводимые внут­ ривенно. В наиболее тяжелых случаях могут быть применены ганглиоб­ локаторы (гигроний 200-250 мг в вену капельно), гексоний (2,5% ра­ створ 0,5 мл в вену), пентамин (5% раствор 1-2 мл внутримышечно). Се­ дуксен не оказывает гипотензивного действия, но снимает тревогу, бес­ покойство и тем самым способствует снижению артериального давления.

В лечении гипертензии у беременных более широкое применение дол­ жна найти физиотерапия. У больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной реактивностью, раздражительностью полезными оказались гальванизация зоны "воротника" и эндоназальная гальванизация. Мик­ роволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек, улучшают почечную гемодинамику и ограничивают дей­ ствие ренального механизма гипертензии. Эта процедура особенно пока­ зана при гипертонической болезни, осложненной нефропатией беремен­ ных. С той же целью может быть назначен ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения. Ультразвук обладает выраженным спазмолитическим действием. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корковоподкорковых взаимосвязей, нормализации функци­ онального состояния высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Электроаналгезия особенно показана в начальных стадиях гипертонической болезни и для профилактики развития гестоза.

В родах следует продолжать начатое во время беременности кур­ совое лечение гипертонической болезни. Кроме того, поскольку при схватках и особенно при потугах артериальное давление повышает­ ся, необходимо усилить гипотензивную терапию применением парен­ теральных средств: дибазола, папаверина, эуфиллина, назначаемых каждые 3-4 ч. При недостаточном эффекте такого лечения могут быть применены ганглиоблокаторы, в частности пентамин, под системати­ ческим контролем артериального давления.

Попытки профилактического лечения беременных с повышенным ар­ териальным давлением малыми дозами ацетилсалициловой кислоты не привели к урежению частоты гестоза (Вихляева Е.М. с соавт., 1997; Упшкка & а!., 1993). Однако влияние на развитие плода оказалось бла­ готворным, особенно в отношении задержки его внутриутробного разви­ тия. Назначают по 60, 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день, начи­ ная с 13, 23 недель беременности и до 38 недель. Малые дозы препарата избирательно понижают синтез тромбоксана в тромбоцитах без значи­ тельного влияния на уровень простациклина в сосудистой стенке. В ре­ зультате блркируются такие эффекты тромбоксана, как вазоконстрикция, активация тромбоцитов, снижение маточно-илацентарного крово-

134

тока. А отношение тромбоксан/простациклин смещается в сторону про­ стациклина. Последний обеспечивает вазодилатацию, способствует сни­ жению агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению маточно-плацен- тарного кровотока. Добавление к ацетилсалициловой кислоте (125 мг/ сут.) курантила (150-225 мг/сут.) стимулирует синтез простациклина.

В качестве профилактики осложнений беременности у женщин с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом, проте­ кавшим с гипертензией, О.В.Зозуля (1997), С.В.Шачкина и соавт. (1997) применили трансдермальный нитроглицериновый пластырь (Нитродерм ТТС), выделяющий оксид азота (N0) и тем самым стиму­ лирующий эндотелиальный релаксирующий фактор. Пластырь накле­ ивали на кожу ежедневно на 12 ч в сутки с 16 нед. беременности и до родов; после родов дозу (площадь пластыря) постепенно уменьшали в течение 2-4 нед., чтобы предотвратить реакцию отмены, характерную для всех нитратов. Нитродерм ТТС оказался равным по эффективно­ сти ацетилсалициловой кислоте и курантилу, также обладающими ангиопротективными свойствами, реализуемыми через нормализацию синтеза простаноидов (простациклина, эндотелиального релаксирующего фактора). Благоприятное влияние лечения трансдермальным нитроглицерином сократило частоту совокупных потерь плода и но­ ворожденного в 5 раз, число беременностей, протекавших с осложне­ ниями, - в 4 раза, рождение живых детей увеличилось в 1,5 раза.

Неоправдано такую профилактику, являющуюся серьезным вме­ шательством в сложную систему гемостаза, проводить всем беремен­ ным подряд. Показаниями служат гипертоническая болезнь, систем­ ная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, гипертен­ зия невыясненной этиологии, возникшая ранее 20 нед. беременнос­ ти, болезни почек.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия встречается при следующих заболева­ ниях (Комаров Ф.И., Бокарев И.Н., 1997).

I. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).

II.Нейроциркуляторная астения.

III. Симптоматические гипертонии (гипертензии).

Гипертензии при поражении почек и мочевыводящих путей:

-хронический пиелонефрит,

-гломерулонефриты (острые и хронические),

-поликистоз почек,

-пузырно-мочеточниковый рефлюкс,

135

-аномалия числа или местоположения почек (одноили двусторонняя),

-травма почек,

-послеродовая почечная недостаточность,

-поражения почек при системных заболеваниях: туберкулез, коллагенозы, сахарный диабет, амилоидоз, тромботическая тромбоцитоиеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, облучение,

-хроническая почечная недостаточность любого происхождения.

Гипертензии при эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена:

-первичный гиперальдостеронизм,

-болезнь и синдром Иценко-Кушинга,

-феохромоцитома,

-тиреотоксикоз,

-микседема,

-акромегалия,

-наследственный или врожденный адреногенитальный синдром,

-врожденная гиперплазия надпочечников,

-острая и хроническая порфирия,

-гиперкальциемия.

Гипертензии, вызываемые поражениями нервной системы.

-опухоли головного мозга,

-воспаления головного мозга и его оболочек (энцефалиты, арах­ ноидиты),

-травмы головного мозга,

-полиомиелит (бульбарный),

-полиневриты (при острой порфирии, отравлениях свинцом),

-острое повышение внутричерепного давления,

-диэнцефальпый синдром,

-психогенная гипертония.

Гипертензии, вызванные повреждением сосудов и нарушением ге­ модинамики:

-коарктация аорты,

-фибромускулярная гиперплазия,

-аортальная регургитация,

-артериовенозная фистула,

-тромбоз почечной артерии,

-незаращение Боталлова протока,

-атеросклероз почечной артерии,

-атеросклероз аорты,

-панартериит, панаортит (синдром Такаясу),

-повышение внутрисосудистого объема (избыточные трансфузии, полицитемия),

136

- полная атрио-вентрикулярная блокада сердца.

Гипертензии, вызванные интоксикациями и применением лекарств:

-алкоголизм,

-гестоз,

-прием оральных контрацептивов,

-прием симпатомиметиков,

-прием глюкокортикоидов.

Нами из классификации изъяты некоторые причины, практически не встречающиеся у беременных. Гипертензию при гестозах другие исследователи относят к почечным симптоматическим гипертензиям.

Для симптоматических гипертензии характерно, что они возникают в молодом возрасте (гипертензии пожилого возраста мы намеренно опе­ каем), нередко обнаруживаются случайно, характеризуются высокой, стойкой, чаще диастолической гипертензией, редкостью гипертоничес­ ких кризов, малой клинической симптоматикой. В отличие от них при гипертонической болезни артериальное давление повышается постепен­ но, сначала систолическое, затем присоединяется диастолическое, рано появляются жалобы на головную боль, головокружения, плохой сон, не­ устойчивое настроение, частые гипертонические кризы. На ранних ста­ диях гипертоническая болезнь по клиническим признакам и механизму развития имеет много общего с нейроциркуляторной астенией, протека­ ющей по гииертензивному варианту (в акушерской практике часто ис­ пользуется термин вегето-сосудистая дистония, хотя это лишь один из синдромов нейроциркуляторной астении). Когда кратковременное повы­ шение артериального давления у молодых женщин сопровождается мно­ гочисленными жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, быст­ рую утомляемость, плохой сон и т.д., правомочно считать такую гипер­ тензию вегето-сосудистой дистопией, а не гипертонической болезнью.

Дифференциальная диагностика симптоматических гипертензии представлена в таблице 12.

Частота тех или иных вариантов симптоматической гипертензии по статистическим данным разных авторов очень варьирует. Суммар­ но на симптоматические гипертензии приходится от 13 до 40% всех гипертензивных состояний, в основном на почечные (реноваскулярная, ренальная паренхиматозная гипертензия) и на эндокринные (син­ дром Конна, синдром Кушинга, тиреотоксикоз).

Диагностика симптоматической гипертензии нередко сложна и вне беременности, а во время нее, когда нельзя воспользоваться многими ди­ агностическими методами (инвазивными, изотопными, рентгеновскими) - тем более. Поэтому большое значение приобретают детали анамнеза и

137

Т а б л и ц а 12

Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни и симптоматических гипертензии

результаты ранее проделанных исследований. В таблице 13 приведены клинические признаки, которые могут облегчить дифференциальную диагностику.

138

Т а б л и ц а 13

Происхождение гипертензии и дифференциально-диагностические указания

139