4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

кроме сердечных гликозидов показано введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл раствора глюкозы. У больных с объемной пере­ грузкой сердца внутривенное введение жидкостей следует свести к минимуму во избежание развития острой сердечной недостаточности.

Роды у женщин с декомпенсацией кровообращения лучше вести в полусидячем положении больной для сведения к минимуму увеличения объема крови за счет притока из нижних конечностей. Полусидячее положение позволяет также облегчить дыхание больной при наличии застоя крови в легких. Щадящим является также положение лежа на боку для замедления декомпрессии нижней полой вены (ведущей к увеличению преднагрузки).

Наблюдение за больной в процессе родов заключается, кроме оцен­ ки акушерской ситуации, в определении частоты пульса, дыхания и ар­ териального давления каждые 30-60 мин. Каждые 1-2 ч следует произво­ дить аускультацию легких для своевременного обнаружения появления хрипов. У больных с риском возникновения аритмии полезно частое на­ блюдение за ЭКГ. Почасовое измерение количества мочи может позво­ лить рано выявить появление застойных явлений (уменьшение диуреза).

Некоторые больные вынуждены систематически принимать антикоа­ гулянты. Препараты непрямого действия (фенилин, синкумар и др.) бе­ ременным противопоказаны, так как они, проникая в кровь плода, мо­ гут вызвать у него внутричерепное кровоизлияние, врожденную слепоту, умственную отсталость, самопроизвольный аборт. Поэтому диагностика беременности служит сигналом для перевода больных на гепарин. В пер­ вые недели беременности гепарин может проявить эмбриолитическое действие и вызвать самопроизвольный аборт. Если этого не произойдет, плод будет развиваться нормально, т.к. тератогенным действием гепарин не обладает. После формирования плаценты гепарин становится безопас­ ным для плода, т.к. он не проникает через нее (у матери могут возник­ нуть тромбоцитопения, остеопороз, гипоальдостеронизм). Необходи­ мость парентерального введения и систематического контроля делает практически невозможным применение гепарина на протяжении всего гестационного периода. Со II, III триместра возобновляется лечение не­ прямыми антикоагулянтами до 37 недели беременности, когда вновь на­ значают гепарин. Его вводят по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно вплоть до наступления родов. Наиболее простым методом контроля при проведении гепаринотерапии является определение времени свертывания крови по Ли-Уайту. Доза гепарина является адекватной, если спустя 4 ч время свертывания крови превышает нормальные показатели в 2-3 раза. По мнению А.Д.Макацария (1985), наиболее точными методами кон-

110

троля гепаринизации являются укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (менее 25 с при норме 30-40 с) и активиро­ ванного времени рекальцификации (менее 50 с при норме 60-70 с), а так­ же показатель г+к на тромбоэластограмме (менее 17 мм при норме 20-27 мм). С началом родовой деятельности введение гепарина следует пре­ кратить и возобновить его через 4-6 ч после родов при отсутствии крово­ течения. Для профилактики этого осложнения показано введение препа­ ратов витамина К. Если роды наступили на фоне приема непрямых анти­ коагулянтов, то их антикоагулянтное действие устраняется переливани­ ем 2 доз свежезамороженной плазмы. Действие непрямых антикоагулян­ тов на плод продолжается 7-10 суток после отмены препарата. Терапию непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 24 ч после родов. В этот период они безопасны для плода, т.к. не проникают в молоко.

При плановой операции кесарева сечения за 7-10 дней переводят боль­ ных, получающих непрямые антикоагулянты, на геггарин по 5000-10 000 ЕД/сут и один из антиагрегантов. Гепарин прекращают вводить за 8 ч до операции и возобновляют через 3 дня. Одновременно влива­ ют реополиглюкин по 200-400 мл через день.

Клинические наблюдения показывают, что у большинства жен­ щин, принимающих антикоагулянты, кровотечение ни во время, ни после родов не развивается, так как маточный гемостаз, вероятно, больше зависит от сокращения миометрия, чем от факторов сверты­ вания крови. Однако рисковать не следует и нужно стремиться вести роды так, чтобы избежать разрывов мягких тканей родовых путей.

Многим роженицам с врожденными и ревматическими пороками сердца в период родов показана профилактика инфекционного эндо­ кардита: умеренные и тяжелые врожденные клапанные стенозы, тяже­ лая клапанная недостаточность, врожденные цианотические пороки сердца, внутрисердечный сброс крови справа налево, синдром Эйзенменгера, неосложненные роды через естественные родовые пути у больных с протезированными клапанами сердца, осложненные роды у больных с протезированными клапанами сердца, больные, у которых во время беременности наблюдалась недостаточность кровообраще­ ния НБ-Ш стадии, больные гипертрофической кардиомиопатией. Во всех этих случаях вводят 2 г ампициллина и 80 мг гентамицина в мышцу или вену до родов и через 8 ч после них.

Самого серьезного внимания требует третий период родов, так как именно в это время происходят быстрые изменения гемодинамики, и не­ редко сразу же после родов внезапно развивается нарушение кровооб­ ращения. Видимо, это обусловлено быстрой мобилизацией жидкости

111

из внесосудистого пространства, а также резким оттоком крови из нижних конечностей, что связано с опорожнением матки и исчезнове­ нием сдавления нижней полой вены.

Как известно, в органах брюшной полости происходит депони­ рование крови. Это обстоятельство должно быть использовано при по­ роках сердца, сопровождающихся легочной гиперволемией (митраль­ ный стеноз, комплекс Эйзенменгера, септальные дефекты). Так, во из­ бежание быстрого переполнения легких кровью и отека легких после родов не следует класть тяжесть на живот родильницы. Не следует этого делать и при пороках с узкой легочной артерией (стеноз ее, тет­ рада Фалло) для предотвращения острой цравожелудочковой недостаточности, а также при септальных дефектах и при открытом артериальном протоке, чтобы не создавать условий для сброса крови справа налево. При пороках сердца с увеличенным сердечным выбро­ сом (аортальная недостаточность, митральная недостаточность), на­ оборот, после родов необходимо положить тяжесть на живот для умень­ шения депонирования крови и обеспечения ее достаточного притока к сердцу во избежание гиповолемии, гипоксии мозга и коллапса. Рожени­ цам, которым угрожает кровотечение, а к ним как раз и относятся больные пороками сердца, сразу после родов вводят окситоцин внутри­ венно или метилэргометрин в мышцу. Последний препарат предпочти­ тельнее, так как он способствует улучшению кровоснабжения легких.

Роды и кесарево сечение у беременных с заболеваниями сердца следует проводить при тщательном обезболивании во избежание прогрессирования сердечной недостаточности и развития отека легких. Тщательно обезболивать следует и другие акушерские операции, в частности наложение акушерских щипцов, ручное вхождение в мат­ ку, ушивание поврежденных тканей. Не существует единой точки зре­ ния на оптимальный метод обезболивания. Л.Е.Маневич и соавт. (1990) отдают предпочтение перидуральной анестезии для обезболи­ вания родов и операции кесарева сечения у рожениц с заболеванием сердца, убедительно аргументируя свой выбор. В то же время анесте­ зиологи специализированного родильного дома для женщин с порока­ ми сердца при больнице № 67 г. Москвы, опираясь на свой четверть­ вековой позитивный опыт, считают, что анестезией, гарантирующей наибольшую безопасность для матери и плода при сердечной патоло­ гии, является эндотрахеальный наркоз. Этот вид общей анестезии дает возможность поддерживать гемостаз организма женщины при ми­ нимальной затрате наркотических средств, что значительно уменьша­ ет возможность развития гипоксии и ацидоза. Комбинированная пентрановая анестезия с закисью азота и кислородом является методом

112

выбора обезболивания абдоминального способа родоразрешения жен­ щин с пороками сердца. Сочетание пентрановой анестезии с введени­ ем дроперидола позволяет успешно использовать этот метод у боль­ ных с явлениями легочной гипертензии (Панкратова Н.Н., 1988). А при операции наложения акушерских щипцов у больных с пороками сердца в том же родильном доме методом выбора считают масочный наркоз метоксифлюораном с закисью азота, при симптомах гипоксии плода целесообразным находят сомбревиновый наркоз, широко ис­ пользуют и масочный наркоз фторотаном (Павлова С . С, 1988). Эндотрахеальный метод наркоза для обезболивания операции кесарева сечения предпочитают и в нашем Центре акушерства, гинекологии и перинатологии (Кулаков В.И., Прошина М.В., 1996).

Перед прерыванием беременности так же, как и перед родами, боль­ ным необходимо провести лечение кардиотоническими средствами, а по показаниям и противоревматическими. Аборт, влагалищное родоразрешение или абдоминальное кесарево сечение рекомендуется производить при некотором (хотя бы временном) улучшении состояния больной.

Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в столь же тща­ тельном наблюдении и лечении, как беременные и роженицы. Наибо­ лее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемодинамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения после родов существуют два критических периода: с первых часов до 3-5- го дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности (поэто­ му до 5-го дня необходимо соблюдение постельного режима даже у больных с компенсацией кровообращения), и к концу первой недели после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматиз­ ма. В связи с этим выписка женщин из родильного дома разрешается лишь после ликвидации признаков недостаточности кровообращения, на что уходит обычно не менее 2 нед. При отсутствии компенсации кро­ вообращения в течение 3-4 нед. больная должна быть переведена в те­ рапевтический стационар.

При недостаточности кровообращения П-Ш стадии кормление ребенка грудью противопоказано. Реабилитационные мероприятия проводит на дому участковый терапевт, под наблюдение которого выписывается больная.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, с ней связано 20-33% случаев материнской смертности.

113

Повышение артериального давления - основное клиническое прояв­ ление гипертонической болезни и признак различных вариантов симпто­ матических гипертензии, в том числе заболеваний почек и эндокринных органов, гестоза и др. Поскольку величина артериального давления яв­ ляется главным диагностическим и прогностическим критерием, важно правильно определять и оценивать высоту давления. Перед измерением на протяжении 1 ч следует избегать физических перегрузок, последние 10 мин. отдохнуть, расслабиться. О диастолическом давлении следует су­ дить не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что больше соответствует прямому измерению. Однократное измерение дает показатели, превышающие средние значения для данной пациентки, по­ этому измерять давление необходимо не менее 2 раз с интервалом 2-3 мин. до тех пор, пока разница в результатах не будет превышать 2 мм рт. ст. Наиболее достоверными будут самые низкие показатели. Дело в том, что повышение давления у женщин является реакцией на сам про­ цесс измерения, на присутствие врача, особенно малознакомого (гипертензия "белого халата"), на госпитализацию (если давление измеряют в приемном отделении). Постепенно больная осваивается с обстановкой, успокаивается, и артериальное давление приближается к обычному для нее. При однократном измерении давление случайно может оказаться умеренно или даже значительно повышенным и у здоровых людей (на 10-30 мм рт. ст.). В связи с нередко встречаемой асимметрией измерять давление крови следует на обеих руках, в стационаре - 2 раза в сутки (утром и вечером) в одном и том же положении больной (сидя или лежа).

Стремление многократно в течение суток измерять величину артери­ ального давления и объективизировать показатели этого измерения при­ вели к внедрению метода автоматической регистрации артериального давления. Приборы для непрямого мониторирования артериального дав­ ления надувают обычную манжету с помощью микрокомпрессора и, бла­ годаря микрофону, укрепленному над плечевой артерией, регистрируют тоны Короткова или колебания воздуха в манжетке (осциллометрический метод). Суточный профиль артериального давления выглядит в виде плато с 2 пиками: с 9 до 11 ч и в 18-19 ч. В ночное время артериальное давление снижается, достигая минимума между 2 и 5 часами ночи. К 6-7 ч утра артериальное давление начинает повышаться, причем у лиц, страдающих гипертонической болезнью, скорость этого подъема весьма значительна. У здоровых лиц характер колебаний схожий, но нет выра­ женных пиков (Горбунов В.И., 1995). Отсутствие снижения артериально­ го давления в ночное время характерно для симптоматических артери­ альных гипертоний при феохромоцитоме, синдроме и болезни Иценко-

114

Кушинга, синдроме Конна, почечной гипертензии, диабетическом нефрангиосклерозе (Ми11ег ].Е. & а1., 1989). Суточный мониторинг ар­ териального давления способствует ранней диагностике гестоза (Кира Е.Ф. и соавт., 1998).

Основными показаниями к применению суточного мониторирования артериального давления являются обнаружение артериальной ги­ пертензии, дифференциальная диагностика истинной гипертонической болезни и синдрома "белого халата". Метод позволяет оценить тя­ жесть артериальной гипертензии, влияние на артериальное давление различных факторов, таких как физическая, психоэмоциональная на­ грузка, метеорологические условия, сон и т.д. Мониторирование ар­ териального давления способствует подбору антигипертензивной те­ рапии (Симоненко В.Б., Арефьев Е.Ю., 1998).

У небеременных женщин повышенным считается артериальное дав­ ление, равное 160/95 мм рт. ст. и выше; переходным - от 140/90 до 159/94 мм рт. ст. Величина, равная 140/90 мм рт. ст., является, по клас­ сификации ВОЗ, верхней границей нормального артериального давле­ ния. У беременных женщин осложнения, зависящие от гипертензии (главным образом со стороны плода), появляются при уровне артери­ ального давления, превышающем 140/90 мм рт. ст. Поэтому повышен­ ным следует считать, по рекомендации ВОЗ, давление выше 140/90 мм рт. ст. Такой уровень артериального давления должен быть зарегист­ рирован дважды с интервалом не менее 6 ч. При наличии до беремен­ ности артериальной гипотензии повышенным считается увеличение си­ столического давления на 30, диастолического - на 20 мм рт. ст.

В настоящее время 25-30% населения России страдают гипертони­ ческой болезнью (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 1997). Частота гипертензивных состояний у беременных женщин в различных регионах Рос­ сии колеблется от 7 до 29%. Факторами риска развития артериальной гипертензии являются возраст 28 лет и старше, высокая (больше 90 кг) или избыточная (на 30% больше должных значений) исходная масса тела, наличие в анамнезе эпизодов повышения артериального давле­ ния, состояние относительной гемоконцентрации. Хроническая гипер­ тензия (гипертоническая болезнь, почечные гипертензии) выявляется у 6% беременных женщин, а среди пациенток с гипертензивными состоя­ ниями - в каждом третьем-четвертом наблюдении (Супряга О.М., 1997).

Гипертоническая болезнь у большинства женщин обычно су­ ществует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может появиться или впервые быть выявлена во время беременнос­ ти. Беременность для многих женщин является своего рода состояни-

115

ем стресса, сопровождающимся разнообразными невротическими про­ явлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Нами у 8% больных гипертонической болезнью заболевание впервые диагно­ стировано во время беременности. К развитию гипертонической бо­ лезни предрасполагают наследственность и тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности. Нефропатия III степени, эклампсия могут быть причиной дальнейшего заболевания почек или гипертони­ ческой болезни (по нашим данным, в 14,3% случаев).

Патогенез гипертонической болезни, обострения и стабилизации гипер­ тензии у беременных недостаточно выяснен. В последние годы помимо гемодинамических механизмов, определяющих уровень артериального дав­ ления, большое внимание уделяется состоянию сосудистого эндотелия, осуществляющего контроль за гемодинамикой. Снижение плацентарного кровотока вследствие хронической плацентарной недостаточности, на­ блюдаемое у больных шпертон и ческой болезнью, приводит к включению компенсаторных механизмов, направленных на восстановление перфузии плаценты. В частности, плацента начинает вырабатывать прессорные факторы, повреждающие сосудистый эндотелий (Groot C.J.M., Taylor R.N., 1993). К таким факторам относятся вазоактивные гормоны эндоте­ лия: дилататоры - эндотелиальный релаксирующий фактор (оксид азота) и простациклин; констрикторы - эндотелии, тромбоксан, фибронектин. На­ рушение нормального соотношения между этими факторами у беременной с гипертонической болезнью сопровождается дисре!уляцией тонуса сосу­ дов, что приводит к обострению гипертонической болезни и развитию плацентарной недостаточности (Зозуля О.В., 1997).

В клинической практике используются разные классификации гипер­ тонической болезни. Эксперты ВОЗ выделяют 3 стадии заболевания:

1 стадия - несмотря на повышенное артериальное давление, от­ сутствуют объективные признаки органических изменений;

2 стадия - имеется хотя бы один из объективных признаков пораже­ ния органов: левого желудочка сердца, сосудов сетчатки или почек;

3 стадия - наличие клинических симптомов и инструментальных признаков поражения сердца, головного мозга, глазного дна.

Популярна классификация ВОЗ, в основу которой положен уро­ вень диастолического артериального давления. Легкой, или мягкой, гипертонией, по этой классификации, считают диастолическое давле­ ние 95-100 мм рт. ст.; умеренной гипертонией - 101-120 мм рт. ст.; тяжелой - выше 120 мм рт. ст.

Всероссийским научным обществом кардиологов в 1997 г. приня­ та следующая классификация первичной артериальной гипертонии (гипертонической болезни) - таблица 9.

116

Т а б л и ц а 9

Классификация гипертонической болезни

В клинической практике большинство родовспомогательных уч­ реждений использует классификацию гипертонической болезни, пред­ ложенную А.Л.Мясниковым. Мы тоже считаем, что в акушерской практике она удобнее, т.к. учитывает действие лекарственных средств. Классификация А.Л.Мясникова предусматривает подразде­ ление заболевания по клинической картине на 3 стадии, каждая из ко­ торых состоит из двух фаз:

I стадия, фаза А - латентная, предгииертоническая, при которой наблюдается лишь тенденция к повышению артериального давления иод воздействием эмоций, холода и некоторых других факторов. Это еще не болезнь, а гиперреактивность на фоне выраженных невро­ тических реакций.

I стадия, фаза Б - транзиторная. Повышение артериального давле­ ния кратковременное и нестойкое. Под влиянием покоя, режима, ле­ чения или без видимых причин давление нормализуется, исчезают все симптомы болезни. Эта стадия обратима.

II стадия, фаза А - неустойчивая; характеризуется лабильностью постоянно повышенного артериального давления. При лечении также может наблюдаться ее обратное развитие.

II стадия, фаза Б - устойчивая. Артериальное давление становится стабильно повышенным. Но и в этой стадии сохраняется функцио­ нальный характер болезни, поскольку не наблюдается грубых анато­ мических изменений органов. Терапия менее эффективна.

III стадия, фаза А - компенсированная. Артериальное давление стойко повышено. Выражены дистрофические и фиброзно-склероти- ческие изменения органов и тканей, обусловленные развитием артериологиалиноза и артериолонекроза, а также присоединением атерос­ клероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция ор­ ганов в значительной мере компенсирована.

III стадия, фаза Б - декомпенсированная. Характеризуется стой­ ким повышением артериального давления и тяжелым нарушением

1 1 7

функционального состояния внутренних органов. В этой стадии боль­ ные полностью нетрудоспособны.

Среди беременных гипертоническая болезнь III стадии отмечается чрезвычайно редко. Вероятно, у большинства женщин в этой крайне тяжелой стадии заболевания беременность не наступает. Возможно, это также обусловлено применением новых эффективных средств ле­ чения гипертензии, в связи с чем прогрессирование заболевания пре­ кращается. Мы наблюдали гипертоническую болезнь ІА стадии у 12,5% беременных, 1Б-у 53,5%, ИА-у 25,9%, ПБ-у 8%. III стадии не было. Следует отметить, что гипертоническая болезнь ІА стадии встречается чаще, но больных с этой стадией госпитализируют редко.

Классификация А.Л.Мясникова предусматривает выделение добро­ качественного, или медленно прогрессирующего, и злокачественного, или быстро прогрессирующего, вариантов гипертонической болезни. Стадии и фазы определяют лишь при доброкачественном течении бо­ лезни. Из всех больных гипертензией злокачественное течение наблю­ дается у 3%, причем при симптоматических гипертензиях значительно чаще (в 13,7-30% случаев), чем при гипертонической болезни (0,15% случаев). По данным кардиологического научного центра РАМН, чаще всего злокачественная гипертензия наблюдается при окклюзионных поражениях почечных артерий (30%), хроническом гломерулонеф­ рите (21,9%) и хроническом пиелонефрите (13,7%). Причиной злокаче­ ственной гипертензии могут быть и заболевания надпочечников.

Г.Г.Арабидзе (1985) указывает определяющие и сопутствующие критерии злокачественной гипертензии. Определяющими являются крайне высокое артериальное давление (выше 220/130 мм рт. ст.), тя­ желые поражения глазного дна типа ретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке, органические изменения в почках, нередко со­ четающиеся с их недостаточностью. К сопутствующим (необязатель­ ным) признакам относятся гипертоническая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения мозгового кровообра­ щения, выраженная почечная недостаточность и микроангиопатическая гемолитическая анемия. У беременных злокачественное течение гипертонической болезни встречается редко.

Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во вре­ мя беременности подвергается определенным колебаниям. Многие иссле­ дователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различ­ ные сроки беременности. Однако далеко не всегда данные этих наблюде­ ний совпадают. Чаще всего отмечают некоторое снижение давления в середине беременности и повышение - в начале и конце ее. При ранних

118

стадиях гипертонической болезни подобная динамика выражена боль­ ше, при поздних - меньше.

Мы выявили 6 вариантов течения гипертонической болезни во время беременности, причем чаще всего упоминаемый в литературе вариант - снижение давления в середине беременности - мы наблюдали редко (у 8% больных). У 25,7% больных давление было стабильным на всем протяжении беременности (у одних - высокое, у других - близкое к нор­ мальному). Почти столь же часто (у 23,6% больных) артериальное дав­ ление повышалось в начале или в середине беременности и оставалось на этом уровне до срока родов. Реже (у 10,6% женщин) такое повыше­ ние давления происходило в последние недели беременности. У 15,1% больных артериальное давление снизилось в начале или в середине бере­ менности и оставалось таким до родов. Наконец, у 17% женщин артери­ альное давление колебалось на всем протяжении беременности без ка­ кой-либо закономерности. Обращает на себя внимание то обстоятель­ ство, что только у 15,1% беременных артериальное давление во второй половине беременности снизилось, у остальных с равной частотой оста­ валось прежним или повысилось. Таким образом, во время беременности течение гипертонической болезни усугубляется, беременность способ­ ствует повышению и стабилизации артериального давления.

О.В.Зозуля (1997) наблюдала 227 беременных с гипертонической болезнью; у 62,8% отмечалось стабильное течение зеболевания, причем у 4,5%» выявлено снижение АД по сравнению с уровнем до беременнос­ ти, а у 1/3 (37,2%) установлено неблагоприятное течение болезни. У 75% родильниц с гипертонической болезнью в течение 6 мес. произош­ ла стабилизация АД, а у 25% более 6 мес, оставалось стойкое повыше­ ние АД, с трудом поддававшееся медикаментозной терапии. О.В.Зозу­ лей выделено 4 варианта течения гипертонической болезни во время беременности: 1) типичное течение со свойственными, как и здоровым беременным, колебаниями АД - снижение в 1-11 триместрах и повыше­ ние в III триместре - у 43,6%; 2) типичное "неустойчивое" течение с эпизодами дистонии - у 19,2%; 3) "атипичное" течение - у 34, 6%; а) с повышением АД в I либо П-Ш триместрах; б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности; в) с присоединением гестоза; 4) кризовое течение гипертонической болезни - у 2,6% беременных.

В течении болезни могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы, по выражению А.Л. Мясникова, являются "сгу­ стком" всех симптомов, характерных для этого заболевания. Мы наблю­ дали их у 24% больных при всех стадиях болезни. Обычно это были кри­ зы первого вида по классификации Н.А.Ратнер. Они развивались нео-

119