4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

Важно отметить, что, кроме явлений сердечной недостаточности, у беременных, страдающих ожирением, развивается гестоз, главным образом водянка и другие акушерские осложнения в родах и в после­ родовом периоде (слабость родовой деятельности, кровотечения, гипогалактия). Лечение ожирения заключается в уменьшении массы тела назначением диеты со сниженным количеством жиров и углево­ дов (см. раздел "Ожирение" главы 7). Нарушение кровообращения ле­ чат по общим принципам.

Миокардиодистрофии другой природы у беременных наблюдают­ ся довольно редко.

Миокардитический кардиосклероз - это конечная стадия воспа­ лительных или дистрофических изменений в сердечной мышце. Диффуз­ ное разрастание соединительной ткани, замещающей сократительный миокард или участки проводниковой системы, значительно ухудшает работу сердца. Необратимые склеротические изменения миокарда - не­ благоприятный фон для развивающейся беременности, особенно если кардиосклероз сопровождается недостаточностью кровообращения и нарушением ритма. Декомпенсация может возникнуть под влиянием нагрузки беременности, обусловленной увеличением ОЦК. Однако в большинстве случаев кардиосклероз у беременных проявляется скуд­ ной симптоматикой: приглушенностью тонов сердца без признаков не­ достаточности кровообращения, небольшими изменениями ЭКГ. У та­ ких больных беременность протекает вполне благополучно, и требует­ ся не столько лечение, сколько наблюдение за ними.

Кардиомиопатии - группа заболеваний сердечной мышцы невыяс­ ненной этиологии. Комитетом экспертов ВОЗ (1981) принята класси­ фикация кардиомиопатии, в соответствии с которой различают зас­ тойную, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатию.

Застойная кардиомиопатия - заболевание с выраженным нару­ шением сократительной и насосной функций сердца, дилатацией обо­ их желудочков при незначительной их гипертрофии. Среди возмож­ ных этиологических факторов указывают на изменения в организме во время беременности и родов, на последствия перенесенной инфек­ ции, особенно вирусной, действие токсических веществ, злоупотреб­ ление алкоголем. Морфологически - сердце шаровидной формы, ка­ меры его резко расширены, часто имеются внутриполостной тромбоз, диффузное или очаговое утолщение миокарда.

Клиническая картина характеризуется недостаточностью крово­ обращения, нарушениями ритма и тромбоэмболиями различной лока­ лизации. Недостаточность кровообращения вначале левожелудочковая, затем - нравожелудочковая. Выслушивается шум относитель-

90

ной недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов. Рентге­ нологически определяется кардиомегалия. Изменения ЭКГ неспецифичиы. У 15-20% больных наблюдается мерцательная аритмия. Лишь 2540% больных живут более 5 лет после установления диагноза [Fuster V. et al., 1981]. Лечение мало эффективно. Применяют сердечные глико­ зиды, диуретики, вазодилататоры (сальбутамол), негликозидные инотропные средства (нитросорбид), стероидные гормоны, антикоагулянты.

Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная или необструктивная) характеризуется значительной асимметричной гиперт­ рофией межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка, нормальным или уменьшенным объемом полости желудочка, мощным, некоординированным сокращением миокарда. Предполагают, что за­ болевание передается по аутосомно-доминантному тину. В 50% случа­ ев наступает внезапная и неожиданная смерть (Goodwin J„ 1982). Осо­ бенно велик риск внезапной смерти у больных молодого возраста с вы­ раженными клиническими признаками заболевания и случаями внезап­ ной смерти среди близких родственников. Основной причиной внезап­ ной смерти у больных молодого возраста является развитие аритмий, особенно фибриляция желудочков и желудочковая тахикардия.

Больные жалуются на одышку при физической нагрузке, об­ мороки, боли в области сердца, головокружение, головную боль. Встречается бессимптомное течение заболевания. Объективно опреде­ ляются усиленный верхушечный толчок, III и IV тоны сердца, систо­ лический шум на верхушке и по левому краю грудины. На ЭКГ вы­ являются признаки гипертрофии левого желудочка. Диагноз точнее всего устанавливается с помощью эхокардиографии, для данных ко­ торой характерны асимметричная гипертрофия межжелудочковой пе­ регородки, систолическое движение вперед створки митрального кла­ пана, среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана, уменьшение полости левого желудочка.

Для лечения аритмий, предотвращения внезапной смерти исполь­ зуют амиодарон (кордарон): 200 мг 3-4 раза в день в первую неделю, затем 300 мг ежедневно с 2-х дневным перерывом каждую неделю - иодсодержащий препарат, назначение которого во время беременнос­ ти нежелательно, так как он влияет на развитие плода. Амиодарон показан при желудочковых аритмиях, в остальных случаях могут быть применены (3-адреноблокаторы (анаприлин по 120-240 мг в день) или антагонисты кальция (верапамнл, 120-240 мг в день). Лечение ими имеет цель предотвратить внезапную смерть от аритмии и умень­ шить резистентность левого желудочка к наполнению кровью.

91

Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами показано при мер­ цательной аритмии и тромбоэмболии (возникает у 15-45% больных).

Вазодилататоры, нитраты, сердечные гликозиды, токолитические средства с Р-адреномиметическими свойствами не назначают из-за опасности усиления обструкции левого желудочка. По той же причи­ не следует избегать гиповолемии. Если необходимо подавить родо­ вую деятельность, назначают сульфат магния.

Однако не все больные с гипертрофической кардиомиопатией нуждаются в лечении. Неоправдано назначение указанных выше средств при легких признаках заболевания без аритмий, физикальных симптомов болезни и соответствующего семейного анамнеза (внезап­ ная смерть). Прогноз для беременной при бессимптомной форме забо­ левания благоприятнее.

Прогноз беременности в целом также благоприятный, хотя состояние нередко ухудшается. Самое частое осложнение - появление аритмии. Родоразрешение обычно осуществляется через естественные родовые пути. При родах противопоказаны спиномозговая и эпидуральная анестезия. Если обезболивание необходимо, применяют ингаляционный наркоз и региональные блокады: парацервикальную или влагалищную [Фрид М, Грайнс С, 1996]. Показана профилактика инфекционного эндокардита.

Рестриктиеная (облитеративная) кардыомыопатия характери­ зуется эндомиокардиальным фиброзом, плотным фиброзом стромы ми­ окарда, снижением сократительной функции сердца.

Полагают, что этиология болезни связана с инфекционным и им­ мунным процессами. Заболевание сопровождается эозинофилией. При поражении правого желудочка повышается венозное давление, уве­ личивается печень, появляется асцит. Слышен шум недостаточности трехстворчатого клапана. При поражении левого желудочка разви­ вается митральная недостаточность.

Рентгенологически выявляется картина кардиомегалии. Лечение проводят цитостатиками, стероидными гормонами, антикоагулянтами без существенного эффекта. Тяжелую сердечную недостаточность ле­ чат диуретиками. Сердечные гликозиды противопоказаны.

Применяется хирургическое лечение кардиомиопатии; летальность при нем высокая, сведения об отдаленных результатах пока отсутствуют.

При застойной и рестриктивной кардиомиопатиях состояние обычно настолько тяжелое, что вопрос о сохранении беременности не ставится самой больной женщиной. При гипертрофической кардиомиопатии в ряде случаев роды возможны. Если процесс не зашел далеко, клиничес­ ких признаков недостаточности кровообращения нет, беременность мо-

92

жет завершиться благополучно. С М и п ^ Ь а п (1985) обратил внима­ ние, что это заболевание проявляется обычно в III триместре бере­ менности и в послеродовом периоде и характеризуется разнообразны­ ми клиническими признаками - от слабо выраженной недостаточности миокарда, которая быстро излечивается, до тяжелой сердечной недо­ статочности, нарушения ритма и тромбоэмболических осложнений. Заболевание чаще развивается у женщин с большим числом беремен­ ностей в анамнезе. Оно может протекать бессимптомно вне беремен­ ности и вновь проявляться при последующих беременностях. Р. ОакеН е! а1. (1972) наблюдали 54 беременности у 23 женщин с гипертрофи­ ческой кардиомиопатией, все матери и дети остались живы.

Все находившиеся под нашим наблюдением больные с этой формой кардиомиопатий также родили благополучно. Е.П. Затикян (1984) обсле­ довала 9 женщин с гипертрофической кардиомиопатией во время беремен­ ности и после родов. Она обратила внимание на ухудшение показателей кардиогемодинамики в III триместре и послеродовом периоде. Причинами этого являются прогрессирующая обструкция выходного тракта левого желудочка, нарушение диастолического расслабления миокарда и как следствие - уменьшение сердечного выброса. Поэтому беременность при гипертрофической кардиомиопатий следует разрешать с большой осторожностью, в большинстве случаев она противопоказана. Если бере­ менность можно сохранить, то тактика ведения беременности, родов и послеродового периода такая же, как и при других заболеваниях сердца.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Аритмии сердца - это нарушения частоты, ритмичности и последова­ тельности возбуждения и сокращения отделов сердца. У беременных аритмии встречаются достаточно часто. Аритмии не всегда являются следствием заболевания сердца, например, они могут появиться рефлекторно при заболевании органов пищеварения или при ощущении боли. У некоторых женщин нарушения ритма сердца экстракардиального проис­ хождения наблюдались до беременности. Многие виды аритмий могут возникнуть и у здоровых женщин во время беременности. По данным Т.В.Шабала (1989), аритмии встречаются у 15,7% беременных и роже­ ниц, причем почти половина случаев (43,9%) приходится на функцио­ нальные аритмии, не связанные с органическими поражениями сердца. Среди беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы нару­ шения ритма диагностируются у 21,2%. Б.Бациор (1989) считает, что

93

нарушения сердечного ритма представляют собой серьезную медицинс­ кую проблему у 3,7% беременных с заболеваниями сердечно-сосудис­ той системы.

Имеются наблюдения, что у женщин с нарушениями ритма значитель­ но увеличивается частота осложнений беременности (гестозов, угрозы прерывания беременности, невынашивания, гипоксии плода), родов (нару­ шений сократительной деятельности матки, кровотечений) и перинаталь­ ной патологии. Присоединение аритмии к органическим заболеваниям сердца увеличивает степень риска беременности для матери и плода.

Не всегда аритмии требуют лечения. В этом нет необходимости при редкой экстрасистолии у женщин со здоровым сердцем, при сину­ совой брадикардии, брадиаритмии с частотой сердечных сокраще­ ний 40-60 в 1 мин, без расстройств гемодинамики, при синоаурикулярной блокаде и атриовентрикулярной блокаде I степени, при уско­ ренном идиовентрикулярном ритме или ритме атриовентрикулярного соединения с нормальным числом сердечных сокращений.

Синусовая тахикардия. Беременные нередко жалуются на сердцеби­ ения. Синусовая тахикардия - это увеличение числа сердечных сокра­ щений в покое до 100 и более в 1 мин. У беременных она может появ­ ляться после еды, в горизонтальном положении тела, в душном помеще­ нии, при эмоциональном возбуждении, волнении, обычно вне всякой связи с физической нагрузкой. Во всех этих случаях тахикардия имеет экстракардиальное происхождение. Это относится и к закономерной кратковременной тахикардии в родах при каждой схватке и потуге. У беременных с патологией сердца синусовая тахикардия может быть следствием тех же причин, но может служить проявлением нарушения кровообращения. Синусовая тахикардия наблюдается при анемии, ти­ реотоксикозе. Ритм при синусовой тахикардии правильный, и диагноз может быть поставлен при пальпации пульса, аускультации сердца или электрокардиографически (укорочение интервала 11-11 при сохранении неизмененными предсердного и желудочкового комплексов).

Т.В.Шабала (1989) считает, что длительная синусовая тахикар­ дия свыше 120 ударов в минуту у беременных женщин с органически­ ми заболеваниями сердца является прогностически наиболее небла­ гоприятной, т.к. при этом виде аритмии быстрее, чем при экстрасисто­ лии и пароксизмальной тахикардии, истощаются резервные возмож­ ности миокарда, что обусловливает развитие декомпенсации крово­ обращения и способствует возникновению осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

94

Экстракардиальная тахикардия во многих случаях не требует лече­ ния. Так, например, она самостоятельно проходит через некотрое время после еды по мере опорожнения желудка, при изменении положения тела, проветривании помещения и т.д. Хороший эффект оказывает назначение седативных средств: настоя корня валерианы или травы пустырника, валокардина (30 капель). При сердечной недостаточности требуются препа­ раты наперстянки: дигитоксин, дигоксин или изоланид. Нормализации ча­ стоты сердечных сокращений удается достигнуть назначением хлорида калия (1 г 4 раза в день) или панангина (2 таблетки 3-4 раза в день), верапамила (40-50 мг 3 раза в день), пропраналола (10-40 мг 4 раза в день).

Экстрасистолии наблюдаются чаще других эктопических аритмий. Они бывают предсердными, узловыми или желудочковыми, редко политопными (исходящими из разных очагов в предсердиях и желудоч­ ках), обычно единичные, а не групповые. Беременность предрасполага­ ет к возникновению экстрасистол, особенно в III триместре, когда вы­ соко стоит диафрагма. Эмоциональное возбуждение способствует появ­ лению экстрасистол при любом сроке беременности. Имеют также зна­ чение изменения функции нервной и эндокринной систем. Экстрасисто­ лия может возникнуть у здоровых женщин в родах, когда увеличивает­ ся нагрузка на сердце за счет притока крови из сокращающейся матки при схватках и потугах. Кроме того, в этот период на возбудимость сердца влияют боль, страх, рефлекторные воздействия с матки. После родов экстрасистолы исчезают. Экстрасистолия у 72% беременных свя­ зана с органическим поражением сердца, и у 28% заболевание сердца отсутствует. Экстрасистолы, появляющиеся у здоровых женщин, не влияют на систему кровообращения, не вызывают недостаточности кровообращения и не нарушают нормального течения беременности.

Экстрасистолия, появившаяся у больной с пороком сердца, миокар­ дитом, может свидетельствовать о существовании или прогрессировании воспалительного, дистрофического процесса в миокарде, а может быть той же природы, что и у здоровых беременных и рожениц. Неблагопри­ ятным признаком является появление желудочковых экстрасистол у больных пролапсом митрального клапана или кардиомиопатией. Частая экстрасистолия способствует уменьшению сердечного выброса или ко­ ронарного кровотока, что может привести к обмороку или приступу сте­ нокардии. У женшин с больным сердцем групповая, иолитопная экстра­ систолия или аллоритмия (бигеминия, тригеминия) способствует возник­ новению нарушения кровообращения, может предшествовать появлению мерцательной аритмии. Однако степень выраженности экстрасистоличес­ кой аритмии существенно не влияет на развитие сердечной недостаточ-

95

ности. Течение и исходы беременности зависят от тяжести основного заболевания сердца, чем и определяется акушерская тактика.

При аускультации экстрасистола характеризуется усиленным I то­ ном и последующей компенсаторной паузой, которая ощущается и при пальпации пульса. На ЭКГ при предсердных экстрасистолах зубец Р деформирован, интервал Р-(} укорочен; при желудочковых экстрасис­ толах зубец Р отсутствует, комплекс (211$ уширен и деформирован.

Единичные и редкие экстрасистолы не требуют лечения. Если экст­ расистолы частые, групповые или политопные, если они вызывают не­ приятные ощущения, применяется противоаритмическое лечение, вклю­ чающее успокоение больной, назначение седативных средств (настой корня валерианы или пустырника, элениум) и препаратов калия: хло­ рид калия по 3-4 г в день, или панангин по 1-2 драже 2-4 раза в день, или 10% раствор хлорида калия по 1 столовой ложке 3-6 раз в день вместе с томатным или апельсиновым соком или молоком. Экстрасис­ толы при ревмокардите или сердечной недостаточности обычно исчеза­ ют при соответствующем лечении этих заболеваний. Появление экстрасистолий на фоне терапии сердечными гликозидами является призна­ ком гликозидной интоксикации и предусматривает немедленную отме­ ну препарата из-за опасности дальнейших тяжелых осложнений.

При суправентрикулярной экстрасистолии эффективны (3-адреноб- локаторы (анаприлин 10-20 мг 2-3 раза в день), антагонисты кальция (верапамил 0,04 г 3 раза в день). Антиаритмические препараты, со­ держащие атропин, белладонну, беременным противопоказаны. Ред­ кие, и даже частые, монотопные, единичные желудочковые экстраси­ столы не требуют лечения. Политопная, групповая (бигеминия, тригеминия) желудочковая экстрасистолия предусматривает назначение новокаинамида (0,25-0,5 г 4 раза в день), лидокаина (4-6 мл 2% ра­ створа в вену струйно в течение 2 мин.), дифенина (0,1 г 4-6 раз в день при экстрасистолии вследствие гликозидной интоксикации).

Пароксизмальная тахикардия возникает во время беременности реже, чем экстрасистолия, однако она также может появиться у женщин со здоровым сердцем. Развитие приступов пароксизмальной тахикардии преимущественно во второй половине беременности и исчезновение их после родов указывает на рефлекторно-экстракардиальное происхожде­ ние этой формы нарушения ритма сердца. Приступ характеризуется большой частотой сердечных сокращений: от 130 (чаще от 160) до 220 в минуту, ритмичностью, внезапным началом и окончанием тахикардии. При приступе больные жалуются на сердцебиение и состояние диском­ форта или (реже) ничего не ощущают. Если приступ затягивается, мо-

96

гут возникнуть неприятные ощущения в области сердца, иногда боли по типу стенокардии, головокружение, слабость. При развитии при­ ступа у женщины с больным сердцем, помимо указанных жалоб, появ­ ляется тошнота и рвом Приступы продолжаются от нескольких се­ кунд до нескольких дней, могут повторяться несколько раз в сутки или 1 раз в несколько лет.

Без ЭКГ-исследования трудно правильно диагностировать пароксизмальную тахикардию. Электрокардиография позволяет установить ис­ точник нароксизмального ритма: наджелудочковый (предсердный, узло­ вой) или желудочковый характер тахикардии. Следует обратить внима­ ние на ширину комплекса QRS. "Узкий" комплекс QRS (меньше 0,12 с) характерен для суиравентрикулярной тахикардии, "широкий" (0,12 с и больше) свойственен желудочковой тахикардии и осложненной суправентрикулярной. Желудочковая пароксизмальная тахикардия возникает при глубоком поражении миокарда, она может вызвать или усугубить сердечную недостаточность; у беременных встречается крайне редко, поскольку свойственна преимущественно мужчинам пожилого возраста. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (в большинстве случаев нредсердная), с которой в основном приходится иметь дело у беремен­ ных, экстракардиальной природы, связана с изменениями вегетативной нервной системы. Короткий приступ пароксизмальной тахикардии почти не отражается на состоянии гемодинамики. Если приступ затягивается, то снижается сердечный выброс на 30-65%, уменьшаются артериальное давление и коронарный кровоток на 35%, почечный кровоток на 20%, мозговой кровоток на 25%. Во время приступа возникает спазм мочево­ го пузыря (urina spastica) (Бациор Б., 1989). Но в целом прогноз при предсердной пароксизмальной тахикардии благоприятный.

Приступы пароксизмальной тахикардии не оказывают влияния на течение беременности, особенно если они развиваются у женщин со здо­ ровым сердцем. Поэтому нет оснований для запрещения беременности или прерывания ее. Вместе с тем отмечено, что при затянувшемся при­ ступе ухудшается сердечная деятельность плода и повышается возбуди­ мость матки, у1рожая прерыванием беременности; поэтому приступ па­ роксизмальной тахикардии следует купировать как можно быстрее.

Лечение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии следует на­ чинать с успокаивающих и физических мероприятий. Проводится беседа с больной, и назначаются препараты валерианы, элениум или седуксен. Приступ может самостоятельно быстро прекратиться. Если этого не про­ исходит, производят стимуляцию блуждающего нерва односторонним (попеременно) энергичным массажем области каротидного синуса в те-

97

чение 5-10 с, давлением на глазные яблоки в течение 5 с, воспроизведени­ ем рвотного рефлекса, задержкой дыхания с натуживанием на высоте вдоха, надуванием воздушного шарика. При отсутствии эффекта внутри­ венно медленно вводится изоптин (0,25% раствор по 2-4 мл) или пропранолол (0,1% раствор до 5 мл), или натрия аденозинтрифосфат (АТФ): 1-2 мл 1% раствора без разведения внутривенно струйно в течение 5-10 с.

При возникновении приступа у беременной с заболеванием серд­ ца вводят внутривенно медленно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина на 20 мл 40% раствора глюкозы или лучше 2 мл 0,025% раствора дигоксина на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При от­ сутствии выраженной гипотензии можно использовать новокаинамид, вводя его внутримышечно по 5-10 мл 10% раствора или внутривенно капельно по 2-8 мл в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе хлори­ да натрия. Новокаинамид назначается и внутрь по 0,25-0,5 г 4 раза в день. Медикаментозное лечение не исключает применения повторного механического раздражения блуждающего нерва.

Желудочковые формы пароксизмальной тахикардии у беременных редки, однако если такой приступ разовьется, следует иметь в виду, что в этом случае стимуляция вагуса вредна, противопоказаны сер­ дечные гликозиды, АТФ, изоптин. Используют лидокаин (6-8 мл 2% раствора в вену струйно), новокаинамид (5-10 мл 10% раствора внут­ ривенно медленно или в более легких случаях перорально 0,75-1,5 г однократно и затем по 0,25-0,5 г каждые 3 часа)

Хинидин - классическое средство лечения эктопических аритмий - беременным противопоказан, так как он является протоплазматическим ядом, неблагоприятно влияет на плод и может вызвать аборт, хотя некоторые авторы считают возможным его применение у бере­ менных [Фрид М., Грайнс С, 1996]. Аймалин следует применять с ос­ торожностью, он способен вызвать резкую брадикардию у плода.

За рубежом используют электроимиульсную терапию - кардиоверсию, подчеркивая, что эта процедура не оказывает вреда плоду и нормальному течению беременности

Для профилактики приступов пароксизмальной тахикардии при­ меняют соли калия, лидокаин, новокаинамид перорально.

Мерцательная аритмия - наиболее опасная форма эктопических аритмий у беременных. Мерцательная аритмия обычно возникает у бе­ ременных с органическим заболеванием сердца: ревматическим или врожденным пороком, реже при тиреотоксикозе. В литературе имеют­ ся отдельные описания развития мерцательной аритмии у здоровых беременных. Нам не приходилось наблюдать такие случаи.

98

Мерцательная аритмия характеризуется хаотическим возбуждением и сокращением отдельных мышечных групп в предсердиях с частотой 350-600 в 1 мин, отсутствием эффективного сокращения мерцающих отделов сердца. К мерцательной аритмии относится и встречающееся много реже трепетание предсердий (они сокращаются с частотой 200300 в 1 мин., причем каждый 2-3 импульс проводится на желудочки). При этих нарушениях ритма период диастолы практически отсутству­ ет, поэтому наполнение камер сердца кровью незначительно и эффек­ тивность систолы мала. Указанные нарушения приводят обычно к раз­ витию сердечной недостаточности ПА, ИБ, III стадии.

У большинства больных появление мерцательной аритмии пред­ шествует возникновению беременности, но этот вариант аритмии мо­ жет развиться и в период беременности.

У больных с митральным стенозом или резко выраженной недо­ статочностью митрального клапана мерцательная аритмия возникает вследствие увеличения объема крови и перерастяжения предсердий во время беременности. После родов, когда причины формирования "от­ носительного" функционального митрального стеноза и избыточной регургитации крови исчезают, восстанавливается нормальный ритм сердца. Довольно часто мерцательная аритмия появляется после мит­ ральной комиссуротомии, произведенной во время беременности. Воз­ можно, в образовании мерцательной аритмии играет роль обострение ревматического процесса наряду с гемодинамическими сдвигами.

Различают 3 формы мерцательной аритмии: тахисистолическую (с частотой сердечных сокращений больше 90, иногда до 200 в минуту), нормосистолическую (60-90 в минуту) и брадисистолическую (меньше 60 в минуту). При мерцании предсердий отсутствует "предсердная надбавка", т. е. дополнительное поступление крови в желудочки во время систолы предсердий. При редком ритме "предсердная надбав­ ка" составляет 10-15% от систолического выброса желудочков. При тахикардии время диастолы укорачивается, и "предсердная надбав­ ка" приобретает большее значение, она может достигать 50% сердеч­ ного выброса. Поэтому при ее отсутствии сердечный выброс при тахисистолии может значительно снижаться. Особенно неблагоприятен дефицит пульса, когда число сердечных сокращений превышает чис­ ло пульсовых волн, определяемых на лучевой артерии, что объясняет­ ся резким уменьшением ударного и сердечного выброса.

Больные могут не ощущать мерцательной аритмии или жалуются на сердцебиение. Аускультативно определяется аритмичность тонов и изме­ нение их громкости в связи с неравномерным наполнением желудочков.

99

4*