4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

ОТ АВТОРОВ

Впоследнее десятилетие в методах лечения генитального пролапса и недержания мочи у женщин произошли революционные изменения. Большинство специалистов, занимающихся проблемой генитального пролапса, отмечают высокую частоту рецидивов после корригирующих операций с использованием собственных тканей (кольпоррафия, вентрофиксация матки, влагалищная экстирпация матки) и отдают предпочтение хирургическому лечению с использованием синтетических сетчатых протезов, замещающих дефекты в фиброзных структурах тазового дна. Этому способствовала интегральная теория, разработанная P. Papa Petros и U. Ulmsten (1990), объясняющая расстройства функции тазовых органов анатомическими дефектами в фасциях и связках тазового дна.

Впредлагаемой книге анализируется современное состояние проблемы генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин в свете интегральной теории P. Papa Petros и U. Ulmsten. Приведены современные методы диагностики и различные виды лечения этих часто сочетающихся заболеваний.

Вглавах, посвещенных хирургическому лечению генитального пролапса и недержания мочи при напряжении, в свете интегральной теории разбираются хирургические вмешательства с использованием синтетических сетчатых протезов, получивших в настоящее время наибольшее распространение

вЕвропе, и модификации таких операций, разработанных и с успехом применяемых авторами.

Генитальный пролапс и недержание мочи при напряжении являются мультидисциплинарной проблемой, успешное решение которой требует совместной работы гинекологов, урологов и проктологов. Только в этом случае можно провести коррекцию нарушенной статики органов малого таза и у большей части пациенток восстановить нарушенную функцию.

У ряда женщин лечение не заканчивается хирургическим вмешательством, может потребоваться послеоперационное медикаментозное и немедикаментозное лечение, направленное на укрепление мышц тазового дна, подавление патологических рефлексов, возникших в результате нарушенной стати-

3

ки тазовых органов. Кроме того, многие пациентки нуждаются в заместительной гормональной терапии из-за возрастного дефицита эстрогенов, являющегося значимым фактором в развитии урогенитальных расстройств.

При написании книги материал между авторами распределился следующим образом: А.Н. Нечипоренко – «Основные положения интегральной теории», «Анатомическое и функциональное состояние мочевыводящих путей и почек у женщин

сгенитальным пролапсом»; «Анатомия аппарата удержания мочи»; «Дополнительные исследования у женщин с недержанием мочи при напряжении»; «Хирургическое лечение женщин с недержанием мочи при напряжении»; «Показания для применения различных методов хирургического лечения недержания мочи при напряжении. Результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении»; «Неудачная хирургическая коррекция недержания мочи при напряжении»; Н.А. Нечипоренко – «Генитальный пролапс – проявление синдрома недостаточности тазового дна», «Лечение женщин, страдающих генитальным пролапсом»; «Недержание мочи при напряжении – определение и эпидемиология»; Н.А. Нечипоренко совместно с А.Н. Нечипоренко – «Введение» и «Результаты хирургического лечения женщин с генитальным пролапсом»; А.В. Строцкий – «Симптоматика и диагностика генитального пролапса»; «Консервативное лечение женщин с недержанием мочи при напряжении». Совместно с Н.А. Нечипоренко – «Техника операций, корригирующих генитальный пролапс с использованием синтетических протезов»; совместно

сА.Н. Нечипоренко – «Симптоматика и диагностика недержания мочи при напряжении» и «Осложнения в процессе и после петлевых операций, корригирующих недержание мочи при напряжении».

Мы надеемся, что книга поможет урологам, гинекологам, хирургам и физиотерапевтам, а также врачам других специальностей в выборе рациональной лечебной тактики для пациенток, страдающих генитальным пролапсом и недержанием мочи при напряжении. Книга окажет помощь и студентам старших курсов высших медицинских учреждений, изучающим вопросы хирургии тазового дна.

4

А (Anus) – задний проход

AAVIS (Australian Association of Vaginal and Incontinence Surgeons) – Австралийская ассоциация хирургов влагалища и недержания мочи

ATFP (arcus tendineus fasciae pelvis) – сухожильная дуга тазовой фасции ATOM (Anteriores Trans Obturatorielles Mesh) – передняя сетка с фиксацией через запирательные отверстия

B (Bladder) – мочевой пузырь

BH (neck of urinary bladder, cervix vesicae urinariae) – шейка мочевого пузыря

BV (Befestigung des Blasenbodens an der Vagina) – место прямого контакта дна мочевого пузыря со стенкой влагалища С – сухожильное кольцо шейки матки

CL (сardinales ligament) – кардинальные связки шейки матки CP (closure pressure) – давление закрытия уретры

CX (cervix) – шейка матки

D (Douglas’ cul-de-sac, excavatio rectouterina) – дугласов карман

E (enterocele) – энтероцеле

EAS (external sphincter muscle of anus) – наружный сфинктер прямой кишки

EMG (electromyogram) – электромиограмма

EUL (externs urethrales ligament) – наружная связка уретры

F (fascia) – фасция

FO (obturator foramen) – запирательное отверстие

5

G (gluteus) – ягодичная мышца

GF (gravity force) – сила тяжести

GSI (genuine urinary incontinence) – чистое НМпН

H (Hammock, Septum urethrovaginale) – подуретральный тканевый «гамак», уретрально-влагалищная перегородка

IAS (interior sphincter muscle of anus) – внутренний анальный сфинктер ICS (International Continence Society) – Международное общество по изучению удержания мочи

IRF (ischiorectal fossa) – седалищно-прямокишечная ямка IS (ischiadic spine) – седалищная ость

IVS (Intravaginal slingplasty) – влагалищная слингопластика L – длина уретры

LA (elevator muscle of anus)– мышца, поднимающая задний проход LMA (longitudinal Analmuscle) – продольная мышца заднего прохода LP (Levatorplatte) – леваторное плато мышцы, поднимающей задний проход

MUCP (maximal urethral closure pressure) – максимальное давление закрытия уретры

N (nerves receptors) – рецепторы, чувствительные к растяжению PAP (postanale рlatte) – копчиково-анальная мышца

PB (perineal body) – сухожильный центр промежности PCF (Pubocervikal Fascie ) – лобково-шеечная фасция

PCM (pubococcygeal muscle, musculus pubococcygeus) – лонно-копчи- ковая мышца

PM (pelvic diaphragm, diaphragma pelvis) – диафрагма таза

POP-Q (pelvic organ prolapse quanifi cation system) – классификация пролапса тазовых органов

PRM (puborectal muscle, musculus puborectalis) – лонно-прямокишеч- ная мышца

PS (symphysis pubis) – лобковый симфиз

PUL (pubourethral ligament) – лонно-уретральная связка PVL (pubovesical ligament) – лонно-пузырная связка PVS (pubovesical space) – лонно-пузырное пространство R (Rectum) – прямая кишка

RVF (rectovaginal fascia) – прямокишечно-влагалищная фасция

RVS (rectovaginal space) – прямокишечно-влагалищное пространство S (sacral bone) – крестцовая кость

T (Tape) – лента

TFS (tissue fixation system) – тканевая стабилизирующая система TVL (total vaginal length) – общая длина влагалища

TVT (tensionfree vaginal tape) – свободная влагалищная лента с позадилонным ее проведением

TVT-O (tensionfree vaginal tape - obturator) – свободная влагалищная лента c трансобтураторным ее проведением

U (urethra) – мочеиспускательный канал

6

ВВЕДЕНИЕ

Опущение или выпадение внутренних половых органов у женщин (генитальный пролапс – ГП) и недержание мочи (НМ) являются одними из наиболее актуальных современных социальных и медицинских проблем. Это обусловлено, с одной стороны, значительной распространенностью заболеваний и частым их сочетанием, а с другой – отсутствием надежного метода лечения таких больных.

Генитальный пролапс и недержание мочи у женщин – страдания, длительно замалчиваемые. И только благодаря средствам массовой информации в последнее время они превратились в модную тему. Эти вопросы стали интенсивно обсуждаться в силу не только медицинской и социальной значимости, но и их коммерческого значения:

•заболевания весьма распространены – от 34,1 до 56,3% женщин в возрасте 50 лет и старше страдают ГП и от 30 до 47% в этой возрастной группе имеют различные виды НМ;

•отмечаются определенные трудности в лечении ГП и НМ, поскольку, несмотря на более строгие показания к хирургическому лечению и внедрение более совершенной хирургической техники малоинвазивных операций, по-прежнему наблюдаются случаи неудачных исходов;

•лечение женщин с ГП и часто сопутствующим ему НМ требует значительных экономических затрат.

Гинекологические проблемы у женщин чаще всего начинаются в возрасте 50 лет и старше, зачастую недооцениваются врачами, да и неохотно обсуждаются самими пациентками. Улучшение условий жизни людей и достижения современной медицины привели к тому, что значительно увеличилась продолжительность жизни женщин. Однако последнее не имеет большого смысла, если оно не идет параллельно с сохранением качества жизни.

Генитальный пролапс и недержание мочи являются «неудобными» проблемами, обсуждать которые большинству пациенток стыдно. Кроме того, даже среди врачей бытует глубоко ошибочное мнение о том, что НМ у женщин – естественное проявление старения.

В большинстве случаев за медицинской помощью женщины обращаются только в ситуациях, когда выраженность кли-

8

нических проявлений ГП и (или) НМ значительно нарушает качество их жизни.

К сожалению, большая часть пациенток, страдающих этими заболеваниями, вместо того, чтобы искать медицинскую помощь, мирятся со своим недугом, изменяя образ жизни в сторону резкого снижения жизненной активности.

Иногда при беседе с пациенткой врачу бывает весьма трудно найти указание на наличие у нее НМ. Изучение жалоб, сбор анамнеза и объективное исследование требуют от врача такта и уважения к пожилой пациентке, которая нередко негативно относится к обследованию или зачастую нуждается в посторонней помощи, для того чтобы лечь в гинекологическое кресло.

При ГП единственным методом радикального лечения является хирургическое вмешательство, а для проведения адекватного лечения пациентки с НМ необходимо четко дифференцировать вид недержания в каждом конкретном случае. Так, лечение НМ при напряжении (НМпН) обычно является хирургическим, или кинезетерапевтическим, в то время как лечение императивного НМ – чаще фармакологическое.

Часто сочетающиеся ГП и НМпН требуют проведения комплексного обследования и инвазивного лечения, включающего как хирургическую коррекцию нарушений статики тазовых органов, так и лечение по поводу НМ (консервативное или хирургическое в зависимости от вида НМ).

В последнее десятилетие в связи с уточнением патогенеза НМпН (интегральная теория Р. Papa Petros и U. Ulmsten) широкое распространение получили петлевые (слинговые) операции, среди которых наиболее эффективной оказалась операция TVT (свободная влагалищная петля) с использованием синтетической сетчатой ленты, которая создает прочную опору для среднего отдела уретры. Генитальный пролапс как следствие дефектов в фиброзно-мышечных структурах тазового дна стал с успехом корригироваться имплантацией синтетических сеток, замещающих несостоятельные фасции и связки таза, что позволяет восстановить физиологическое положение и функцию органов малого таза. Вместе с тем высокая стоимость наборов инструментов и сетчатых протезов, разработанных и выпускаемых зарубежными фирмами, сдерживает широкое внедрение этих методов хирургического лечения женщин в нашей стране.

9

Использование в лечении женщин с ГП и (или) НМпН одного метода лечения отмечается в лечебных учреждениях стран, где урогинекология не оформилась в самостоятельный раздел медицины и нет центров по лечению НМ и нарушений статики органов малого таза у женщин. Поэтому и не удивительно, что невозможно найти опытного врача, владеющего одновременно консервативными и хирургическими методами лечения женщин, страдающих нарушениями статики тазовых органов и (или) расстройствами их функции.

Решение этой проблемы в нашей стране возможно при совместной работе урологов, гинекологов и проктологов именно в учреждениях, в которых функционируют урологическое, гинекологическое и проктологическое (хирургическое) отделения.

Проведение квалифицированного урологического, гинекологического и проктологического обследования пациенток, совместное выполнение хирургических вмешательств на тазовом дне и органах малого таза урологом, гинекологом и хирургом позволит приблизить решение медико-социальной проблемы, которой является синдром несостоятельности тазового дна, проявляющийся ГП, НМ и расстройствами функции прямой кишки у женщин.

Несмотря на то что известная сегодня интегральная теория рассматривает нарушения статики тазовых органов в неразрывной связи с нарушениями их функции, мы умышленно выделили в книге две части: часть I – генитальный пролапс; часть II – недержание мочи при напряжении. На практике же приходится встречаться с пациентками, страдающими ГП, но с сохраненной континенцией, и с больными, у которых на первый план выходит НМпН с ГП или без него.

Основные положения интегральной теории единства анатомического строения и функции органов малого таза и тазового дна

Интегральная теория (Р. Papa Petros и U. Ulmsten, 1990) является новым взглядом на нормальную и патологическую физиологию тазового дна и органов малого таза. Эта теория наиболее полно объясняет патогенез патологических процессов в тазовом дне и вызванные ими функциональные расстройства органов малого таза. В русскоязычной литературе интеграль-

10