4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Поскольку каждая из 9 соединительнотканных структур тазового дна доступна для оценки при влагалищном исследовании, то и влагалище делится на три отдела: передний, средний и задний.

Информация о поврежденных структурах, выявленных при влагалищном исследовании в каждом из отделов тазового дна, и степени их опущения или выпадения фиксируется в истории болезни.

Оценка состояния переднего отдела влагалища. В переднем отделе влагалища оценивается состояние трех структур: наружной лонно-уретральной связки (EUL), лонно-уретральных связок (PUL) и подуретрального тканевого «гамака» (Н).

Наружная лонно-уретральная связка (EUL). Зияние наружного отверстия уретры, отек слизистой свидетельствуют об атонии и слабости EUL.

Лонно-уретральная связка (PUL). Несостоятельность PUL

можно выявить следующим образом. При визуальной констатации положительной кашлевой пробы нужно с одной стороны от уретры произвести легкое давление пальцем или зажимом на стенку влагалища на уровне среднего отдела уретры и повторить кашлевую пробу. Если при этом из уретры не будет выделяться моча, то это говорит о слабости PUL.

Подуретральный тканевый «гамак» (Н). Несостоятельность подуретрального тканевого «гамака» проявляется развитием уретроцеле. Слизистая передней стенки влагалища под уретрой захватывается двумя мягкими зажимами и создается поперечная складка. Этой складкой оказывается легкое давление на область проксимальной уретры. Если созданная складка из стенки влагалища уменьшает выделение мочи при кашле, то можно говорить о том, что НМпН является результатом потери напряжения тканей в области «гамака», что и не позволяет стенкам уретры сомкнуться.

Приведенные простые приемы являются обязательными при проведении влагалищного исследования и дают врачу возможность прогнозировать результат хирургической реконструкции положения уретры для восстановления континенции.

Оценка состояния среднего отдела влагалища. Оценке подлежат: сухожильные дуги (левая и правая) тазовой фасции (ATFP), лобково-шеечная фасция (PCF) и область прикрепления PCF к сухожильному кольцу шейки матки.

Характерным признаком повреждения сухожильной дуги

(левой или правой) тазовой фасции (ATFP) является параваги-

211

нальный дефект с образованием цистоцеле. Причем слизистая выпячиваемой передней стенки влагалища сохраняет поперечные складки.

Изолированный дефект лобково-шеечной фасции (PCF) на уровне среднего отдела передней стенки влагалища приводит к формированию центрального цистоцеле. Отмечается потеря складчастости слизистой над выпячиванием стенки влагалища, поверхность выпячивания гладкая, блестящая.

Паравагинальный дефект определяется введением в своды влагалища открытого окончатого зажима и при пробе Вальсальвы выпячивания передней стенки влагалища не будет, в противоположность этому при центральном дефекте выпячивание будет сохраняться.

При отрыве лобково-шеечной фасции (PCF) от сухожильного кольца шейки матки образуется высокое цистоцеле – выпячивание передней стенки влагалища сразу перед передней губой шейки матки. В боковых направлениях это выпячивание ограничивается крестцово-маточными связками (USL) (см. рис. 1.16).

При исследовании среднего отдела влагалища можно выявить признаки «рубцового влагалища» (образование мощных рубцов в передней стенке влагалища под проксимальным отделом уретры и шейкой мочевого пузыря после перенесенных операций на передней стенке влагалища). «Рубцовое влагалище» проявляется массивным выделением мочи в момент вставания пациентки со стула или кровати.

Каждый рубец в стенке влагалища должен быть тщательно описан в истории болезни, поскольку может быть причиной нарушения функции органов таза, в частности НМпН.

Оценка состояния заднего отдела влагалища. В этом отделе оценке подлежат следующие тканевые структуры: крестцово-маточные связки (USL), прямокишечно-влагалищ- ная фасция (RVF) и сухожильный центр промежности (PB).

Несостоятельность крестцово-маточных связок (USL) приводит к опущению матки или купола культи влагалища после гистерэктомии и к образованию энтероцеле.

Энтероцеле – выпячивание париетальной тазовой брюшины с петлями кишечника или сальником в просвет влагалища через дефект в верхней части задней стенки влагалища. Высокое ректоцеле трудно отличить от энтероцеле. Бимануальное пальцевое исследование через прямую кишку и влагалище позволяет их различать.

212

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При изучении состояния заднего отдела влагалища следует обратить внимание на возможное появление болей при смещении шейки матки или купола влагалища. Если боли появляются, то речь идет о синдроме заднего свода влагалища, который кроме болей часто проявляется поллакиурией, никтурией, императивными позывами на мочеиспускание.

Дефект в прямокишечно-влагалищной фасции (RVF) приводит к образованию ректоцеле за счет выпячивания передней стенки прямой кишки в просвет влагалища. Отличить энтероцеле от ректоцеле можно только бимануальным ректовагинальным исследованием.

Повреждение сухожильного центра промежности (PB) проявляется уплощением и выпячиванием передней промежности. При этом отмечается зияние преддверия влагалища, а при ректальном исследовании определяется только мягкая стенка прямой кишки, а не сухожильный центр промежности.

Ниже приводится перечень клинических проявлений, характерных для повреждения соединительнотканных структур (связок и фасций) в каждом из отделов тазового дна. Это важный момент, поскольку методики хирургического лечения при локализации дефектов в переднем, среднем и заднем отделах тазового дна, но при одном и том же клиническом проявлении разные.

Симптомы, указывающие на повреждения паравагинальных структур в области переднего отдела влагалища. НМпН примерно в 80% случаев указывает на повреждение соединительнотканных структур в переднем отделе влагалища. Наиболее частая причина этого расстройства – ослабление или отрыв связки PUL. Остальные соединительнотканные структуры этого отдела тазового дна (EUL, Hamak, ATFP, USL) могут в разной степени быть ответственными за развитие инконтиненции.

Влияние повреждения различных соединительнотканных структур на характер расстройств механизма удержания мочи может быть различным, а риск развития НМпН с учетом возможной локализации дефектов в фасциях и связках тазового дна можно представить кривой Gaussa (рис. 9.2, электронное приложение).

С учетом того факта, что за удержание мочи ответственны разные тканевые структуры, в целях восстановления нормальной функции механизма закрытия/открытия мочевого пузыря

213

необходима коррекция всех поврежденных элементов во всех отделах влагалища. Например, если кроме PUL поврежден подуретральный тканевый «гамак» и EUL, то подуретральная лента должна быть дополнена двумя швами, укрепляющими и восстанавливающими подуретральный «гамак», и швом Kelly для укрепления EUL (см. хирургическое лечение НМпН).

Потеря мочи в вертикальном положении. Повреждение/растяжение PUL приводит к ситуации, когда у пациентки во время смены положения тела (вставание) LP и LMA подтягивают дно мочевого пузыря кзади и способствуют оттоку мочи из пузыря.

Гиперактивность мышц детрузора, возникающая во время кашля. Если PUL повреждена, то во время кашля дно пузыря отклоняется книзу. Это приводит к активации рецепторов в дне мочевого пузыря, чувствительных к растяжению, и запускает рефлекс на мочеиспускание. Потеря мочи отмечается и после окончания эпизода кашля.

Постоянная потеря мочи. Если исключено наличие мочевого свища, то постоянное ощущение влаги на белье говорит о несостоятельности внутреннего сфинктера уретры. По причине повреждения связки PUL и соединительной ткани подуретральной области (тканевый подуретральный «гамак»), медленно сокращающиеся волокна мышцы PCM не могут достаточно сильно тянуть уретру кпереди. Просвет уретры при этом остается частично открытым, что сопровождается незначительным, но частым непроизвольным выделением мочи.

Недержание кала, сопутствующее недержанию мочи.

Этот признак тоже может указывать на повреждение соединительнотканных структур в PUL. Лонно-прямокишеч- ная мышца (PRM) (передняя часть лонно-копчиковой мышцы), сухожильное растяжение которой проникает в соединительнотканные слои PUL, не в состоянии уравновесить силы сокращения LP и LMA, создающие тягу кзади. Закрытие аноректальной области оказывается недостаточным.

Энурез, проходящий с возрастом. Ряд женщин, которые отмечали ночное недержание мочи и периодически возникавшее недержание мочи днем в детском возрасте, к 18–19 годам избавились от этого расстройства без всякого лечения. Постепенную ликвидацию этого вида недержания мочи

214

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

можно объяснить увеличением упругости связки PUL под воздействием половых гормонов. У части пациенток ситуация улучшается только частично. В этой группе женщин улучшения с удержанием мочи можно достичь, выполнив подуретральную слингопластику. Важно только отличить этот специфический вид ночного недержания мочи от обычного энуреза детского возраста.

Повреждение/перерастяжение тканевого подуретрального «гамака». Около 20–30% пациенток, леченных хирургическим методом по поводу НМпН, кроме подуретральной петлевой пластики нуждаются в дополнительном укреплении тканевого «гамака», слабость которого должна быть выявлена в процессе обследования больной.

Повреждение наружной связки уретры (EUL). В случае, когда у пациентки не подтверждаются симптомы, однозначно указывающие на НМпН, а отмечается только выделение капель мочи после мочеиспускания или пациентка предъявляет жалобы на внезапное недержание мочи в момент движения, это может указывать на дефект EUL. О повреждении EUL свидетельствует и форма наружного отверстия уретры (длина более 8 мм, зияние, выворот или выпадение слизистой).

Низкое значение максимального давления закрытия уретры (менее 20 см вод. ст.). Определение максимального давления закрытия уретры (MUCP) служит выявлению слабости внутреннего сфинктера уретры (уретра низкого давления). Низкое MUCP можно выявить и без проведения УДИ. Выполняется исследование влагалища в зеркалах: вводят заднюю ложку глубоко во влагалище и наблюдают, не происходит ли постоянное незначительное истечение мочи из уретры. Смещение ложкой задней стенки влагалища книзу ослабляет замыкание просвета уретры из-за сокращения мышцы PCM и натяжения тканей подуретрального тканевого «гамака». У пациенток с низким уровнем давления закрытия уретры эта процедура приводит к непроизвольной потере небольших количеств мочи.

Симптомы, указывающие на повреждения паравагинальных структур в области среднего отдела влагалища.

Нарушения мочеиспускания. Повреждение соединительнотканных структур в среднем отделе влагалища с образованием цистоцеле или паравагинального дефекта не позволяет

215

нормально функционировать мышцам LP, LMA, что в свою очередь затрудняет открытие пути для оттока мочи из мочевого пузыря и ее прохождение по уретре. Детрузор для опорожнения мочевого пузыря должен преодолеть высокое сопротивление со стороны уретры. Это проявляется у пациенток следующими симптомами:

•непроизвольным прерывистым мочеиспусканием;

•медленным истечением мочи;

•затрудненным началом мочеиспускания;

•выделением капель мочи после мочеиспускания.

Синдром «рубцового влагалища». Сохраненная подвиж-

ность органов относительно друг друга в области критической эластичности свидетельствует о ненарушенном переносе силы сокращения мышц, тянущих переднюю стенку влагалища кпереди и кзади. Рубцевание тканей в области шейки мочевого пузыря нарушает это взаимное динамическое равновесие. Если вектор силы сокращения мышц, тянущих проксимальный отдел влагалища кзади (открытие дороги для оттока мочи), начинает превалировать над силой тяги вперед, то развивается неконтролируемая потеря мочи без предварительного ощущения позыва к мочеиспусканию.

Гиперактивность мочевого пузыря. В процессе заполнения мочевого пузыря происходит рефлекторное напряжение мышц дна таза и соединенных с ними стенок влагалища. Это позволяет уравновесить нарастающее гидростатическое давление на заднюю стенку мочевого пузыря и тем самым снизить активность рецепторов, чувствительных к растяжению. Этот механизм предотвращает развитие преждевременного рефлекторного мочеиспускания.

Растянутые (поврежденные) волокна PUL и USL не в состоянии перенести силу сокращения мышц тазового дна на переднюю стенку влагалища, в связи с чем стенка влагалища натягивается недостаточно и дно мочевого пузыря опускается вниз. В результате развивается дисфункция парауретрального механизма удержания мочи, поскольку рецепторы, чувствительные к растяжению, находящиеся в области дна мочевого пузыря, активируются уже даже при малом гидростатическом давлении (малое заполнение мочевого пузыря мочой). Пациентка ощущает постепенно нарастающее желание помочиться, и развивается каскад патологических рефлексов:

• внезапное появление позыва к мочеиспусканию;

216

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•открытие пути для оттока мочи из пузыря;

•сокращение детрузора.

В связи с этим больная должна часто опорожнять мочевой пузырь независимо от времени суток, причем не всегда может успеть в туалет с сухой прокладкой. Описанная урогинекологическая проблема определяется сегодня как гиперактивность мочевого пузыря.

Симптомы, указывающие на повреждения паравагильных структур в области заднего отдела влагалища. Постепенное усиление симптомов урогинекологических расстройств на почве повреждений в заднем отделе влагалища отмечается чаще всего за неделю до менструации. Увеличенное содержание прогестерона во II фазе цикла вызывает размягчение шейки матки и приводит к ослаблению натяжения связок, стабилизирующих положение матки. Поэтому и симптоматика, связанная с повреждениями соединительной ткани в заднем отделе влагалища, наиболее выражена во время менструации.

Постоянное ощущение влаги на белье. Связки USL являются местом прикрепления мышцы LMA. Медленно сокращающиеся волокна мышцы LMA играют важную роль в механизме замыкания уретры. Мышца LMA, сокращаясь, тянет дно мочевого пузыря кзади и вниз, что приводит к натяжению связки PUL и к плотному смыканию стенок проксимального отдела уретры (см. рис. 8.15, электронное приложение).

Если упругость подуретрального тканевого «гамака» недостаточна, то пациентка может непроизвольно терять мочу, подобно тому, как это отмечается при дефекте внутреннего сфинктера уретры. Этот механизм объясняет появление НМ у женщин после удаления матки, как и уменьшение/ликвидацию этого НМ после хирургического замещения USL синтетическими лентами.

Тазовые боли. Анатомические дефекты также влияют на нервные волокна, проходящие в USL, результатом чего является появление болевых ощущений в низу живота или в области крестца.

Пациентка может предъявлять жалобы на появляющиеся боли при движениях и физических усилиях, т.е. в те моменты, когда USL и проходящие в них нервные стволы подвергаются растяжению. Болевой синдром можно также вызвать путем

217

смещения шейки матки или введением окончатого зажима в своды влагалища и смещением шейки матки.

Ноктурия. Ноктурия – характерное проявление, указывающее на большую вероятность локализации повреждений соединительной ткани в заднем отделе влагалища.

Поврежденные (атоничные) связки USL и кардинальные связки не в состоянии удержать переднюю стенку влагалища и соответственно дно мочевого пузыря в физиологическом положении, что приводит к опущению дна мочевого пузыря и ранней стимуляции рецепторов, чувствительных к растяжению. В результате пациентка ощущает позыв к мочеиспусканию и необходимость мочеиспускания в ночное время.

Затрудненное опорожнение мочевого пузыря. Связки USL

являются местом прикрепления мышц LP и LMA, сокращение которых тянет мочевой пузырь кзади и книзу. Слабые USL значительно снижают эффективность воздействия сокращения этих мышц на мочевой пузырь, что приводит к недостаточному смещению пузыря кзади, шейка мочевого пузыря не открывается (не образуется пузырно-уретральная воронка). Вследствие этого детрузор, как и в случаях при цистоцеле, должен преодолевать высокое уретральное сопротивление, чтобы произошло мочеиспускание. Это состояние определяется пациенткой как затрудненное мочеиспускание.

Выпадение внутренних половых органов. Степень выраженности выпадения половых органов не всегда коррелирует с выраженностью клинических проявлений урогинекологических расстройств. Так, небольшая степень опущения матки и влагалища может быть причиной значительно выраженных урогинекологических расстройств и наоборот.

Неполное опорожнение мочевого пузыря (симптом остаточной мочи). В физиологических условиях количество мочи, остающейся в пузыре после мочеиспускания, не превышает 50 мл. Это количество остаточной мочи не имеет клинического значения.

Поэтому, по мнению K. Goeschen, P. Papa Petros, остаточная моча после мочеиспускания имеет клиническое значение только в случае, когда на этой почве появляются осложнения в виде хронического рецидивирующего цистита, постоянного ощущения позывов к мочеиспусканию или недержания мочи от переполнения.

Увеличение продолжительности мочеиспускания. В физиологических условиях продолжительность мочеиспускания не

218

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

должна превышать 60 с. Увеличение продолжительности мочеиспускания более 60 с требует исключения инфравезикальной обструкции или атонии мочевого пузыря.

Если нарушения статики тазовых органов сопровождаются расстройствами их функции, то при влагалищном исследовании необходимо провести пробы, моделирующие восстановление нормальной статики стенок влагалища и соответственно опустившихся тазовых органов для уточнения структур, ответственных за функциональные расстройства, и прогнозирования функционального эффекта хирургической реконструкции поврежденных фасций или связок тазового дна. Эти пробы проводятся при наполненном мочевом пузыре.

Врач приподнимает или натягивает определенные тканевые образования, находящиеся в разных отделах влагалища, с помощью пальца, плоского зеркала, окончатого зажима и оценивает влияние возвращения стенки влагалища в нормальное положение на механизм удержания мочи, на выраженность императивных позывов и на болевые ощущения.

Пробы, моделирующие нормальную статику стенок влагалища, у женщин с генитальным пролапсом, осложненным недержанием мочи

Пробы, моделирующие нормальную статику стенки влагалища в переднем отделе. В переднем отделе влагалища моделирующие пробы позволяют уточнить роль EUL, PUL и тканевого подуретрального «гамака» (Н) в возникновении НМпН и прогнозировать результат операции.

Моделирование состоятельности EUL. У 10% обследуемых женщин с НМпН надавливание на EUL (справа и слева на 1 см выше наружного отверстия уретры – точка 1 рис. 9.3, электоронное приложение; табл. 9.5) пальцем уменьшает/ ликвидирует неконтролируемую потерю мочи при кашлевой пробе или императивные позывы. В таких случаях любая операция для восстановления континенции должна быть дополнена укреплением наружной лонно-уретральной связки.

Моделирование состоятельности PUL. Надавливание клеммой или пальцами с одной стороны от уретры в области ее средней трети (точка 2 рис. 9.3) прекращает выделение мочи при кашле у 80% женщин с НМпН и у части женщин со смешанным НМ эта проба снижает императивные позывы.

219

Таблица 9.5. Моделирование состоятельности связок и фасций тазового дна

Такие результаты пробы свидетельствуют о том, что причиной НМпН является несостоятельность PUL, а операции типа кольпо-уретро-везикопексии, кольпо-уретросуспензии или петлевая подуретральная пластика восстановят континенцию.

Те х н и к а п р о в е д е н и я п р о б ы B o n n e y . Эта проба выполняется при вагинальном исследовании и позволяет, ограничивая патологическую подвижность шейки мочевого пузыря и уретры, восстановить континенцию во время кашля.

Проба Bonney выполняется следующим образом. Во влагалище вводятся указательный и третий пальцы, которые располагаются ладонной поверхностью справа и слева от уретры. Передняя стенка влагалища в области шейки мочевого пузыря приподнимается пальцами вверх, приближая пузырно-уре- тральный сегмент к нижней поверхности лонного сочленения. Проба считается положительной, если в таком положении

220

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/