4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко
.pdfОптимальной формой протеза для коррекции опущения или выпадения передней стенки влагалища является трапеция. Размеры трапеции: 6–7 см × 7 см × 3–4 см (длина большего основания × высоту трапеции × длину меньшего основания трапеции). К углам приготовленного таким образом протеза можно пришить ленточные «рукава» из той же сетки шириной 1–1,2 см и длиной 12–15 см. При соответствующем навыке можно вырезать весь протез с «рукавами» из целого фрагмента сетки, используя шаблон (рис. 4.20, электронное приложение). Протез устанавливается в сформированное ложе между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища так, чтобы его большее основание располагалось у шейки матки, а меньшее – под шейкой мочевого пузыря.
Установка протеза в приготовленное ложе для коррекции опущения или выпадения передней стенки влагалища, матки или купола культи влагалища проводится следующим образом.
«Рукава» передней части протеза (у меньшего основания трапеции) захватываются петлями Цейса, проведенными по верхним канюлям, и выводятся наружу по просвету канюль обратным ходом петель. Благодаря этому передняя часть протеза оказывается под шейкой мочевого пузыря.
Задние «рукава» протеза (у большего основания трапеции) таким же образом выводятся на промежность по просвету нижних проводников. Задняя часть протеза оказывается у шейки матки или у купола культи влагалища и фиксируется к ним отдельными швами. Легким потягиванием за задние «рукава» протезы, а соответственно и шейка матки или купол культи влагалища, смещаются вверх и устанавливаются в нужном положении. Протез должен быть распластан на задней стенке мочевого пузыря и не иметь складок. Канюли удаляются (рис. 4.21, электронное приложение). Избыток «рукавов» протеза, выстоящих из кожных ранок, отсекается на уровне кожи. Ранки на промежности ушиваются одним швом без захвата в шов «рукавов» протеза (рис. 4.22, электронное приложение).
Как отмечалось выше, пластика переднего отдела тазового дна (цистоцеле) сетчатым протезом при расхождении леваторов может быть дополнена кольпоперинеолеваторопластикой.
Коррекция опущения или выпадения задней стенки влагалища. Как и в оригинальном варианте операции GYNECARE Prolift posterior, реконструкция заднего отдела тазового дна с коррекцией ректоцеле проводится сетчатым протезом,
101
который помещается между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки (Н.А. Нечипоренко, А.Н. Нечипоренко, 2009). Протез фиксируется двумя ленточными «рукавами», идущими от проксимального конца протеза проведенными через крестцово-остистые связки. Задний протез замещает прямокишечно-влагалищную фасцию и одновременно фиксирует задний свод влагалища или шейку матки к крест- цово-остистым связкам.
I этап операции – формирование ложа между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки для размещения протеза и создание каналов к крестцово-ости- стым связкам. Проводится так же, как и в оригинальном варианте операции Prolift.
II этап операции – установка канюль для проведения «рукавов» заднего протеза.
Точки введения проводников такие же, как и в оригинальном варианте операции GYNECARE Prolift posterior.
Под контролем пальца, установленного на седалищной ости, проводник с канюлей вводится через разрез на ягодице (рис. 4.23, электронное приложение) в полость таза и перфорирует крестцово-остистую связку. Такая же процедура проводится и на противоположной стороне.
Внутренние колена канюль выводятся через рану влагалища и фиксируются зажимами.
III этап операции – изготовление сетчатого протеза и его установка для восстановления заднего отдела тазового дна (коррекция ректоцеле). Протез для реконструкции задней стенки влагалища готовится хирургом следующим образом. Из фрагмента хирургической сетки выкраивается прямоугольник длиной 6–7 см и шириной 3–4 см. К двум углам протеза пришиваются «рукава» в виде лент длиной 12–15 см и шириной 1–1,2 см. Протез может быть выкроен вместе с «рукавами» и из целого фрагмента хирургической сетки. Желательно, чтобы «рукава» отходили от протеза под углом 45° (рис. 4.24, электронное приложение).
Край протеза, находящийся между «рукавами», пришивается к задней поверхности задней губы шейки матки или к куполу культи влагалища со стороны раны, а «рукава» его протягиваются по канюлям на кожу ягодиц с использованием петли Цейса или мочеточниковых катетеров по методике установки переднего протеза. Канюли удаляются. Завершающий
102
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
этап операции выполняется аналогично оригинальной технике Prolift posterior.
Таким образом передний и задний протезы замещают несостоятельные лобково-шеечную и прямокишечно-влагалищ- ную фасции, чем и устраняются цисто- и ректоцеле. «Рукава» протезов одновременно замещают крестцово-маточные и кардинальные связки, что фиксирует матку или купол культи влагалища в нужном положении.
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ
СЕТЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ
Осложнения в ходе хирургической реконструкции тазового дна с использованием сетчатых протезов по принципу Prolift
В настоящее время отмечается увеличение количества женщин, страдающих ГП, желающих избавиться от этого недуга хирургическим методом. Предполагается, что количество женщин, желающих подвергнуться хирургическому лечению по поводу нарушений статики органов малого таза, увеличится в два раза в течение ближайших 10–20 лет.
Однако любое хирургическое вмешательство несет в себе
иопасность интра- и послеоперационных осложнений. Сказанное относится как к традиционным хирургическим вмешательствам, выполняемым по поводу опущения или выпадения внутренних женских половых органов, так и к новым малоинвазивным влагалищным операциям с использованием сетчатых протезов.
Очень важно на этапе выбора метода хирургического лечения рассмотреть вопрос преимуществ, которые может получить пациентка при применении конкретной хирургической методики с учетом возможных осложнений. Определяющим фактором риска развития осложнений после хирургического лечения ГП является возраст оперируемых женщин. Так, среди пациенток с ГП основная часть находится в возрасте 60 лет
истарше. Эта возрастная группа пациенток кроме ГП имеет и большое количество сопутствующих заболеваний, повышаю-
103
щих риск вмешательства, корригирующего нарушения статики тазовых органов.
Осложнения, развивающиеся у женщин, оперированных, по поводу всех гинекологических заболеваний, наблюдаются в 0,2–26% случаев. Частота осложнений возрастает до 38% в группе женщин в возрасте 70 лет и старше и у женщин с ожирением.
По литературным данным, у пациенток, подвергнутых хирургическому лечению по поводу нарушений статики органов малого таза, процент интра- и послеоперационных осложнений доходит до 46%, что значительно выше, чем среди женщин, оперированных по поводу других гинекологических заболеваний. Значительно чаще среди осложнений при выполнении операций по поводу ГП отмечаются повреждения мочевого пузыря, уретры, мочеточников и толстой кишки. Чаще возникает необходимость ревизии операционной раны или хирургической коррекции развившегося осложнения в послеоперационном периоде.
K.J. Stepp et al. приводят перечень ранних и поздних осложнений после операций по поводу ГП и НМпН с использованием синтетических сетчатых протезов.
Ранние осложнения:
•повреждение стенки мочевого пузыря;
•повреждение / перевязка мочеточника;
•повреждение уретры;
•затек мочи в брюшную полость;
•повреждение нервов;
•кровотечение (в брюшную полость и (или) в забрюшинное пространство);
•гематомы;
•острая задержка мочеиспускания;
•повреждение кишечника.
Поздние осложнения:
•инфицирование раны;
•лихорадка;
•хроническая задержка мочеиспускания с гидроуретеронефрозом (или без) на почве инфравезикальной обструкции;
•острый кольпит;
•избыточный фиброз стенок влагалища;
•толстокишечная непроходимость;
104
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•эвентрация кишечника после экстирпации матки;
•запоры;
•эрозия влагалища;
•миграция сетчатых протезов в просвет уретры, мочевого пузыря, прямой кишки;
•отек стенок влагалища;
•пневмония;
•тазовые абсцессы;
•инфаркт миокарда;
•нарушения сердечного ритма;
•контактные кровотечения;
•эмболия легочной артерии;
•тазовые боли и диспареуния;
•тромбозы вен малого таза;
•острая почечная недостаточность;
•рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей;
•мочевые свищи.
Анализ приведенного перечня осложнений после операций по поводу ГП свидетельствует о том, что и малоинвазивные операции с использованием синтетических протезов таят в себе риск развития различных осложнений, о которых необходимо помнить и быть готовым к адекватной коррекции в случае их возникновения.
Т. Rechberger, J. Tomaszewski, A.J.M. Thomson, D.J. Rowlands делят осложнения, сопровождающие урогинекологические операции, на интраоперационные (непосредственные) – развиваются в ходе операции или на протяжении первых 24 ч после операции; ранние осложнения – проявляются в течение 4–6 недель после операции и связаны в основном с реакцией тканей на синтетические материалы, используемые для коррекции ГП, и поздние осложнения – проявляются через несколько месяцев или лет после оперативного вмешательства.
Разбор осложнений после операций по поводу опущения или выпадения внутренних половых органов у женщин с использованием синтетических протезов следует проводить, учитывая эту классификацию.
Интраоперационные осложнения
Повреждение мочевого пузыря является наиболее частым интраоперационным осложнением, наблюдаемым при сетча-
105
той пластике передней стенки влагалища (ликвидация цистоцеле) по технике Prolift anterior.
Повреждение мочевого пузыря может произойти в процессе формирования ложа для протеза в ходе диссекции тканей передней стенки влагалища. Этому способствуют рубцы после ранее проведенной передней кольпоррафии и образование спаек между стенкой влагалища и задней стенкой мочевого пузыря. Но надо признать, что основной причиной интраоперационного повреждения мочевого пузыря является неосторожное выполнение операции.
Если в процессе формирования ложа для протеза в катетере Фолея появляется кровь, то это требует исключения проникающего повреждения мочевого пузыря. Если дефект в стенке пузыря в операционном поле ни визуально, ни пальпаторно не определяется, то в мочевой пузырь надо ввести раствор фурацилина, подкрашенного метиленовым синим, в объеме 300 мл для расправления его стенок. Появление в ране окрашенного раствора является подтверждением проникающего повреждения мочевого пузыря.
Дефект в стенке пузыря должен быть визуально определен, уточняется отношение дефекта к устьям мочеточников (для этого иногда может потребоваться цистоскопия). Восстановление целости мочевого пузыря проводится наложением двухрядных кетгутовых или викриловых швов на рану. Перед ушиванием раны пузыря надо убедиться в достаточной подвижности краев раны. Надеяться на хорошее заживление дефекта можно только тогда, когда швы накладываются без натяжения краев раны. В противном случае может развиться несостоятельность швов с последующим образованием пузырно-влагалищного свища. После ушивания дефекта в стенке пузыря операция продолжается по намеченному плану, а мочевой пузырь дренируется катетером Фолея № 20–22 Ch в течение 7–8 суток.
Только в случае повреждения мочевого пузыря в месте, не доступном для визуализации через влагалищную рану или при дефекте в области устья мочеточника, когда наложение швов на дефект в стенке пузыря чревато опасностью прошивания мочеточника, может потребоваться надлобковая цистотомия.
Мочевой пузырь может быть поврежден и в процессе проведения через фиброзные структуры таза системы проводник – канюля. И в этом случае выделение по катетеру Фолея мочи, окрашенной кровью, позволяет заподозрить поврежде-
106
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ние мочевого пузыря, что требует выполнения цистоскопии для уточнения состояния стенок мочевого пузыря. При цистоскопии тщательно изучается состояние боковых и задней стенок мочевого пузыря. При подтверждении повреждения мочевого пузыря проводником ушивание перфорации не требуется из-за малого диаметра отверстия.
В случае, когда в просвете мочевого пузыря при цистоскопии выявляется фрагмент сетчатого «рукава» протеза, «рукав» надо отсечь от протеза и извлечь. Новый «рукав» пришивается к углу протеза и проводится через соответствующие структуры тазового дна повторно по стандартной технике. Повторно выполняется цистоскопия для контроля атравматичного проведения системы проводник – канюля, и операция продолжается в запланированном объеме. После операции, прошедшей с повреждением мочевого пузыря проводником, мочевой пузырь дренируется в течение 7 суток катетером Фолея № 20–22. Этого достаточно, чтобы указанное повреждение прошло без последствий.
Повреждение мочеточника в виде пересечения или перевязки его может произойти у пациенток, у которых мочевой пузырь и мочеточники или аномально расположены, или в процессе ранее выполненных операций в полости таза заняли новое анатомическое положение. Диагностировать на операционном столе перевязку мочеточника в ходе влагалищной операции невозможно. В этом случае только после операции, когда появятся боли в поясничной области на стороне перевязанного мочеточника, его обструкцию можно диагностировать при УЗИ почек. На эхограммах переполненная мочой лоханка почки и мочеточник являются абсолютным признаком непроходимости мочеточника.
Выявленная обструкция мочеточника(ов) служит показанием для экстренной операции. Если обструкция мочеточника диагностируется в первые трое суток после операции, то может быть выполнено первичное восстановление его проходимости. Провести делигатуризацию мочеточника(ов) через влагалищную рану чрезвычайно сложно, но такую попытку предпринять все же надо. Оперировавший хирург знает, по поводу чего и где накладывались швы, которые повинны в обструкции мочеточника(ов). Если через влагалищную рану обнаружить место обструкции мочеточника(ов) не удается, то выполняется нижняя срединная лапаротомия, выделяются тазовые и юкставезикальные отделы мочеточников и предпри-
107
нимается попытка снять лигатуры, которыми мочеточник(и) прошит. Если это не удается, то выполняется одноили двусторонний уретероцистонеоанастомоз.
Если обструкция мочеточника диагностирована в сроки более трех суток после операции, то пластическая операция, восстанавливающая проходимость мочеточника, не проводится. Для спасения почки накладывается пункционная или открытая нефростома, а через 1,5–2 месяца выполняется вмешательство, целью которого является восстановление проходимости мочеточника – уретероцистонеоанастомоз, или пластика по Боари.
Заподозрить пересечение мочеточника в ходе операции удается редко из-за малого количества мочи, поступающей из мочеточника в рану. Но если хирург все же отметит периодическое поступление прозрачной жидкости в рану, то необходимо исключить проникающее повреждение мочеточника. Для этого больной внутривенно вводится 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление в ране жидкости, окрашенной в синий цвет, подтверждает проникающее повреждение мочеточника. Если индигокарминовая проба не может быть выполнена или результаты ее неубедительны, то проводятся цистоскопия и катетеризация обоих мочеточников. Непроходимость мочеточника для катетера или появление его во влагалищной ране подтверждает дефект в стенке мочеточника. Коррекция повреждения мочеточника проводится внебрюшинным или лапаротомным доступом. Проходимость мочеточника восстанавливается уретероцистонеоанастомозом или пластикой тазового отдела мочеточника по методу Боари.
Повреждение уретры наблюдается редко. В основном это осложнение отмечается у женщин, ранее перенесших переднюю кольпоррафию и на момент операции имеющих рецидив цистоуретроцеле. При формировании ложа для переднего протеза диссекция задней стенки мочевого пузыря, его шейки и проксимального отдела уретры проводится в рубцовых тканях, что может сопровождаться повреждением уретры. Повреждению уретры способствуют ее дивертикулы. Дефект легко обнаружить, поскольку по уретре в мочевой пузырь проведен катетер Фолея. Образовавшийся дефект должен быть ушит узловыми викриловыми швами в поперечном направлении на катетере Фолея.
Кровотечение во влагалище из парауретральных каналов для «рукавов» протеза: грубые манипуляции пальцем в
108
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
околопузырном и паравагинальном пространствах, а также проведение системы проводник – канюля по паравезикальному пространству могут сопровождаться повреждением венозных сплетений, что проявляется кровотечением из сформированного канала. В этом случае канал для «рукава» протеза тампонируется марлевой салфеткой и для профилактики образования тазовой гематомы мочевой пузырь заполняется 350– 400 мл раствора фурацилина на 15 мин. Операция продолжается после снижения интенсивности выделения крови из влагалищной раны. После операции за больной осуществляется динамическое наблюдение в течение 1–2 суток: выполняется общий анализ крови и через 6 ч проводится УЗИ органов таза для выявления тазовой гематомы и контроля за ее размерами.
Повреждение крупного артериального пристеночного ствола проявляется интенсивным поступлением алой крови из сформированного правого или левого канала для «рукава» протеза. В этом случае необходима нижнесрединная лапаротомия, обнажение тазового забрюшинного пространства на соответствующей стороне и ревизия зон возможного повреждения сосудов: область запирательного канала, область тазового дна в зоне седалищной ости. Метод гемостаза выбирается в зависимости от типа поврежденного сосуда (сосудистый шов или лигирование сосуда).
Повреждение прямой кишки встречается при диссекции задней стенки влагалища, особенно в случаях ранее выполнявшейся задней кольпоррафии, а также при установке канюль для проведения «рукавов» заднего протеза. Повреждение прямой кишки подтверждается при ее пальцевом исследовании. Если пальцевое исследование подтверждает наличие «рукава» протеза в просвете прямой кишки, то надо удалить весь протез, а место повреждения прямой кишки должно быть выделено и ушито двухрядными отдельными швами. Параректальное пространство обрабатывается антисептическим раствором, и канюля устанавливается повторно. Операция продолжается по плану. Только при значительном разрыве прямой кишки параректальное пространство дренируется тампоном или трубкой, операция заканчивается и повторная коррекция заднего дефекта тазового дна может быть проведена через 3–4 месяца.
Паравезикальная гематома клинически проявляется от нескольких часов до 2–3 суток после операции. Продолжающееся кровотечение в паравезикальное или паравагинальное
109
пространство уже через несколько часов после операции может привести к развитию клинической картины острой кровопотери. При небольшой потере крови тазовая гематома проявляется после удаления катетера из мочевого пузыря (вторые сутки после операции) учащенным болезненным мочеиспусканием и кровянистыми выделениями из влагалища. При УЗИ таза выявляется скопление жидкости в околопузырном пространстве. Наиболее полную информацию о наличии тазовой гематомы и об особенностях ее локализации можно получить, выполнив МРТ таза.
Как правило, тазовая гематома рассасывается самостоятельно. Хирургическое лечение (опорожнение гематомы и дренирование паравезикального пространства) показано только в случае ее прогрессирующего увеличения или нагноения.
Профилактикой перечисленных осложнений является строгое соблюдение техники операции.
Собственные наблюдения интраоперационных осложнений при выполнении операций по принципу Prolift. Был проведен анализ результатов 109 операций по технике Prolift: передний + задний Prolift – 58; передний Prolift – 41; задний Prolift – 10. В ходе этих операций опасными моментами в отношении возможного развития осложнений были: мобилизация передней и задней стенок влагалища с целью создания ложа для переднего и заднего протезов. На этом этапе операции может быть повреждена стенка мочевого пузыря, уретры и прямой кишки, а также тазовые венозные сплетения и нервные стволы.
Впроцессе формирования каналов для «рукавов» протезов, а также при проведении перфоратора с канюлей тоже можно повредить мочевой пузырь, прямую кишку, артерии и вены забрюшинного пространства таза.
Внаших наблюдениях в ходе выполнения 99 операций, этапом которых был передний Prolift, у 10 пациенток (10,1 ±3 ,0%)
развились 16 интраоперационных осложнений:
• проникающее повреждение задней стенки мочевого пу-
зыря – 5(5,0 ± 2,2%);
• проникающее повреждение уретры – 1(1,0 ± 1,0%);
• кровотечение из парауретральных каналов для рукавов
переднего протеза – 5 (5,0 ± 2,2%);
• тазовая гематома (диагностирована на 1–6-е сутки после операции) – 4 (4,0 ± 1,9%).
Во всех случаях интраоперационных повреждений мочевого пузыря и уретры дефекты в стенке этих органов были обнаружены в ходе операции и ушиты. Операции продолжены
110
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/