4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

при кашле моча из уретры не выделяется (кашлевая проба отрицательная).

Те х н и к а п р о в е д е н и я п р о б ы M a r s h a l l – M a rc h e t t i . Проба Marshall – Marchetti является модификацией пробы Bonney и проводится не пальцами, а пинцетом, бранши которого располагаются справа и слева от уретры в области шейки мочевого пузыря. При поднятии передней стенки влагалища с уретрой достигается удержание мочи при кашле больной.

двумя клеммами, помещенными в переднебоковых углах влагалища.

Пробы Bonney и Miyazaki вызывают концентрическое сужение шейки мочевого пузыря и сужение просвета уретры в переднезаднем направлении, что было показано при цистоскопии. При уродинамическом исследовании, проводимом на высоте пробы Bonney, отмечается повышение уретрального давления в среднем до 52 см вод. ст., а при проведении пробы Miyazaki повышения внутриуретрального давления не отмечено. При этом в пробах не используется прямое сдавление уретры, как это долгое время казалось, а только поднимается передняя стенка влагалища и создается подпорка для уретры. Проба Bonney в полной мере повторяет пробу Marshall – Mar-

чительное давление двумя тупферами с одной и с другой стороны от уретры на расстоянии 1 см от наружного отверстия уретры позволяет прекратить выделение мочи при кашле или натуживании. Эта проба подтверждает значение подуретрального «гамака» в патогенезе НМпН.

Значение приведенных выше моделирующих проб состоит в том, что они позволяют прогнозировать результат операции кольпо-уретросуспензии. Так, если результат проб положительный, то можно обоснованно прогнозировать хороший результат операции кольпо-уретросуспензии и укрепления связочного аппарата уретры. Если НМ после технически правильно выполненных проб сохраняется, то с большой вероятностью речь идет о слабости сфинктера уретры.

Моделирование состоятельности подуретрального тканевого «гамака» (Н). У больных с уретроцеле и НМпН двумя

221

клеммами формируется поперечная складка из слизистой передней стенки влагалища (точка Н рис. 9.3, электронное приложение) и надавливание ею на область средней трети уретры позволяет у 30% больных с НМпН добиться удержания мочи при кашле. В подобных случаях НМпН у пациентки является результатом потери прочности тканей в структуре «гамака».

Втаком случае любая операция по поводу НМпН должна обязательно включать и укрепление тканевого подуретрального «гамака» формированием дубликатуры из подуретральной части лобково-шеечной фасции.

Впрактической работе у пациенток с НМпН моделирующие пробы проводятся только в точках 1–3. В случае императивных позывов моделируется положение точек 1–6. При синдроме тазовой боли моделируется положение переднего и заднего сводов влагалища через точку 6.

Техника моделирования нормальной статики стенки влагалища в среднем его отделе у пациенток с гиперактивностью мочевого пузыря. Моделирование состоятельности PCF и ATFP у пациенток с цистоцеле или паравагинальным дефектом. Двумя пальцами осторожно приподнимают опущенное дно мочевого пузыря (точка 4 рис. 9.3, электронное приложение). Если при этом уменьшается ощущение императивного позыва или, наоборот, интенсивное поднятие задней стенки пузыря к лонному сочленению усиливает ощущение императивного позыва, то это свидетельствует о том, что слабость PCF является причиной таких расстройств. Пробы позволяют объяснить механизм появления гиперактивности мочевого пузыря de novo после операций типа кольпо-уретро-везикопексии или кольпо-уретросуспензии.

При паравагинальном дефекте (разрыв ATFP) осторожное нажатие окончатым зажимом или пальцем на стенку влагалища в области бокового его свода (точка 5 рис. 9.3, электронное приложение) ослабляет ощущение императивного позыва,

аинтенсивное нажатие – усиливает императивный позыв. Положительный результат этих проб позволяет надеяться

на ликвидацию или на снижение интенсивности проявлений гиперактивности мочевого пузыря восстановлением нормальной статики передней стенки влагалища сетчатой пластикой.

Те х н и к а м о д е л и р о в а н и я н о р м а л ь н о й с т а - т и к и с т е н к и в л а г а л и щ а в з а д н е м е г о о т д е л е у п а ц и е н т о к с т а з о в ы м и б о л я м и. В заднем отделе влагалища моделирующей пробой удается уточнить роль

222

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

крестцово-маточных связок (USL) в возникновении расстройств функции мочевого пузыря и в возникновении тазовых болей, а также прогнозировать функциональный эффект хирургической реконструкции USL у пациенток с опущением или выпадением матки.

Осторожное смещение свода влагалища кзади (точка 6 рис. 9.3, электронное приложение) ложкой зеркала или открытым окончатым зажимом может уменьшить болевые ощущения и императивные позывы, а интенсивное смещение свода, наоборот, усилит эти проявления.

Если пациентка ранее перенесла подуретральную петлевую пластику, то этим приемом можно уточнить, не является ли причиной расстройств, появившихся de novo, не диагностированный ранее дефект в заднем отделе влагалища.

Положительный результат этой пробы говорит о том, что восстановление нормальной статики матки синтетической лентой позволит уменьшить натяжение USL, что прекратит раздражение нервных стволов, проходящих внутри связок. Это снизит интенсивность тазовых болей. Кроме того, восстановление натяжения стенок влагалища уменьшит провисание задней стенки мочевого пузыря и активность рецепторов, чувствительных к растяжению, в дне пузыря. Это снизит выраженность гиперактивности мочевого пузыря.

Проб, моделирующих состоятельность прямокишечновлагалищной фасции (RVF) и сухожильного центра промежности (PB), нет в силу сложности оценки изменения функции прямой кишки. Визуальное выявление дефектов в PB и RVF при нарушениях функции прямой кишки требует их реконструкции.

Проведение проб, моделирующих состоятельность связок и фасций, обеспечивающих статику органов малого таза, позволяет подтвердить локализацию поврежденной соединительнотканной структуры, проявляющуюся соответствующим урогенитальным расстройством, в частности НМпН, а также прогнозировать результат корригирующей операции. Моделирующие пробы следует проводить при заполненном мочевом пузыре до ощущения позыва к мочеиспусканию.

Однако моделирование нормального положения стенок влагалища не всегда приводит к ликвидации урогинекологических расстройств. Надо помнить, что целый ряд патологических процессов в малом тазу и в органах малого таза может

223

привести к манифестации урогинекологических расстройств и, в частности, к императивным позывам. Поэтому важно проведение урологического и проктологического обследования для исключения заболеваний мочевого пузыря и прямой кишки.

Кроме перечисленной информации влагалищное исследование может уточнить и состояние мышцы, поднимающей задний проход. Исследование состояния мышц в момент сокращения сфинктеров позволяет оценить силу и продолжительность сокращения лобково-копчиковых правой и левой мышц по шкале от 0 до 5 баллов. Это достигается следующим образом. Проводится влагалищное исследование двумя пальцами. Пальцы устанавливаются в заднебоковом отделе влагалища, и пациентке предлагается сократить максимально сильно мышцы промежности. В этот момент пальцы несколько сгибаются и выводятся из влагалища. При этом можно определить край сокращенной лобково-копчиковой мышцы и оценить силу сокращения (табл. 9.6).

Таблица 9.6. Балльная шкала оценки функционального состояния мышц

тазового дна при влагалищном исследовании

224

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ректальное исследование

Входе исследования оценивается тонус сфинктера прямой кишки и сила его сокращения, определяются изменения в ампуле прямой кишки, выявляется выпадение слизистой прямой кишки и в особенности ректоцеле. Ректоцеле легко определить, расположив указательный палец ладонной поверхностью на передней стенке прямой кишки при сгибании его в среднем и ногтевом суставах. Легкое выпячивание передней стенки прямой кишки через заднюю стенку влагалища и истончение влагалищно-прямокишечной перегородки говорит о наличии ректоцеле.

Комбинированное (ректально-вагинальное) исследование

позволяет оценить состояние сухожильного центра промежности, выявить несостоятельность зон прикрепления лобковокопчиковых мышц и энтероцеле при дефекте во влагалищнопрямокишечной перегородке.

Взаключение клинического обследования проводится изучение состояния наружного отверстия уретры и самой уретры с помощью пуговчатого зонда, особенно при наличии дизурических расстройств у пациентки. При признаках ложного недержания мочи, особенно если больная в анамнезе имеет операции на органах таза, необходимо выявить признаки возможных послеоперационных осложнений в виде мочевого свища.

Проверяется наличие патологических кожных и костномышечных рефлексов, свидетельствующих о патологии нервной системы: анальный рефлекс (S4), луковично-пещеристый рефлекс (S3), рефлекс Бабинского (S2), рефлекс ахиллова сухожилия (S1), рефлекс коленной чашечки и оценка состояния чувствительности в области промежности (L2, L3, S2, S3, S4).

Кашлевая проба как метод визуального подтверждения недержания мочи при напряжении

Выявить недержание мочи при напряжении можно только в случае, когда мочевой пузырь достаточно наполнен. Позыв к мочеиспусканию появляется при накоплении 200– 600 мл мочи в мочевом пузыре. В случае сопутствующего опущения женских половых органов для выявления НМпН необходимо влагалищным зеркалом сместить матку макси-

225

мально вверх и затем моделировать внезапное повышение внутрибрюшного давления.

Пациентке предлагается несколько раз покашлять. Иногда выделение мочи из уретры появляется только после сильного неоднократного кашля.

Наблюдаемое выделение мочи при кашле может быть по объему незначительным (несколько капель), умеренным и значительным в виде продолжительной струи под напором. Однако у 45–60% женщин с НМпН, подтвержденным уродинамическим исследованием, не удается клинически подтвердить НМ, поэтому кашлевая проба не обладает абсолютной диагностической чувствительностью и не является количественным методом определения степени НМ.

Кашлевая проба, выполняемая в вертикальном положении, повышает частоту положительных результатов до 84% (с 40% в горизонтальном положении пациентки).

Рядом исследователей отмечено, что количество мочи, находящееся в мочевом пузыре, не влияет на результаты кашлевой пробы. Была предпринята попытка сравнить диагностическую значимость кашлевой пробы и уродинамического исследования в выявлении НМпН. Предсказательная ценность положительного результата уродинамического исследования в выявлении НМпН составила 82–91%. По данным C. Rush, диагностическая чувствительность и специфичность этого исследования составляет соответственно 94 и 79% для мочевого пузыря, содержащего 200 мл жидкости. Исследование вначале проводится в горизонтальном положении пациентки, а затем – в вертикальном.

Уродинамическое исследование, проводимое у больных с НМпН, в 28–38% случаев выявляет и ряд других функциональных нарушений нижних мочевыводящих путей: гиперактивность мочевого пузыря, нарушения фазы опорожнения мочевого пузыря, что должно учитываться при планировании хирургического лечения.

Гипермобильность уретры: динамические тесты

Гипермобильность уретры и cervicocystoptosis (опущение шейки мочевого пузыря ниже лобково-копчиковой линии) являются важными факторами, способствующими развитию НМпН. Однако выявление гипермобильности уретры имеет значение только в случае, когда у пациентки подтверждено

226

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

НМ. Гипермобильность уретры является результатом несостоятельности лонно-уретральной связки и фиброзно-мышеч- ных тканей, поддерживающих проксимальную часть уретры (подуретральный тканевый «гамак»).

Выявить гипермобильность уретры можно в процессе клинического обследования пациентки. Влагалищным зеркалом задняя стенка влагалища смещается кзади, что позволяет хорошо осмотреть переднюю стенку влагалища и соответственно проекцию шейки мочевого пузыря в покое и при натуживании. В случае, когда передняя стенка влагалища при натуживании пациентки занимает вертикальное положение, следует говорить об избыточной подвижности шейки мочевого пузыря и уретры. Отсутствие гипермобильности шейки мочевого пузыря и уретры при НМпН заставляет проводить исследования на предмет исключение слабости сфинктера уретры. Но надо помнить о том, что и при физиологической подвижности уретры, и при ее гипермобильности исследование состояния сфинктера уретры обязательно.

Q−tip−òåñò

Q-tip-тест позволяет определить степень подвижности уретры. Ось уретры по отношению к горизонтальной плоскости в покое определяется введенным в уретру аппликатором.

Исследование проводится следующим образом. Больная находится на гинекологическом кресле. В уретру на всю ее длину вводится тонкий пластмассовый зонд с ватным тампончиком на конце. Этот аппликатор условно отражает положение оси уретры. Определяется угол между горизонтальной плоскостью и аппликатором, т.е. осью уретры. Пациентке предлагают натужиться. Натуживание в горизонтальном положении пациентки приводит к смещению шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры вперед и вниз, что хорошо видно по изменению положения аппликатора. В состоянии натуживания больной опять определяется угол между горизонтальной плоскостью и аппликатором. Чем этот угол больше, тем больше уретра изменяет свое положение вследствие слабости тазового дна. Угол между осью уретры и горизонтальной плоскостью при натуживании по сравнению с тем же углом в состоянии покоя не должен превышать 30°. Если этот угол при натуживании пациент-

227

ки превышает 30°, то можно говорить о гипермобильности уретры (рис. 9.4, электронное приложение).

Исследование имеет свои недостатки: нельзя получить информацию о функции мочевого пузыря и уретры, а также оно не позволяет отличить НМпН от императивного недержания. Кроме того, у женщин с выпадением передней стенки влагалища этот тест одинаков как в случаях с НМпН, так и в случаях с хорошей континенцией.

В комбинации с уродинамическим исследованием Q-tip- тест позволяет выбрать наиболее рациональный план хирургического вмешательства в случае НМпН. Так, при гипермобильной уретре и хорошей функции ее сфинктера может быть выполнена суспензия шейки мочевого пузыря (операция Берча) или петлевая операция. Наоборот, отсутствие гипермобильности уретры при недостаточности сфинктера уретры требует выполнения только петлевой операции или имплантации искусственного сфинктера.

Глава 10. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

При обследовании женщин, страдающих НМпН, кроме исследований, описанных в предыдущей главе, могут быть сделаны дополнительные исследования. Необходимо провести обследования на предмет исключения инфекций мочевыводящих путей (ИМП), поскольку наличие ИМП усиливает проявления НМпН. Санация органов мочевой системы должна быть выполнена до операции по поводу НМпН.

С целью уточнения механизмов возникновения НМпН можно назначить уродинамическое исследование, которое дает возможность оценить функциональное состояние мочевого пузыря и сфинктера уретры, а также уточнить вид НМ.

Методы визуализации (УЗИ, экскреторная урография, цистография, МРТ, МСКТ) позволяют получить объективную информацию об особенностях и степени опущения органов малого таза, состоянии мочевой системы, мышц тазового дна.

Бактериологическое исследование мочи

У женщин с НМ выполняется общий анализ мочи, а также посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, так

228

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

как известно, что НМ может появиться или усилиться при наличии инфекционных агентов в мочевой системе. Здесь надо особо обратить внимание на следующий момент. У женщин в преклонном возрасте ИМП часто протекает без проявлений дизурии, но может иметь место НМ и поллакиурия. ИМП активно развивается при наличии остаточной мочи. Общее обследование и посев мочи входят в перечень предоперационного обследования, поскольку степень бактериурии во многом определяет особенность течения послеоперационного периода.

При отсутствии клинических признаков заболевания органов мочевой системы у женщины количество лейкоцитов ≥ 10

вполе зрения микроскопа должно рассматриваться как лейкоцитурия, свидетельствующая о воспалительном процессе в мочевой системе. При наличии клинических признаков заболевания органов мочевой системы количество лейкоцитов ≥ 5

вполе зрения микроскопа должно рассматриваться как лейкоцитурия при условии исследования средней порции мочи при самостоятельном мочеиспускании.

Для посева мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам берется средняя порция мочи при самостоятельном мочеиспускании. При отсутствии признаков заболевания органов мочевой системы микробное число мочи ≥ 104 следует рассматривать как бессимптомную бактериурию, при наличии клинических признаков заболевания органов мочевой системы микробное число ≥ 103 – как бактериурию. Такая трактовка результатов исследования мочи определяет соответствующее медикаментозное лечение.

Необходимо проводить обследование пациенток и на предмет выявления специфических инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы и уреаплазмы, гарднереллы), особенно у молодых сексуально активных женщин. Микоплазменная инфекция, гнездящаяся в слизистой уретры, клинически проявляется различными симптомами: поллакиурией, императивными позывами к мочеиспусканию, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, что может напоминать картину нестабильности уретры и гиперактивности мочевого пузыря. При уродинамическом обследовании у таких пациенток выявляется повышенное уретральное сопротивление, которое проходит при проведении адекватного лечения.

229

Исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей

Недержание мочи следует рассматривать как нарушение резервуарной функции мочевого пузыря, что может быть следствием органических и функциональных причин. В соответствии с классификацией, предложенной Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society, ICS), недержание мочи входит в группу симптомов нарушений фазы накопления мочевого пузыря.

В современных условиях для оценки функционального состояния мочевого пузыря и уретры уродинамическое исследование (УДИ) является незаменимым и обязательным, позволяющим выбрать наиболее оптимальный метод лечения при НМпН. По мнению В.В. Ромих и А.В. Сивкова, данные УДИ помогают не только подтвердить или уточнить диагноз НМ, но и понять патофизиологию нарушения мочеиспускания у конкретной больной.

Однако не все исследователи признают необходимость проведения УДИ у каждой больной с клиническими проявлениями НМпН. Так, K. Goeschen и P. Papa Petros указывают, что с точки зрения интегральной теории уродинамическое исследование имеет небольшое значение для принятия окончательной тактики лечения у женщин с клиническими проявлениями НМпН. С одной стороны, информацию, которую дает метод УДИ, у большинства пациенток с НМпН можно получить и другими методами исследования, а с другой – результаты УДИ в современных условиях не имеют большого значения ни для прогнозирования результатов лечения, ни для выбора самой лечебной тактики.

Специалисты, имеющие большой опыт в выполнении УДИ при НМпН, приходят к выводу, что только у 1 из 12 женщин с НМпН невозможно назначить лечение без данных комбинированного исследования уродинамики и только у 6% пациенток могут быть выявлены противопоказания к хирургическому лечению.

Таким образом, роль УДИ следует определять как обеспечение патофизиологической базы лечебной стратегии. Исследование уродинамики считается обязательным в следующих случаях: 1) первичное обследование не дало убедительных данных для формулирования окончательного диагноза; 2) проведенное консервативное лечение оказалось неэффек-

230

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/