4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

по плану. После операции мочевой пузырь дренировали катетером Фолея № 20–22 в течение 7 суток. Отрицательных последствий эти осложнения не имели.

Интенсивность кровотечения из каналов для «рукавов» протезов у 5 больных удалось снизить тампонадой канала марлевыми тампонами. Операция продолжалась в запланированном объеме. Однако у 4 пациенток в течение первых 6 суток при УЗИ или на МРТ органов таза была выявлена паравезикальная гематома (рис. 5.1). Одна из этих больных повторно оперирована через 5 ч после операции по причине нарастающей гематомы и клинических проявлений продолжающегося внутреннего кровотечения: пальпаторно над лоном больше справа определялось плотное образование, отмечалось снижение артериального давления, падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови. Разрезом в правой подвздошной области вскрыто паравезикальное пространство. После удаления сгустков крови обнаружено повреждение венозных стволов, идущих по правой боковой стенке влагалища. Кровотечение остановлено прошиванием сосудов.

Рис. 5.1. Магнитно-резонансная томограмма таза в сагиттальной плоскости. Ретровезикальная гематома (обозначена стрелкой) после пластики цистоцеле III степени сетчатым протезом по принципу Prolift anterior

111

Двух пациенток с тазовой гематомой успешно лечили консервативно и у одной пациентки с паравезикальной гематомой на 10-е сутки отмечено повышение температуры тела, появились боли в низу живота. При пальпации через брюшную стенку над лоном определялось болезненное плотное образование. При влагалищном исследовании по правой боковой стенке пальпировалось плотное болезненное образование. Больной трижды выполнена пункция гематомы, эвакуирована лизированная кровь. Больная выздоровела.

В ходе пластики задней стенки влагалища сетчатыми синтетическими протезами интраоперационных осложнений не наблюдалось.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

По литературным данным, наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде после сетчатой пластики ГП являются: обструкция уретры, острое воспаление в зоне установки протеза, неврит запирательного нерва.

Обструкция уретры за счет избыточного натяжения «рукавов» переднего сегмента протеза проявляется развитием острой задержки мочеиспускания после операции. В силу интенсивного натяжения передних «рукавов» протеза происходит ангуляция шейки мочевого пузыря, что и создает инфравезикальную обструкцию, проявляющуюся острой задержкой мочеиспускания. Ослабить натяжение передних «рукавов» протеза можно следующим способом. В уретру вводится прямой буж № 18–20 и проводится интенсивное смещение уретры вниз. При этом натяжение «рукавов» протеза ослабевает, что и приводит к восстановлению мочеиспускания. Этот прием оказывается эффективным в течение первых трех суток после операции, когда «рукава» протеза еще не зафиксировались фибрином и клеточными элементами. Профилактикой такого осложнения является исключение натяжения передних «рукавов» протеза и расположение дистального края переднего протеза на расстоянии не менее 2 см от шейки мочевого пузыря.

Обструктивное мочеиспускание. Затрудненное мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, а также наличие остаточной мочи позволяет диагностировать частично компенсированную инфравезикальную обструкцию, вызванную давлением передней части протеза на шейку мочевого пузыря.

112

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Если это осложнение диагностируется через 4–5 недель после операции, то в случае неэффективности консервативных мероприятий (бужирование уретры, катетеризация мочевого пузыря) коррекция его возможна хирургическим путем. Принцип хирургической коррекции: продольная передняя кольпотомия, продольное рассечение протеза на 2–2,5 см со стороны уретры и иссечение участка протеза треугольной формы для освобождения шейки мочевого пузыря.

Острые воспалительные процессы в клетчаточных пространствах таза (воспалительные инфильтраты, тазовые абсцессы). Чаще всего тазовые абсцессы могут возникнуть вследствие нагноения паравагинальной или паравезикальной гематомы, но они могут появиться и в параректальном пространстве как результат инфицирования параректальной клетчатки или как результат не замеченного в ходе операции повреждения прямой кишки. Клинические проявления тазового абсцесса: боли в низу живота, болезненное мочеиспускание или боли при дефекации, повышение температуры тела до 38–39ºС, ознобы. При осмотре стенки влагалища в зоне ушитой операционной раны отмечаются гиперемия, отек. При лабораторном исследовании наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При вагинальном исследовании в случае паравезикального абсцесса определяется болезненное флюктуирующее образование по передней или боковым стенкам влагалища. При локализации абсцесса в параректальном пространстве влагалищное исследование может оказаться неинформативным. Обязательно надо выполнить пальцевое ректальное исследование. По одной из боковых стенок прямой кишки определяется болезненное флюктуирующее образование. Флюктуацию при влагалищном или ректальном исследовании можно и не определить, если абсцесс имеет толстую стенку.

Заключительным исследованием является рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти исследования позволяют получить полную информацию о характере образования в полости таза и отличить воспалительный инфильтрат от абсцесса. Подтверждение наличия жидкости в пальпируемом тазовом образовании свидетельствует об абсцессе.

Паравезикальный абсцесс необходимо вскрыть через влагалище, а параректальный абсцесс целесообразно вскрыть через седалищно-прямокишечную ямку. После опорожнения гнойника его полость дренируется трубкой с системой для промывания гнойной полости. Антибактериальная терапия

113

проводится с учетом антибиотикограммы и чувствительности микробов к антибиотикам.

При паравезикальном воспалительном инфильтрате проводится антибактериальное и дезинтоксикационное лечение.

Риск инфицирования операционной раны и ложа синтетического протеза можно снизить путем:

•проведения курса антибактериального лечения перед операцией при обнаружении в мазках из влагалища нетипичной флоры;

•интраоперационной антибактериальной профилактики;

•строгого соблюдения правил хирургической асептики и антисептики;

•расположения сетки в ложе без натяжения, без ее гофрирования и сворачивания в трубку;

•достижения максимально полного гемостаза в области ложа протеза.

Травматический неврит запирательного нерва является результатом повреждения нервных стволов при чрезобтураторном проведении проводников или давления на нервный ствол «рукавом» протеза. В литературе приводятся наблюдения повреждения запирательного нерва, которое проявлялось болевым синдромом и нарушением кожной чувствительности на соответствующем бедре.

Лечение этого осложнения начинается с физиотерапии. При отсутствии эффекта показано хирургическое вмешательство – удаление «рукава» протеза.

Собственные наблюдения ранних осложнений после выполнения операций по пинципу Prolift anterior. Развитие 12 осложнений у 7 пациенток в раннем послеоперационном периоде (в первые 4–6 недель после операции) среди 99 оперированных (7,0±2,6%) приводим ниже:

•атония мочевого пузыря – 4 (4,0±1,9%);

•учащенное мочеиспускание – 3 (3,0±1,7%);

•болезненное учащенное мочеиспускание – 1(1,0±1,0%);

•обструктивное мочеиспускание 2 (2,0±1,4%);

•боли в правой ноге – 1 (1,0±1,0%);

•инфицирование ложа протеза, осложнившееся сепсисом – 1 (1,0±1,0%).

У четырех женщин развилась атония мочевого пузыря, клинически проявившаяся потерей позыва к мочеиспусканию и полной задержкой мочеиспускания. Описания такого осложнения в доступной литературе нами не найдено. Это осложнение можно объяснить денервацией задней стенки пузыря в процессе

114

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

широкой диссекции тканей передней стенки влагалища. Возможно, у части таких пациенток причиной атонии мочевого пузыря явилась спинномозговая анестезия. В пользу этого предположения говорит то, что у двух пациенток позыв к мочеиспусканию восстановился через 8–10 дней (причина осложнения – спинномозговая анестезия) и еще у двух пациенток – через 20–30 суток (ятрогенная денервация мочевого пузыря).

Лечение сводилось к систематическим катетеризациям мочевого пузыря, введению прозерина, и с 4–5-х суток после операции – электростимуляции мочевого пузыря. После восстановления позыва к мочеиспусканию оно было неадекватным, мочевой пузырь опорожнялся не полностью – отмечалась остаточная моча. Функция мочевого пузыря восстановилась полностью через 30–40 дней после операции.

Поллакиурия имела место у трех пациенток. Две женщины были вынуждены принимать α-адреноблокаторы, что позволило значительно снизить частоту мочеиспусканий.

Болезненное и учащенное мочеиспускание отмечала одна больная. Этиологию болевого синдрома мы не смогли объяснить органическими причинами. Болевой синдром купировали нестероидными противовоспалительными препаратами.

Обструктивное мочеиспускание отметили у двух женщин. Пациентки жаловались на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. При УЗИ мочевого пузыря выявлено 80– 100 мл остаточной мочи. Катетеризацией и бужированием уретры это осложнение было ликвидировано в течение 2–3 недель.

Боли в правой ноге при активных движениях отмечала одна пациентка. Боли разрешились в течение месяца. Мы связываем болевой синдром с возможным повреждением веточек бедренного нерва.

Пациентка с сепсисом получала интенсивное антибактериальное лечение, что позволило избежать формирования тазового абсцесса, предотвратить генерализацию инфекционного процесса и сохранить протез.

Поздние осложнения после хирургического лечения ГП

с использованием сетчатых протезов по принципу Prolift anterior

Влагалищные спайки – через 1–2 месяца после установки переднего и заднего протезов могут образоваться сращения между передней и задней стенками влагалища по линии наложенных швов на кольпотомические раны. Влагалищные спай-

115

ки диагностируются при влагалищном исследовании, которое должно быть обязательно проведено через месяц после операции. Спайки пересекаются, а во влагалище на 1–2 дня вводится мазевой тампон.

Эрозия стенки влагалища отмечается у 1–10% оперированных женщин, она может появиться в различные сроки после операции. Гофрирование протеза, вызывающее локальное давление на стенку влагалища, инфицирование протеза в ходе операции, а чаще поверхностное расположение протеза (под слизистой влагалища) может привести к эрозии стенки влагалища и обнажению участка протеза.

В течение первых 48 ч после операции, как и в любом случае течения раневого процесса, в тканях, окружающих синтетический протез, возникает отек. В результате весь протез оказывается окруженным тканевой жидкостью, что способствует смещению протеза по отношению к окружающим его тканям. В том случае, когда синтетический протез (лента/сетка) смещается в сторону операционной раны или оказывается непосредственно под операционным рубцом, развивается характерная реакция со стороны окружающих тканей, что нарушает процесс заживления раны или вызывает последовательный процесс размягчения операционного рубца. Это явление в течение нескольких недель (экструзия) или месяцев (эрозия) расстраивает весь процесс заживления. В результате появляется дефект в стенке влагалища над протезом, и часть его становится доступной осмотру. Это чаще всего наблюдается у пациенток с истонченной стенкой влагалища. В силу сказанного К. Goeschen, P. Papa Petros рекомендуют дополнительно укрывать протез, сшивая над ним лобково-шеечную фасцию (при передней пластике) или прямокишечно-влагалищную фасцию (при пластике задней стенки влагалища). Это позволяет создать дополнительный слой тканей между протезом и слизистой стенки влагалища, что повышает и стабильность протеза в ложе.

Использование полипропиленовых протезов значительно снижает (до 1–3%) риск развития эрозий стенки влагалища, но все же надо следить, чтобы протез не находился в прямом контакте с линией швов на ране влагалища.

Эрозия стенки влагалища чаще всего возникает в местах, где ранее выполнялись кольпотомические разрезы. У некоторых пациенток возникновению эрозии не предшествует образование грануляций или появление избыточного раневого отделяемого. Эрозия этого типа может со временем подвергнуться спонтанному излечению путем реэпителизации дефекта в слизистой влагалища.

116

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Наиболее частым клиническим проявлением эрозии слизистой влагалища являются кровянистые выделения, не сопровождающиеся болевым синдромом. В области эрозии появляются грануляции. В некоторых случаях в месте обнаженного участка сетки никакой тканевой реакции не наблюдается. Появление эрозии не сопровождается повышением температуры тела и изменениями в анализах крови в виде лейкоцитоза. В редких случаях путем посева из поверхности эрозии удается выявить бактериальное инфицирование сетки. Однако перед планируемым хирургическим вмешательством по поводу эрозии слизистой необходимо получить фрагмент сетки для бактериологического исследования. В случае обнаружения микрофлоры необходимо провести предоперационный курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

При гистологическом исследовании материала из края эрозии обнаружена грануляционная ткань с макрофагами, многоядерными гигантскими клетками и лимфоцитами. На грануляционной ткани иногда выявляется слой коллагена.

Эрозия слизистой влагалища редко является причиной серьезных осложнений, например образования абсцессов.

Наиболее частой причиной эрозии слизистой влагалища с обнажением участка сетки является не бактериальная инвазия, а неадекватная хирургическая техника, механическое повреждение слизистой влагалища в области линии швов и смещение протеза из своего ложа.

У пациенток с эрозированной слизистой влагалища при осмотре в зеркалах обнаруживается участок грануляционной ткани. Образование грануляционной ткани над обнаженным фрагментом сетки является результатом гиперреакции организма на присутствие инородного тела.

Вслучаях, когда женщина была оперирована с использованием мультифиламентных сеток, коррекция осложнения не представляет значительных трудностей. Мультифиламентный протез бывает окруженным соединительнотканной плотной капсулой, которая отделена от протеза рыхлым слоем некротизированной ткани. Удаление мультифиламентного протеза в таких случаях несложно. Достаточно захватить сетку зажимом, и она удаляется из своего ложа одним фрагментом или по частям.

Внастоящее время образование эрозий слизистой влагалища после имплантации полипропиленовых протезов отмечается редко. Если при попытке удаления сетки отмечается значительное сопротивление ее фиксированного участка, необхо-

117

димо максимально подтянуть протез из раны и отсечь его ножницами на возможно большем расстоянии от раны для полного удаления очага инфекции.

Вслучаях использования монофиламентных сетчатых протезов удаление их может представлять значительные трудности, поскольку приходится острым путем выделять участок протеза, проросшего соединительной тканью. Особенно осторожно надо выделять протез из парауретральной области, поскольку повреждение уретры при эксплантации протеза в этих случаях весьма вероятно.

Результатом удаления сетчатого протеза может стать развитие рецидива имевшего место урогинекологического расстройства.

Впоследние годы появились сообщения о том, что при возникновении эрозии слизистой влагалища при использовании сетки gynemesh soft достаточно удаления только участка сетки, который контактирует с просветом влагалища. Образовавшийся дефект ушивается.

Гиперактивный мочевой пузырь. У ряда пациенток (8– 10%) после сетчатой пластики переднего отдела тазового дна (коррекция цистоцеле или выпадения матки) появляются признаки гиперактивности мочевого пузыря в виде учащенного мочеиспускания (более 8 раз в сутки), ноктурии (более 2 раз за ночь); императивных позывов к мочеиспусканию или эпизодов императивного недержания мочи. В подобных ситуациях должно быть проведено обследование для исключения недостаточной коррекции цистоцеле и урологической причины гиперактивности детрузора (повреждение стенки пузыря, воспаление, паравезикальная гематома и т.д.): цистоскопия, УЗИ органов таза, цистография, МРТ или РКТ. Выявленная урологическая причина гиперактивного мочевого пузыря требует проведения соответствующего лечения, а сохраняющееся цистоцеле – моделирующих нормальное положение задней стенки пузыря проб. Если моделирующая проба позволяет снизить гиперактивность мочевого пузыря, то это говорит о том, что ранее проведенное вмешательство, корригирующее цистоцеле, оказалось неадекватным, и нужна повторная операция.

При исключении урологической причины гиперактивности мочевого пузыря и при отрицательной моделирующей пробе следует проводить медикаментозную терапию м-холино- блокаторами (оксибутинина гидрохлорид, толтеродина тартрат) или α-блокаторами (тамсулозин, доксазозин, теразозин).

Тазовые боли и диспареуния после сетчатой пластики дефектов тазового дна возникают при нарушенной технике опе-

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

рации. Сужение влагалища, изменение его оси, воспалительная реакция вокруг имплантата, избыточное формирование рубца могут приводить к появлению болевого синдрома. Причиной тазовых болей способно стать и избыточное натяжение крестцово-маточных связок за счет опущения матки. Если пробой, моделирующей нормальную статику матки, удается снизить болевой синдром, то пациентке показана операция по восстановлению положения матки, что ослабляет натяжение крестцово-маточных связок.

Если пробой, моделирующей нормальное положение матки, не удается снизить болевой синдром, то проводится симптоматическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики, антибиотики, местно – препараты, содержащие эстриол (овестин и др.).

Собственные наблюдения поздних осложнений после выполнения операций по принципу Prolift anterior. Среди 99 оперированных у 15 женщин (15,1±3,6%) в сроки 4–24 месяца после операций по технике Prolift развились 19 следующих осложнений:

•гиперактивность мочевого пузыря – 7 (7,0±2,6%);

•рецидив генитального пролапса – 4 (4,0±1,9%);

•эрозия слизистой влагалища – 1 (1,±1,0%);

•влагалищные спайки – 3 (3,0±1,7%);

•недержание мочи при напряжении – 2 (2,0±1,4%);

•тазовые боли и диспареуния – 2 (2,0±1,4%).

Гиперактивность мочевого пузыря у 7 (7,0±2,6%) пациен-

ток проявлялась частыми императивными позывами к мочеиспусканию и никтурией. У 3 женщин отмечено цистоцеле 1–2-й степени, и моделирующая нормальное положение задней стенки мочевого пузыря проба позволила значимо снизить императивный позыв, что говорило в пользу того, что причиной гиперактивности мочевого пузыря явилось недостаточное восстановление статики задней стенки мочевого пузыря. От повторной операции пациентки отказались. Всем 7 пациенткам назначались α-адреноблокаторы или ингибиторы мускариновых рецепторов. Медикаментозная терапия оказалась эффективной у 4 женщин.

Рецидив генитального пролапса развился по причине нарушения техники операции в 4 случаях (4,0±1,9%).

Рецидивом ГП мы называем такую ситуацию, когда степень опущения внутренних половых органов у женщины соответствует состоянию до операции или превышает ее. Но остается неясным вопрос о том, как расценивать случаи неполного восстановления статики половых органов. Например, у пациентки имело

119

место опущение матки 3-й степени, а после операции при контрольном осмотре отмечается опущение матки 2-й степени. Повидимому, если в этом случае нет нарушений функции тазовых органов и болей, то результат операции следует расценивать как положительный. При сохранении функциональных расстройств со стороны тазовых органов результат операции следует считать плохим.

У одной из четырех пациенток, перенесшей в детстве операцию по поводу экстрофии мочевого пузыря (выполнен цистосигмоанастомоз), рецидив после передней и задней пластики по технике Prolift развился в силу аномалии костей таза (отсутствие крестца) и тазовых связок. Это не позволило надежно фиксировать матку сетчатыми протезами в нужном положении.

Одна больная с рецидивом ГП (3-й степени) повторно оперирована, выполнена фиксация матки сетчатыми лентами к крестцово-маточным связкам влагалищным доступом.

Эрозия слизистой влагалища отмечена у одной больной (1,±1,0%) в период освоения техники операции Prolift. Через год после установки сетчатого протеза по поводу цистоцеле 2-й степени у пациентки появились кровянистые выделения из влагалища. При влагалищном исследовании выявлена эрозия слизистой на передней стенке размерами 3 × 5 см (рис. 5.2, электронное приложение). Ретроспективный анализ этого наблюдения позволил сделать заключение о том, что в ходе выполненной операции протез был установлен поверхностно и не фиксирован. Это привело к эрозии слизистой. Больная оперирована повторно, протез пришлось полностью удалить (рис. 5.3, электронное приложение).

Влагалищные спайки были выявлены у трех (3,0±1,7%) женщин в сроки 1–3 месяца после операции. Спайки были рассечены.

У двух (2,0±1,4%) женщин в сроки 5–7 месяцев после коррекции ГП сетчатыми протезами появилось НМпН. У обеих пациенток при осмотре опущения стенок влагалища не отмечено, однако выявлена гипермобильность уретры (45º по тесту Q-tip) при ликвидированном опущении стенок влагалища. Обе пациентки оперированы – выполнена петлевая операция по технике TVT с хорошим результатом.

Тазовые боли и диспареуния отмечены у двух женщин (2,0±1,4%). У одной пациентки при осмотре отмечено сужение влагалища за счет избыточного образования фиброзной ткани в стенках влагалища, а у второй при пальпации шейка матки была неподвижной и отмечалась ее болезненность. Мы

120

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/