4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

тивным; 3) возможна нейрогенная причина несостоятельности механизма удержания мочи; 4) имеются признаки инфравезикальной обструкции и высокая степень пролапса тазовых органов; 5) планируется оперативное лечение.

Уродинамическое исследование позволяет получить количественное представление о давлении в мочевом пузыре, уретре и прямой кишке с помощью набора специальных катетеров. Давление в прямой кишке с определенными допущениями соответствует давлению в брюшной полости, а разница между давлением в мочевом пузыре и брюшной полости представляет давление, создаваемое сокращением мышц детрузора.

Зависимость между уретральным сопротивлением, внутрипузырным давлением и уретральным потоком

В процессе мочеиспускания мочевой пузырь, сокращаясь, должен преодолеть сопротивление внутриуретрального давления.

Уретральное сопротивление обратно пропорционально радиусу просвета уретры в четвертой степени (r4) (рис. 10.1) и прямо пропорционально длине уретры (L) (рис. 10.2). С учетом этого атония стенки уретры, приводящая к увеличению ее диаметра, оказывает отрицательное влияние на механизм удержания мочи.

Рис. 10.1. Влияние диаметра уретры на величину внутрипузырного давления при мочеиспускании

231

Уретральное сопротивление является главной переменной величиной, влияющей на нормальную функцию мочевого пузыря и на результаты уродинамического исследования.

Величина уретрального сопротивления зависит от состояния фиброзно-мышечного аппарата,

ответственного за закрытие и

открытие просвета уретры. Диаметр уретры определяет давление и скорость потока мочи в процессе мочеиспускания. Давление, при котором моча будет выделяться наружу, зависит от сопротивления уретры, а уретральное сопротивление обратно

пропорционально четвертой степени радиуса уретры – r4 (см. рис. 10.1). При увеличении радиуса просвета уретры от r до 2r внутрипузырное давление мочеиспускания понижается в 16 раз.

Если сокращение мышц LP и LМA, тянущих пузырь и влагалище кзади и книзу, не в состоянии расширить уретру и ее радиус останется неизменным (r), то детрузор для опорожнения мочевого пузыря должен преодолевать сопротивление уретры в 16 раз большее, чем при открытии уретры. Пациентка это состояние ощущает как затрудненное мочеиспускание.

Если при проведении кашлевой пробы радиус просвета уретры уменьшится с 2r до r, то моча будет выделяться только тогда, когда давление в пузыре будет превышать 160 см вод. ст. (см. рис. 10.1).

Как уже отмечалось, уретральное сопротивление прямо пропорционально L. Поэтому, если уретра по каким-либо причинам станет короче наполовину, то и внутриуретральное сопротивление станет в 2 раза меньше.

Поэтому потеря влагалищем, а соответственно и мочевым пузырем мышечной тяги кзади и книзу приведет к тому, что не будет образовываться пузырно-уретральная воронка и

232

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

внутриуретральное сопротивление будет оставаться высоким, что может проявиться затрудненным началом мочеиспускания.

Урофлоуметрия (исследование скорости потока мочи)

Урофлоуметрия – графическая регистрация количества выделенной мочи в единицу времени (определение скорости потока мочи). Это неинвазивное исследование позволяет оценить качество мочеиспускания, характеризуя эвакуаторную функцию мочевого пузыря. Проводится измерение скорости потока мочи в процессе всего мочеиспускания, определяется степень сокращения мочевого пузыря при мочеиспускании (отношение давление/поток и стоп-тест), оценивается сократительная сила мышц мочевого пузыря. В конце исследования оценивается количество остаточной мочи.

Урофлоуметрия не имеет значения в диагностике НМпН у женщин, однако болезненное мочеиспускание и нарушение фазы опорожнения пузыря могут усиливать проявление недержания мочи. В случаях наличия дизурических расстройств можно подозревать инфравезикальную обструкцию (при цистоцеле и дефекте в заднем отделе влагалища) или атонию детрузора. Поэтому исследование давление/поток важно в процессе дооперационного обследования, поскольку хирургическое лечение НМ, корригируя нарушение пузырно-уретральной статики, часто вызывает болезненность при мочеиспускании, а нарушения мочеиспускания после операции будут выражены тем больше, чем слабее функции детрузора.

Принцип оценки скорости потока мочи весьма прост: измеряется объем выделенной мочи в единицу времени. Урофлоуметрия должна всегда проводиться перед уродинамическим исследованием в условиях, максимально приближенных к физиологическим, и в интимной обстановке.

Интерпретация результатов требует соблюдения определенных условий: объем выделенной мочи должен быть достаточным (минимальный объем – 200 мл), а пациентка не должна долго задерживать мочеиспускание после появления позыва, поскольку в этой ситуации может возникнуть спазм попе- речно-полосатого сфинктера уретры. Скорость потока мочи в

233

процессе всего акта мочеиспускания регистрируется в виде кривой. В норме кривая имеет вид колокола с фазой

быстрого подъема и более медленного спада. Максимальная скорость потока мочи составляет от 20 до 50 мл/с, средняя скорость потока мочи имеет большее диагностическое значение,

чем максимальная скорость, однако основным в исследовании является форма кривой мочеиспускания

(рис. 10.3).

В случае нарушений мочеиспускания урофлоуметрическая кривая меняет Рис. 10.3. Нормальная уро- свою форму, становится уплощенной со

флоуметрическая кривая сниженной максимальной скоростью потока мочи, что позволяет подозревать инфравезикальную обструкцию, пузырно-сфинктерную диссинергию или гипотонию детрузора (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Урофлоуметрические кривые при затрудненном мочеиспускании (инфравезикальная обструкция):

а – средней степени выраженности; б – тяжелой степени выраженности

Цистоманометрия (исследование функции мочевого пузыря)

Цистоманометрия – инвазивный метод оценки резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, основанный на регистрации изменений внутрипузырного давления по мере наполнения или опорожнения мочевого пузыря.

234

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Мочевой пузырь является резервуаром, в котором моча накапливается и удерживается при сохранении низкого давления. Давление в мочевом пузыре равно сумме давлений детрузора и внутрибрюшного давления. Три особенности функции мочевого пузыря определяют удержание мочи: растяжимость, стабильность и чувствительность.

Цистоманометрия наполнения основывается на регистрации динамики изменений внутрипузырного давления в процессе постепенного наполнения мочевого пузыря жидкостью. Жидкость подается в мочевой пузырь по катетеру с постоянным измерением внутрипузырного давления, которое регистрируется на экране монитора. Благодаря этому можно количественно оценить внутрипузырное давление, сократительную активность детрузора, способность пузыря к механической и неврологической адаптации во время наполнения его жидкостью. Это исследование не сопровождается болевыми ощущениями, положительно воспринимается пациентками.

Цистоманометрия не всегда позволяет выявить нарушения сокращений детрузора. Эти нарушения можно определить, если при полученных нормальных параметрах цистоманометрии провести провокационные пробы, особенно если в анамнезе имеются указания на симптомы гиперактивности мочевого пузыря. Считается, что до 50% случаев гиперактивности мочевого пузыря не удается диагностировать традиционной физиологической цистоманометрией, это становится возможным только с помощью провокационной цистоманометрии.

В норме при пустом мочевом пузыре внутрипузырное давление ниже 15 см вод. ст. В процессе заполнения мочевого пузыря жидкостью повышение внутрипузырного давления составляет 2 см вод. ст. на 100 мл введенного раствора. Поэтому при заполненном мочевом пузыре внутрипузырное давление не превышает 25 см вод. ст. Подъем кривой должен быть меньше чем 2,5 см вод. ст. на 100 мл введенного раствора, тогда растяжимость (С) определяется по формуле

С = V/ΔР,

где V – объем жидкости в пузыре; Р – внутрипузырное давление.

В норме значение растяжимости колеблется от 40 до 60 мл/см вод. ст. (рис. 10.5). В случае недержания мочи можно наблюдать различные колебания значения растяжимости, однако специфичных для НМпН значений растяжимости нет.

235

Гиперактивность мочевого пузыря

Как уже отмечалось, УДИ имеет особое значение для выявления гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) у пациенток с клиническими проявлениями НМпН. Объективно подтвержденная гиперактивность мочевого пузыря требует проведения специальной медикаментозной терапии как до, так и после хирургической коррекции НМпН. В то же время гиперактивность мочевого пузыря, в основе которой лежит анатомический дефект в связках и фасциях тазового дна, может быть излечена только хирургическим вмешательством, укрепляющим или замещающим несостоятельные связки и фасции и восстанавливающим статику мочевого пузыря.

Недержание мочи при напряжении прежде всего следует дифференцировать от императивного НМ, гиперактивности детрузора, уретры и детрузорно-сфинктерной диссинергии. Если для первых двух форм характерны явления недержания мочи, то для НМ – сочетание непроизвольного выделения мочи с обструктивным мочеиспусканием. В таких случаях основным методом диагностики является выполнение комбинированного уродинамического исследования (КУДИ).

Гиперактивный мочевой пузырь в уродинамическом исследовании представлен периодическими волнами подъема внутрипузырного давления (фазовые сокращения). Подъем внутрипузырного давления, генерируемый сокращениями детрузора, непосредственно предшествует рефлексу мочеиспускания (терминальное сокращение).

У здоровой женщины в фазе наполнения мочевого пузыря его стенка подвергается растяжению в трех направлениях. Трансмиссия гидростатического давления на стенку влагалища вызывает ее рефлекторное поднятие вверх, что снижает давление на рецепторы, чувствительные к растяжению (N), находящиеся в дне мочевого пузыря. Подъем напряжения мышц стенки влагалища вызывает повышение напряжения в уретре, что является признаком хорошей функции аппарата удержания мочи. В ситуации, когда связки, подвешивающие матку и стенки влагалища, повреждены/перерастянуты, повышающееся внутрипузырное давление не уравновешивается рефлекторным смещением влагалища кверху. Это приводит к активации рецепторов N, стимулируя рефлекс мочеиспускания и опорожнения мочевого пузыря в результате сокращения мышц детрузора. Это можно зафиксировать в ходе уродинамического исследования как колебания кривой внутрипузырного давления. Подобную ситуацию могут

237

вызвать воспалительные процессы или опухоль в области мочевого пузыря, миомы матки или рубцовые процессы в стенке мочевого пузыря.

Способность пузыря к накоплению мочи при сохранении низкого внутрипузырного давления и способность уретры к произвольному удержанию мочи обеспечивают состояние континенции. Нарушение функции одного или нескольких пузырных или уретральных механизмов удержания мочи может привести к непроизвольному выделению мочи в случае сдвига в градиенте уретрально-пузырного давления. Уродинамическое исследование способно помочь выявить некоторые из таких нарушений, уточнить величину давления в мочевом пузыре, при котором отмечается непроизвольное выделение мочи, и оценить качество мочеиспускания. Важно отметить, что интерпретировать результаты КУДИ можно только в сочетании с клинической картиной заболевания.

При ретроградной цистоманометрии в случае ГАМП отмечается появление серий пиков подъема внутрипузырного давления в ответ на введение в пузырь небольшого объема жидкости (рис. 10.6). Данные сокращения могут вызывать непроизвольное выделение мочи из уретры и в этом случае говорят о моторной гиперактивности мочевого пузыря, когда амплитуда сокращений пузыря превышает 20 см вод. ст., а продолжительность сокращения составляет 30 с.

Д.Ю. Пушкарь и Л.М. Гумин предлагают за норму считать следующие значения показателей цистоманометрии:

•количество остаточной мочи – менее 50 мл;

•начальный позыв к мочеиспусканию появляется при наполнении пузыря 150–200 мл;

Рис. 10.6. Цистометрограмма. Серия сокращений детрузора с подъемами внутрипузырного давления в процессе наполнения пузыря (гиперактивный мочевой пузырь)

238

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•емкость мочевого пузыря – не менее 400 мл, но не более 600 мл;

•детрузорное давление в фазе наполнения мочевого пузыря повышается незначительно;

•сокращения детрузора в фазе наполнения отсутствуют;

•непроизвольное выделение жидкости при кашле отсутствует;

•сокращения детрузора при провокации кашлем или льющейся жидкостью не возникают;

•максимальное микционное давление – менее 50 см вод. ст. при максимальной объемной скорости мочеиспускания более 15 мл/с и при объеме выделенной мочи более 150 мл.

Профилометрия уретры (исследование функции уретры)

Измерение внутриуретрального давления для оценки замыкательной функции мочеиспускательного канала.

В этом исследовании оцениваются изменения уретрального давления по всей длине уретры в процессе постепенного проведения зонда-катетера от внутреннего до наружного отверстия уретры (рис. 10.7).

Рис. 10.7. Профиль уретрального давления у здоровой женщины:

1 – внутреннее отверстие уретры; 2 – наружное отверстие уретры; 3 – гладкомышечный сфинктер уретры; 4 – поперечно-полосатый внутренний сфинктер уретры; 5 – профиль уретрального давления; 6 – анатомическая длина уретры; 7 – функциональная длина уретры; 8 – точка максимального давления в уретре; 9 – внутрипузырное давление; 10 – максимальное запирательное давление; 11 – максимальное уретральное давление

239

Стандартные параметры профиля уретрального давления определяются, когда в мочевом пузыре находится 250 мл жидкости. Этими параметрами являются: максимальное уретральное давление (Рura.max) – максимальное значение давления в графике измеренного профиля; максимальное давление закрытия уретры (Рcl.max)– разность между уретральным и внутрипузырным давлением. Необходимо выполнить 2–3 измерения максимального давления закрытия уретры в состоянии покоя, чтобы элиминировать артефакты и убедиться в повторяемости результата.

Нормальный профиль уретрального давления. Нормальный профиль кривой внутриуретрального давления обеспечивается физиологической функцией внутреннего сфинктера уретры (рис. 10.7).

Средний отдел уретры стабилизируется связкой PUL. Сокращение мышц тазового дна натягивает PUL, что дополнительно фиксирует средний отдел уретры.

Нормальный характер кривой профиля внутриуретрального давления (в виде колокола) возникает в результате постепенного перемещения катетера с датчиком давления через всю длину уретры. Регистрируемые значения внутриуретрального давления постепенно повышаются в проксимальном отделе уретры, достигая максимума в средней части уретры, а затем в дистальном отделе давление снижается.

Максимальное давление закрытия уретры. Максимальное давление закрытия уретры (MUCP) определяется как разница между величинами давления в уретре и в мочевом пузыре. В физиологических условиях величина давления закрытия уретры должна превышать давление в мочевом пузыре даже при физическом напряжении. За нормальное давление закрытия уретры принимается величина, равная или большая чем 100 см вод. ст., уменьшаемая на величину возраста пациентки в годах. Например, давление закрытия уретры у женщины в возрасте 50 лет должно быть не менее 50 см вод. ст., а у 70-летней женщины – минимум 30 см вод. ст.

При проведении кашлевой пробы давление закрытия уретры должно быть больше 20 см вод. ст. Если максимальное давление закрытия уретры меньше 20 см вод. ст., то речь идет об уретре низкого давления.

В случае уретры низкого давления результаты традиционного хирургического лечения обычно хуже, чем ожидаемые.

240

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/