4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Недержание кала – неспособность удерживать кал или газы. Это заболевание может проявляться эпизодами недержания газов или жидкого кала или полным недержанием и кала, и газов чаще всего в силу перенесенной травмы промежности во время родов. Недержание кала может быть оценено количественно по балльной шкале (табл. 9.2).

Таблица 9.2. Шкала оценки степени недержания кала

Нарушения позывов к дефекации. Тенезмы – это болезненные позывы к дефекации, возникающие внезапно и носящие приступообразный характер.

Причиной тенезмов является повышенная чувствительность прямой кишки к увеличению давления в ее просвете, вследствие чего поступление даже незначительного количества кишечного содержимого (кала, слизи, крови) в кишку вызывает учащенные позывы к дефекацию. Спастические сокращения гладких мышц прямой кишки, мышц тазового дна, промежности, передней брюшной стенки делают эти позывы болезненными.

Боли перед актом дефекации – это кишечные колики, возникающие перед актом дефекации. Причиной этих болей чаще всего являются воспалительные процессы в толстой кишке.

Патологические выделения из прямой кишки могут быть слизистыми или кровянистыми. Выделения из прямой кишки нередко являются результатом патологических процессов в прямой и сигмовидной кишке, а также результатом нарушения статики как прямой кишки, так и других органов малого таза. Выделения из прямой кишки требуют проведения специального обследования (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография, компьютерная томография), так как могут быть следствием злокачественной опухоли толстой кишки.

Функциональные расстройства половых органов. Патологические выделения из влагалища: бели, кровянистые выделения из матки.

191

Ощущение давления в области промежности после продолжительного нахождения в вертикальном положении часто является следствием опущения внутренних женских половых органов. В тяжелых случаях эти ощущения сопровождаются выпадением матки или стенок влагалища из половой щели.

Сексуальные расстройства представляют определенные трудности для классифицирования и особенно для количественной оценки, поскольку бывают сочетанными и носят полиэтиологический характер. При беседе с пациенткой необходимо получить информацию о следующем: живет ли женщина половой жизнью, удовлетворена ли она сексуальными отношениями со своим партнером, испытывает ли она оргазм; не отмечаются ли эпизоды недержания мочи во время полового акта; не вызывает ли половой акт болевых ощущений.

Таким образом, детальное изучение жалоб пациентки с НМ позволяет выявить и целый ряд других функциональных расстройств со стороны органов малого таза, которые тоже могут потребовать коррекции.

Дневник регистрации мочеиспусканий и опросники

Уточнению вида недержания мочи помогает изучение дневника мочеиспусканий и опросников, отражающих особенности клинических проявлений болезни. Они способствуют объективной оценке частоты эпизодов непроизвольной потери мочи и ситуаций, которые провоцируют потерю мочи, а также частоты спонтанных мочеиспусканий и объема мочи за каждое мочеиспускание с учетом обьема выпитой жидкости. Даже если пациентка преувеличивает выраженность симптомов и частоту эпизодов НМ при беседе с врачом, то дневник регистрации мочеиспусканий и эпизодов НМпН, особенно если он ведется в течение 2–3 суток, позволяет получить более правдоподобную информацию об особенностях мочеиспускания у пациентки и характере НМ. Дневник мочеиспусканий может заполняться пациенткой как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, но должен вестись в течение 2–3 суток. В нем отмечаются часы и объем мочи за одно мочеиспускание, эпизоды НМ и, если это возможно, – количество теряемой мочи (от нескольких капель до необходимости смены прокладки). Прокладки можно взвесить, что повышает значение дневника мочеиспусканий. Известно много вариан-

192

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Дневник при правильном заполнении является лучшим способом выявления гиперактивности мочевого пузыря, оценки поллакиурии, императивных мочеиспусканий, частоты эпизодов НМ. Он позволяет врачу вынести суждение о диурезе пациентки, особенностях ее привычек, а самой пациентке – осознать необходимость смены привычек в мочеиспускании в зависимости от симптоматики, а также оценить эффективность проведенного лечения и реабилитационных мероприятий. Кроме того, ведение дневника не требует материальных затрат.

Есть и более подробные варианты дневника для регистрации не только количества спонтанных мочеиспусканий и эпизодов НМпН, но и императивных позывов, эпизодов императивного недержания мочи, объема выпитой жидкости, количества смен подкладов и др.

193

Дневник мочеиспускания изучается врачом до проведения специального обследования, он позволяет получить важную информацию о частоте мочеиспусканий и виде недержания мочи.

Опросники, отражающие особенности клинических проявлений недержания мочи у женщин. При обследовании пациентки с НМпН необходимо установить степень недержания мочи и социальные проблемы, создаваемые этим недугом.

Интенсивность симптомов и количество теряемой мочи при НМпН пациентка оценивает субъективно, отвечая на вопросы специальных опросников или анкет. Заполненный опросник должен обязательно содержать ответы на следующие вопросы:

•Сколько раз в день Вы мочитесь и отмечаете ли эпизоды недержания мочи?

•Как Вы оцениваете количество непроизвольно теряемой мочи?

•Сколько подкладов Вы используете в день?

•Какой вид физического напряжения обычно вызывает у Вас непроизвольную потерю мочи?

•Сколько эпизодов недержания мочи Вы отметили на прошлой неделе?

Можно также использовать классификацию Ingelman Sundberg. Эта классификация делит НМпН на степени и стадии по количеству теряемой мочи в зависимости от интенсивности физической нагрузки. Три степени определяют особенности физической нагрузки, которые сопровождаются непроизвольным выделением мочи (табл. 9.3).

194

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Три стадии, определяющие количество теряемой мочи при НМпН:

•I стадия – эпизодическая потеря нескольких капель мочи;

•II стадия – значительная потеря мочи, требующая использования подкладов;

•III стадия – постоянное выделение мочи.

С точки зрения интегральной теории самым важным в диагностике причин урогенитальных расстройств вообще и НМпН в частности является анализ клинических проявлений заболевания. Только основываясь на данных дневника мочеиспусканий, опросника, отражающего проявления урогинекологических расстройств, т.е. имея результаты тщательного анализа клинических проявлений заболевания, можно с точностью до 80% диагностировать вид урогинекологических заболеваний.

Использование опросников для оценки степени выраженности НМпН позволяет провести количественную и более объективную оценку клинических симптомов и их влияние на психоэмоциональную, профессиональную, физическую, сексуальную сферы жизни пациентки, другими словами – на качество жизни.

Качество жизни – это степень влияния заболевания и лечения болезни на все сферы жизни пациента, оцениваемые им самостоятельно.

Весьма часто при анализе опросников и анкет приходится отмечать отсутствие корреляции между выраженностью проявлений НМпН и оценкой качества жизни пациенткой. Вместе с тем анализ заполненных пациентками опросников позволяет наметить дополнительные исследования, провести адекватные терапевтические воздействия, а главное – оценить результаты консервативного или хирургического лечения и реабилитации.

Анкетирование пациенток с НМпН имеет медико-право- вое и экономическое значение, являясь методикой информативной, недорогой и неинвазивной.

Приведем некоторые варианты опросников, заполнение которых пациенткой позволяет получить представление о виде недержания мочи, его выраженности и ряде факторов, способствующих его возникновению.

195

Опросник для оценки вида и выраженности недержания мочи

у женщин, предложенный R. Sikorski

196

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

197

Компания Solvay pharma предлагает упрощенный опросник для диагностики НМпН, смешанного и императивного НМ (гиперактивный мочевой пузырь – ГАМП), который по сумме баллов позволяет определить типы НМ.

Ф.И.О.____________________________________________________________

Возраст________________________ Дата______________________________

П р и м е ч а н и е. Каждый ответ «Да» или «Нет» равен 1 баллу. Суммируйте отдельно баллы в левом и правом столбцах. Вы получите дробь: сумма баллов в левом столбце/сумма баллов в правом столбце. Затем по цветной шкале определите тип недержания мочи Вашей пациентки.

Влияние недержания мочи и выраженности нарушений мочеиспускания на качество жизни пациентки. Одной из шкал для оценки влияния нарушений мочеиспускания на ка-

198

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чество жизни женщины является шкала DITROVIE. Шкала используется в повседневной практике врача. Она общепризнанна, отличается высокой специфичностью и чувствительностью. Ее заполняет сама пациентка перед беседой с врачом. Шкала содержит 10 вопросов относительно качества жизни пациентки с нарушениями мочеиспускания, ответы на вопросы содержат указания на выраженность симптомов и степень их влияния на качество жизни пациентки. Оценка степени расстройств производится в баллах от 1 до 5. Общее количество баллов делится на 10, и получаемое значение позволяет оценить степень влияния расстройств на качество жизни пациентки.

Были ли у Вас проблемы с мочеиспусканием в течение последних четырех недель?

199

С какой частотой в течение последних четырех недель по причине проблем с мочеиспусканием Вы отмечали следующее?

Не отмечено Редко Иногда Часто Постоянно

Испытывали чувство стыда, унижения?

Казалось, что от Вас исходит неприятный запах?

Ваше терпение окончилось.

Вам было страшно выходить из дома?

Вы были вынуждены вставать ночью несколько раз, чтобы помочиться.

С учетом Ваших проблем, вызываемых нарушенным мочеиспусканием, как Вы оцениваете качество своей жизни?

Интерпретация полученных результатов:

1 – соответствует состоянию пациентки с незначительно выраженными нарушениями активности, психики во время сна и которая оценивает качество своей жизни как хорошее.

5 – соответствует состоянию пациентки со значительно выраженными нарушениями активности, психики во время сна (в ночное время), которая оценивает качество своей жизни как плохое.

Для получения от пациентки максимально полной информации о клинических проявлениях урогенитальных расстройств, в основе которых лежит повреждение соединительнотканных структур в одном из трех отделов тазового дна, можно воспользоваться и специальным опросником (приведен ниже), предложенным K. Goeschen и P. Papa Petros. Пациентка сама заполняет данный ей формуляр, выбирая наиболее

200

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/