4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

половых органов, а затем и функциональные расстройства со стороны нижних мочевыводящих путей и прямой кишки. Следствием анатомических повреждений связок и (или) фасций в процессе естественных родов могут стать:

•несостоятельность подуретрального «гамака»: повышенная растяжимость лонно-уретральных связок (PUL) и наружной связки уретры (EUL);

•дефекты в лобково-шеечной фасции (PCF) различной локализации с или без повреждения сухожильной дуги тазовой фасции (ATFP) с формированием цистоцеле и уретроцеле;

•опущение или выпадение матки, энтероцеле при слабости USL;

•дефекты в прямокишечно-влагалищной фасции (RVF) с формированием ректоцеле, выпадением прямой кишки, слабостью сухожильного центра промежности (PB) и наружного сфинктера прямой кишки.

Хронические запоры. Систематическое натуживание в процессе акта дефекации у лиц, страдающих хроническим запором, может привести к нарушению проводимости нервов промежности. Речь идет о половом нерве, роль которого в иннервации промежности весьма значительна. Нарушение иннервации мышц промежности приводит к их атонии и атрофии и, естественно, к ослаблению поддерживающего аппарата органов малого таза. Эта ситуация в сочетании с систематическими эпизодами повышения внутрибрюшного давления становится пусковым моментом для опущения, а затем и выпадения влагалища и матки. У женщин, страдающих хроническими запорами, особенно часто отмечается опущение мочевого пузыря и уретры, а также опущение и выпадение внутренних половых органов. Вместе с тем развитие НМпН у женщин с хроническими запорами отмечается не так часто, как опущение мочеполовых органов. Но все же, как следует из работы S. Spence-Jones et al., до 30% женщин с НМпН отмечают затруднения при дефекации (склонность к запорам). Хронические запоры отмечены у 65% пациенток с выпадением внутренних половых органов и примерно у половины из них отмечается НМпН. Отсюда вполне логичным представляется положение о том, что у женщин с НМпН, страдающих хроническими запорами, обязательно их лечение.

Занятия спортом. В последние годы отмечено стремление молодых женщин заниматься интенсивной физкультурой. Эти занятия проводятся без участия опытного тренера и не регуляр-

181

но. Часто у таких женщин появляются признаки НМпН. Частота развития НМпН у женщин, активно занимающихся спортом, колеблется от 10 до 40%. Из табл. 8.1 видно, что частота появления признаков НМпН зависит от вида спорта.

Таблица 8.1. Частота недержания мочи в зависимости от вида спорта,

которым занимаются женщины

В покое внутрибрюшное давление составляет 10–30 см вод. ст., а при напряжении может подниматься до 200 см вод. ст. Брюшная полость и таз могут рассматриваться как сокращающийся пояс, реагирующий на изменения внутрибрюшного давления. Во время бега или прыжков давление, вызываемое массой тела, будет тем слабее воздействовать на промежность, чем мощнее мышцы брюшной стенки и тазового дна. Избыточная тренировка мышц брюшной стенки без контроля мышц тазового дна повышает давление на промежность и может стать причиной повреждений, что и приходится наблюдать в случаях неправильно проводимых реабилитационных упражнений у беременных. Утешением является только то, что интенсивные занятия спортом молодых женщин не повышают риск развития НМпН у них в более старшем возрасте. Кажется парадоксальным, что самый малый процент НМпН отмечен у женщин, занимающихся тяжелой атлетикой. Этот момент можно объяснить тем, что женщины занимаются под руководством опытных тренеров и в процессе тренировок происходит укрепление и мышц тазового дна.

182

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Перенесенные хирургические операции на органах таза. Хирургические вмешательства на уретре и в области шейки мочевого пузыря могут оказывать влияние на механизм удержания мочи. Например, операции по поводу дивертикулов уретры могут привести к рубцовым процессам в парауретральных тканях и (или) к денервации уретры, что способствует появлению недержания мочи. Хирургические операции по поводу недержания мочи сами могут привести к недержанию мочи после операции. Нужно отметить, что частота недержания мочи по причине слабости сфинктера составляет 75% у пациенток, которые перенесли две и более операций по поводу недержания мочи. Кроме того, технически неправильно выполненная операция по поводу недержания мочи или ГП приводит к образованию рубцов в тканях тазового дна и под уретрой, которые вызывают склерозирование уретры и затрудняют смыкание ее стенок. Возникает синдром «рубцового влагалища».

Роль экстирпации матки в возникновении НМпН дискутируется. Однако все же отмечено, что частота развития НМпН среди женщин, перенесших гистерэктомию, составляет 20,8%, а среди женщин, которым матка не удалялась, НМпН развивается в 16,4% случаев. Вместе с тем считается, что не следует каждую гистерэктомию дополнять профилактическим вмешательством для предотвращения появления недержания мочи после операции.

Приведенные выше факторы, способствующие развитию НМпН, могут быть объединены интегральным понятием «несостоятельность соединительнотканных структур малого таза». Действительно, любая причина, вызвавшая повреждение или изменение в структуре фасций и связок или нарушение сократительной способности мышц тазового дна, может проявиться нарушениями статики органов малого таза и различными расстройствами их функции.

Глава 9. СИМПТОМАТИКА И ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

Диагностика НМпН складывается из следующих этапов.Изучение жалоб пациентки и особенностей клиниче-

ского проявления непроизвольной потери мочи и других урогинекологических расстройств. Изучение анамнеза заболева-

183

ния (начало, динамика выраженности манифестации недержания мочи, проводившееся лечение и его эффективность).

Заполнение и изучение дневника мочеиспусканий, опросника, содержащих сведения об особенностях клинических проявлений заболевания. Выделение симптомов урогенитальных расстройств, характерных для локализации дефектов

всоединительнотканных структурах переднего, среднего и заднего отделов тазового дна и влагалища.

Пробы, позволяющие определить количество теряемой мочи за определенное время.

Гинекологическое исследование: осмотр наружных половых органов и промежности в спокойном состоянии и на высоте пробы Вальсальвы; влагалищное исследование.

Оценка состояния тканевых структур в переднем, среднем и заднем отделах влагалища и сопоставление результатов гинекологического исследования с клиническими проявлениями заболевания для уточнения роли несостоятельности соединительнотканных структур в развитии функциональных расстройств органов малого таза.

Проведение проб, моделирующих нормальную или нарушенную статику стенок влагалища для прогноза результатов операций, корригирующих статику органов малого таза.

Полученная информация должна позволить сформулировать предварительный диагноз и при необходимости наметить план и объем дополнительных исследований: урологического обследования, УЗИ и МРТ таза; уродинамического исследования.

Клинические проявления недержания мочи при напряжении

Основной жалобой больных является непроизвольное выделение мочи из уретры в момент физической нагрузки при сохраненном физиологическом акте мочеиспускания. В зависимости от степени поражения замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря степень недержания мочи может быть различной – от потери нескольких капель до почти полного опорожнения мочевого пузыря при малейшем движении. Это заболевание приносит тяжелые страдания, особенно молодым женщинам. Постоянный запах разлагающейся мочи, мацерация кожи промежности и бедер отражаются на психике пациенток, приводя их в состояние социальной дезадаптации.

184

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Детальное изучение жалоб пациентки и целенаправленно собранный анамнез дают возможность ориентироваться как в продолжительности заболевания, так и в динамике его развития, а также определить, что именно провоцирует НМ.

Тщательно проведенный опрос и оценка полученных данных в 80–85% случаев позволяет правильно установить тип НМ и выявить другие расстройства мочеиспускания, а также нарушения функции кишечника и половой сферы.

Особо следует обратить внимание на ранее проведенное консервативное или хирургическое лечение по поводу заболеваний органов малого таза, нарушений статики тазовых органов и (или) нарушений их функции.

Анамнез заболевания и анамнез жизни позволяют выявить факторы, способствовавшие появлению НМпН и других нарушений мочеиспускания, а также расстройств со стороны женской половой сферы и прямой кишки.

При изучении анамнеза устанавливают время начала заболевания, причем у большинства больных расстройства мочеиспускания появляются чаще всего после родов. Когда же симптомы НМ отмечаются с раннего детства, следует в первую очередь исключить пороки развития органов мочевыделения: эктопию устья мочеточника, гипоспадию или эписпадию.

Ниже приводится перечень сведений, которые надо получить у пациентки из анамнеза заболевания. Эти сведения имеют определяющее значение, поскольку позволяют уточнить вид НМ и выбрать метод лечения:

•нарушения мочеиспускания в детстве, во время беременности и в послеродовом периоде;

•гинекологический и акушерский анамнез: гормональный статус (заместительная гормональная терапия), количество беременностей, продолжительность второго периода родов, темп продвижения головки плода, окружность головки, масса ребенка (особенно первого ребенка), акушерские осложнения и акушерские пособия, разрывы промежности, эпизио- и (или) перинеотомия, желание беременеть (у молодой женщины) и желание сохранения сексуальной активности;

•нарушения функции кишечника и нарушения акта дефекации;

•хирургический анамнез: особо обращается внимание на операции, выполнявшиеся на уретре, в полости малого таза, на промежности, на прямой кишке. Необходимо проанализировать эффективность проведенных ранее операций и при воз-

185

можности получить документальное подтверждение проведенных вмешательств;

•анамнез жизни с уточнением перенесенных заболеваний

ипроведенного лечения: характер и дозы принимавшихся лекарств по поводу заболеваний сердечно-сосудистой или нервной системы, что может быть причиной развития пузырноуретральной диссинергии.

Некоторые авторы изучали диагностическую значимость анамнестических данных и анализа жалоб в диагностике видов НМ в сравнении с результатами уродинамического исследования, данные которого приняты в качестве референтных значений (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Роль анамнеза и анализа жалоб пациенток в диагностике

видов НМ (метаанализ)

Как видно из табл. 9.1, анамнез и оценка жалоб пациентки не могут конкурировать с уродинамическим исследованием в плане диагностики вида НМ и не позволяют определить патофизиологические механизмы страдания. Более чем у 22% пациенток с проявлениями изолированного НМпН, диагностированного на основании жалоб и анамнеза, при уродинамическом исследовании выявляются признаки и гиперактивного мочевого пузыря, т.е. речь идет о смешанном недержании мочи.

Гиперактивность мочевого пузыря может маскироваться под НМпН, когда сокращения детрузора вызываются какимлибо физическим напряжением. Наоборот, в случаях НМпН у женщин с гипермобильностью уретры могут наблюдаться эпизоды императивного НМ.

В общей сложности среди женщин с изолированным НМпН, установленным на основании анамнеза и результатов

186

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

клинического обследования, у 13–25% пациенток диагноз оказывается ошибочным. Ошибки в диагностике отмечаются и у 45–59% женщин с клинически диагностированным изолированным императивным НМ.

Если императивным позывам к мочеиспусканию сопутствуют поллакиурия и ноктурия, то с большой вероятностью можно говорить о гиперактивности мочевого пузыря.

Диагностика смешанного НМ на основании изучения жалоб больной и анамнеза соответствует данным уродинамического исследования только в 25% случаев. Иначе говоря, значительная часть пациенток с проявлениями НМ имеют именно смешанную форму НМ.

Диагностическая значимость анкетирования пациенток с НМ оказалась следующей. Более чем у 90% пациенток с диагностированным по анкетным данным НМпН уродинамическое исследование позволяет обнаружить и признаки гиперактивного МП с императивным недержанием (или без него). У 84% пациенток с гиперактивностью МП уродинамическое исследование позволяет выявить и признаки НМпН. Схожесть симптомов или превалирование одного из видов НМ приводит к тому, что опрос пациентки имеет только скрининговое значение. Можно отобрать женщин, подлежащих дальнейшему специальному обследованию для уточнения вида НМ и проведения адекватного лечения.

Истинное НМпН с позиций уродинамики проявляется непроизвольным выделением мочи в момент, когда внутрипузырное давление превышает максимальное давление в мочеиспускательном канале при отсутствии сокращения мышц стенки мочевого пузыря. Моча начинает выделяться внезапно в момент физического напряжения в виде струи, чаще в ортостатическом положении и при отсутствии позыва к мочеиспусканию.

При сочетании НМпН с ГП (сложная форма недержания мочи) кроме жалоб на НМ женщины отмечают выпячивание из половой щели матки или стенок влагалища, боли в низу живота, нарушения функции прямой кишки (запоры, недержание газов и кала).

Смешанные формы недержания мочи у женщин. Недержание мочи при напряжении в сочетании с другими видами расстройств мочеиспускания, и в частности с другими видами недержания мочи, относится к смешанным формам недержания мочи. Ниже приведены виды недержания мочи, которые могут сочетаться с НМпН.

187

Императивное недержание мочи. Как мы уже отмечали ранее, императивное недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи из уретры при внезапном, нестерпимом позыве на мочеиспускание, вызванном непроизвольными сокращениями мышц мочевого пузыря с амплитудой более 5 см вод. ст., что чаще всего служит проявлением гиперактивного мочевого пузыря. Под гиперактивным мочевым пузырем следует понимать симптомокомплекс, включающий императивные позывы к мочеиспусканию с императивным недержанием или без него, часто сочетающиеся с поллакиурией и никтурией. Степень выраженности перечисленных симптомов и варианты их сочетаний могут быть различными в каждой конкретном случае.

Частота императивного недержания мочи составляет 14– 22% среди всех видов НМ у женщин, она нарастает по мере увеличения возраста.

Недержание мочи при напряжении и императивное недержание достаточно часто сочетаются, что определяется термином смешанное недержание мочи. Смешанное недержание мочи иногда трудно диагностировать на основании только изучения жалоб и анамнеза. Смешанное недержание мочи составляет 29–32% среди всех видов недержания мочи у женщин. НМпН и императивное недержание необходимо дифференцировать с рядом других видов недержания мочи.

Недержание мочи от переполнения. Этот вид недержания мочи проявляется выделением мочи из переполненного, перерастянутого мочевого пузыря. Чаще всего недержание мочи от переполнения отмечается в ночное время. Урологам это состояние известно как парадоксальная задержка мочеиспускания.

Энурез. Представляет собой ночное недержание мочи, возникает во время сна.

Ситуационное недержание мочи. Является неконтролируемым выделением мочи, возникающим при определенных ситуациях, например в период сильных эмоциональных переживаний (хохот, оргазм и др.).

Постоянное недержание мочи. Этот вид недержания не зависит от физического напряжения или позыва, происходит как ночью, так и днем. Может быть как уретральным (при анатомически неизмененном мочеиспускательном канале, в случае патологического процесса в центральной нервной системе или при полной несостоятельности сфинктера уретры), так и экстрауретральным (при пузырно-влагалищном свище,

188

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мочеточниково-влагалищном свище, аномалиях мочевой системы – влагалищная эктопия устья мочеточника, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря).

Другие виды нарушения акта мочеиспускания, которые могут сочетаться с НМпН. Расстройства позыва к мочеиспусканию (нарушения фазы накопления мочи в мочевом пузыре). Императивный позыв – внезапно возникающая, неудержимая необходимость помочиться – ощущение, которое не удается подавить волевым усилием, может быть проявлением гиперактивного мочевого пузыря.

Тенезмы – болезненные и безуспешные позывы к мочеиспусканию, сопровождаются ощущением рези в уретре.

Поллакиурия – это учащение эпизодов мочеиспускания с выделением малых порций мочи или часто возникающие позывы к мочеиспусканию с отсутствием такового. В физиологических условиях промежутки между мочеиспусканиями должны быть больше трех часов. Если эти промежутки более короткие, то речь идет о дневной поллакиурии.

О ночной поллакиурии, или ноктурии, следует говорить, когда частота мочеиспусканий в ночное время превышает один эпизод. Ночная поллакиурия может быть истинной, если является результатом гиперактивности мочевого пузыря, или психогенной, если отмечается у женщины, страдающей «ночными страхами». Ночная поллакиурия может быть вызвана и желанием пациентки предотвратить самопроизвольное мочеиспускание ночью (профилактическая никтурия).

Расстройства мочеиспускания (нарушения фазы опорожнения мочевого пузыря). Затрудненное, болезненное мочеиспускание – появление ощущения дискомфорта или боли во время мочеиспускания, постепенно нарастающего и постепенно проходящего. В результате этих ощущений струя мочи приобретает слабый напор, прерывается и пациентка часто должна натуживаться. Такое мочеиспускание может продолжаться более 20 с, и после мочеиспускания у пациентки часто возникает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Этот вид нарушения мочеиспускания может ослабевать в состоянии покоя и усиливаться в конце дня, что свидетельствует об опущении внутренних половых органов. В таких случаях иногда возникает необходимость ручного вправления выпадающих половых органов для того, чтобы начать или закончить мочеиспускание.

189

Хроническая задержка мочеиспускания – расстройство мочеиспускания, характеризующееся неполным опорожнением мочевого пузыря. Зачастую такой вид нарушения мочеиспускания имеет место у женщин с цистоцеле и при выпадении матки. Хроническая задержка мочеиспускания может быть частичной или полной. В последнем случае и возникает недержание мочи от переполнения.

Болезненное мочеиспускание характеризуется режущими болями в уретре, появляющимися в конце акта мочеиспускания, которые могут быть проявлением инфекционного цистита.

Кроме уточнения особенностей расстройств мочеиспускания у пациентки следует уточнить наличие (отсутствие) расстройств со стороны других областей промежности: половой и анальной. Примерно у 27% женщин, обращающихся к врачу с жалобами на недержание мочи, отмечается недержание кала или газов. К тому же известно, что запоры способствуют возникновению недержания мочи.

Функциональные расстройства акта дефекации. Расстройства пассажа кишечного содержимого и дефекации.

Запоры – редкое и (или) затрудненное опорожнение кишечника. У женщин запоры наблюдаются весьма часто. Необходимо выяснить у больной консистенцию каловых масс, частоту опорожнения кишечника в течение недели (если реже двух, то речь идет о хроническом запоре), требуется ли при акте дефекации интенсивное натуживание или возникает необходимость в приеме слабительных средств.

Запоры могут быть вызваны нарушением моторики толстой кишки или механической обструкцией ее дистальных отделов, что сопровождается нарушением продвижения кала по толстой кишке и его задержкой на уровне прямой кишки.

Затрудненная болезненная дефекация (дисхезия) – затрудненное начало акта дефекации, требующее интенсивных, часто безуспешных усилий в виде натуживания.

У пациенток, страдающих запорами, прямая кишка после акта дефекации полностью не опорожняется, сохраняется неприятное ощущение ее переполнения. Часто это требует ручного пособия через влагалище, в области промежности, иногда пациентки вынуждены пальцем опорожнять прямую кишку. Как правило, позыв на дефекацию у них сохранен.

Нарушения дефекации могут быть проявлением несостоятельности тазового дна и наблюдаются у 36,5% пациенток с ректоцеле.

190

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/