4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Рис. 6.1. Цистограммы и магнитно-резонансные томограммы таза пациентки

сопущением мочевого пузыря (цистоцеле) 1-й степени.

а– цистограмма в спокойном состоянии – физиологическое положение мочевого пузыря; б – цистограмма той же пациентки на высоте пробы Вальсальвы. Нижний контур мочевого пузыря опустился ниже верхнего края лонного сочленения, но находится выше его середины; в – МРТ таза в сагиттальной плоскости, выполненная в спокойном состоянии. Нижний контур мочевого пузыря находится выше середины симфиза; г – МРТ таза той же пациентки, выполненная в сагиттальной плоскости на высоте пробы Вальсальвы. Нижний контур мочевого пузыря опустился до уровня середины лобково-

го симфиза (лонно-копчиковая линия показана пунктиром)

На цистограмме, выполненной в спокойном состоянии, нижний контур мочевого пузыря находится ниже верхнего края лонного сочленения, а на высоте пробы Вальсальвы он опускается ниже середины лонного сочленения, но не выходит за его нижний край (рис. 6.2, а, б).

На томограмме, выполненной в спокойном состоянии, нижний контур мочевого пузыря находится ниже верхнего

131

Рис. 6.2. Цистограммы и магнитно-резонансные томограммы таза пациентки

сопущением мочевого пузыря (цистоцеле) 2-й степени:

а– цистограмма в спокойном состоянии, (нижний контур мочевого пузыря находится на середине лонного сочленения); б – цистограмма той же больной, выполненная на высоте пробы Вальсальвы. Нижний контур мочевого пузыря опустился до уровня нижнего края лонного сочленения; в – МРТ таза той же пациентки, выполненная в сагиттальной плоскости в спокойном состоянии. Нижний контур мочевого пузыря находится на уровне середины лобкового симфиза; г – МРТ таза той же пациентки, выполненная в сагиттальной плоскости на высоте пробы Вальсальвы. Нижний контур мочевого пузыря опустился

до уровня нижнего края лобкового симфиза (уровень лонно-копчиковой линии)

края лобкового симфиза, а на высоте пробы Вальсальвы опускается до уровня лонно-копчиковой линии, но не ниже ее (рис. 6.2, в, г).

3-я степень опущения мочевого пузыря. При влагалищном исследовании – опущение матки и передней стенки влагалища II – III стадии.

На цистограмме, выполненной в спокойном состоянии, нижний контур мочевого пузыря находится ниже верхнего

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

края лонного сочленения, а на высоте пробы Вальсальвы опускается ниже нижнего края лонного сочленения, но не более чем на 3 см. Мочевой пузырь приобретает форму шляпки пластинчатого гриба (рис. 6.3, а, б).

Рис. 6.3. Цистограммы и магнитно-резонансные томограммы таза пациентки при опущении мочевого пузыря (цистоцеле) 3-й степени и энтероцеле:

а – цистограмма в спокойном состоянии (нижний контур мочевого пузыря на уровне середины лонного сочленения); б – цистограмма на высоте пробы Вальсальвы (мочевой пузырь приобретает форму шляпки пластинчатого гриба, нижний контур пузыря (обозначен пунктиром) опускается ниже нижнего края лонного сочленения не более чем на 3 см); в – МРТ таза той же пациентки, выполненная в спокойном состоянии в сагиттальной плоскости (мочевой пузырь выше лонно-копчиковой линии, хорошо визуализируется глубокий «карман» тазовой брюшины в ректовагинальном пространстве, по уретре в полость мочевого пузыря введен катетер Фолея); г – МРТ таза, выполненная на высоте пробы Вальсальвы (нижний контур мочевого пузыря опустился ниже лоннокопчиковой линии, не более чем на 3 см, уретра имеет дугообразную форму). Опущение мочевого пузыря в сочетании с грыжей ректовагинальной перегородки (энтероце-

ле), содержимое грыжевого мешка – сальник (показано стрелкой)

133

На томограмме, выполненной в сагиттальной плоскости в спокойном состоянии пациентки, нижний контур мочевого пузыря находится между верхним и нижним краями лобкового симфиза, а на высоте пробы Вальсальвы опускается ниже лонно-копчиковой линии, но не более чем на 3 см. При наличии энтероцеле четко определяется карман брюшины, проникающий в прямокишечно-влагалищную перегородку (рис. 6.3, в, г).

4-я степень опущения мочевого пузыря. При влагалищном исследовании – полное выпадение матки или купола культи влагалища после ранее проведенной гистерэктомии.

На цистограмме, выполненной при вправленной в полость таза матке, нижний контур мочевого пузыря находится на уровне нижнего края лонного сочленения, а на цистограмме при низведенной матке практически половина мочевого пузыря оказывается ниже нижнего края лонного сочленения (опущение более чем на 3 см). Мочевой пузырь приобретает форму «песочных часов» (рис. 6.4, а, б).

На томограмме таза, выполненной в сагиттальной плоскости при вправленной в полость таза матке, нижний контур мочевого пузыря находится выше лонно-копчиковой линии, но задняя его стенка волнистая за счет складок слизистой. На томограмме при низведенной матке мочевой пузырь в форме «песочных часов», половина его находится ниже лонно-копчико- вой линии (рис. 6.4 в, г).

Анализируя степени опущения мочевого пузыря по результатам РЦ и МРТ, было обнаружено, что они не всегда соответствуют стадиям ГП, установленным влагалищным исследованием. Ниже приводим стадии ГП, установленные у 82 наших больных при влагалищном исследовании (классификация POP-Q) и степени опущения мочевого пузыря, определенные у этих же женщин по результатам РЦ и МРТ.

134

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 6.4. Цистограммы и магнитно-резонансные томограммы таза пациентки с полным выпадением матки (опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 4-й степени):

а – цистограмма в спокойном состоянии (при вправленной матке в полость таза) – нижний контур мочевого пузыря находится на уровне нижнего края лонного сочленения, нижний сегмент мочевого пузыря имеет коническую форму; б – цистограмма выполненная на высоте пробы Вальсальвы – мочевой пузырь в форме «песочных часов», нижний контур пузыря опускается ниже нижнего края лонного сочленения более чем на 3 см (цистоцеле 4-й степени); в – МРТ таза той же больной, выполненная в сагиттальной плоскости в спокойном состоянии (матка вправлена в полость таза), нижний контур пузыря несколько выше лонно-копчиковой линии; г – МРТ таза, выполненная на высоте пробы Вальсальвы (полное выпадение матки), мочевой пузырь имеет форму «песочных часов», нижняя половина мочевого пузыря, находящаяся во влагалищном грыжевом мешке, опускается ниже лонно-копчиковой линии более чем на 3 см – 4-я

степень опущения мочевого пузыря

Приведенные несовпадения связаны с методикой определения степеней опущения мочевого пузыря по РЦ и МРТ. По-

135

этому стадия опущения матки и стенок влагалища по классификации POP-Q не всегда соответствует степени опущения мочевого пузыря определенная РЦ или МРТ. Однако, учитывая документирующий характер РЦ и МРТ, считаем, что степень опущения мочевого пузыря должна определяться именно по результатам этих исследований.

Опущение мочевого пузыря отражалось и на его функции, но если при опущении 1–2-й степени пациентки отмечали учащенное мочеиспускание, императивные позывы и НМпН, то в случаях опущения пузыря 3-й и 4-й степени на первый план выступали симптомы нарушения функции опорожнения пузыря: обструктивное мочеиспускание, хроническая задержка мочи, невозможность мочеиспускания до вправления выпадающих матки и влагалища. На фоне нарушенной статики мочевого пузыря (цистоцеле и уретроцеле) и функциональных расстройств мочеиспускания часто развивается инфекция мочевыводящих путей в виде острого или хронического цистита, что усиливает проявление функциональных расстройств мочеиспускания. Но если среди 24 пациенток с опущением мочевого пузыря 1–2-й степени бактериурия выявлена у 5 (20,8±8,3%), а лейкоцитурия – у 11 (45,8±10,2%), то среди 58 женщин с опущением мочевого пузыря 3–4-й степени бактериурия диагностирована у 38 (65,5±6,2%), а лейкоцитурия – у 44 (75,8±5,6%) женщин.

Состояние уретры

При опущении мочевого пузыря 2–4-й степени отмечалась и гипермобильность уретры, что подтверждалось проведением Q-test.

Опущение проксимального отдела уретры вместе с шейкой мочевого пузыря приводит к укорочению уретры за счет ее везикализации и изменению ее формы. Уретра приобретала С- или S-образную форму.

При уретроскопии, выполненной пациенткам с опущением мочевого пузыря 3-й и 4-й степени, отмечено зияние внутреннего отверстия уретры и слабые сокращения шейки пузыря в ответ на команду «задержать мочеиспускание».

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Точную информацию о положении и степени патологической мобильности уретры у женщин с ГП дает только МРТ.

При исследовании женщины в гинекологическом кресле в случае опущения мочевого пузыря (цистоцеле) 1–2-й степени уретра расположена практически горизонтально. На статических томограммах уретра отчетливо визуализировалась с парауретральными тканями, угол инклинации уретры острый или приближается к 90º как в спокойном состоянии пациентки, так и на высоте пробы Вальсальвы (динамическая МРТ таза) (рис. 6.5).

Рис. 6.5. Магнитно-резонансные томограммы таза в сагиттальной плоскости больной с опущением мочевого пузыря 2-й степени:

а – томограмма в спокойном состоянии (уретра определяется по катетеру Фолея), хорошо выражены парауретральные ткани. Угол инклинации уретры острый; б – томограмма на высоте пробы Вальсальвы: опускается задняя стенка мочевого пузыря (высокое цистоцеле), уретра практически не смещается, угол инклинации уретры увеличился, но остается острым

При выпадении матки или культи купола влагалища после экстирпации матки отмечается значительное опущение шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры, угол инклинации уретры превышает 90°, что, с одной стороны, может вызвать затруднение при мочеиспускании в силу того, что угол между осью уретры и горизонталью приближается к 90º, а с другой – недержание мочи при напряжении по причине несостоятельности лонно-уретральной связки и подуретрального тканевого «гамака» (рис. 6.6–6.8).

137

Рис. 6.6. Магнитно-резонансные томограммы таза в сагиттальной плоскости пациентки с опущением мочевого пузыря (цистоцеле) 3-й степени:

а – томограмма в спокойном состоянии пациентки. Хорошо видна уретра с выраженными парауретральными тканями; б – угол инклинации уретры 27°; в – томограмма на высоте пробы Вальсальвы, уретра укорочена за счет формирования пузырно-уретраль- ной воронки; г – угол инклинации уретры 98°

Восстановление положения уретры необходимо для нормализации акта мочеиспускания.

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 6.7. МРТ таза пациентки в сагиттальной плоскости. Полное выпадение матки:

а – томограмма в спокойном состоянии, угол инклинации уретры острый; б – томограмма на высоте пробы Вальсальвы, угол инклинации уретры тупой

Рис. 6.8. Магнитно-резонансные томограммы таза в сагиттальной плоскости. пациентки с выпадением купола культи влагалища после ранее выполненной гистерэктомии. Влагалищная грыжа, опущение мочевого пузыря (цистоцеле)

3-й степени:

а – МРТ в спокойном состоянии. Содержимое грыжевого мешка – сальник. Уретра плохо визуализируется за счет атрофии парауретральных тканей, угол инклинации уретры острый; б – МРТ на высоте пробы Вальсальвы. Грыжевое выпячивание увеличилось за счет выполнения грыжевого мешка петлями тонкой кишки (показано стрелкой). Опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 3-й степени, укорочение уретры, угол инклинации

приближается к 90º

139

Состояние мочеточников

По мере увеличения степени опущения мочевого пузыря (3-й и 4-й степени) появлялись признаки обструкции мочеточников, что отчетливо фиксируется на экскреторных урограммах.

Опущением мочевого пузыря (цистоцеле) 1-й и 2-й степени не вызывало изменений в верхних мочевыводящих путях, функция почек не страдала.

При опущении мочевого пузыря 3-й и 4-й степени у женщин отмечается смещение дистальных отделов мочеточников вниз, область устьев может опускаться ниже нижнего края лонного сочленения (рис. 6.9). Опущение мочеточников сопровождается выпрямлением хода тазовых отделов мочеточников и уменьшением расстояния по горизонтали между тазовыми отделами мочеточников. Сокращения тазовых отделов мочеточников становятся более редкими и более слабыми. Опущение области устьев мочеточников вместе с областью мочепузырного треугольника при полном выпадении матки приводит к растяжению тазовых отделов мочеточников и сужению их просвета, что в ряде случаев сопровождается развитием одноили двустороннего уретерогидронефроза (рис. 6.10–6.12).

Ретенция мочи в верхних мочевыводящих путях проявляется умеренными болями в поясничной области, усиливаю-

Рис. 6.9. Экскреторная урограмма больной с полным выпадением матки. Дистальный отдел левого мочеточника и область устья находятся ниже нижнего края лонного сочленения. Атония левого мочеточника, гидронефроз справа

140

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/