4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко
.pdfдят через область, состоящую из эластичной фиброзно-мы- шечной ткани, закрывающей малый таз снизу. В центре тазовое дно имеет плотную фиброзную структуру – сухожильный центр промежности (PB) – опору, к которой в виде лучей прикрепляются многие мышцы и связки малого таза.
Сухожильный центр промежности является главной точкой прикрепления мышц, формирующих мембрану промежности: EAS и LMA. Эти мышцы, сокращаясь, натягивают сухожильный центр промежности и удерживают тазовое дно от провисания.
Луковично-пещеристая мышца идет от сухожильного центра по дуге к связке клитора внутри больших половых губ. Мышца стабилизирует дистальный отдел уретры и обеспечивает произвольное сокращение преддверия влагалища.
Седалищно-пещеристая мышца является боковой границей мембраны промежности и идет от седалищного бугра до места прикрепления лонно-копчиковой мышцы. Сокращение этой мышцы вызывает открытие наружного отверстия уретры. Глубокая поперечная мышца промежности идет от сухожильного центра промежности над луковично-пещеристой мышцей в сторону седалищного бугра. Это мощная мышца, которая с боков стабилизирует сухожильный центр промежности и поддерживает средний отдел тазового дна.
Сзади сухожильный центр промежности (PB) соединен с волокнами наружного сфинктера заднего прохода (EAS). Между EAS и копчиком идет сухожильная пластинка, содержащая большое количество поперечно-полосатых мышечных волокон – прямокишечно-копчиковая мышца (PAP), в которую вплетаются волокна EAS.
Нормальная функция органов малого таза зависит от скоординированных сокращений трех групп мышц. Силы, вызванные сокращением этих мышц, натягивают стенки органов малого таза, и в первую очередь влагалища, в трех разных направлениях (см. рис.1.12, электронное приложение):
•тягу кпереди создают: лонно-копчиковая мышца (PCM) и лонно-прямокишечная мышца (PRM);
•тягу кзади обеспечивает мышца, поднимающая задний проход (леваторное плато) (LP);
•тягу книзу – продольная мышца заднего прохода (LMA). Эти мышцы обеспечивают открытие и закрытие пути отто-
ка мочи из мочевого пузыря и участвуют в открытии и закрытии аноректального отдела толстой кишки.
31
Три уровня соединительнотканных структур дна таза
Фасции и связки тазового дна играют главную роль в сохранении физиологического положения и нормальной функции органов малого таза. Интегральная теория выделяет три уровня малого таза, в которых располагаются соединительнотканные структуры, обеспечивающие физиологическое положение органов малого таза за счет фиксации трех отделов влагалища определенными соединительнотканными образованиями (рис. 1.13, электронное приложение).
Уровень I включает: лонно-пузырные связки (мышцы) (PVL) с околошеечной фасцией Gilvernet, лобково-шеечную фасцию (PCF), треугольник мочевого пузыря, сухожильное кольцо шейки матки (околошеечное кольцо) и крестцово-ма- точные связки (USL).
Уровень II включает: лонно-уретральную связку (PUL), сухожильную дугу тазовой фасции (ATFP) и прямокишечновлагалищную фасцию (RVF).
Уровень III включает: наружную связку уретры (EUL), мембрану промежности (PM) и сухожильный центр промежности (PB).
Уровень I. Лобково-шеечная фасция (PCF) простирается от боковой борозды влагалища до передней части сухожильного кольца шейки матки (см. рис. 1.13, электронное приложение), где соединяется с кардинальными и крестцово-маточ- ными связками.
Отрыв PCF от сухожильного кольца шейки матки приводит к формированию высокого цистоцеле и даже к образованию переднего цисто-энтероцеле.
Лонно-пузырная связка (мышца) (PVL) идет от заднего края лонного сочленения до прочной, расположенной поперечно, околошеечной фасции Gilvernet у передней стенки шейки мочевого пузыря (см. рис.1.2).
Данная связка укрепляет эту область и создает главную опору спереди для передней стенки шейки мочевого пузыря. Дефект в PVL вызывает гипермобильность шейки мочевого пузыря.
Околошеечная фасция Gilvernet формируется волокнами лонно-пузырной связки (PVL) в области передней стенки шейки мочевого пузыря (лонно-пузырная фасция – PVF). Этот фиброзный слой предупреждает неконтролируемое смещение передней стенки шейки мочевого пузыря кзади, и бла-
32
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
годаря этому исключается непроизвольная потеря мочи. Околошеечная фасция Gilvernet ответственна за закрытие шейки мочевого пузыря в момент физического напряжения.
Треугольник мочевого пузыря формирует часть основания пузыря и гистологически состоит из гладких мышц. Волокна гладких мышц пузырного треугольника переходят на уретру и вдоль ее задней стенки идут до наружного отверстия уретры. Сокращение продольных волокон гладких мышц пузырного треугольника усиливает сокращение лонно-копчиковых мышц, которые обеспечивают давление на заднюю стенку уретры и ее закрытие.
Сухожильное кольцо шейки матки (сухожильное околошеечное кольцо). Наружная часть шейки матки представлена мощной коллагеновой структурой, которая в виде кольца окружает шейку матки и соединяется с соединительнотканными волокнами кардинальных и крестцово-маточных связок, а также с лобково-шеечной фасцией (PCF) и лонно-пузырной фасцией (PVF).
Лобково-шеечная фасция и PVF соединяются с сухожильным кольцом шейки матки и представляют дополнительную структуру, усиливающую переднюю стенку влагалища.
Результатом повреждения PCF и PVF является ослабление натяжения передней стенки влагалища. Купол влагалища и матка постепенно опускаются, и со временем передняя стенка влагалища выпячивается в его просвет. В сущности в этой ситуации происходит инвагинация области купола влагалища, который опускается в просвет влагалища. Лечение дефекта будет сводиться не только к укреплению USL, но и к восстановлению бокового натяжения стенки влагалища, что может быть достигнуто путем сшивания поврежденных волокон PCF, находящихся по бокам влагалища, с USL и кардинальными связками (CL).
Крестцово-маточные связки (USL) отходят от боковых поверхностей крестца на уровне S2, S3 и S4, идут к задней поверхности шейки матки и внедряются в нее в виде кольцевидных прядей. Кровоснабжение USL осуществляется нисходящими веточками маточных артерий, они ответственны за нормальную статику сводов влагалища. К некоторым участкам USL прилежит продольная мышца заднего прохода, которая нормально функционирует только в случае, когда упругость USL достаточна.
33
Перерастяжение USL не только приводит к опущению/выпадению матки и стенок влагалища, но и является причиной тазовых болей и нарушений функции мочевого пузыря в виде поллакиурии, никтурии, императивных позывов к мочеиспусканию с императивным недержанием мочи (или без него). Объяснение этим расстройствам простое: в USL проходят нервные волокна, лишенные миелиновой оболочки. Растяжение USL вызывает раздражение этих нервов, что является причиной синдрома тазовых болей.
Раздражение чувствительных к растяжению нервных окончаний, находящихся в области дна мочевого пузыря, происходит в силу потери дном мочевого пузыря адекватной опоры со стороны стенки влагалища. Нарушение статики влагалища происходит в силу повреждения USL. Поэтому в 80% случаев отмеченные выше урогинекологические расстройства могут быть излечены реконструкцией USL путем задней петлевой пластики синтетическими лентами.
Уровень II. Лонно-уретральные связки (PUL) идут от нижней части задней поверхности лонного сочленения к среднему отделу уретры и охватывают его в виде петли (см. рис. 1.13, электронное приложение). По краям PUL соединяется с лонно-копчиковой мышцей и стенками влагалища. Слабость PUL способствует появлению уретроцеле и НМпН.
Сухожильная дуга тазовой фасции (ATFP) отходит от лонного конца PUL в области задней поверхности лонного сочленения и идет горизонтально до седалищной ости (IS) (см. рис. 1.10–1.13, электронное приложение). Влагалище своими боковыми сводами оказывается подвешенным между левой и правой ATFP. Мышца, поднимающая задний проход, и другие соседние с ней мышцы при сокращении натягивают ATFP и через них натягивается стенка влагалища.
Связь влагалища с ATFP посредством лобково-шеечной фасции. PCF располагается между правой и левой сухожильными дугами тазовой фасции над передней стенкой влагалища. Фасция фиксирует переднюю стенку влагалища к ATFP и тем самым к боковым стенкам таза и является опорой для задней стенки мочевого пузыря. Разрывы ATFP или отрыв ATFP от стенки таза приводят к формированию бокового цистоцеле (паравагинальный дефект в лобково-шеечной фасции).
Прямокишечно-влагалищная фасция (RVF) расположена между прямой кишкой и задней стенкой влагалища и идет
34
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вниз до сухожильного центра промежности. Вверху RVF вплетается в USL и другими фасциями, идущими к сухожильному кольцу шейки матки. Дефект в RVF приводит к формированию ректоцеле.
Тканевые структуры тазового дна, обеспечивающие подвижность органов малого таза. Фасции, окружающие органы малого таза, отделены друг от друга пространствами, заполненными рыхлой соединительной тканью, обеспечивающей необходимую подвижность органов относительно друг друга. Хорошая подвижность органов малого таза исключает болевые ощущения в момент дефекации или полового акта.
Межфасциальные пространства не содержат сосудов и весьма облегчают препарирование органов в ходе хирургических вмешательств.
Уровень III. Основной функцией наружной уретральной связки (EUL) является фиксация наружного отверстия уретры к нисходящим ветвям лонных костей. EUL простирается вверх до клитора, а внизу соединяется с PUL (см. рис. 1.13, электронное приложение).
Сухожильный центр промежности (PB) и диафрагма таза (PM). Область выхода из малого таза закрыта фиброзномышечной диафрагмой, центральной частью которой является сухожильный центр промежности (PB). PB обладает значительной биомеханической прочностью. PB является точкой прикрепления PM, EAS и LMA. Эти мышцы натягивают PB, что препятствует чрезмерному растяжению и провисанию органов малого таза.
Приведенные сведения о подвешивающе-поддерживаю- щем аппарате органов малого таза помогают понять механизм различных видов нарушений их статики и функции.
Кроме того, сведения о функциональной анатомии тазового дна помогают понять принципы хирургической коррекции пролапса тазовых органов и большинства связанных с ним урогенитальных расстройств.
Три отдела тазового дна и влагалища
Согласно положениям интегральной теории, тазовое дно делится на три отдела: передний, средний и задний. В каждом из них находятся по три основные анатомические структуры, ответственные за физиологическое положение и функцию органов малого таза. Результатом повреждения одной из этих 9
35
ключевых структур соединительнотканного подвешивающеподдерживающего аппарата (во время родов, травм, операций
ипр.) является манифестация соответствующих урогенитальных расстройств. Доступ к этим 9 соединительнотканным структурам тазового дна возможен через влагалище, поэтому
ивлагалище разделено на три таких же отдела. (рис. 1.14 и 1.15, электронное приложение).
Передний отдел влагалища представлен участком передней стенки влагалища от наружного отверстия уретры до
уровня шейки мочевого пузыря (см. рис. 1.15, электронное приложение). В этом отделе находятся три анатомические структуры подвешивающе-поддерживающего аппарата уретры и дистального отдела влагалища: 1) наружные связки уретры (EUL), 2) тканевый подуретральный «гамак»; 3) лонноуретральная связка (PUL).
Средний отдел влагалища – участок передней стенки влагалища от шейки мочевого пузыря до шейки матки или купола культи влагалища. В этом отделе находятся три фиброзные структуры, обеспечивающие статику тазовых органов: сухожильные дуги тазовой фасции (ATFP); лобково-шеечная фасция (PCF); сухожильное кольцо шейки матки.
Средний отдел влагалища является особо важным отделом тазового дна. Тяжелые урогинекологические расстройства могут возникнуть у женщины как в силу чрезмерной растяжимости, так и в силу повышенной ригидности соединительной ткани в этой области. Под шейкой мочевого пузыря соединительнотканные структуры образуют так называемую «область критической эластичности» (ZCE), являющуюся структурной частью лобково-шеечной фасции (PCF). ZCE служит ключевой областью, контролирующей функцию механизма удержания мочи. Нормальная функция открытия и закрытия уретры и шейки мочевого пузыря зависит от достаточной эластичности тканей в этом отделе влагалища. Потеря эластичности в силу развития рубцовой ткани после хирургических вмешательств, выполненных в зоне ZCE, приводит к развитию ряда урогенитальных расстройств, объединенных интегральным термином «синдром рубцового влагалища» (Tethered Vagina Syndrom).
Развитие рубцовой ткани вокруг уретры не позволяет смыкаться ее стенкам. В момент перехода женщины из горизонтального в вертикальное положение или при вставании со стула происходит массивное непроизвольное выделение мочи.
36
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Синдром «рубцового влагалища» является классическим примером дисфункции тазового дна ятрогенной природы.
Задний отдел влагалища – участок задней стенки влагалища, простирающийся от шейки матки или купола культи влагалища (после ранее выполненной гистерэктомии) до сухожильного центра промежности. Важнейшими соединительнотканными структурами этого отдела являются: крестцовоматочные связки (USL); прямокишечно-влагалищная фасция (RVF); сухожильный центр промежности (PB).
Урогенитальные расстройства с позиций интегральной теории
Согласно положениям интегральной теории, связки и фасции тазового дна, формирующие соединительнотканный под- вешивающе-поддерживающий аппарат органов малого таза, играют ключевую роль в обеспечении нормальной функции тазовых органов. Интегральная теория объясняет связь между дефектами в связках и (или) фасциях и особенностями клинических проявлений расстройств функции тазовых органов. В зависимости от вида и локализации дефекта в соединительнотканных структурах тазового дна у пациентки могут развиться следующие дисфункции тазовых органов:
•недержание мочи при напряжении,
•императивное недержание мочи;
•поллакиурия;
•ноктурия;
•обструктивный тип мочеиспускания;
•недержание кала и (или) газов;
•боли в области малого таза.
Функциональное состояние мочевого пузыря и прямой кишки оценивается интегральной теорией по двум процессам:
•закрытие (удержание, континенция);
•открытие (мочеиспускание или дефекация и недержание кала и газов).
Состояние адекватной континенции и физиологического открытия будет отмечаться до тех пор, пока не произойдет нарушение равновесия между силами, обеспечивающими открытие или закрытие уретры и прямой кишки. Несостоятельность связок или фасций приводит к нарушению этого равновесия.
37
Роль соединительнотканных структур тазового дна в обеспечении статики и функции органов малого таза. Ведущим положением интегральной теории является представление о соединительной ткани как о главном элементе тканевых структур тазового дна, являющихся ответственными за нормальную функцию органов малого таза и за развитие различных дисфункций.
Биомеханическая прочность соединительной ткани может ослабеть в силу возрастных изменений; развития дефицита эстрогенов; повреждений в результате естественных родов; выполненных операций на органах малого таза и тазовом дне. Качество соединительной ткани определяет положение и функцию органов малого таза. Нарушение статики тазовых органов (опущение, выпадение) происходит в случае, когда снижается биомеханическая прочность фиброзно-мышечных структур, обеспечивающих физиологическое положение органов таза. Чтобы преодолеть тяжесть органов брюшной полости, связки и фасции дна таза должны обладать достаточной биомеханической прочностью и подвергаться растяжению только в ограниченной степени.
Патогенез генитального пролапса
Как уже отмечалось, факторами, предрасполагающими к снижению биомеханической прочности связок и фасций тазового дна и возникновению ГП, являются:
•беременность, роды, родовая травма промежности;
•хроническое повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, длительное статическое положение, хронический кашель, хронический запор);
•возрастные нарушения кровообращения в системе малого таза;
•дефицит эстрогенов;
•биохимические изменения в соединительной ткани;
•коллагенозы;
•системная дисплазия соединительной ткани;
•хирургические вмешательства на тазовом дне.
Значение каждого из перечисленных факторов риска в возникновении ГП сомнений не вызывает, но, как отмечает В.Е. Радзинский, «концептуального решения проблемы пока
38
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
не найдено». С учетом сказанного ГП в настоящее время считается полиэтиологическим патологическим состоянием.
Физиологическое положение органов малого таза (матки, мочевого пузыря и прямой кишки) обеспечивается двумя видами тканей: мышечной тканью (мышцы тазового дна) и соединительнотканным подвешивающе-поддерживающим аппаратом (связки и фасции тазового дна). Согласно положениям интегральной теории, каждая из упомянутых тканей играет свою роль в функционировании тазового дна, но только совместное действие этих тканевых структур позволяет сохранять матке и влагалищу, мочевому пузырю и прямой кишке физиологическое положение и нормальную функцию.
Среди перечисленных факторов риска в возникновении ГП в последние годы получила широкое распространение теория первичной (врожденной) несостоятельности соединительной ткани или системной дисплазии соединительной ткани. Все остальные факторы, в частности роды и травмы промежности, рассматриваются как провоцирующие моменты.
Дисплазия, лежащая в основе врожденной неполноценности соединительной ткани, по мнению большинства исследователей, является причиной несостоятельности опорных структур тазового дна, поскольку мышцы не могут передавать усилие через неполноценные фасции и связки.
Дисплазия соединительной ткани клинически проявляется рядом признаков, которые зависят от тяжести структурных нарушений соединительной ткани. Все признаки дисплазии соединительной ткани делятся на три группы:
•слабовыраженные – астеническое телосложение, мышечная гипотония, уплощение свода стоп, повышенная кровоточивость;
•средневыраженные – сколиоз, кифосколиоз, плоскостопие 1–2-й степени, гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, варикозная болезнь, преждевременные роды, артериальная гипотензия, нефроптоз;
•сильновыраженные – грыжи, спланхноптоз, хроническая венозная недостаточность с трофическими нарушениями, привычные вывихи суставов, нарушение моторики желудочно-ки- шечного тракта, дивертикулы, поливалентная аллергия, тяжелые анафилактические реакции.
Чем выраженнее проявления дисплазии соединительной ткани нескольких локализаций, тем чаще у женщин отмечаются стремительные роды, тем раньше, уже в молодом воз-
39
расте, возникает ГП с выраженной клинической манифестацией. В этих случаях часто после хирургического лечения традиционными методами пролапс рецидивирует.
Воснове дисплазии соединительной ткани лежит синтез наименее прочного коллагена III и IV типов, а содержание коллагена I типа (наиболее прочного) в связках и фасциях тазового дна значительно уменьшено. Таким образом, патология соединительной ткани является важным, но не единственным звеном патогенеза синдрома несостоятельности тазового дна.
Причиной развития несостоятельности опорных структур тазового дна может стать и механическая травма тканей промежности с формированием рубца.
Наиболее частой причиной механической травмы мышц, фасций и связок тазового дна являются патологические роды
иакушерские пособия. Во время беременности и родов соединительная ткань фасций и связок постепенно растягивается, но до некоторого предела, после превышения которого происходит разрыв тканей. Такая травма фиброзных структур тазового дна может произойти при патологическом увеличении матки (многоводие, многоплодие, неправильное положение плода в матке и др.), при быстрых и стремительных родах или форсировании родового акта, неправильном вставлении предлежащей части плода, акушерских пособиях в виде наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракторов. Перечисленные моменты могут вызвать запредельное растяжение соединительной и мышечной тканей фасций и связок тазового дна и влагалища вплоть до их разрывов с последующим выпячиванием через образовавшиеся дефекты в просвет влагалища смежных органов (рис. 1.16, электронное приложение).
При разрыве мягкотканных структур тазового дна или при их рассечении (перинеоили эпизиотомия) могут пострадать
инервные стволы, иннервирующие мышцы тазового дна, что впоследствии приводит к их атрофии.
Вместах разрыва мышц тазового дна образуются рубцы, которые нарушают мышечную проводимость и сократимость, одновременно нарушается проводимость нервных стволов, что в совокупности и приводит к атонии мышц и ослаблению поддерживающей функции тазового дна.
Через 8–10 лет после родов, осложненных травмой промежности, может произойти срыв адаптационных возможностей тканей. Начинаются процессы декомпенсационных изменений в тканях тазового дна под влиянием продолжающих действовать (хроническое повышение внутрибрюшного дав-
40
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/