4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Продолжение табл. 2.1

51

Примечание. Для подсчета индекса PI необходимо суммировать баллы по каждому из показателей. Меньшие значения PI соответствуют лучшему состоянию промежности.

Однако отметим, что сегодня необходима объективная оценка состояния тонуса мышц тазового дна, это возможно при использовании электронной системы Biopheedback.

После оценки состояния тазового дна проводится влагалищное исследование, которое имеет определяющее значение в диагностике видов и выраженности пролапса органов малого таза.

Влагалищное исследование позволяет оценить нарушения статики органов малого таза в свете интегральной теории, поскольку можно выявить дефекты в подвешивающе-поддержи- вающем аппарате в каждом из трех отделов влагалища. K. Goeschen и P. Papa Petros обращают внимание на то, что

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

влагалищное исследование должно проводиться у женщин с нарушениями статики тазовых органов и расстройствами функции тазовых органов при наполненном мочевом пузыре, что позволяет правильно оценить как особенности опущения половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки, так и характер расстройств функции мочевого пузыря.

Оценка состояния переднего отдела тазового дна. В переднем отделе тазового дна проводится оценка трех соединительнотканных структур:

•наружной связки уретры (EUL);

•лонно-уретральных связок (PUL);

•подуретрального тканевого «гамака» (Н).

Состояние наружной связки уретры (EUL) оценивается при осмотре наружного отверстия уретры. Отек слизистой наружного отверстия уретры, выпадение слизистой уретры или зияние просвета наружного отверстия уретры свидетельствует о несостоятельности наружной уретральной связки.

Состояние лонно-уретральных связок (PUL) – несостоятельность PUL устанавливается в ходе осмотра на высоте пробы Вальсальвы. Выпячивание передней стенки дистального отдела влагалища (в области уретры) на высоте пробы Вальсальвы говорит о слабости PUL и формировании уретроцеле.

Состояние подуретрального «гамака» (Н) оценивается при осмотре передней стенки влагалища и при выполнении теста P. Papa Petros и U. Ulmsten, который проводится следующим образом. Двумя клеммами создается складка передней стенки влагалища под уретрой. Если при проведении кашлевой пробы при этом выделение мочи из уретры уменьшается, то можно говорить о слабости подуретрального «гамака».

Дефект в подуретральном тканевом «гамаке» в некоторых руководствах по урогинекологии трактуется как дистальный дефект в лобково-шеечной фасции. Это состояние в подавляющем большинстве случаев сочетается со слабостью PUL и приводит к появлению уретроцеле и НМпН. При дистальном дефекте в лобково-шеечной фасции уретра при пробе Вальсальвы смещается вперед и вниз. Отмечается небольшое выпячивание тканей над наружным отверстием уретры. Этот дефект характерен для больных, перенесших радикальную вульвэктомию с резекцией дистальной уретры.

Оценка состояния среднего отдела тазового дна. В среднем отделе тазового дна при влагалищном исследовании не-

53

обходимо оценить состояние следующих трех соединительнотканных структур, дефекты в которых вызывают ряд патологических состояний:

•дефект в сухожильной дуге тазовой фасции (ATFP) – проявляется паравагинальным дефектом;

•дефект в лобково-шеечной фасции (PCF) – формируется цистоцеле при центральном дефекте в лобково-шеечной фасции;

•дефект в области прикрепления лобково-шеечной фасции

ксухожильному кольцу шейки матки – проявляется формированием высокого цистоцеле.

Определение локализации дефекта в лобково-шеечной фасции необходимо для выбора способа хирургической коррекции ГП традиционными методами.

Диагностика паравагинального дефекта. При паравагинальном дефекте боковой край лобково-шеечной фасции отрывается от боковой стенки таза в области прикрепления фасции к сухожильной дуге, что приводит к формированию цистоуретроцеле (рис. 2.3; рис. 2.4 а, б, электронное приложение). Паравагинальный дефект чаще образуется справа.

Рис. 2.3. Паравагинальный дефект в лобково-шеечной фасции (отрыв лобко- во-шеечной фасции от левой сухожильной дуги)

Дефект может локализоваться в каком-либо участке сухожильной дуги или может быть на всем ее протяжении. Дефект, локализующийся латеральнее шейки мочевого пузыря, приводит к гипермобильности шейки пузыря, четко выявляемой при проведении пробы Вальсальвы.

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Паравагинальные дефекты легко могут быть диагностированы при влагалищном исследовании. Для выявления паравагинального дефекта сначала нужно продвинуть пальцы вверх по боковой стенке таза к верхнему краю ветви лобковой кости. В том месте, где лобково-шеечная фасция отделена от боковой стенки, сопротивления продвигающимся пальцам не ощущается.

Если зафиксировать по отдельности зеркалом каждую из сторон передней стенки влагалища и провести пробу Вальсальвы, то можно обнаружить паравагинальный дефект с одной или обеих сторон. Можно ввести окончатый зажим в боковые своды влагалища, развести бранши и провести пробу Вальсальвы. При паравагинальном дефекте бранша окончатого зажима фиксирует боковой свод влагалища и устраняет дефект в лобковошеечной фасции; при проведении пробы Вальсальвы выпячивания стенки влагалища не наблюдается или оно становится значительно менее выраженным (см. рис. 2.4 в, г, электронное приложение).

Гипермобильность шейки мочевого пузыря, выявляемая по смещению ее вниз при проведении пробы Вальсальвы, представляет собой подвижность шейки в нескольких направлениях (вверх, вниз, вправо и влево) от паравагинального дефекта.

Гипермобильность шейки может быть подтверждена пробой на определение угла смещения стеклянного или пластмассового аппликатора, введенного в уретру при проведении пробы Вальсальвы.

Диагностика поперечного дефекта в лобково-шеечной фасции. Выпячивание передней стенки влагалищной трубки при проведении пробы Вальсальвы в условиях фиксации боковых сводов говорит о наличии поперечного дефекта в лоб- ково-шеечной фасции у шейки матки или центрально расположенного дефекта по средней линии.

Изолированный поперечный дефект в лобково-шеечной фасции не вызывает гипермобильности шейки пузыря и не приводит к НМпН. Для этого вида дефектов лобково-шеечной фасции наиболее характерно появление остаточной мочи.

К характерным признакам цистоцеле при поперечном дефекте в лобково-шеечной фасции (отрыв фасции от сухожильного кольца шейки матки) относятся выпячивание проксимальной части передней стенки влагалища (высокое цистоцеле), отсутствие переднего свода и отсутствие складок слизистой оболочки в области выпячивания стенки влагалища (рис. 1.16 а, б, 2.5, электронное приложение). Традиционная хирургическая коррекция этого типа дефектов предполагает

55

соединение дорсального края лобково-шеечной фасции с шейкой матки или с дорсальным краем прямокишечно-влагалищной фасции, если ранее была выполнена гистерэктомия.

Диагностика центрального дефекта в лобково-шеечной фасции. Об этом дефекте можно говорить в случаях, когда при фиксированных боковых сводах влагалища продолжает отмечаться выпячивание средней части передней стенки влагалища (цистоцеле). При таких дефектах зона поражения лоб- ково-шеечной фасции локализуется латеральнее шейки мочевого пузыря или по средней линии ниже шейки мочевого пузыря (см. рис.1.18). При центральном дефекте фасции шейка мочевого пузыря гипермобильна, имеет место НМпН. Отмечается резкое истончение передней стенки влагалища.

Оценка состояния заднего отдела тазового дна. В заднем отделе тазового дна необходимо оценить состояние следующих трех соединительнотканных структур:

•крестцово-маточных связок (USL) – повреждение связок приводит к опущению или выпадению матки,

•прямокишечно-влагалищной фасции (RVF) – дефекты в этой фасции приводят к образованию ректоцеле и (или) энтероцеле;

•сухожильного центра промежности (PB) – дефекты в структуре сухожильного центра приводят к расстройствам функции сфинктера прямой кишки.

Крестцово-маточные связки (USL) обеспечивают статику матки, поэтому при их несостоятельности отмечается патологическое смещение матки книзу. Степень опущения или выпадения оценивается различными классификациями по-разному.

Характерным признаком опущения матки является постепенная инвагинация матки, сводов и всех стенок влагалища в просвет влагалищной трубки вплоть до их выпадения из половой щели (рис. 2.5, б, электронное приложение).

Диагностика дефекта в прямокишечно-влагалищной фасции (RVF). Этот дефект проявляется выпячиванием задней стенки влагалища при фиксированной зеркалом передней его стенке, особенно на высоте пробы Вальсальвы. Дефект в прямо- кишечно-влагалищной фасции легко определяется и пальцевым ректальным исследованием, которое позволяет выявить истончение перегородки между прямой кишкой и влагалищем и свободное смещение передней стенки прямой кишки в просвет влагалища (ректоцеле) (рис. 2.6, электронное приложение).

Оценка состояния сухожильного центра промежности

(PB). Несостоятельность соединительной ткани в зоне сухо-

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

жильного центра промежности клинически проявляется зиянием преддверия влагалища, сокращением расстояния между задней спайкой влагалища и анальным отверстием (менее 2 см). При ректальном исследовании не определяется фиксация сфинктера прямой кишки к сухожильному центру, поскольку нарушается его структура и отмечается слабость сфинктера.

Таким образом, при влагалищном исследовании оцениваются: положение стенок влагалища и шейки матки по отношению ко входу во влагалище, зияние половой щели, наличие уретро-, цисто-, ректо- и энтероцеле, тонус мышц тазового дна в покое и при натуживании, а при осмотре в зеркалах – состояние слизистой влагалища и шейки матки, типы нарушений статики тазовых органов.

Основные виды нарушения статики органов малого таза:

•сervicocystoptosis – опущение шейки мочевого пузыря ниже лобково-копчиковой линии;

•colpocele anterior – выпячивание передней стенки влагалища; colpocele anterior обычно содержит мочевой пузырь, что определяется термином cystocele;

•colpocele, или сolpoptosis fundis, – термин, используемый для обозначения нарушенной статики культи влагалища после гистерэктомии (синоним – выпадение купола культи влагалища);

•colpocele posterior – выпячивание задней стенки влагалища. Colpocele posterior может содержать в себе стенку прямой кишки (rectocele) или петли тонкой кишки (enterocele);

•сystocele – патологическое выпячивание задней стенки мочевого пузыря в просвет влагалища через переднюю его стенку;

•enterocele – грыжа брюшины в области кармана Дугласа, распространяющаяся по прямокишечно-влагалищной перегородке и отодвигающая заднюю стенку влагалища по направлению к преддверию. Грыжевой мешок содержит петли тонкой кишки;

•hysterocele – опущение шейки матки до уровня преддверия влагалища с инвагинацией стенок влагалища. Состояние часто сочетается с элонгацией шейки матки;

•hysteroptosis – опущение матки;

•tracheloptosis – термин, употребляемый для обозначения опущения шейки матки после надвлагалищной ампутации матки. Если шейка матки опускается и выходит из преддверия влагалища, говорят о trachelocele.

Маневр влагалищным зеркалом позволяет провести визуальную оценку состояния шейки матки и определить состояние маточных связок (крестцово-маточных и кардинальных) путем по-

57

тягивания за шейку маточными щипцами. Постепенное выведение зеркала из влагалища дает возможность при натуживании больной, отодвигая поочередно переднюю и заднюю стенки, выявить опущение матки. Во время натуживания, проводя маневры зеркалом, можно определить особенности опущения элементов влагалища и матки, а также степень их опущения:

•передний маневр ложкой влагалищного зеркала: ложка поднимает переднюю стенку влагалища и позволяет визуализировать заднюю стенку влагалища для выявления ее опущения (colpocele posterior);

•задний маневр ложкой влагалищного зеркала: ложка отодвигает заднюю стенку влагалища, что позволяет оценить состояние передней стенки влагалища и степень ее опущения (cystocele, cervicocystoptosis), а также выявить скрытое НМпН

иопущение матки. Затем зеркалом захватывается шейка матки

иона отводится вниз, что позволяет выявить НМпН при проведении кашлевой пробы.

Внимательное изучение состояния передней стенки влагалища позволяет различить два вида cystocele. Центральное цистоцеле возникает в случае растяжения или разрыва лобко- во-шеечной фасции. При этом исчезают поперечные складки стенки влагалища при сохраненных боковых сводах. Боковое цистоцеле возникает в силу бокового разрыва лобково-шееч- ной фасции (паравагинальный дефект). В такой ситуации сохраняются поперечные складки стенки влагалища, но боковой свод на стороне дефекта сглаживается. Оба эти вида cystocele часто сочетаются друг с другом.

Отмечая информативность влагалищного исследования в диагностике ГП, надо все же признать, что в документирующей диагностике нарушений статики тазовых органов главную роль играют методы визуализации: УЗИ, МРТ и МСКТ. Эти методики позволяют получить полную информацию о тканевых структурах тазового дна, положении тазовых органов относительно костных ориентиров, оценить эффект проведенного хирургического вмешательства по поводу ГП и объяснить причину рецидива, возникшего после операции.

Оценка состояния органов малого таза

Определенные трудности в ходе обследования больных с ГП возникают при оценке степени анатомического и особенно функционального состояния нижних мочевыводящих путей (мочевой

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пузырь и уретра) и прямой кишки. Хотя тщательный анализ жалоб пациентки, анамнез и влагалищное исследование позволяют констатировать функциональные нарушения нижних мочевыводящих путей и прямой кишки, но только специальные методы исследования (УЗИ, статическая и динамическая МРТ таза, экскреторная урография, уретроцистография и уродинамическое обследование, электромиография мышц тазового дна) определяют степень выраженности пролапса, состояние тканевых структур тазового дна и особенности функциональных расстройств тазовых органов. Самым большим достоинством специальных методов обследования женщин с нарушенной статикой тазовых органов является возможность документировать анатомическое и функциональное состояние органов малого таза и фиброзномышечных структур тазового дна.

Лучевые методы исследования

УЗИ органов таза и тазового дна. Метод весьма информативен и безопасен (рис. 2.7.). Эхосканирование может быть проведено наружным датчиком со стороны промежности или с использованием влагалищного датчика.

Рис. 2.7. Эхограммы мочевого пузыря при цистоцеле 3-й cтепени. Сканирование со стороны промежности в положении на гинекологическом кресле:

а – эхограмма в спокойном состоянии пациентки; б – эхограмма на высоте пробы Вальсальвы (отмечается выпячивание задней стенки мочевого пузыря в просвет влагалища – высокое цистоцеле)

59

Нормальными параметрами двухмерной промежностной эхоскопии тазового дна являются:

•дно мочевого пузыря находится выше или на уровне верхнего края лонного сочленения;

•шейка мочевого пузыря расположена не ниже чем 1,5 см от верхнего края симфиза;

•длина уретры при расслабленном тазовом дне составляет 3,9–4,2 см;

•длина уретры при напряжении тазового дна – 4,4–4,7 см;

•диаметр уретры – 8–12 мм;

•задний уретровезикальный угол – более 90º;

•угол между уретрой и вертикальной осью тела – 5–15º. При выполнении УЗИ органов таза необходимо получить

информацию и о других органах мочевой системы для исключения их заболеваний. Исследуется состояние почек и мочевого пузыря, определяется наличие и количество остаточной мочи. Кроме информации о подвижности мочевого пузыря и его шейки УЗИ позволяет выявить целый ряд урологических заболеваний, требующих хирургической коррекции.

Трехмерное ультразвуковое исследование расширяет и уточняет информацию о состоянии шейки мочевого пузыря и уретры.

Рентгеновские исследования. Наиболее доступными и достаточно информативными методами рентгеновского исследования являются экскреторная урография и ретроградная цистография, выполняемые в горизонтальном и вертикальном положении пациентки, а также на высоте пробы Вальсальвы. Экскреторная урограмма позволяет выявить и документировать состояние почек и мочеточников, а также нефроптоз, а цистограмма – степень подвижности шейки и дна мочевого пузыря, вызванной опущением или выпадением матки (рис. 2.8).

Сравнивая результаты УЗИ и цистографии у больных до и после хирургического лечения, можно получить объективное подтверждение его эффективности в отношении восстановления статики влагалища и мочевого пузыря.

Среди рентгеновских методов оценки степени патологической подвижности мочевого пузыря МСКТ (томограммы в сагиттальной плоскости) дает наиболее точную информацию, особенно если выполняется томография с контрастированием мочевого пузыря и уретры (рис. 2.9).

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/