4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Рис. 1.3. Отношение лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций к мышцам, поднимающим задний проход, и к сухожильным дугам тазовой фасции

Мышца, поднимающая задний проход, является мышцей тазового дна, играющей основную роль в обеспечении статики тазовых органов и механизма удержания мочи. Мышца состоит из двух частей, симметрично расположенных с обеих сторон от щели, через которую проходят мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка. В мышце выделяется две анатомические и функциональные части: лонно-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) и подвздошно-копчиковая мышца (m. ileococcygeus) (рис. 1.4).

Лонно-копчиковая мышца – это мощная мышечная структура, берущая начало от внутренней поверхности нижних ветвей лонных костей, идет вдоль мочеполовой щели и затем, огибая прямую кишку на границе с анусом, создает прямоки- шечно-анальный угол, укрепляющий структуры сфинктера прямой кишки, прикрепляясь к lig. Sacrococcygeum anterius и к копчику. За влагалищем волокна, расположенные наиболее

21

Рис. 1.4. Мышцы тазового дна (правая сторона)

медиально, с обеих сторон соединяются и переплетаются с элементами, образующими сухожильный центр промежности. На каждом уровне имеется тесная связь между волокнами мышцы, поднимающей задний проход с фиброзно-мышечны- ми элементами, и связками прилегающих структур – это касается уровня уретры, влагалища и прямой кишки. Этот трехуровневый комплекс динамично функционирует в момент сокращения волокон лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход.

Место прикрепления подвздошно-копчиковой мышцы (та- зово-копчиковая часть мышцы, поднимающей задний проход) простирается от лонных костей до седалищной ости по сухожильной дуге тазовой фасции. Волокна мышцы направляются к ретроректальной области, где перекрещиваются с волокнами одноименной мышцы противоположной стороны и образуют прямокишечно-копчиковый шов, который тесно связан с фасцией таза и значительно ее укрепляет (рис. 1.4).

Перечисленные мышцы содержат медленные волокна и находятся в состоянии постоянного тонического напряжения, что позволяет предотвратить перерастяжение тазовой фасции при повышении внутрибрюшного давления. Между правой и

22

левой мышцами, поднимающими задний проход, в тазовой диафрагме расположено леваторное отверстие, через которое из полости таза выходят уретра, влагалище и прямая кишка.

На рис. 1.5 (см. электронное приложение) схематически представлены органы малого таза и мышцы тазового дна женщины в их физиологическом положении.

Тазовая фасция – это фиброзно-мышечный слой, находящийся в пространстве между брюшиной вверху и тазовой диафрагмой внизу. Тазовая фасция отличается от других фасций тела человека тем, что она кроме соединительной ткани содержит и мышечные волокна. Это неоднородный пласт соединительной ткани и мышечных клеток, местами истонченный, а местами значительной толщины за счет соединения с фиброзными тяжами мышц тазового дна. Это наглядно видно на примере сухожильной дуги тазовой фасции – сухожильного тяжа, идущего от седалищной ости до внутренней поверхности лонных костей, где он переходит в лобково-уретральную связку. В средней части волокна сухожильной дуги тазовой фасции тесно прилегают к соединительнотканным элементам мышцы, поднимающей задний проход. Фасция таза играет основную роль в формировании тканевой опоры стенок влагалища, она особенно прочная в передней части тазового дна, волокна фасции соединяются со связочным аппаратом уретры. Таким образом, фасция таза выстилает мышечные слои тазовой диафрагмы изнутри и представляет собой фиброзную часть тазовой диафрагмы. Тазовая фасция образует воронкообразный «гамак», поддерживающий органы малого таза в физиологическом положении. «Гамак» прикреплен по периферии к лобковому симфизу и ветвям лобковых костей, боковым стенкам таза и крестцу.

Тазовая фасция формирует ряд плоских фиброзно-мышеч- ных структур (называемых также фасциями), играющих ведущую роль в обеспечении нормальной статики тазовых органов и их функции. Такими фиброзно-мышечными образованиями являются: кардинальные и крестцово-маточные связки (рис. 1.6), лобково-шеечная фасция и прямокишечно-влага- лищная фасция (см. рис. 1.3) – это составные части тазовой фасции, а не самостоятельные фасциальные образования.

23

Рис. 1.6. Связки, обеспечивающие физиологическое положение матки: кардинальные и крестцово-маточные. Сухожильная дуга тазовой фасции правой боковой стенки таза

Тазовая фасция окружает шейку матки и верхнюю часть влагалища. Ее волокна, расходясь к периферии в виде веера, идут к крестцу, формируя правую и левую крестцово-маточ- ные связки (рис. 1.7). Волокна этого фиброзно-мышечного комплекса, окружая шейку матки и проксимальный отдел влагалища, фиксируют шейку матки в вентральном положении в малом тазу. В области шейки матки круговые волокна этих связок образуют сухожильное околошеечное кольцо (сухожильное кольцо шейки матки) (см. рис. 1.2).

Лобково-шеечная фасция – часть тазовой фасции, идущая по передней стенке влагалища (между влагалищем и задней стенкой мочевого пузыря). Эта фасция идет от лобкового симфиза и вплетается в переднюю поверхность шейки матки на границе ее верхней и средней третей. У верхней части влагалища она соединяется с волокнами кардинальных и крестцо- во-маточных связок, которые подвешивают верхнюю часть влагалища и удерживают матку в физиологическом положении. По ходу влагалища к промежности крестцово-маточные и кардинальные связки, содержащие и волокна гладких

24

Рис. 1.7. Схема фиброзно-мышечных структур, обеспечивающих физиологическое положение матки и прямой кишки

мышц, образуют боковые связки, фиксирующие влагалище к стенкам таза вдоль сухожильных дуг тазовой фасции. Таким образом, лобково-шеечная фасция создает прочную тканевую опору для мочевого пузыря в виде своеобразного фиброзномышечного гамака (рис. 1.8).

Прямокишечно-влагалищная фасция – часть тазовой фасции, спускающаяся по задней стенке влагалища (между задней стенкой влагалища и прямой кишкой). Прямокишечновлагалищную фасцию некоторые исследователи рассматривают как заднюю мышечную стенку влагалища (рис. 1.9). В центре прямокишечно-влагалищная фасция присоединяется к задней поверхности шейки матки. В промежности прямо- кишечно-влагалищная фасция сливается с поперечной мышцей промежности (см. рис. 1.7).

В момент физического напряжения тазовое дно поддерживается двумя группами связок. Прежде всего это лонно-уре- тральные связки (правая и левая), которые обеспечивают физиологическое положение уретры за счет формирования тка-

25

Рис. 1.8. Отношение лобково-шеечной фасции к окружающим тканевым структурам малого таза

невого подуретрального «гамака». По данным некоторых авторов, они содержат и мышечные волокна, что придает связкам бόльшую растяжимость. Лонно-уретральные связки образованы парными, пирамидальными соединительнотканными структурами, вершины которых фиксированы к лонным костям на расстоянии 3 см от средней линии. Их длина составляет 10–15 мм, связки направляются вниз и большинство их волокон вплетается в парауретральные ткани и в фиброзномышечные структуры верхней трети передней стенки уретры. Только небольшое количество циркулярных волокон вплетается в мышечный слой в зоне пузырно-уретрального сегмента. С боков от уретры фиброзные волокна вплетаются в фасцию таза. Лонно-уретральные связки стабилизируют положение уретры, позволяя ей смещаться вниз при натуживании не более чем на 1 см.

Внизу и спереди находится наружная лонно-уретральная связка, она более нежная и ее можно определить как утолщение фиброзной ткани, являющейся продолжением связки клитора, поддерживающей область наружного отверстия уретры.

26

Рис. 1.9. Взаимоотношения лобково-шеечной фасции, боковых сводов влагалища и сухожильных дуг тазовой фасции

Следующей связочной структурой, поддерживающей тазовую диафрагму в момент физического напряжения и при натуживании, являются крестцово-маточные и кардинальные связки. Распространяясь от шейки матки до нижней части заднебоковых углов влагалища, они являются больше крестцововлагалищными, нежели крестцово-маточными.

Сзади волокна крестцово-маточных связок проникают в боковые стенки прямой кишки и фиксируются к крестцовой кости на уровне II–III крестцовых позвонков. Несмотря на то что крестцово-маточные связки находятся сзади от шейки матки, они играют значительную роль в удержании мочи путем фиксации положения передней стенки влагалища, обеспечивая ей тягу кзади.

На рис. 1.10 и 1.11 (электронное приложение) показано положение органов малого таза, основные фасции, связки и мышцы, формирующие подвешивающе-поддерживающий аппарат тазовых органов.

О роли связок в нарушении функции тазовых органов и появлении ряда урогенитальных расстройств будет рассказано ниже.

27

Динамическая анатомия органов малого таза и тканевых структур тазового дна

Динамическая анатомия описывает воздействие мышц на органы малого таза через связки, которые этими мышцами натягиваются. На рис. 1.12 (электронное приложение) стрелки показывают направления векторов сил, возникающих при сокращении трех групп мышц тазового дна. Сокращение лоннокопчиковой мышцы (PCM) тянет переднюю стенку влагалища вперед, сокращение мышцы, поднимающей задний проход (LP), тянет среднюю и проксимальную часть влагалища кзади; сокращение продольных мышц анального жома (LMA) тянет влагалище книзу. Силы, возникающее при сокращении этих мышц, натягивая связки PUL, ATFP, USL, напрягают стенки влагалища и изменяют положение мочевого пузыря и уретры, обеспечивая тем самым функцию открытия и закрытия просвета уретры.

Схема позволяет понять, каким образом органы малого таза поддерживаются связками и в каких направлениях смещаются прикрепленными к ним сокращающимися мышцами.

Обязательным условием для адекватного переноса усилия, создаваемого сокращением мышц тазового дна, на его структуры является неизмененная соединительная ткань фасций и связок.

Действие сил, вызываемых сокращением мышц тазового дна, обеспечивает нормальное функционированием органов малого таза в виде открытия и замыкания просвета уретры и заднего прохода.

Функциональная анатомия органов малого таза и тканевых структур тазового дна

Функциональная анатомия описывает функцию органов малого таза под действием сил, вызванных сокращающимися мышцами тазового дна.

Согласно положениям интегральной теории, удержание мочи и акт мочеиспускания обеспечиваются действием трех групп мышц тазового дна: лонно-копчиковыми мышцами (PCM), продольной мышцей заднего прохода (LMA) и мышцей, поднимающей задний проход (LP) (рис. 1.12, электронное приложение).

28

Результирующая сила, создаваемая противотягами этих трех групп мышц, обеспечивает закрытие просвета шейки мочевого пузыря и уретры (фаза накопления мочи). А сокращение LP и LMA в условиях расслабления PCM обеспечивает открытие просвета уретры и мочеиспускание. Подробнее процессы удержания мочи и мочеиспускания описаны в теме недержания мочи при напряжении.

Приведем описание мышечных слоев тазового дна согласно данным K. Goeschen, Papa Petros, поскольку при дальнейшем изложении ссылки на мышцы тазового дна будут постоянными и представление о их функции важно для понимания функциональной анатомии тазового дна.

Мышцы тазового дна представлены тремя слоями: внутренним, средним и наружным (см. рис. 1.5, электронное приложение).

Передняя часть внутреннего мышечного слоя представлена средней частью лонно-копчиковой мышцы (PCM); задняя часть внутреннего слоя – лонно-прямокишечной мышцей (PRM) и мышечным пластом мышцы, поднимающей задний проход (LP).

Средний мышечный слой тазового дна представлен продольной мышцей заднего прохода (LMA). Это поперечно-по- лосатая мышца, соединяющая внутренний и наружный слои мышц тазового дна. Она не имеет прямых связей с прямой кишкой.

Наружный мышечный слой тазового дна представлен наружным сфинктером прямой кишки (EAS) и прямокишечнокопчиковой пластиной (PAP), покрытыми фасциями промежности (PM).

Внутренний мышечный слой иннервируется соматическими нервами, расположен горизонтально и играет двойную роль: удерживает влагалище, матку, мочевой пузырь и прямую кишку в физиологическом положении и обеспечивает мочеиспускание и дефекацию. Расположенная спереди лонно-копчиковая мышца (PCM) создает тягу перечисленным выше органам малого таза кпереди. Эта сила уравновешивается сокращением мышцы, поднимающей задний проход (LP), которая действует на те же органы, но вектор силы ее направлен кзади.

Особую роль среди мышц внутреннего слоя тазового дна играет лонно-прямокишечная мышца (PRM). Сокращение этой мышцы обеспечивает акт дефекации.

29

Средний (соединяющий) мышечный слой тазового дна

представлен поперечно-полосатой, иннервируемой соматическими нервами, продольной мышцей заднего прохода (LMA). Волокна этой мышцы имеют вертикальное направление и при сокращении тянут влагалище и мочевой пузырь книзу. Это вызывает закрытие просвета шейки мочевого пузыря. Во время мочеиспускания LMA расслабляется, и этим открывается просвет шейки пузыря и проксимальной уретры, чем и обеспечивается акт мочеиспускания. LMA соединяется с волокнами LP, PCM и PRM.

Продольную мышцу заднего прохода не надо путать с гладким продольным мышечным слоем стенки прямой кишки, который является структурной частью стенки прямой кишки.

При сокращении LMA пластина LP натягивается книзу. Поскольку LP тесно соединена с задней стенкой прямой кишки, то вызывается отклонение прямой кишки книзу на протяжении всего времени сокращения LMA. Тяга, создаваемая сокращением мышцы LMA, возможна только в случае, когда сухожильный центр промежности адекватно фиксирован к стенкам таза и не пролабирует вниз, что часто отмечается после тяжелых родов.

Продольные оси уретры, влагалища и прямой кишки не должны быть расположены вертикально, что отмечается после некоторых классических операций при опущении влагалища и матки. Вертикальное положение осей этих органов не позволяет органам подвергаться ротации под воздействием сил сокращения мышц тазового дна, что в свою очередь не дает нормально функционировать механизму удержания мочи.

Наружный мышечный слой тазового дна состоит из расположенных горизонтально поперечно-полосатых мышц, стабилизирующих положение дистальных отделов уретры, влагалища и заднего прохода. Этот слой ответствен за сохранение физиологического положения органов брюшной полости и малого таза и состоит: 1) из мышц, проходящих через тазовую фасцию (мембрана промежности – PM): луковично-пеще- ристой, остисто-копчиковой, поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности; 2) сухожильного центра промежности (PB); 3) наружного сфинктера заднего прохода (EAS); 4) прямокишечно-копчиковой мышцы (PAP) (см. рис. 1.11, электронное приложение).

Мягкотканные структуры тазового дна позволяют женщине рожать ребенка естественным путем. Родовые пути прохо-

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/