4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Рис. 2.8. Экскреторная урограмма и ретроградная цистограмма (прямая проекция). Неполное выпадение матки. Мочевой пузырь в виде «шляпки пластинчатого гриба» – цистоцеле 3-й степени

Рис. 2.9. Спиральная рентгеновская томограмма таза при выпадении матки (срез в сагиттальной плоскости). Мочевой пузырь грушевидной формы, нижний его сегмент опускается ниже лонно-копчиковой линии (обозначена пунктиром)

61

Магнитно-резонансная томография. МРТ малого таза и тазового дна позволяет оценить не только степень пролапса тазовых органов, но и состояние фасций тазового дна (PCF и RVF) с позиций статической и динамической анатомии (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Магнитно-резонансная томограмма таза, выполненная в сагиттальной плоскости при опущении матки и стенок влагалища 3-й степени:

а – статическая МРТ таза при вправленной матке; б – динамическая МРТ таза (исследование на высоте пробы Вальсальвы), отчетливо видно опущение мочевого пузыря ниже лонно-коп- чиковой линии и формирование «кармана» в передней стенке прямой кишки – ректоцеле

Весьма важно при обследовании женщин с ГП оценить не только анатомическое положение, но и функциональное состояние смежных органов (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка). Эти данные позволяют уточнить объем хирургического пособия, которое должно быть направлено не только на восстановление физиологического положения тазовых органов, но и на максимальное восстановление их функции.

Речь идет о динамической МРТ таза и об уродинамическом исследовании, включающем урофлоуметрию (определение скорости потока мочи), ретроградную цистоманометрию (исследование внутрипузырного давления) и профилометрию уретры (функциональная длина уретры, максимальное давление в уретре, запирательное давление в уретре). Большое значение имеет цистоманометрия – исследование, позволяющее объективно выявить гиперактивность мочевого пузыря.

Оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки проводится на основании данных сфинктероманометрии. Результаты этого исследования могут стать

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

основанием для выполнения сфинктеропластики в случае выявленной недостаточности анального жома.

Классификации

Одной из наиболее часто применяемых в России и Республике Беларусь является классификация М.С. Малиновского. По классификации М.С. Малиновского ГП делится на три степени:

•I степень – шейка матки опускается не больше, чем до входа во влагалище;

•II степень – шейка матки появляется за пределами входа во влагалище, а тело матки располагается выше него;

•III степень – вся матка находится за пределами входа во влагалище.

Приведенная классификация проста и удобна в практической работе, но ее недостатком является отсутствие точных параметров и отправных точек для определения величины опущения половых органов. Кроме того, эта классификация не позволяет оценить степень нарушений статики стенок влагалища при сохраненном положении матки.

В этом отношении более прогрессивной является классификация POP-Q (pelvic organ prolapse quanification system). Классификация утверждена Американской урогинекологической ассоциацией (AUGS) и Национальным институтом здоровья (США).

Степень опущения или выпадения женских половых органов оценивается по расстоянию, на котором находятся эти органы от плоскости, образованной остатками девственной плевы (гименальная плоскость). Эта плоскость в классификации POP-Q представляет стационарный анатомический ориентир, от которого определяется расстояние (в сантиметрах) до шести анатомических отправных точек на стенках влагалища. По две точки находятся на передней и задней стенках влагалища

идве точки – в сводах влагалища (рис. 2.11, электронное приложение).

На передней стенке влагалища определяются две точки: точка Аа и точка Ва (а – anterior).

Точка Аа расположена по средней линии передней стенки влагалища на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры и примерно соответствует локализации уретровезикаль-

63

ной складки. Границы положения этой точки от –3 до +3 см по отношению к гименальной плоскости.

Точка Ва расположена в дистальной части передней стенки влагалища между точкой Аа и передним сводом. У женщин с нормальной статикой половых органов точка Ва находится на расстоянии –6 см (расстояние от гименальной плоскости). В случаях выпадения влагалища положение этой точки соответствует положению купола влагалища.

В верхнем сегменте влагалища, в наиболее проксимально расположенных областях родовых путей, определяются точка С и точка D в случаях сохраненной шейки матки.

Точка С – это наиболее дистально расположенная точка на шейке матки, а у женщин, перенесших ранее экстирпацию матки, – наиболее дистальная точка купола культи влагалища.

Точка D – задний свод влагалища при сохраненной шейке матки. Точка эта соответствует уровню прикрепления к шейке матки прямокишечно-маточных связок.

При описании статики задней стенки влагалища учитывается положение двух отправных точек: Ар и Вр (р – posterior). Точка В определяет наиболее дистально расположенный участок верхней части задней стенки влагалища. Точка расположена между куполом или задним сводом влагалища и точкой Ар. В случаях нормальной статики этой части влагалища положение этой точки определяется как –6 см. В случае выпадения влагалища положение этой точки соответствует положению купола культи влагалища и имеет положительное значение.

Точка Ар расположена по средней линии на задней стенке влагалища на 3 см проксимальнее от гименальной плоскости. Границы смещения этой точки могут колебаться в пределах от –3 до +3 см по отношению к гименальной плоскости.

Нужно помнить, что положение отправных точек локализующихся проксимальнее по отношению к гименальной плоскости (выше ее), описывается отрицательными значениями (например, –2 см). Положительные величины (например, +1 см) указывают на то, что отправная точка находится ниже гименальной плоскости. Положение точки, находящейся на уровне гименальной плоскости, обозначается как 0 см.

Точной оценке статики половых органов у женщин способствует учет следующих величин:

• длина мочеполовой области (regio urogenitalis, англ. genital hiatus, GH), или расстояние между центром наружного от-

64

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

верстия уретры и задним краем девственной плевы или сухожильным центром промежности (в случаях, когда гименальную плоскость определить не удается);

•протяженность сухожильного центра промежности (PB), или расстояние между задним краем мочеполовой области и центром анального отверстия (см. рис. 2.1, электронное приложение);

•полная длина влагалища (англ. total vaginal length, TVL) при условии возвращения точек С и D в нормальное анатомическое положение (рис. 2.12, электронное приложение).

Выделяют пять степеней выпадения половых органов у женщин (от 0 до IV). Степень выпадения определяется по положению наиболее сместившейся анатомической точки. При описании степени опущения половых органов дополнительные символы (а – передняя стенка влагалища, р – задняя стенка влагалища, С – купол влагалища, Сх – шейка матки, Аа, Ар, Ва, Вр, D – отправные точки на стенках влагалища) позволяют указать, какая часть половых органов смещается в наибольшей степени. Надо помнить, что классификация POP-Q учитывает способность влагалища к растяжению и возможную ошибку в измерении полной длины влагалища. С учетом этого при определении степени опущения половых органов положение 0 и IV точки С может быть ±2 cм.

Степени выпадения половых органов у женщин по классификации POP-Q определяются следующим образом.

Степень 0 – выпадение не определяется. Точки Аа, Ар находятся в положении –3 см (на 3 см выше гименальной плоскости), точки Ва, Вр находятся в положении –6 см (на 6 см выше гименальной плоскости), точка С (D) в положении между –TVL cм и –(TVL – 2) см.

Степень I. Точка наибольшего смещения находится на расстоянии большем, чем 1 см над гименальной плоскостью.

Степень II – дистальная часть опущенного фрагмента влагалища находится на расстоянии ±1 см от гименальной плоскости.

Степень III – точка наибольшего смещения находится ниже, чем на 1 см от гименальной плоскости, но на расстоянии не большем, чем (TVL – 2) см.

Степень IV – полное выпадение матки или влагалища. Дистальная часть выпавшего органа находится на расстоянии от гименальной плоскости не менее (TVL – 2) см (рис. 2.13, 2.14).

65

Рис. 2.13. Выпадение стенок влагалища (классификация POP-Q):

а – выпадение передней стенки; б – выпадение задней стенки (III степень по классификации POP-Q)

Рис. 2.14. Полное выпадение влагалища (IV степень по классификации

POP-Q)

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Данная классификация подвергается критике со стороны врачей, поскольку она трудна для освоения и это снижает ее использование в практической работе.

В европейской гинекологии используется четырехстадийная классификация генитального пролапса.

Стадия I – шейка матки и влагалищные своды находятся в пределах верхней половины влагалища.

Стадия II – шейка матки и маточные своды находятся на уровне преддверия влагалища.

Стадия III – частичное выпадение шейки матки и влагалищных сводов из половой щели.

Стадия IV – полное выпадение матки и стенок влагалища. Данная классификация, как и классификация генитального пролапса М.С. Малиновского, более удобна для практического

использования.

Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ

Лечение женщин с нарушениями статики внутренних половых органов зависит от вида дефекта в тазовом дне, его локализации, степени выраженности опущения или выпадения органов малого таза, а также функциональных расстройств со стороны этих органов.

В настоящее время лечение больных с ГП может быть консервативным или хирургическим. Но радикальной и наиболее эффективной является хирургическая коррекция ГП.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится в случаях небольшого опущения органов малого таза, желания женщины иметь детей, тяжелых сопутствующих заболеваний, а также в случаях отказа от операции.

Важным аргументом в пользу отказа пациенток от хирургического лечения по поводу ГП являются возможные интра- и послеоперационные осложнения.

Цель консервативного лечения больных с ГП – прекращение дальнейшего опущения половых органов, уменьшение клинических проявлений ГП; увеличение силы сокращения

67

мышц тазового дна; избегание необходимости хирургического вмешательства или отделения момента абсолютных показаний для его выполнения.

В качестве консервативной терапии ГП могут быть использованы:

•поведенческая терапия (смена образа жизни женщины);

•тренировка мышц тазового дна;

•применение пессариев и влагалищных вкладок;

•медикаментозная терапия.

Поведенческая терапия. Напрвлена на уменьшение массы тела у тучных пациенток, отказ от курения табака, профилактика запоров, ограничение интенсивных физических нагрузок.

Подробно эта методика лечения ГП тренировкой мышц тазового дна приводится в лечении НМпН, поскольку эффект использования ее заметен именно в отношении восстановления континенции, а не в отношении коррекции выпадения или опущения тазовых органов.

Применение маточных колец (пессариев) и влагалищных вкладок. Использование маточных колец и влагалищных вкладок как метод лечения ГП следует рассматривать у женщин с медицинскими противопоказаниями для хирургического лечения или при отказе от операции. Рекомендуется использование пессариев в случаях выпадения половых органов после родов и у женщин в преклонном возрасте.

Укорочение длины влагалища (менее 6 см), выраженное зияние половой щели, выпадение задней стенки 3–4-й степени, а также желание сохранения сексуальной активности исключает использование пессариев и влагалищных вкладок. В подобных случаях показана хирургическая коррекция ГП.

Принцип использования маточных колец заключается в создании дополнительной опоры для органов малого таза в случаях их опущения или выпадения. Установленный во влагалище пессарий позволяет временно вправить влагалищную грыжу или уменьшить степень опущения тазовых органов, улучшить функцию мочевого пузыря. Однако надо помнить, что пессарий может создать женщине и значительные трудности при мочеиспускании, а в случаях его неправильной установки может наступить эрозия слизистой влагалища.

При выпадении половых органов используется два типа пессариев: поддерживающие и заполняющие. Пессарии в виде колец с диафрагмой используются с целью создания под-

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

держки опускающимся органам в случаях невыраженного опущения (1–2-я степень опущения). Заполняющие пессарии используются при ГП 3–4-й степени.

Техника установки пессария. Женщина находится на гинекологическом кресле. После обработки антисептиком пессарий вводят во влагалище и устанавливают в горизонтальной плоскости над мышцами тазового дна в упор к стенкам влагалища. После того как пессарий установлен, женщине предлагают натужиться для контроля правильности подбора размера маточного кольца и его положения. При правильной установке пессария и соответствующей его величине тазовые органы не выпячиваются во влагалище, женщина не ощущает дискомфорта от нахождения во влагалище инородного тела.

Главными недостатками пессариев являются: невозможность их длительного ношения из-за развития кольпита, образования пролежней, необходимости строгого соблюдения гигиенических мероприятий.

Значительно проще для коррекции ГП использовать влагалищные вкладки различной массы и величины. Влагалищные вкладки позволяют корригировать дефект статики стенок влагалища, уменьшить или полностью прекратить проявления сопутствующего недержания мочи (стрессового и императивного).

В США широкое распространение получила влагалищная вкладка ColpexinTM/ColpexinTM Sphere. Этот вид влагалищной вкладки пользуется большой популярностью у женщин, страдающих как ГП, так и начальными формами НМпМ. Вкладка имеет форму шарика, изготовленного из пластика. Выпускается в виде наборов, состоящих из шариков нескольких диаметров – от 28–32 до 44 мм. Установка вкладки самой пациенткой выполняется легко из-за шарообразной формы и гладкой поверхности. Эти особенности позволяют избежать неправильного положения вкладки во влагалище, что часто отмечается при использовании влагалищных конусов. Очень простой способ установки влагалищной вкладки Colpexin и значительная ее терапевтическая эффективность позволяют отнести ее к весьма перспективному методу паллиативной коррекции ГП. К сфере вкладки прикреплена нейлоновая нить, благодаря которой ее удаление не представляет трудностей для пациентки.

69

Перед установкой влагалищной вкладки необходимо уточнить состояние половой сферы женщины, степень ГП по классификации POP-Q в спокойном состоянии и при пробе Вальсальвы и состояние сократительной способности мышц тазового дна.

Необходимо исключить кольпит и воспалительные процессы в полости малого таза, ретрофлексио матки, опухоли придатков матки, беременность и кровотечения из половых путей неуточненной природы.

Диаметр вкладки выбирается в зависимости от длины и ширины влагалища. Длина влагалища должна быть не менее 8 см. После установки вкладки необходимо убедиться в том, что выпячивания стенок влагалища нет. В противном случае надо использовать вкладку большего диаметра. Правильно установленная вкладка должна располагаться выше мышцы, поднимающей задний проход.

Публикаций об использовании влагалищной вкладки ColpexinTM/ColpexinTM Sphere к настоящему времени недостаточно, чтобы сделать окончательные выводы об эффективности этого приспособления при ГП. Однако указывается, что 81,5% женщин, применявших ее, отметили положительный корригирующий эффект, а 63% женщин – усиление сократительной способности мышц тазового дна.

Медикаментозная терапия. Конечно, никакие лекарственные препараты не могут корригировать нарушения статики тазовых органов. Лекарственные средства у больных с ГП применяются с целью предоперационной подготовки влагалища и тканей тазового дна.

Задачами медикаментозной предоперационной подготовки являются:

•заместительная гормональная терапия при дефиците эстрогенов у женщин пременопаузального и менопаузального возраста местным применением препаратов эстриола (овестин и др.);

•лечение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний;

•восстановление микробиоценоза влагалища препаратами лактобацилл на фоне восстановленного гормонального баланса – санация влагалища с целью предоперационной подготовки (терапия воспалительных процессов во влагалище и шейке матки).

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/