4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Реконструкция выпадения культи влагалища должна включать укрепление всех поврежденных соединительнотканных структур и закрытие грыжевых ворот сеткой по принципу операций при грыжах брюшной стенки.

Операция, корригирующая выпадение культи влагалища, предполагает использование синтетических сетчатых протезов, замещающих лобково-шеечную фасцию, прямокишечновлагалищную фасцию и формирующих крестцово-влагалищ- ные связки. Техника вмешательства приведена в описании операции Prolift.

Реконструкция опущения и выпадения передней стенки прямой кишки. Нормальная дефекация возможна только в случае, когда передняя стенка прямой кишки находится в состоянии адекватного тонуса. Дефект прямокишечно-влага- лищной фасции (RVF) или повреждение крестцово-маточных связок (USL) вызывает недостаточное растяжение передней стенки прямой кишки. Кал перемещается в сторону выпячивания передней стенки прямой кишки и задерживается в своеобразном кармане (ректоцеле) (рис. 3.3, электронное приложение).

Клинически ректоцеле проявляется запорами, требующими ручной девульсии и помощи для опорожнения прямой кишки, недержанием кала, болями и чувством распирания в полости таза.

Результатом растяжения стенки прямой кишки является нарушенный венозный отток крови из этой области. Возникает застой венозной крови и формируется варикозное расширение вен прямой кишки и параректального пространства. Появляется геморрой, боли и кровотечения из прямой кишки. Застой крови вызывает отслойку слизистой прямой кишки от мышечного и серозного слоев. Это приводит к вывороту и выпадению слизистой прямой кишки.

Мнение относительно методов лечения ректоцеле различны. Graff (1996) отмечает, что классические методы хирургического лечения оказываются эффективными только в 5–16% случаев.

Хирургическая коррекция ректоцеле. Выпадение прямой кишки, сопутствующее ректоили энтероцеле, в большинстве случаев вызвано повреждением/перерастяжением USL и боковым смещением фасции RVF.

Учитывая это, будет логичной реконструкция поврежденных образований, нежели иссечение избытка растянутой зад-

81

ней стенки влагалища, как это предполагает традиционная кольпоперинеолеваторопластика.

В первую очередь проводится реконструкция USL и RVF. Замещение USL (1-й уровень тазового дна) восстанавливает подвешивающий аппарат матки и влагалища, а затем становится возможной эффективная реконструкция RVF сетчатым протезом с ликвидацией ректоцеле.

После выполнения задней продольной кольпотомии и мобилизации стенки влагалища с фасцией выделяется передняя стенка прямой кишки. Под контролем пальца, введенного в

просвет прямой кишки, накладываются гофрирующие швы на переднюю стенку прямой кишки для ликвидации избытка передней стенки. Затем сетчатым протезом замещается несостоятельная прямокишечно-влагалищная фасция (техника операции установки протеза Prolift posterior приведена в гл. 4).

Глава 4. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ, КОРРИГИРУЮЩИХ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ СЕТЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ

В настоящее время ни один из известных традиционных методов хирургического лечения ГП не позволяет добиться абсолютного лечебного эффекта, что объясняется полиэтиологичностью заболевания, отсутствием единой схемы обследования, которая позволила бы унифицировать нозологические единицы; использованием врачами во всех случаях только одной методики операции; отсутствием четких критериев оценки эффективности проведенного хирургического лечения.

Выбор метода хирургической коррекции ГП определяется рядом факторов: локализацией дефектов по трем отделам влагалища, характером несостоятельности соединительнотканных структур, степенью опущения внутренних половых органов и особенностями нарушений их функции. Учитываются характер сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний; возможность или необходимость сохранения менструальной и детородной функций; возраст больной; степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Широко применяемые в настоящее время для коррекции ГП пластические операции с использованием местных тканей, такие как передняя и задняя кольпоррафия, а также вла-

82

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

галищная экстирпация матки, в 24–43% случаев дают рецидивы. Основными причинами высокой частоты развития рецидивов после перечисленных операций считаются наложение швов на заведомо несостоятельные ткани, а также генетически обусловленная несостоятельность соединительной ткани, имеющая место примерно у половины больных с ГП. Последний фактор резко нарушает биомеханические характеристики фасций и связок тазового дна и стенок влагалища, создавая условия для возникновения рецидива ГП. Таким образом, большинство традиционных операций, выполняемых по поводу ГП, являются патогенетически не обоснованными.

Анализ литературных данных о результатах традиционных методов хирургического лечения ГП в виде бокового цистоуретроцеле позволяет отметить, что только паравагинальная реконструкция по Г. Хёрту патогенетически обоснована и согласуется с положениями интегральной теории, поскольку целью операции является восстановление целостности и положения лобково-шеечной фасции, а соответственно и положения мочевого пузыря и уретры.

Основные этапы паравагинальной реконструкции по Г. Хëрту. Проводится позадилонным доступом, обнажается паравезикальное и паравагинальное пространства. Визуально и пальпаторно определяется положение запирательного отверстия.

Мочевой пузырь отводится от стенки малого таза медиально. Удерживая мочевой пузырь в этом положении тупфером, хирург пальцами недоминантной руки со стороны влагалища поддает его боковую стенку в области верхней борозды влагалища, при этом становятся отчетливо видны крупные вены, идущие вниз по боковой борозде. Отчетливо определяется и паравагинальный дефект, обусловленный отрывом боковой борозды влагалища от фасции, выстилающей внутреннюю запирательную мышцу (см. рис. 2.3).

Разделение тканей продолжают в дорсальном направлении к седалищной ости и вентрально к задней поверхности ветви лобковой кости. Задача хирурга состоит в том, чтобы подшить боковую верхнюю борозду влагалища и покрывающую ее лоб- ково-шеечную фасцию к боковой стенке малого таза на уровне, на котором они в норме соединяются. Этот уровень соответствует сухожильной дуге тазовой фасции (белая линия) на протяжении от внутренней поверхности лобковой кости примерно на 1 см латеральнее средней линии и на 1 см выше нижнего края кости кзади до седалищной ости (рис. 4.1, 4.2).

83

Рис. 4.1. Паравагинальная реконструкция по методу Г. Хëрта. Оторвавшаяся от правой боковой стенки таза лобково-шеечная фасция отдельными швами фиксируется к сухожильной дуге на всем протяжении дефекта

Рис. 4.2. Вид области вмешательства после завершения паравагинальной реконструкции

Вмешательство выполняется с двух сторон, даже если на одной из сторон паравагинального дефекта нет.

Г. Хёрт указывает, что паравагинальная реконструкция кроме коррекции цистоуретроцеле в 98% случаев устраняет и НМпН, если оно вызвано паравагинальным дефектом в лобко- во-шеечной фасции и гипермобильностью шейки мочевого пузыря. Вместе с тем автор отмечает, что в случаях сочетания

84

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

цистоуретроцеле с НМпН паравагинальную реконструкцию надо совмещать с кольпопексией по методу Берча (см. хирургическое лечение НМпН).

По данным Г. Хëрта, среди оперированных пациенток с цистоцеле паравагинальный дефект имел место в 80% случаев, поперечный – в 5%; у остальных 15% пациенток цистоцеле было обусловлено комбинированными дефектами. Автор отмечает, что из всех пациенток с цистоуретроцеле, сочетавшимся с НМпН, примерно у 95% пациенток имел место паравагинальный дефект лобково-шеечной фасции. Поэтому операцией выбора у таких пациенток автор считает паравагинальную реконструкцию – соединение латеральных краев лобково-шеечной фасции с боковыми стенками таза открытым, лапароскопическим или трансвагинальным доступом, т.е. операция должна восстановить целость аппарата, поддерживающего мочевой пузырь, и тем самым возвратить мочевой пузырь и уретру в физиологическое положение.

Вместе с положительными моментами эта операция имеет

иряд недостатков: вмешательство весьма травматично и может выполняться только при паравагинальном дефекте лобко- во-шеечной фасции. Хирургическая коррекция остальных видов дефектов лобково-шеечной фасции, традиционно проводимая передней кольпоррафией, не позволяет надеяться на стойкий и длительный анатомический и функциональный эффект. Поэтому в последние годы активно внедряются в практику методы малоинвазивного хирургического лечения пролапса тазовых органов влагалищным доступом с использованием синтетических сетчатых материалов.

Исходя из того что ГП рассматривается как вид тазово-вла- галищных грыж, возникающих по причине дефектов в фиброз- но-мышечных структурах тазового дна, принципом хирургической коррекции этих грыж является укрепление или замещение разорванной лобково-шеечной и (или) прямокишечно-влага- лищной фасции, а также укрепление или замещение несостоятельных связок синтетическими сетчатыми протезами. Причем установка сетчатых протезов позволяет провести коррекцию пролапса при любой локализации дефекта в лобково-шеечной

ипрямокишечно-влагалищной фасциях и при несостоятельных связках во всех трех уровнях тазового дна.

Учитывая частое нарушение функции тазовых органов при ГП в виде недержания мочи и нарушения функции прямой кишки, врачу приходится решать вопрос не только о коррек-

85

ции положения органов малого таза, но и о восстановлении или хотя бы улучшении функций этих органов.

Принципы и техника хирургических вмешательств, выполняемых по поводу ГП, осложненного НМпН, приводятся во

IIчасти.

Внастоящее время для хирургической коррекции дефектов в лобково-шеечной (цистоцеле) и прямокишечно-влагалищ- ной (ректоцеле) фасциях, а также в связках, стабилизирующих положение матки, влагалища и уретры, разработан и применяется целый ряд оригинальных систем: Perigee (AMS),

Nazca (Promedon), Gynecar Prolift (Johnson & Johnson). Перечисленные системы включают сетчатые протезы определенной формы для восстановления переднего отдела тазового дна (дефекты в лобково-шеечной фасции с формированием цистоцеле), для восстановления заднего отдела тазового дна (дефекты в прямокишечно-влагалищной фасции с формированием ректоцеле) и для полного восстановления тазового дна (полное выпадение матки). В наборы систем входят специальные перфораторы для проведения через неподвижные фиброзные структуры таза лент, фиксирующих протезы в нужном месте и положении. Наибольшее распространение в Европе получила система для хирургической реконструкции фиброзных структур тазового дна у женщин при ГП под названием GYNECARE Prolift System компании Johnson &

Johnson. Система GYNECARE Prolift дает возможность провести коррекцию любых видов нарушенной статики женских половых органов путем укрепления или замещения поврежденных лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций и замещения несостоятельных связок матки (крестцовоматочных и кардинальных). В зависимости от особенностей нарушения статики половых органов система GYNECARE Prolift может быть трех конфигураций: GYNECARE Prolift anterior – для коррекции статики передней стенки влагалища и ликвидации цистоцеле, GYNECARE Prolift posterior – для коррекции опущения или выпадения задней стенки влагалища и ликвидации ректоцеле и GYNECARE Prolift total – для коррекции полного выпадения матки или влагалища после ранее проведенной гистерэктомии.

Оригинальный набор системы GYNECARE Prolift включает протезы из нерассасывающейся полипропиленовой сетки Gynecare Gynemesh soft для пластики передней стенки влагалища – передний имплантат, задней стенки влагалища – задний

86

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

имплантат и для пластики полного выпадения матки – полный имплантат (рис. 4.3); проводник GYNECARE Prolift; 6 канюль GYNECARE Prolift и 6 эластических устройств для проведения GYNECARE Prolift (петли для протягивания «рукавов» протезов по канюлям) (рис. 4.4).

Рис. 4.3. Протезы GYNECARE Prolift для восстановления дефектов переднего и заднего отделов тазового дна (коррекция цистоцеле и ректоцеле), а также для полного восстановления тазового дна (коррекция полного выпадения матки или купола культи влагалища)

Рис. 4.4. Приспособления системы GYNECARE Prolift для установки сетчатых протезов

Сетчатые протезы системы GYNECARE Prolift позволяют не только укрепить несостоятельные лобково-шеечную и пря- мокишечно-влагалищную фасции, но и фиксировать матку в физиологическом положении за счет замещения кардинальных и крестцово-маточных связок.

87

Хирургическая сетка Gynecare Gynemesh soft позволяет создать надежный каркас передней и задней стенкам влагалища, препятствующий прогрессированию их опущения и выпадения. Со временем ячейки сетки прорастают соединительной тканью, что образует плотную фиброзную структуру. Этот процесс некоторыми специалистами назван фасционеогенезом. Такая операция патогенетически обоснована, так как обеспечивает замещение разрушенной фасции новой, ликвидируется фасциальный дефект, сформированная новая плоская фиброзная структура фиксирована к неподвижным тканевым образованиям таза, что в последующем препятствует выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.

Используемая в системе GYNECARE Prolift сетка Gynecare Gynemesh soft не вызывает реакции тканей, прочность ее с течением времени сохраняется. В состав сетки включено моноволокно синего цвета для создания контрастных полос. Для вязания сетки применяется оригинальная техника, в результате чего места соединения волокон сцепляются между собой, придавая сетке эластичность во взаимно перпендикулярных направлениях. Такая структура позволяет обрезать сетку, придавать фрагменту необходимую форму без распутывания волокон. После имплантации сетчатого протеза в ткани организма сетка остается мягкой и гибкой, не оказывает заметного влияния на процесс нормального заживления ран. Материал не рассасывается и не разлагается под воздействием тканевых ферментов.

Сетка не способна растягиваться, поэтому протезы из нее не могут быть использованы у детей, беременных женщин или женщин, планирующих беременность. После имплантации протезов роды возможны только путем кесарева сечения.

Кнастоящему времени уже накоплен определенный опыт

виспользовании сетчатых протезов разных систем и в том числе системы GYNECARE Prolift при лечении ГП. Результаты операций обнадеживают.

В качестве существенного недостатка системы GYNECARE Prolift можно отметить ее высокую стоимость. Это ограничивает широкое применение методики в практике урологов и гинекологов.

Приведем подробное описание этапов операции как с использованием системы GYNECARE Prolift, так и с использованием разработанных нами инструментов и сетчатых протезов

88

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

из хирургической сетки «ЭСФИЛ» бело-синий (компания «Линтекс»), что позволило на порядок снизить стоимость операции по сравнению со стоимостью оригинальной системы GYNECARE Prolift.

Сразу обращаем внимание на то, что осваивать операцию по коррекции ГП с использованием системы Prolift или ее аналогов необходимо под контролем опытного хирурга. Это связано с тем, что специфика вмешательства, включающего этапы, выполняемые в полости таза вслепую, требует четкой идентификации анатомических ориентиров и знания опасных моментов на разных этапах вмешательства. Самостоятельное освоение этой операции чревато возникновением тяжелых осложнений в ходе операции, в раннем послеоперационном периоде и плохими отдаленными результатами лечения.

Показания к применению системы GYNECARE Prolift и

техника операции. Хирургическое восстановление тазового дна с использованием сетчатых протезов GYNECARE Prolift проводится по общим показаниям к хирургическому лечению опущения и выпадения органов малого таза.

При отсутствии оригинального набора системы GYNECARE Prolift может с успехом использоваться разработанный нами набор инструментов и приспособлений, а также сетчатые протезы, выкраиваемые из фрагмента хирургической сетки «ЭСФИЛ». Сущность операции: укрепление или замещение несостоятельных лобково-шеечной и прямокишечно-влага- лищной фасций, а также крестцово-маточных связок сетчатыми синтетическими протезами. Протез, замещающий лобко- во-шеечную фасцию, фиксируется «рукавами» к сухожильным дугам тазовой фасции, а протез, замещающий прямокишеч- но-влагалищную фасцию, фиксируется к крестцово-остистым связкам. Операция выполняется влагалищным доступом по принципу операции Prolift anterior et posterior.

Коррекция опущения или выпадения передней стенки влагалища, опущения или выпадения матки

Реконструкция передней стенки влагалища при ее опущении или выпадении (цистоцеле) осуществляется синтетическим сетчатым передним протезом GYNECARE Prolift anterior. Протез устанавливается между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища и фиксируется в таком положении четырьмя ленточными «рукавами», которые выво-

89

дятся на кожу промежности через запирательные отверстия, проходя через начало и конец сухожильных дуг тазовой фасции. Протез замещает лобково-шеечную фасцию и крестцовоматочные связки, что позволяет, с одной стороны, ликвидировать цистоцеле, а с другой – возвратить матку в физиологическое положение и фиксировать ее вновь созданными связками.

Техника операции. Больная должна находиться в позиции для литотомии, ягодицы – немного выступать за край стола, ноги – согнуты в тазобедренных суставах под углом 90º по отношению к плоскости операционного стола. Обезболивание: перидуральная или спинно-мозговая анестезия либо эндотрахеальный наркоз.

I этап операции – формирование ложа для протеза между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища и создание каналов к проксимальным и дистальным концам сухожильных дуг тазовой фасции.

Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и максимально низводится. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. На переднюю стенку влагалища накладываются три зажима: первый – на расстоянии 3 см от наружного отверстия уретры (область шейки мочевого пузыря), второй – на расстоянии 1–1,5 см от переднего свода влагалища и третий – между первыми двумя. Зажимами стенка влагалища выводится наружу. Проводится гидравлическая препаровка тканей передней стенки влагалища раствором натрия хлорида с адреналином. Выполняется передняя продольная кольпотомия, начиная от переднего зажима до зажима у свода влагалища. Стенка влагалища рассекается на всю толщу вместе с лобково-шеечной фасцией (рис. 4.5, электронное приложение).

Захватив края разреза стенки влагалища зажимами, тупым путем (указательным пальцем) передняя стенка влагалища с фасцией отслаивается от задней стенки мочевого пузыря в латеральном направлении до момента, когда палец хирурга окажется в околопузырном пространстве. При наличии паравагинального дефекта в лобково-шеечной фасции проникнуть пальцем в паравагинальное и околопузырное пространство легко. Если дефект отсутствует, фасция перфорируется пальцем. Только после этого момента операции пальпаторно со стороны полости таза можно определить поверхность внутренней запирательной мышцы, сухожильную дугу тазовой фасции, простирающуюся от задней поверхности лобковой кости до седалищной ости – главные анатомические ориентиры для проведения «рукавов» переднего протеза.

90

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/