4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

ления) и появляющихся новых отрицательных факторов (снижение продукции половых стероидов, нарушение кровоснабжения тканевых структур тазового дна). Развивается склероз сосудов в тканях, вызывающий атрофию мышечных волокон и замещение их соединительной тканью. Эти процессы протекают значительно быстрее, если имело место повреждение нервных стволов в тазовом дне.

Итак, основную нагрузку по удержанию органов малого таза в физиологическом положении несут мышцы и фасции тазового дна. Последовательность патологических процессов, происходящих в тазовом дне и приводящих к пролапсу, можно представить следующим образом. Нарушение анатомофункционального состояния мышц и фасций тазового дна ведет к развитию патологических изменений в связках матки в виде их значительного растяжения, что начинает проявляться опущением или выпадением внутренних половых органов.

Таким образом, дефект в подвешивающе-поддерживаю- щих структурах матки и влагалища (мышцы, фасции и связки) любого генеза лежит в основе синдрома несостоятельности тазового дна и всех случаев ГП.

Синдром несостоятельности тазового дна может длительное время существовать без проявлений ГП. У пациенток могут отмечаться дисбиоз влагалища, хронические воспалительные заболевания тазовых органов, сексуальные дисфункции, заболевания шейки матки, а также дисфункции со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. Однако ведущим и ранним проявлением синдрома несостоятельности тазового дна является зияние половой щели, что и лежит в основе развития перечисленных выше симптомов.

Независимо от причин повреждения фиброзно-мышечных структур тазового дна появляющийся локальный или системный дефект в тазовом дне приводит к тому, что тазовые органы под действием внутрибрюшного давления начинают выпячиваться через этот дефект чаще всего в просвет влагалища и далее наружу.

Традиционно дефекты в подвешивающе-поддерживающем аппарате органов малого таза называют соответственно опустившемуся через этот дефект органу (цистоцеле, ректоцеле, уретроцеле, энтероцеле, кольпоцеле), как если бы это состояние было проявлением заболевания именно этого органа (мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище). Однако исходя из положений интегральной теории, мягкотканные структуры тазового дна формируют одно целое, функционирующее как

41

единое образование, ограниченное спереди лобковым симфизом, с боков – тазовыми костями, сзади – крестцом.

Повреждение фиброзно-мышечных структур может произойти в одном или нескольких отделах тазового дна.

Локализация дефекта в тазовом дне определяет выпячивание того или иного органа малого таза и особенности функциональных расстройств тазовых органов.

Механизм выпячивания тазовых органов в просвет влагалища представляется следующим образом. Влагалище можно рассматривать как уплощенную фиброзно-мышечную трубку, покрытую изнутри влагалищным эпителием. Лобково-шееч- ная фасция (PCF) обеспечивает прочность передней стенки этой трубки, а прямокишечно-влагалищная фасция (RVF) обеспечивает прочность задней стенки влагалищной трубки. Статика влагалищной трубки и матки обеспечивается связями с окружающими тканевыми структурами в трех уровнях малого таза (см. рис. 1.13, электронное приложение).

Как уже отмечалось выше, проксимальный сегмент влагалища (I уровень фиксации влагалища) удерживается кардинальными и крестцово-маточными связками, которые образуют единый связочный комплекс с основанием в сухожильном кольце шейки матки. Средний сегмент влагалища (II уровень) удерживается в физиологическом положении связями лобко- во-шеечной фасции с боковыми стенками таза по линии сухожильных дуг тазовой фасции. Дистальная часть влагалища (III уровень) вплетается в мочеполовую диафрагму и структуры сухожильного центра промежности.

Выпячивание стенки влагалищной трубки наблюдается в двух случаях: 1) при нарушении целостности стенки влагалищной трубки; 2) при нарушении связей влагалища с соседними тканевыми структурами в одном или нескольких уровнях малого таза за счет повреждений связок или фасций тазового дна.

Выпячиваться может передняя стенка влагалища с образованием уретроцеле, цистоцеле или переднего энтероцеле. Выпячивание задней стенки влагалища называется ректоцеле. При выпячивании сводов влагалища образуется апикальное, или заднее, энтероцеле. Любое выпячивание стенки влагалища происходит при повреждении одного или двух слоев фи- брозно-мышечной ткани, образующей стенки влагалищной трубки, или при повреждении тканевых структур (фасции и связки) тазового дна, обеспечивающих физиологическое положение влагалища.

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Влагалищная трубка представляет собой пространство в тазовой фасции. Листок тазовой фасции на передней стенке влагалища – лобково-шеечная фасция, на задней стенке – пря- мокишечно-влагалищная фасция, или перегородка. Фиксация верхушки влагалищной трубки зависит от связи этих двух фасциальных листков с такими участками тазовой фасции, как кардинальные и крестцово-маточные связки.

Средний сегмент влагалища стабилизируется фиброзными структурами, соединенными с боковыми стенками таза по линии сухожильных дуг тазовой фасции.

Дистальная часть влагалища проходит через леваторное отверстие, сливаясь с мочеполовой диафрагмой, передняя стенка влагалища фиксируется лонно-уретральными связками.

Различные по величине и локализации дефекты в тазовой фасции приводят к образованию различных видов и различной степени выраженности ГП.

Опущение или выпадение передней стенки влагалища

Опущение передней стенки влагалища происходит в случае наличия дефекта в лобково-шеечной фасции, покрывающей переднюю стенку влагалищной трубки. Мы уже отмечали, что лобково-шеечная фасция – это трапециевидный листок фиброзно-мышечной ткани, который по бокам прикреплен к стенкам таза по линии сухожильных дуг тазовой фасции, сверху – к сухожильному кольцу шейки матки и кардинальным связкам, снизу – к нижней части симфиза (см. рис. 1.8).

Мочевой пузырь лежит на лобково-шеечной фасции, а уретра проходит внутри передней части лобково-шеечной фасции, затем прободает ее и открывается наружным отверстием.

При дефекте в лобково-шеечной фасции уретра и (или) мочевой пузырь (в зависимости от локализации дефекта в фасции) могут выпячиваться в просвет влагалища через этот дефект с образованием уретро- и (или) цистоцеле вплоть до выпадения из половой щели (рис. 1.17).

Иногда встречается и переднее энтероцеле. Энтероцеле образуется в случае отрыва лобково-шеечной фасции от шейки матки. При повышении внутрибрюшного давления в образовавшийся дефект лобково-шеечной фасции начинает пролабировать париетальная тазовая брюшина и формируется грыжевое выпячивание между передней стенкой влагалища и задней стенкой мочевого пузыря. Грыжевым содержимым могут быть петли тонкой кишки и сальник.

43

Рис. 1.17. Выпячивание задней стенки мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища при поперечном дефекте в лобково-шеечной фасции (формирование высокого цистоцеле)

Целостность лобково-шеечной фасции чаще всего нарушается в области соединения боковых отделов ее с сухожильной дугой тазовой фасции или с шейкой матки. Дефекты в центральной части лобково-шеечной фасции образуются реже. Весьма редко отмечается отрыв лобково-шеечной фасции от лонного сочленения. С учетом локализации дефекты в фасции определяются как паравагинальные, поперечные, центральные и дистальные (рис. 1.18).

Рис. 1.18. Зоны возможной локализации разрывов в лобково-шеечной фасции

44

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Опущение или выпадение задней стенки влагалища

При дефекте в прямокишечно-влагалищной фасции (RVF) образуется выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище с формированием ректоцеле (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Выпячивание передней стенки прямой кишки через заднюю стенку влагалища при дефекте в прямокишечно-влагалищной фасции (формирование ректоцеле)

Если крестцово-маточные связки несостоятельны, особенно в области прикрепления к ним ректовагинальной перегородки, то образуются грыжевые ворота, через которые в составе грыжевого мешка (брюшины дугласова кармана) происходит пролабирование петель тонкой кишки или сальника. Такая патология носит название энтероцеле.

Наиболее благоприятные условия для формирования энтероцеле создаются после гистерэктомии, особенно если во время операции не производилось восстановление целостности тазовой фасции в области влагалищного купола и рефиксация крестцово-маточных связок к верхней части влагалища.

Целесообразность выделения приведенных дефектов в лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасциях продиктована отличиями в способах их восстановления или замещения хирургическими методами.

Виды нарушения статики внутренних женских половых органов представлены в табл. 1.1.

45

Таблица 1.1. Виды нарушения статики внутренних женских половых органов

Глава 2. СИМПТОМАТИКА, ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА

Симптоматика

Наиболее частыми клиническими проявлениями ГП являются ощущение тяжести в области таза, тянущие боли в низу живота, ощущение образования, выбухающего из половой щели, неудобство при ходьбе. Развитие воспалительного процесса слизистой оболочки влагалища и нарушение кровообра-

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

щения в его стенке за счет смещения матки вниз приводит к изъязвлениям слизистой влагалища и шейки матки (декубитальная язва). Отмечается нарушение менструальной функции. Нарушенная статика тазовых органов отрицательно сказывается и на их функциональном состоянии. Так, у женщин с ГП наблюдается целый ряд функциональных расстройств со стороны мочевого пузыря, прямой кишки, половой системы:

•недержание мочи при напряжении и смешанные формы недержания мочи у 30–60% женщин с пролапсом гениталий;

•гиперактивность мочевого пузыря, проявляющаяся императивными позывами к мочеиспусканию, императивным недержанием мочи, поллакиурией (более 8 мочеиспусканий в день); никтурией (более 2 мочеиспусканий ночью);

•хроническая или острая задержка мочеиспускания;

•интерстициальный цистит;

•уретерогидронефроз (одноили двусторонний);

•нарушения функции толстой кишки (запоры или недержание кала и газов у 10–20% женщин с пролапсом гениталий);

•тазовые боли;

•нарушение менструального цикла;

•сексуальные расстройства у 30–40% молодых женщин с ГП.

Диагностика

Обследование женщины начинается с детального изучения жалоб. Для более полного сбора информации о характере заболевания целесообразно предложить пациентке заполнить формуляр, в котором отмечаются особенности клинических проявлений заболевания.

Жалобы пациентки, осмотр и влагалищное исследование на гинекологическом кресле с проведением пробы Вальсальвы позволяют оценить состояние тазового дна, выявить опущение или выпадение стенок влагалища или матки.

Оценка состояния тазового дна

В настоящее время нет унифицированных методов обследования, позволяющих объективно оценить состояние тазового дна. Обоснованной можно считать точку зрения ряда специалистов о том, что на основании жалоб больной, анамнеза и проведенного влагалищного исследования можно достовер-

47

но диагностировать степень пролапса и характер функциональных нарушений смежных органов.

Приведем систему оценки состояния промежности, разработанную В.Е. Радзинским. Она включает описательную и балльную оценку состояния промежности. Присвоение каждому из показателей соответствующего балла основывается на нулевом значении при нормальной анатомии промежности, тонусе тазового дна, а также топографии тазовых органов и увеличении этих значений при ухудшении клинических проявлений. Показатель, полученный в результате суммирования баллов, В.Е. Радзинский назвал промежностным индексом (Perineal index – PI). Большие значения PI соответствуют худшему состоянию промежности. Автор при этом отмечает, что использование суммы баллов промежностного индекса необходимо не столько для оценки степени патологических изменений в тазовом дне, сколько для проведения сравнительного анализа патологических состояний промежности до и после терапии в каждом конкретном клиническом наблюдении.

Исследование женщины начинается с осмотра на гинекологическом кресле. Измеряется протяженность мочеполовой области (regio urogenitalis) и расстояние между задней спайкой больших половых губ и анальным отверстием (PB) с помощью сантиметровой ленты (рис. 2.1, электронное приложение). Если протяженность мочеполовой области > 6 см, а сухожильный центр промежности (PB) < 2 см, то можно говорить о «недостаточности промежности» и значительном риске развития ГП. В.Е. Радзинский отмечает, что этот факт особенно важен в случаях, когда анамнез отягощен перинеальной травмой. При осмотре необходимо обращать внимание на наличие рубцов на коже промежности.

Наличие геморроидальных узлов свидетельствует о нарушении кровообращения в тканях тазового дна, что усиливает дистрофические процессы в подвешивающе-поддерживаю- щем аппарате тазовых органов.

При осмотре обращается внимание на зияние наружного отверстия уретры и дилатацию анального отверстия. Проводится кашлевая проба и проба Вальсальвы, при которых можно выявить подтекание мочи и анальную инконтиненцию.

Наиболее информативным показателем несостоятельности тазового дна является расхождение ножек мышц, поднимающих задний проход, что клинически проявляется зиянием по-

48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ловой щели. Необходимо оценивать степень зияния половой щели у пациенток в покое и при натуживании.

Воснове зияния половой щели лежит слабость мышечных

ифасциальных структур тазового дна, которая может быть вызвана различными причинами: врожденная слабость, акушерская травма и т.д. Как уже было отмечено, зияние половой щели является самым ранним признаком несостоятельности тазового дна, а с течением времени это состояние неизменно приводит к развитию ГП.

Оценка состояния промежности проводится пальпацией по методике В.Е. Радзинского.

Указательный палец вводится во влагалище, а большой палец устанавливается в области промежностного шва (рис. 2.2, электронное приложение). Этот прием позволяет, определяя толщину передней промежности, выделить три ее состояния: нормальная, истонченная, область промежности в виде кожнослизистой пластинки.

Далее пальпаторно оценивается тонус промежности, для чего большой палец поочередно устанавливается слева и справа от промежностного шва, а пациентку просят напрячь тазовое дно: степень сокращения мышц промежности определяют субъективно (нормальный тонус, тонус снижен, тонус отсутствует).

Проводится исследование степени дистопии мышц тазового дна с помощью способа, при котором во влагалище вводят один, затем два пальца правой руки, методично увеличивая расстояние между ними аналогично исследованию степени открытия маточного зева и прося пациентку сжать введенные пальцы мышцами промежности. Минимальная позиция, при которой исследователь ощущает тонус промежности, отражает степень атонии мышц тазового дна. Мнение о послойной характеристике тонуса мышц промежности составляют по числу фаланг исследующих пальцев, ощущающих тонус в минимальной позиции.

Полученные в ходе обследования больной данные заносятся в балльную шкалу симптомов, характеризующих состояние промежности (табл. 2.1). Эта шкала основана на субъективных ощущениях врача, и воспроизводимость ее крайне низкая. Все же мы полностью приводим эту шкалу, поскольку в руках одного и того же врача она позволяет представить состояние мышц тазового дна после проведенного лечения по сравнению с состоянием до лечения.

49

Таблица 2.1. Шкала оценки состояния промежности (В.Е. Радзинский, 2006)

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/