4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

связываем развитие этих осложнений у одной больной с неудачным выбором хирургической сетки для протезов, а у второй – с нарушением принципа операции «без натяжения».

Пациенткам проводили курсы рассасывающей терапии и лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, но без значимого эффекта.

Приведем наблюдение редкого осложнения операции Prolift anterior – поздно диагностированное интраоперационное повреждение мочевого пузыря перфоратором с внедрением в его просвет фрагмента сетчатого протеза.

Больной 52 лет по поводу опущения матки 3-й степени было выполнено корригирующее вмешательство по принципу Prolift anterior и posterior. Сразу после операции и на протяжении последующих 5 месяцев пациентка отмечала учащенное болезненное мочеиспускание. В анализах мочи – лейкоцитурия и эритроцитурия. Госпитализирована в клинику с направляющим диагнозом «рецидивирующий цистит». Обследована. Цистоскопия: по задней стенке среднего сегмента пузыря над левым мочеточниковым валиком в просвет пузыря вдается фрагмент сетчатого протеза размером 2 × 2 см. Большинство фрагмента сетки инкрустировано солями (рис. 5.4, электронное приложение). На маг- нитно-резонансной томограмме на задней стенке пузыря два образования, вдающиеся в просвет мочевого пузыря (рис. 5.5).

Рис. 5.5. МРТ таза той же пациентки, что и на рис. 5.4. На задней стенке мочевого пузыря видны два вдающихся в его просвет образования. Внедрение фрагмента сетчатого протеза в просвет мочевого пузыря. Мощный рубцовый процесс под задней стенкой пузыря (стрелка)

121

Диагноз: проникающее повреждение мочевого пузыря в ходе установки сетчатого протеза Prolift anterior c внедрением части протеза в просвет мочевого пузыря.

Операция: цистотомия, при ревизии на задней стенке среднего сегмента мочевого пузыря (выше левого мочеточникового валика) инкрустированный солями фрагмент сетчатого протеза 2,5 × 3,5 см. Фрагмент сетки острым путем выделен из стенки пузыря и отсечен на уровне мышечного слоя пузыря. Образовавшийся дефект в стенке пузыря ушит кетгутом, цистостома. Выздоровление.

Собственные наблюдения осложнений после сетчатой пластики задней стенки влагалища по принципу Prolift posterior. Имплантация сетчатого протеза с целью восстановления статики задней стенки влагалища по технике Prolift posterior была выполнена 68 женщинам.

Интраоперационных осложнений при имплантации заднего протеза не наблюдали. Не было осложнений и в раннем послеоперационном периоде.

В отдаленном послеоперационном периоде отметили осложнения у двух пациенток: эрозия слизистой задней стенки влагалища – 1, нагноение в области ложа протеза с образованием свища на ягодице – 1.

Эрозия развилась через два месяца после операции, что потребовало удаления протеза.

У одной больной через 6 месяцев после задней сетчатой пластики влагалища по технике Prolift образовался параректальный абсцесс с вовлечением в процесс всего протеза. Возник гнойный свищ в параанальной области справа. Распространенность гнойной полости уточнена методом МСКТ (рис. 5.6), и весь задний протез был удален (рис. 5.7, электронное приложение).

Таким образом, несмотря на все достоинства вмешательств по поводу ГП с использованием сетчатых протезов, операции дают ряд и поздних осложнений, снижающих качество жизни пациенток. Поэтому строгое соблюдение техники операций, выбор адекватного синтетического сетчатого материала для приготовления протезов и осторожное оперирование должны снизить большинство интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

Собственные результаты коррекции нарушений статики органов малого таза с использованием сетчатых протезов по принципу операции Prolift. Как отмечалось выше, в наших наблюдениях среди 109 оперированных пациенток ре-

122

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 5.6. МСКТ таза с контрастированием гнойного свища в правой параанальной области (пациентки с нагноением в ложе заднего протеза Prolift и в канале правого его «рукава» через 6 месяцев после операции с формированием параректально-кожного свища справа):

а – поперечный срез – контрастное вещество заполнило канал правого «рукава» протеза (1) и область самого протеза (2); б – срез во фронтальной плоскости – контрастирован канал правого «рукава» протеза (1) и ложе протеза (2); в – томограмма таза в режиме 3D (rondering). Трехмерное изображение гнойного канала правого «рукава» протеза (1) и ложа протеза (2)

цидив ГП отметили у 4. У остальных в сроки 6–24 месяца рецидива ГП нет, хотя добиться идеального положения стенок влагалища после сетчатой пластики удалось только у 34 пациенток (31,2±4,4%). Вместе с тем у 4 из этих женщин имеются функциональные расстройства в виде гиперактивного мочевого пузыря. У 71 пациентки в отдаленном послеоперационном периоде отмечено опущение передней или задней стенки влагалища 1–2-й степени с появлением симптомов de novo в виде

123

гиперактивности мочевого пузыря – 3, НМпН – 2; тазовых болей – 2. Поскольку функциональных расстройств тазовых органов, которые можно было бы связать именно с не полностью восстановленной статикой внутренних половых органов, не отмечено у 64, то общий хороший результат хирургической коррекции ГП сетчатыми синтетическими протезами отметили у 94 женщин (86,2±3,3%).

На рис. 5.8 и 5.9 приводим магнитно-резонансные томограммы таза женщин с опущением стенок влагалища и (или) матки 3-й степени до и через 12–24 месяца после хирургической коррекции пролапса с использованием сетчатых протезов по принципу Prolift. Анатомический и функциональный результат операций у этих женщин расценен как хороший.

Рис. 5.8. Магнитно-резонансные томограммы таза пациентки с опущением купола культи влагалища 3-й степени:

а – томограмма таза до операции, на высоте пробы Вальсальвы нижний контур мочевого пузыря опускается ниже лонно-копчиковой линии; б – томограмма таза той же пациентки через 12 месяцев после пластики переднего и заднего отделов тазового дна сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и posterior. Нижний контур мочевого пузыря находится выше лонно-копчиковой линии

В обоих приведенных наблюдениях хирургическое вмешательство изменило форму и положение мочевого пузыря. Нижний контур пузыря в обоих случаях находится выше лон- но-копчиковой линии.

Эффект операции может быть оценен и путем сравнения ретроградных цистограмм, выполненных на высоте пробы Валь-

124

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 5.9. Опущение матки 3-й степени, (цистоцеле, ректоцеле) до и после операции по принципу Prolift anterior и posterior:

а – состояние промежности до операции (выпадение передней стенки влагалища (цистоцеле 3-й степени); б – вид промежности через 1 год после операции имплантации сетчатых протезов по принципу Prolift anterior et posterior; в – МРТ таза этой же больной, выполненная в сагиттальной плоскости на высоте пробы Вальсальвы (мочевой пузырь и шейка матки опустились ниже лонно-копчиковой линии) (исследование до операции); г – МРТ таза той же пациентки на высоте пробы Вальсальвы через 1 год после операции. Нижний

контур мочевого пузыря находится выше лонно-копчиковой линии

сальвы, до и после операции. На рис. 5.10 приводим ретроградные цистограммы, выполненные больной до и после операции по поводу цистоцеле 4-й степени. После операции рентгеновское положение мочевого пузыря соответствует цистоцеле 2-й степени, что можно расценить как хороший эффект коррекции опущения передней стенки влагалища и цистоцеле 4-й степени.

125

Рис. 5.10. Ретроградные цистограммы больной до и после операции по поводу выпадения передней стенки влагалища и опущения мочевого пузыря (цистоцеле) 4-й степени:

а – экскреторная урограмма и цистограмма до операции. Мочевой пузырь в форме песочных часов, нижний контур мочевого пузыря опустился ниже нижнего края лонного сочленения более 3 см – цистоцеле 4-й степени; б – цистограмма через месяц после операции. Нижний контур мочевого пузыря находится ниже середины лонного сочленения, но не опускается ниже его нижнего края, что соответствует цистоцеле 2-й степени.

Хороший анатомический эффект операции

Ошибки при выполнении операций, корригирующих генитальный пролапс, с использованием синтетических сетчатых протезов по принципам Prolift anterior è posterior

Основные ошибки:

•изготовление переднего или заднего протеза меньшего размера, чем дефект в лобково-шеечной или прямокишечновлагалищной фасции;

•установка протеза с натяжением. Протез должен быть уложен без натяжения и давления на шейку матки, мочевой пузырь

ипрямую кишку. В противном случае может образоваться пролежень и миграция протеза в соответствующий орган;

•установка протеза с его гофрированием, чему способствует формирование ложа меньших размеров, чем протез. Протез должен быть уложен без гофрирования; распластать протез на стенке мочевого пузыря или прямой кишки можно, ослабив натяжение «рукавов» и дополнительно фиксировав протез отдельными швами по краям сформированного ложа;

•отказ от выполнения цистоскопии в ходе операции в случае появления по катетеру Фолея мочи, окрашенной кровью! Выделение крови из мочевого пузыря в ходе операции всегда свидетельствует о его повреждении.

126

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• отказ от проведения пальцевого ректального исследования после установки заднего протеза. Исследование позволяет оценить состояние прямой кишки, исключить или подтвердить повреждение ее или сужение просвета прямой кишки за счет избыточного давления на стенку кишки проксимальным концом протеза или его «рукавами».

Противопоказания к использованию сетчатых протезов при хирургической коррекции генитального пролапса

Применение сетчатых протезов для коррекции ГП противопоказано в следующих случаях:

•наличие рубцов в полости таза после перенесенных операций на тазовом дне и после лучевой терапии по поводу опухолей тазовых органов;

•перенесенные операции на мочевом пузыре и прямой кишке, когда велика вероятность образования спаек между оперированными органами, влагалищем и стенками таза;

•артроз тазобедренных суставов, исключающий возможность выполнения операций влагалищным доступом.

Для достижения хорошего эффекта операции по оригинальной технике Prolift или по нашей технологии надо строго придерживаться следующих правил:

•соблюдать технику операции;

•передний протез должен полностью закрывать все дефекты в лобково-шеечной фасции;

•сетчатый протез не должен быть в состоянии натяжения,

что отвечает требованию «без натяжения» (tension free);

•«рукава» протеза в области разрезов на промежности не должны пришиваться к коже;

•задний протез не должен контактировать с петлями кишок, если проводилась коррекция и энтероцеле;

•задний протез должен прикрывать переднюю стенку прямой кишки от уровня шейки матки до верхней границы сфинктера прямой кишки.

Результатом соблюдения этих правил являются:

•высокая эффективность операции при низком риске осложнений;

•короткий срок обучения врача выполнению такого вмешательства;

•широкий выбор метода обезболивания (общее, проводниковая и даже местная анестезия);

•минимальная интраоперационная кровопотеря;

127

•малое количество интра- и послеоперационных осложнений;

•невыраженный болевой синдром после операции;

•короткое пребывание пациентки в стационаре;

•короткий период реабилитации после операции;

•восстановление качества жизни у сексуально активных женщин.

Глава 6. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ПОЧЕК У ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ

Отрицательное влияние опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин на состояние мочевой системы известно с начала XХ в., когда Hallan и Tandler впервые описали развитие гидроуретеронефроза у женщин с выпадением матки.

Опущение передней стенки влагалища в первую очередь отражается на положении и форме мочевого пузыря и уретры. Мочевой пузырь и уретра опускаются вместе с передней стенкой влагалища – формируется уретроцеле и цистоцеле. В свою очередь прогрессирующее опущение мочевого пузыря и уретры влечет за собой каскад анатомических и функциональных нарушений вначале со стороны нижних, а затем и верхних мочевыводящих путей и почек. Опущение мочевого пузыря и уретры вызывает нарушения мочеиспускания в виде задержки или недержания мочи, гиперактивности мочевого пузыря, а со стороны верхних мочевыводящих путей – дилатацию мочеточников или уретерогидронефроз. Нарушение оттока мочи из почек и часто присоединяющаяся инфекция способствуют развитию ХПН.

Поэтому уточнение анатомического и функционального состояния мочевыводящих путей и почек у женщин с ГП имеет большое практическое значение. Это подтверждается тем, что, с одной стороны, анатомические и функциональные нарушения в мочевой системе, вызванные ГП, являются одним из ведущих показаний для хирургической коррекции нарушенной статики женских половых органов, а с другой – состояние мочевыводящих путей и почек после операции может стать критерием оценки эффективности проведенной операции по восстановлению статики органов малого таза и анатомического состояния мочевой системы.

Выявить особенности и степень изменений в мочевой системе у женщин с ГП позволяют экскреторная урография

128

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(ЭУ), ретроградная цистография (РЦ), магнитно-резонансная томография таза (МРТ) и ренорадиография (РРГ).

Внастоящее время сведения о состоянии мочевой системы

уженщин с ГП, приводимые в литературе, не систематизированы и достаточно противоречивы.

Всвязи с этим мы изучили состояние мочевыводящих путей и почек у 82 женщин с опущением или выпадением матки и передней стенки влагалища и различными расстройствами мочеиспускания. По стадии опущения внутренних половых органов (классификация POP-Q) женщины распределились следующим образом: I стадия – 9; II стадия – 20, III стадия – 32; IV стадия – 21.

С целью оценки состояния мочевой системы всем 82 женщинам выполнены ЭУ и РЦ, а 38 женщинам (I стадия – 5; II стадия – 9, III стадия – 13, IV стадия – 11) дополнительно была выполнена МРТ таза.

Анатомическое положение мочевого пузыря оценивали по результатам РЦ и МРТ таза. Цистограммы выполняли при заполнении мочевого пузыря 200 мл контрастного вещества, а МРТ производили после заполнения мочевого пузыря раствором фурацилина в объеме 200 мл.

Функцию почек оценили по результатам биохимических исследований крови и РРГ у 55 пациенток (I стадия – 3; II стадия – 3; III стадия – 28; IV стадия – 21).

Опущение стенок влагалища и матки (I–II стадии), несильно изменяло положение мочевого пузыря, не страдали мочеточники и почки. Напротив, прогрессирование опущения внутренних половых органов женщины, переходящее в их выпадение (III и IV стадии), резко изменяло положение уретры, мочевого пузыря и тазовых отделов мочеточников, отмечались нарушение опорожнения мочевого пузыря и обструкция мочеточников с развитием одноили двустороннего гидроуретеронефроза и ХПН.

Анатомическое положение мочевого пузыря

Информацию о положении мочевого пузыря у больных с ГП получали, выполняя РЦ в спокойном состоянии пациенток

ина высоте пробы Вальсальвы в вертикальном положении.

Упациенток с опущением матки и стенок влагалища I–II стадии на цистограммах, выполненных в вертикальном положении больной, нижний контур мочевого пузыря находился между верхним и нижним краями лонного сочленения.

Опущение передней стенки влагалища (III стадия по классификации POP-Q) при центральном и особенно параваги-

129

нальном дефекте в лобково-шеечной фасции сопровождалось образованием цистоцеле за счет значительного выпячивания задней стенки мочевого пузыря в просвет влагалища вплоть до выхода ее из половой щели. В этой ситуации на цистограммах нижний контур мочевого пузыря в виде острого или тупого угла находится ниже лонного сочленения.

Наибольшие изменения положения мочевого пузыря наблюдаются в случаях полного выпадения матки. При полном выпадении матки на цистограммах мочевой пузырь имеет форму воронки или «песочных часов» и значительная часть мочевого пузыря находится ниже нижнего края лонного сочленения.

Однако наиболее полную картину об особенностях положения и формы мочевого пузыря при опущении или выпадении матки или купола культи влагалища давала МРТ.

Важную информацию о состоянии мочевого пузыря при ГП можно получить, выполняя цистоскопию. При цистоскопии жестким цистоскопом отчетливо наблюдается смещение вниз задней стенки мочевого пузыря, часто с областью мочеточниковых валиков и межмочеточниковой складки. Гибкий цистоскоп позволяет осмотреть область внутреннего отверстия уретры, которое часто зияет и имеет форму воронки.

Степень опущения мочевого пузыря определяет весь спектр изменений в мочевой системе пациентки с ГП.

Анализ 82 цистограмм и 38 магнитно-резонансных томограмм таза у женщин с различными стадиями ГП позволил нам выделить четыре степени опущения мочевого пузыря (цистоцеле).

1-я степень опущения мочевого пузыря. При влагалищном исследовании – опущение передней стенки влагалища I или II стадии по классификация POP-Q.

На цистограмме, выполненной в спокойном состоянии пациентки, нижний контур мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лонного сочленения, а на высоте пробы Вальсальвы нижний контур мочевого пузыря опускается ниже верхнего края лонного сочленения и может оказаться у его середины (рис. 6.1, а, б).

На томограмме таза (срез в сагиттальной плоскости) в спокойном состоянии пациентки нижний контур мочевого пузыря находится на 1–2 см ниже верхнего края лобкового симфиза, а на высоте пробы Вальсальвы мочевой пузырь опускается, но не ниже середины лонного сочленения (рис. 6.1, в, г).

2-я степень опущения мочевого пузыря. При влагалищном исследовании – опущение передней стенки влагалища I или II стадии.

130

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/