4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

канала и устройства для костной фиксации уретровезикального сегмента.

В настоящей главе описаны только хорошо зарекомендовавшие себя старые операции и новые петлевые операции, которые в последние годы все активнее внедряются в практику и считаются наиболее перспективными в силу малоинвазивности, высокой эффективности и универсальности.

Хирургические операции, корригирующие недержание мочи при напряжении

Пластика передней стенки влагалища (colporraphia antrerior)

Методика операции стала широко применяться с 1914 г., когда она была описана H. Kelly. Сущность операции и ее модификаций состоит в выполнении передней кольпотомии, отделении стенки влагалища от уретры и шейки мочевого пузыря и наложении гофрирующих матрацных швов на лобковошеечную фасцию.

Второй ряд швов увеличивает создание подуретральной и подшеечной тканевой подпорки. Иногда может потребоваться наложение и третьего ряда швов. Таким образом, из парауретральных тканей под уретрой и в области пузырно-уретраль- ного сегмента формируется своеобразный валик, приподнимающий и фиксирующий пузырно-уретральное соединение на уровне лобкового сочленения. При этом происходит восстановление заднего уретровезикального угла.

Передняя кольпоррафия может выполняться женщинам с опущением передней стенки влагалища и гипермобильностью уретры (уретроцеле) с НМпН 1-й степени (рис. 12.4).

Рис. 12.4. Схема операции Kelly. Формирование опоры для проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря путем гофрирования швами лобковошеечной фасции

301

Операция Kelly давала мало осложнений, однако эффективность ее составляет 30–35%. Объяснение этому лежит в особенностях дефектов лобково-шеечной фасции, надежно заместить которые за счет гофрирующих швов, накладываемых на заведомо несостоятельную фасцию, весьма проблематично.

Операция в лечении НМпН в настоящее время практически не применяется, но как компонент операции используется некоторыми специалистами в ходе выполнения влагалищной экстирпации матки с целью профилактики послеоперационного развития НМпН.

Позадилонная кольпо-уретро-везикопексия

Наиболее удачными операциями среди вмешательств этого типа являются абдоминальная позадилонная кольпо-уретро-ве- зикопексия, описанная V.F. Marshall, A.A. Marchetti, K.E. Krantz,

иее модификация в виде позадилонной кольпо-уретросуспен- зии, предложенной J.C. Burch.

Показаниями к операции Маршалла – Марчетти – Кранца (М – М – К) и к операции J.C. Burch являются случаи изолированного НМпН вследствие гипермобильности уретры и шейки мочевого пузыря. При смешанных формах НМ и при низком давлении закрытия уретры результаты этих операции трудно предсказуемы. В ряде случаев эти операции могут способствовать усилению проявлений гиперактивности мочевого пузыря или его появлению de novo.

Сущность операции М – М – К состоит в фиксации уретры

ишейки мочевого пузыря швами к лонному сочленению позадилонным абдоминальным доступом. Операция позволяет восстановить задний уретровезикальный угол (угол между продольной осью уретры и задней стенкой мочевого пузыря) за счет смещения проксимального отдела уретры кверху.

Позадилонная кольпо-уретро-везикопексия по методике М – М – К долгое время оставалась базовой, и на ее принципе возник целый ряд модификаций.

Операция М – М – К по сравнению с влагалищными операциями типа операции Kelly дает значительно больший процент хороших результатов.

Техника позадилонной кольпо-уретро-везикопек- сии по Marshall – Marchetti – Krantz. Срединным разрезом над лоном вскрывается предпузырное пространство. Уретра и шейка мочевого пузыря выделяются от уровня задней

302

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

поверхности лонного сочленения до лобково-уретральных связок. Ассистент вводит палец во влагалище и, нащупывая катетер Фолея и его баллончик, находит уретру и шейку мочевого пузыря, показывая их положение хирургу. После этого на ткани влагалища справа и слева от уретры с захватом стенки уретры на одинаковом расстоянии друг от друга накладываются по три кетгутовы лигатуры и дополнительно такие же швы на стенку влагалища и ткани пузырно-уретрального сегмента. Круто изогнутой иглой концы нитей, обращенных к уретре, проводят через надкостницу лобковых костей. (рис. 12.5). Швы при завязывании должны сместить пузыр- но-уретральный сегмент кверху и кпереди от входа во влагалище, а передняя стенка уретры при этом должна прилегать к лонному сочленению. Таким образом, восстанавливается задний пузырно-уретральный угол.

Рис. 12.5. Позадилонная кольпо-уретро-везикопексия по методу

Marshall – Marchetti – Krantz

Дополнительными швами фиксируют переднюю стенку мочевого пузыря к прямым мышцам живота.

Таким образом, вмешательство предполагает фиксацию уретры и шейки мочевого пузыря к лонному сочленению.

С накоплением опыта был выявлен ряд недостатков операции М – М – К:

• сдавление уретры за счет избыточного прижатия ее к лонным костям может привести к развитию дизурических расстройств в виде болезненного мочеиспускания и неполного

303

опорожнения мочевого пузыря (обструктивное мочеиспускание в 5–20% случаев);

•проведение лигатур через надкостницу лонных костей иногда приводит к развитию остеита;

•при наложении швов на парауретральные ткани с захватом уретры возможно проведение лигатур через просвет уретры или мочевого пузыря.

Приведенные недостатки операции послужили поводом для разработки операций подвешивания (суспензии) уретры и шейки мочевого пузыря опосредованно, путем подтягивания нитями только передней стенки влагалища справа и слева от уретры. Среди таких операций основное место занимает операция Берча.

Те х н и к а п о з а д и л о н н о й ко л ь п о - у р е т р о с у - с п е н з и и п о м е т о д у J . C . B u r c h. Принцип операции сводится к перемещению проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря вверх за счет подвешивания нитями передней стенки влагалища к связкам Купера (рис. 12.6).

Шейка мочевого пузыря и уретра не препарируются для избегания повреждения гладкомышечных и поперечно-поло-

Рис. 12.6. Схема операции кольпо-уретросуспезии по методу J.C. Burch. Передняя стенка влагалища вместе с проксимальной уретрой и шейкой мочевого пузыря подвешена отдельными швами к связкам Купера

304

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сатых структур сфинктера уретры. Отступив на 1–2 см вправо и влево от проксимального отдела уретры, на переднюю стенку влагалища накладывается по два шва из нерассасывающегося материала, один из которых расположен на уровне шейки мочевого пузыря (локализация шейки определяется по баллончику катетера Фолея, введенного в мочевой пузырь). Затем нити этих швов проводятся через связки Купера на соответствующей стороне. При завязывании швов передняя стенка влагалища вместе с проксимальным отделом уретры и шейкой мочевого пузыря смещаются к лонным костям, восстанавливая задний уретровезикальный угол. При этом подуретральная часть передней стенки влагалища создает тканевую подпорку для уретры, что и позволяет восстановить континенцию.

Методика хорошо стандартизована, единственным неуточненным моментом операции, который остается предметом дискуссий, является степень натяжения нитей при завязывании лигатур. Другими словами, степень подтягивания передней стенки влагалища лигатурами не поддается количественному выражению.

В противоположность заявлениям ряда хирургов результаты операции (восстановление континенции) при сильном натяжении нитей не лучше, чем при умеренном натяжении. В то же время сильное натяжение нитей приводит к появлению болей при мочеиспускании после операции. В общей сложности нарушения мочеиспускания после операции J.C. Burch отмечаются примерно у 20% оперированных пациенток. Эти проблемы связаны с избыточной обструкцией уретры при чрезмерном смещении передней стенки влагалища вверх.

Выраженность нарушений мочеиспускания после этой операции зависит от функционального состояния детрузора перед вмешательством. Это подтверждает важность предоперационного уродинамического исследования с измерением внутрипузырного давления в момент мочеиспускания. Чрезмерное смещение передней стенки влагалища вверх и вперед кроме дизурических расстройств вызывает и поперечное натяжение задней стенки влагалища, что становится причиной возникновения болевых ощущений при половом акте, а также увеличивает риск опущения среднего и заднего отделов влага-

305

лища из-за изменения его оси. После операции по методу J.C. Burch частота возникновения опущения матки (гистероцеле), задней стенки влагалища (кольпоцеле) с (или без) энтероцеле или ректоцеле составляет 5–20%. Кроме того, эта методика операции не излечивает, а иногда и является причиной возникновения цистоцеле, поэтому Stanton предложил проводить препарирование передней стенки влагалища выше (до уровня свода влагалища) и накладывать на этом уровне дополнительный шов с каждой стороны, что позволяет поддержать не только шейку мочевого пузыря, но и область треугольника Льето, а так же провести коррекцию имеющегося цистоцеле.

Операция J.C. Burch может быть выполнена и лапароскопически как чрез-, так и внебрюшинно.

Физиологические эффекты, вызываемые позадилонной кольпо-уретросуспензией. Позадилонная кольпо-уре- тросуспензия позволяет приподнять проксимальную часть уретры и шейку мочевого пузыря, а также стабилизировать эти структуры в таком положении, не давая им смещаться вниз при внезапном повышении внутрибрюшного давления. Изменение положения проксимального отдела уретры сопровождается уменьшением ее просвета в этом отделе и некоторым удлинением уретры. Считается, что подтягивание пузыр- но-уретрального сегмента в позадилонное пространство и его стабилизация в этом положении возвращает пузырно-уре- тральный сегмент в зону «манометрической впадины»; при этом внезапно повышающееся внутрибрюшное давление равномерно передается как на мочевой пузырь, так и на проксимальный отдел уретры. В этой ситуации внутриуретральное давление остается выше внутрипузырного, что и препятствует истечению мочи из мочевого пузыря.

Вместе с тем надо помнить, что в случае переднего или центрального дефекта в лобково-шеечной фасции операции типа М – М – К и Burch могут дать только временный эффект. Это связано с тем, что под уретрой и шейкой мочевого пузыря остается дефект в фасции, который со временем будет увеличиваться, приводя к пролабированию пузырно-уретрально- го сегмента и рецидиву НМпН (рис. 12.7).

306

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 12.7. Анатомическая причина рецидива НМпН после кольпо-уретросу- спензии по методу J.C. Burch в случае дефектов в дистальной или центральной зоне лобково-шеечной фасции (а, б)

В связи с этим были разработаны операции, формирующие поддерживающую уретру и (или) шейку мочевого пузыря петлевую структуру, используя ленты из аутоткани или из синтетического сетчатого материала.

Варианты петлевых операций с подуретральным расположением синтетической ленты

Как уже отмечалось выше, согласно положениям интегральной теории, в большинстве случаев НМпН у женщин возникает в силу различной природы дефектов в связках и фасциях переднего отдела тазового дна.

Повреждение перечисленных связок и тканевого подуретрального «гамака» приводит к нарушениям процесса замыкания просвета мочеиспускательного канала, и пациентка теряет контроль над удержанием мочи при физическом напряжении – развивается НМпН.

Главными соединительнотканными структурами переднего отдела тазового дна являются: лонно-уретральная связка (PUL), подуретральный тканевый «гамак» (Hammock), наружная лонно-уретральная связка (EUL).

Если повреждена PUL, то уретра, теряя тканевую опору снизу, под действием сил, влияющих на уретру при сокращении мышц LP и LMA, увеличивает свой просвет. При физи-

307

ческом напряжении это проявляется непроизвольным выделением мочи из мочевого пузыря.

Адекватная реконструкция соединительнотканных структур переднего отдела тазового дна должна включать следующие этапы:

•укрепление PUL путем подуретральной имплантации сетчатой ленты без ее избыточного натяжения;

•коррекцию поврежденного подуретрального «гамака»;

•укрепление наружной лонно-уретральной связки при подтверждении ее слабости.

Те х н и к а в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и и P U L с п о м о щ ь ю с в о б о д н о й п о д у р е т р а л ь н о й п е т л е - в о й п л а с т и к и (с в о б о д н а я п о д у р е т р а л ь н а я с л и н г о п л а с т и к а). Хирургическое вмешательство для коррекции НМпН, вызванного гипермобильностью проксимальной уретры и пузырно-уретрального сегмента («анатомическое» НМпН), должно восстановить лонно-уретральную связку и укрепить подуретральный тканевый «гамак». Этим требованиям и отвечают современные петлевые операции с использованием синтетических сетчатых лент.

Преимуществами петлевых операций перед абдоминальными операциями типа М – М – К и Burch являются: возможность использования местного обезболивания, непродолжительные операции, короткий реабилитационный период, хорошие функциональные результаты. «Золотым стандартом» среди петлевых операций сегодня считается операция U. Ulmsten. Вмешательство известно под названием TVT – Tension free Vaginal Tape («свободная влагалищная петля»), которое является профессиональным жаргоном, но широко используется и означает «лента, проведенная под уретрой и выведенная на переднюю брюшную стенку позадилонно без натяжения».

Принципиальным достоинством петлевых операций с использованием синтетических материалов является их универсальность. Если выбор традиционных операций при НМпН зависел от типа недержания мочи (классификация J.G. Blaivas, C.A. Olsson, 1988), то петлевые операции с одинаковым успехом выполняются при всех его типах.

Сущность петлевых операций состоит в проведении под уретрой ленты, которая в виде петли охватывает мочеиспускательный канал снизу. Лента формирует новую лобково-уре- тральную связку, создает надежную опору для уретры, пре-

308

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пятствует ее смещению вниз при физической нагрузке, что и обеспечивает повышение внутриуретрального давления синхронно с повышением внутрибрюшного и внутрипузырного давления. В такой ситуации силы сокращения сфинктера уретры при ее ангуляции, создаваемой ленточной петлей, оказывается достаточно для полного смыкания стенок уретры при внезапном повышении внутрибрюшного давления.

С 1910 г., когда R. Goebbel впервые опубликовал технику петлевой операции, предложено большое количество ее модификаций. Различия состоят только в выборе хирургического доступа для подуретральной имплантации ленты, материала, из которого она изготовлена, и места, где эта лента проводится относительно отделов уретры или шейки мочевого пузыря, а также в степени натяжения ленты.

В настоящее время петлевые операции получили признание большинства специалистов и наибольшее распространение в силу их эффективности, а современные технологии установки сетчатых лент позволяют отнести эти операции к разряду малоинвазивных.

Эффективность таких операций объясняется их патогенетической обоснованностью.

Имплантацию ленты можно провести абдоминальным или влагалищным доступом, при котором лента выводится на переднюю брюшную стенку позадилонно со стороны влагалища (операция TVT); вагинальным доступом с использованием фиксации концов ленты к внутренней поверхности лонных костей или к тканям позадилонного пространства (системы TFS – Tissue Ficsation System и TVT Secur). Разрез на передней стенке влагалища под уретрой или шейкой мочевого пузыря позволяет выделить нужный участок уретры и фиксировать здесь ленту, а туннель между влагалищем и позадилонным пространством может быть выполнен в направлении сверху вниз или снизу вверх.

Лента может быть изготовлена из аутотканей (апоневроз прямых мышц живота, широкая фасция бедра, стенка влагалища) или из синтетических материалов (пролен, полипропилен). Ряд авторов отмечают преимущества использования ленты из аутотканей по с сравнению с синтетической, аргументируя это меньшим количеством осложнений после операции и одинаково хорошими отдаленными результатами. Фасциальную ленту готовят из апоневроза прямых мышц живота, выкраивая ее продольным или поперечным разрезом. У пациен-

309

ток, которым ранее выполнялись операции из нижнего срединного лапаротомного доступа, фасциальную ленту можно взять из широкой фасции бедра, но для этого необходим дополнительный разрез по латеральной поверхности бедра.

Расположение ленты под уретрой, а также место прикрепления концов ленты зависят от степени ее натяжения, которое хирург хочет создать. Первоначально ленту помещали под пу- зырно-уретральным сегментом, а ее концы фиксировали к передней брюшной стенке, создавая значительное натяжение. Такое положение петли напоминало форму пращи (рис. 12.8).

Рис. 12.8. Лента подведена под уретру и концы ее выведены на переднюю брюшную стенку. Положение ленты напоминает форму пращи

Сейчас уже понятно, почему после таких операций хирургам часто приходилось встречаться с острой задержкой мочеиспускания. Подуретральная лента, расположенная в виде пращи, оказывает на уретру избыточное давление и является причиной обструкции уретры.

Многочисленными исследованиями показано, что подуретральная петля должна играть роль только опоры для среднего отдела уретры, а не механизма ее обструкции. Концы ленты крепятся латеральнее срединной линии, что придает ей форму буквы U (рис. 12.9, электронное приложение).

Понятие «свободная подуретральная петля без натяжения» не тождественно понятию «tension free», часто употребляемому в литературе. Нередко оно воспринимается ошибочно

310

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/