4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко
.pdfсокращения этих мышц в ответ на давление внутренних органов на дно таза в вертикальном положении.
Высокую оценку эффективности БОС-терапии дают В.Е. Балан и соавт. На основании собственного опыта использования комплекса Уропроктокор (Амблиокор™-01У) для восстановления функций мышц тазового дна они сформулировали ряд показаний для БОС-терапии: 1) НМпН легкой степени тяжести; 2) НМпН средней и тяжелой степени тяжести как этап подготовки к оперативному лечению; 3) НМпН любой степени тяжести при невозможности выполнения хирургического вмешательства из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии; 4) императивные формы нарушения мочеиспускания; 5) смешанное недержание мочи.
Без сомнения, основным достоинством БОС-терапии является непосредственное активное участие самой пациентки в реабилитации мышц тазового дна. Хорошо функционирующие аппараты для БОС-терапии, используемые квалифицированными врачами, значительно облегчают реабилитацию мышц тазового дна у женщин, страдающих НМпН.
Пассивная тренировка мышц тазового дна электростимуляцией
Электростимуляция показана в случаях атонии мышц тазового дна, установленной влагалищным исследованием. Большинство специалистов прекращают проведение электростимуляции как метода лечения после достижения достаточной интенсивности сокращения мышц в ответ на электрический импульс. Затем лечение направляется на увеличение продолжительности сокращений мышц тазового дна упражнениями, выполняемыми пациенткой самостоятельно.
Метод электростимуляции мышц основан на использовании свойства электрического тока воздействовать на мышечные волокна, вызывая их сокращение. Ответ мышечного волокна на электрическую стимуляцию является результатом как прямого действия на мышцу электрического тока, так и действием через половой нерв. Путем электростимуляции мышц тазового дна стремятся достичь следующих эффектов:
•восстановления способности мышц тазового дна сокращаться в ответ на электрический импульс;
•непосредственного укрепления мышц тазового дна;
281
•перестройки мышечной ткани с повышением количества волокон I типа, увеличивающих устойчивость к истощению частыми сокращениями;
•блокирования сокращения детрузора через промежност- но-детрузорный рефлекс;
•обезболивающего эффекта, в особенности при болезненных рубцах, путем блокады нервных стволов.
Разные эффекты, достигаемые в процессе лечения, зависят от параметров используемой аппаратуры: характера электрического тока, продолжительности сокращения мышц, продолжительности релаксации мышц. Электрический импульс генерируется и подводится к тканям компьютеризированными аппаратами, в состав которых входит высокочастотный генератор тока с различной продолжительностью действия импульса, обеспечивающий сокращение и релаксацию мышц различной продолжительности. Потенциометр должен быть высокой чувствительности для обеспечения высокоточной настройки. Компьютеризированные аппараты запоминают выбранную частоту импульсов и время их действия в процессе каждого сеанса. Эти параметры могут быть изменены в зависимости от эффекта лечения.
Электрические импульсы подводятся к соответствующей группе мышц специальными электродами-зондами (рис. 11.3).
Зонд представляет собой пластиковый цилиндр с закругленным дистальным концом. Зонд вводится во влагалище. Существуют зонды, которые можно вводить и в прямую кишку, когда введение зонда во влагалище по каким-либо причинам невозможно или противопоказано (женщины старческого возраста, молодые девушки, случаи острого кольпита, послеоперационные осложнения). В настоящее время для электростимуляции мышц тазового дна чаще используются индивидуальные зонды, приобретаемые пациентками самостоятельно, или одноразовые зонды, что исключает необходимость их стерилизации.
В случаях НМпН электростимуляции требуют лонно-коп- чиковая мышца и мышца, поднимающая задний проход. Особого внимания заслуживает стимуляция поперечно-полосато- го сфинктера уретры.
Электростимуляция лонно-копчиковой мышцы и мышцы, поднимающей задний проход. Эта методика применяется в случаях, когда у женщины имеет место НМпН, а леваторы не денервированы, но сокращаются слабо и медленно. Цель электростимуляции в таких случаях – вызвать при-
282
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 11.3. Различные типы полостных зондов для электростимуляции мышц тазового дна [42]:
а – длинный влагалищный зонд с двумя продольно или поперечно расположенными электродами; б – короткий влагалищный зонд, применяемый для проведения сеансов в вертикальном положении пациентки; в – ректальный зонд с ограничителем или без такового; г – зонд одноразового использования: съемный наконечник меняется после каждого сеанса
выкание пациентки к ощущению сокращения мышц тазового дна (без сопутствующего сокращения мышц других групп) и обучение ее дифференцировать это сокращение от сокращения других групп мышц. Большинство специалистов рекомендуют следующие условия проведения электростимуляции мышц тазового дна:
•частота – 50 Гц;
•продолжительность импульсов – 0,25 мс;
•импульсы должны вызывать сокращение мышц продолжительностью от 2 до 5 с, после чего должна наступить релаксация мышц, длящаяся по времени в 2 раза больше, чем сокращение;
•сила тока является определяющим моментом в лечении, причем наивысшая сила тока (в интервале 30–50 мА), переносимая пациенткой, оказывает наибольший лечебный эффект.
283
Сеанс электростимуляции начинается с точной локализации нужной группы мышц, на что указывает ее сокращение, возникающее после исчезновения неприятного ощущения укола в ответ на превышение низких частот тока. Такое сокращение должно быть интенсивным и четко ощущаемым пациенткой, но не вызывать болевых ощущений. Процедура наиболее эффективна в случае, когда сокращению мышц, вызванному электрическим импульсом, сопутствует произвольное сокращение этих мышц. Пациентка не должна двигаться в момент, когда развивается сокращение мышц, вызванное электрическим импульсом. Продолжительность сеанса электростимуляции составляет около 15 мин, количество сеансов ограничено. На практике, как только проведением электростимуляции достигается улучшение функции леваторов, процедура прекращается, и пациентка должна выполнять самостоятельно упражнения А. Кегеля.
Электростимуляция поперечно-полосатого сфинктера уретры. Методика используется в случаях слабости сфинктера уретры, подтвержденной уродинамическим исследованием. В подобных ситуациях необходимо выбрать режим электростимуляции. Пациентка получает портативный электростимулятор для проведения процедур в домашних условиях. В настоящее время разработаны миниатюрные электростимуляторы в виде «карманного» генератора, который может вырабатывать ток двух или трех частот. Потенциометр позволяет регулировать силу тока, что дает возможность выбрать необходимый ритм и продолжительность сокращения и релаксации мышц. Пациентка может получить такой генератор и приобрести индивидуальные влагалищные зонды. Сеансы электростимуляции проводятся в выше приведенном режиме. Результаты такой терапии хорошие в случаях, когда речь не идет о полной атонии сфинктера. Однако после лечения часто отмечается развитие рецидивов слабости сфинктера, что требует повторных курсов электростимуляции.
Роль электростимуляции в урогинекологии является предметом дискуссии. Некоторые исследователи считают необходимым проводить электростимуляцию перед любым другим методом лечения НМпН. Несомненно, правильно проводимая электростимуляция имеет значение в лечении НМпН и должна применяться по показаниям и в комплексе с другими методами терапии. В публикациях, посвященных значению элек-
284
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тростимуляции как методу монотерапии НМпН, отмечается, что эффективность методики колеблется от 50 до 92%.
Магнитная стимуляция нервно-мышечных структур дна таза. Методика используется с целью стимуляции как центрального, так и периферического отдела нервной системы при НМ с 1999 г. В отличие от электростимуляции магнитное поле действует через одежду. Не требуется обнажения того или иного участка тела и контакта электродов с кожей пациентки. Отмечено, что магнитная стимуляция нервных корешков и мышечной ткани дна таза оказывается эффективной как при НМпН, так и при императивном НМ, хотя механизм действия магнитного поля на структуры, ответственные за континенцию, до конца не ясен. Некоторые исследователи считают, что под действием магнитного поля происходит сокращение сфинктера уретры (эффект, аналогичный таковому при пассивных упражнениях Кегеля), а вследствие раздражения полового нерва происходит торможение неконтролируемых сокращений мышц мочевого пузыря. В настоящее время испытываются портативные генераторы магнитного поля для использования пациентами в домашних условиях. Методика получила положительную оценку ICS и рекомендована для лечения НМ. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования для уточнения механизмов положительного действия магнитного поля при лечении женщин с НМпН.
Показания для консервативного лечения и лечебной реабилитации женщин с недержанием мочи при напряжении
Консервативные методы лечения показаны главным образом при 1-м типе НМпН, а также у больных с повышенным риском хирургического лечения. Консервативным методам лечения следует отдавать предпочтение у пожилых пациенток, ранее оперированных без эффекта, а также у молодых женщин с невыраженными явлениями НМпН, возникшими после родов. Задача заключается в восстановлении или улучшении функции замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря или создании механическим путем временной обструкции мочеиспускательного канала.
Консервативное лечение женщин с НМпН начинается с проведения курса упражнений для мышц тазового дна. Результаты этого лечения оцениваются в процессе наблюдения
285
за пациенткой с помощью тестов степени нарушения мочеиспускания или по шкале качества жизни. Врач, проводящий лечение и наблюдение за пациенткой, должен постепенно изменять интенсивность упражнений вплоть до достижения адекватного соотношения континенция–мочеиспускание, отвечающего потребностям социального статуса женщины. В настоящее время опубликовано не много сообщений, посвященных результатам консервативного лечения женщин с НМпН. Использование этого метода лечения требует от врача определенного опыта, компетенции.
Лечебная реабилитация предлагается женщинам с начальными и средними формами НМпН независимо от возраста пациентки, количества родов или перенесенных хирургических операций. Как уже упоминалось выше, реабилитация мышц тазового дна может быть проведена с профилактической или лечебной целью. Каждая реабилитационная методика занимает свое место в терапевтической стратегии и может быть адаптирована к определенному клиническому случаю.
Вначале рекомендуется проведение 20 сеансов реабилитационных упражнений для мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки с электростимуляцией и БОС-терапией. Эффект можно отметить уже после 5–10 сеансов. После проведения 20 сеансов упражнений иногда надо провести еще такой же курс лечения в целях достижения оптимального эффекта. Продолжительность и интенсивность упражнений зависят от исходного функционального состояния мышц тазового дна. Сеансы упражнений проводятся 1–2 раза в неделю, 5–8 сеансов необходимо затратить на обучение пациентки вызывать сокращения только мышц промежности, затем она должна выполнять такие упражнения самостоятельно дома или на работе. Только от правильно проводимой лечебной физкультуры зависит успех терапии. Если такая терапия после проведения 15–20 сеансов не дает улучшения в состоянии пациентки и НМпН сохраняется, то необходимо ставить вопрос о хирургическом лечении. Если вначале не предполагалось использование реабилитационных занятий с пациенткой, то их применение зависит от давления закрытия уретры. В случаях атонии сфинктера уретры обязательно необходимо в программу лечения включить электростимуляцию.
Следует остановиться на пяти ситуациях, при которых предпочтение должно быть отдано консервативному лечению НМпН: 1) реабилитация post-partum (в послеродовом перио-
286
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
де); 2) у женщин с НМпН, активно занимающихся спортом; 3) в случаях нестабильности уретры и гиперактивного мочевого пузыря; 4) в случаях противопоказаний к хирургическому лечению НМпН или отказа пациентки от операции; 5) при неудачном исходе проведенной операции по поводу НМпН.
Реабилитация мышц тазового дна post-partum (в послеродовом периоде). Реабилитация мышц промежности после естественных родов является исторически первым показанием для применения упражнений, разработанных A. Кегелем. Однако не следует начинать реабилитационные упражнения сразу после родов. В этот период необходимо только обучить женщину «ощущать собственную промежность» и сокращать ее мышцы. К регулярным занятиям надо приступать после начала менструации и насыщения тканей промежности эстрогенами, заживления операционных ран промежности или разрывов влагалища.
В первые недели после родов необходимо выявить факторы риска возможного развития НМ у женщины в будущем. Такими факторами риска являются: масса новорожденного более 3,5 кг, окружность головки более 35 см, разрывы промежности, использование акушерских пособий (щипцы, вакуум-экстрак- торы), короткий второй период родов, роды при ягодичном предлежании, эпизоды недержания мочи после родов.
Реабилитационные упражнения максимальной интенсивности можно начинать через 6 недель после родов и клинического обследования, целью которого является уточнение следующих моментов:
•общего состояния женщины и выявления факторов, увеличивающих нагрузку на промежность (поднятие тяжестей, профессиональный спорт, хронический кашель, запоры и т.д.);
•состояния трофики влагалища (опущение стенок влагалища, наличие рубцов);
•состояния мышц тазового дна.
Реабилитации подлежат мышцы дна таза и мышцы передней стенки живота. Реабилитация обязательна в случаях, когда у женщины во время беременности отмечались эпизоды недержания мочи и (или) газов и кала, даже если эти проявления после родов прошли. Кроме того, реабилитации подлежат женщины, у которых имеются факторы риска развития НМ и гинекологическим исследованием выявлена нарушенная сократительная способность мышц тазового дна.
287
У женщин без факторов риска развития НМ и без клинических проявлений нарушений со стороны тазового дна целесообразность проведения реабилитационных мероприятий дискутируется, однако во всех случаях необходимо обращать внимание женщины на необходимость тренировки мышц тазового дна.
Реабилитационные мероприятия для мышц тазового дна проводятся по описанным выше активным методикам в зависимости от результатов исследования функционального состояния мышц. Упражнения по укреплению мышц тазового дна должны проводиться до выработки у женщины умения вызывать сокращение этих мышц перед физической нагрузкой (перед кашлем, перед поднятием тяжелых предметов и т.д.).
При проведении занятий по реабилитации мышц передней брюшной стенки у пациентки необходимо добиться рефлекторного сокращения мышц тазового дна при любой ситуации, вызывающей повышение внутрибрюшного давления. Женщина должна четко понимать, что повышение внутрибрюшного давления всегда вызывает повышенное давление на дно таза, которое должно быть компенсировано одновременным сокращением мышц тазового дна. Для этого пациентка под контролем врача-реабилитолога сокращает мышцы передней брюшной стенки:
•в момент выдоха при опущенных реберных дугах и сокращенных мышцах промежности;
•с сохранением сокращения и мышц промежности. Упражнения следует выполнять медленно для полного
контроля правильности сокращения нужных групп мышц.
Недержание мочи при напряжении у женщин, активно занимающихся спортом. Речь идет о НМпН 1-й степени у профессиональных спортсменок. НМ появляется только при значительных физических нагрузках, сопровождающихся интенсивными сокращениями мышц передней брюшной стенки. При клиническом обследовании у этих женщин выявляется опущение шейки мочевого пузыря с сопутствующим, иногда небольшим опущением передней стенки влагалища, не требующим хирургической коррекции. При уродинамическом исследовании отмечается нарушение трансмиссии векторов сил внутрибрюшного давления при кашле в изолированном виде или в сочетании с недостаточным давлением закрытия уретры. Таким женщинам должна быть рекомендована функциональная реабилитация мышц тазового дна, что позволит до-
288
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стигнуть положительного результата. Можно рекомендовать и использование влагалищных тампонов на время выполнения спортивных упражнений. Женщинам, которые уже не планируют иметь детей, среди других видов терапии хирургическое лечение является наиболее показанным.
Взаключение нужно отметить, что консервативное лечение НМпН является дешевым, эффективным и сопровождается незначительными побочными эффектами. В литературе описаны единичные наблюдения ощущения дискомфорта в процессе проведения физиотерапевтических процедур, направленных на укрепление мышц промежности, болей, раздражения и развития кольпита после сеансов электростимуляции.
Гиперактивность мочевого пузыря и нестабильность уретры. Гиперактивность мочевого пузыря отмечается в основном у девочек и не рожавших молодых женщин, которые обращаются за помощью с жалобами на недержание мочи.
Вэтих случаях недержанию мочи предшествует императивный позыв к мочеиспусканию с коротким периодом безопасности между появлением позыва к мочеиспусканию и его началом. У таких пациенток часто в анамнезе есть указание на энурез в детстве.
Вслучаях хорошей функции сфинктера уретры, позволяющей обеспечить континенцию даже при значительном повышении давления в мочевом пузыре, диагноз устанавливается только при наблюдаемом эпизоде недержания.
С целью подтверждения диагноза должна быть выполнена цистоманометрия. Если этиологию состояния уточнить не удается, то лечебная тактика будет сводиться, с одной стороны, к назначению антихолинергических препаратов для снижения интенсивности сокращений мочевого пузыря, а с другой – к проведению специфической реабилитации с использованием электростимуляции и БОС-терапии.
Гиперактивность мочевого пузыря и чрезмерное напряжение сфинктера уретры (детрузорно-сфинктерная диссинергия) являются намного менее классическими проявлениями расстройств уродинамики, а этиология и патогенез этого состояния изучены недостаточно и во многом являются дискутабельными. Такие клинические проявления, как боли при мочеиспускании в мочевом пузыре и уретре, повелительные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, не являются специфическими, и диагноз устанавливается только после полного уродинамиче-
289
ского обследования с цистоманометрией и профилометрией уретры. С целью исключения нейрогенных причин гиперактивности мочевого пузыря и нестабильности уретры необходимо исследование электропроводимости нервных стволов.
Часто единственным методом оказания помощи пациенткам с гиперактивностью мочевого пузыря и нестабильностью уретры является симптоматическое лечение, поскольку в процессе обследования не удается выявить значимых причин этого страдания. Проявления нестабильности уретры можно уменьшить проведением реабилитации мышц тазового дна, применением лекарственных препаратов из группы α-адрено- блокаторов. Антихолинергические препараты также иногда оказывают положительное действие.
С.Х. Аль Шукри с соавт., Е.Л. Вишневский, М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов с успехом проводят лечение женщин с гиперактивным мочевым пузырем м-холинолитиками оксибутинина гидрохлоридом и толтеродином.
Избыточное напряжение сфинктера уретры требует проведения лечения α-адреноблокаторами и одновременно является противопоказанием для использования электростимуляции.
Пожилые пациентки с противопоказаниями к операции или от нее отказывающиеся. В подобных случаях необходимо применить индивидуальную комбинацию различных методик консервативного лечения с учетом всей гаммы симптомов нарушения мочеиспускания и результатов специального обследования. Необходимо проводить лечение по поводу инфекций мочевыводящих путей, улучшить трофику слизистых влагалища и уретры, при необходимости – использовать влагалищные кольца, провести курс лечебной физкультуры при условии достаточной физической сохранности пациентки при готовности и желании ее корригировать расстройства функции нижних мочевыводящих путей соответствующими медикаментозными препаратами (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы).
Поведенческая терапия
Значительную роль в консервативном лечении женщин с НМпН играет поведенческая терапия. Женщинам с НМпН рекомендуется избавиться от излишней массы тела, ограни-
290
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/