5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

Всё или почти всё о гетатите С 71

Вот мы и подошли к тому разделу книги, который не может не волновать и врача, и пациента, и, конечно же, его близких. Вы уже догадались, что будет дальше? Все правильно!

 Когда, как и чем лечить больных гепатитом С? —

вот в чем вопрос

Если говорить об острой стадии заболевания (то есть остром гепатите С), то назначение этиотропного (противовирусного) лечения представляется в этом случае совершенно необходимым делом. Мы же помним, что самостоятельно избавиться от возбудителя удается не более чем одному из десяти заболевших гепатитом С. У остальных больных почти гарантированно формируется хроническая форма болезни, которая, в свою очередь, чревата развитием, причем в не такой уж отдаленной перспективе, цирроза и даже рака печени. Поэтому даже нынешним выпускникам медицинских вузов понятно, что главная цель лечения острого гепатита С состоит в предупреждении хронизации этого заболевания. К сожалению, на сегодняшний день какие-либо общепризнанные способы его лечения пока отсутствуют.

Нет, кое-что в загашнике специалистов, конечно же, имеется. Я имею в виду препараты альфа-интерферона, созданные с помощью генно-инженерных технологий. Так, в одной из научных работ, на которую ссылается уважаемый мною К.-П. Майер, через 12 месяцев лечения этими препаратами вирус гепатита С, выявлявшийся сначала у всех без исключения пациентов, исчез у 60% из них, тогда как у нелеченных больных, он как ни в чем не бывало продолжал оставаться в крови. После этой работы посыпались и другие исследования, авторы которых в большинстве своем пришли к такому же оптимистическому заключению. Так что в настоящее время представляется очевидным, что использование препаратов альфа-интерферона у больных острым гепатитом С с целью предупреждения хронизации этого заболевания вполне оправданно. С этим, как говорится, уже не поспоришь. А что же не так? Дело в том, что, буду откровенен, среди нашего брата-врача нет полной ясности в отношении

72 История третья

оптимальных доз указанных лекарственных средств, длительности их использования и, самое главное, когда их необходимо назначать. Так, например, до сих пор не решено, когда должна быть начата интерферонотерапия: то ли в остром периоде заболевания, то ли тогда, когда уже сформировался хронический гепатит С. Так что, вполне возможно, тем, у кого диагностировано это заболевание, придется, скорее всего, полагаться не на какие-то международные стандарты, а на личный опыт и эрудицию врача, к которому вы обратились со своей бедой.

С моей точки зрения, которая базируется на личном опыте противовирусного лечения достаточно большого числа больных острым гепатитом С, оптимальная длительность введения препаратов альфа-интерферона может колебаться от 3 до 6 месяцев. При этом если говорить о так называемых коротких аль- фа-интерферонах, то они могут назначаться таким пациентам подкожно в дозах от 3 млн МЕ (международных единиц) до 6 млн МЕ и даже более либо три раза в неделю, либо, что, помоему, эффективнее, ежедневно. Можно опереться и на рекомендации согласительной конференции по острому гепатиту С. Предлагаются два возможных варианта лечения этого заболевания:

1)«короткие» альфа-интерфероны в дозе 5 млн МЕ ежедневно в течение 4 недель, а затем — три раза в неделю еще на протяжении 20 недель;

2)«короткие» альфа-интерфероны в дозе 10 млн МЕ ежедневно до нормализации активности сывороточной АлАТ (это происходит, как правило, на 3–6 неделях терапии).

Еще более предпочтительно использование для лечения больных острым гепатитом С пегилированных α-интерферонов, то есть связанных с полиэтиленгликолем — ПЭГ, которые назначаются по 180 мкг (пегинтерферон α-2а) или 1,5 мкг на килограмм массы тела (пегинтерферон α-2b) подкожно 1 раз в неделю на протяжении 6 месяцев.

Как же конкретно действуют препараты альфа-интерферо- на на вирус гепатита С? Чем они берут? Убивают что-ли этот возбудитель? В том-то и дело, что «своими руками» нет. Они

Всё или почти всё о гетатите С 73

работают, если можно так сказать, через подставных лиц. Попав волею судеб в кровь, альфа-интерфероны оседают на поверхности ряда клеток нашего организма, включая и те, которые по роду своей деятельности обеспечивают иммунные, а следовательно, защитные реакции, и заставляют их сопротивляться вирусной агрессии изо всех сил. Это приводит к тому, что вирус гепатита С, во-первых, начинает значительно хуже размножаться, во-вторых, зачастую оказывается не в состоянии даже покинуть убиенную им клетку и умирает вместе с ней, а в-третьих, теряет способность к самому главному таланту, которым наградил его бог, к изменчивости своей «наружности». А без этого шансов сопротивляться иммунной системе человека у вируса гепатита С остается всего ничего.

Поскольку проведение интерферонотерапии нередко сопряжено с развитием у больных острым гепатитом С ряда побочных явлений, лечащий врач должен осуществлять не только визуальное наблюдение за пациентом, но и регулярно проводить вполне определенные клинические и лабораторные исследования.

Во-первых, и вы должны это знать, необходимо до начала, в процессе и после завершения лечения определять у пациентов так называемую вирусную нагрузку (другими словами, количество вирусных частиц в крови), что выражается в МЕ. Если через месяц, в крайнем случае через три, от начала интерферонотерапии исходно высокая вирусная нагрузка у больного острым гепатитом С значительно (в 100 и более раз) снижается либо даже возбудитель перестает определяться в крови, вероятность выздоровления этого пациента весьма велика. В противном случае интерферонотерапия, скорее всего, не даст желаемого результата, то есть завершится ничем.

Окончательно оценить эффективность противовирусной терапии у этих больных можно только по результатам исследования вирусной нагрузки по ее завершению и еще спустя 6 месяцев динамического наблюдения.

Во-вторых, каждые 2–4 недели интерферонотерапии необходимо в обязательном порядке проводить исследование общего анализа крови и активности сывороточной АлАТ. Первый

74 История третья

из этих показателей важен для своевременного распознавания таких связанных с назначением препаратов альфа-интерферо- на побочных явлений, как нейтропения и тромбоцитопения (снижение в крови соответственно нейтрофилов и тромбоцитов). Что касается второго показателя, то если исходно высокая величина сывороточной активности АлАТ в процессе противовирусной терапии начинает снижаться, а тем более приходить к норме, это может свидетельствовать об уменьшении выраженности воспалительного процесса в печени, а следовательно, и об эффективности проводимого лечения. Для врача (да и для пациента) это также весьма необходимая информация.

И вот еще чем мне хотелось бы с вами поделиться, мои дорогие читатели. Чуть раньше я уже упомянул, правда, мельком, что лечение препаратами альфа-интерферона нередко сопровождается побочными явлениями. О них вам, конечно, будут говорить и лечащий врач, и знакомые, которые ранее получали такое лечение, и еще бог знает кто. Кучу такого рода страшилок вы, не сомневаюсь, получите и на соответствующих сайтах в Интернете. Только не теряйте присутствие духа и фильтруйте, прошу вас, сваливающийся на вашу бедную голову информационный spam. А я вам в этом помогу.

Наиболее часто у больных, начавших получать препараты альфа-интерферона, могут отмечаться:

1)повышение температуры тела;

2)выраженная общая слабость;

3)снижение аппетита;

4)головная боль;

5)боли в мышцах и (или) суставах;

6)угнетенное состояние;

7)чувство тревоги и тому подобные признаки.

На нашем, медицинском языке это называется лихорадочноинтоксикационным синдромом. В принципе, это знакомая всем вещь. Ведь если мы подхватываем, скажем, вирус гриппа или других острых респираторных инфекций, то появление такого рода клинической симптоматики не будет являться для нас какой-то особой неожиданностью. Правда же? Я прекрасно понимаю, что

Всё или почти всё о гетатите С 75

для заболевшего человека такие симптомы, такие клинические признаки — ну совсем не в радость. Так и подмывает от них как-то избавиться. К сожалению, под такой настрой подпадают и некоторые не очень далекие, с моей точки зрения, врачи.

На самом деле, бороться с такого рода симптомами «не на жизнь, а на смерть» просто глупо, да и вредно. Дело в том, что

иповышение температуры тела, и недомогание, и снижение аппетита, да и все вышеперечисленные признаки являются не причиной той или иной болезни, а лишь ее проявлениями. Поэтому-то их и называют симптомами. Так что, согласитесь, если уж бороться, то с причиной, а не с признаками заболевания. Почему-то это до многих не доходит. Поэтому и сжираются (по-другому не могу сказать) в нашей стране тонны «жаропонижающих», «обезболивающих», «улучшающих аппетит»

итому подобных препаратов (я намеренно не говорю — лекарственных препаратов).

Умненькие же врачи рассматривают повышение температуры тела и появление признаков интоксикации как положительное явление, как естественную защитную реакцию пациента на прицепившуюся к нему заразу.

Когда возбудитель (в частности, вирус гепатита С) проникает в организм человека, со стороны последнего должны приниматься незамедлительные и действенные меры, направленные на его уничтожение. Так вот, появление у зараженного человека лихорадочно-интоксикационных явлений свидетельствует, как правило, о достаточно эффективной борьбе организма с агрессором. У заболевших же гепатитом С с этим как раз и серьезные проблемы. Для полноценной защиты организма у них как бы чего-то не хватает. И чего же? Так вот, в первую очередь, своих, «родных» альфа-интерферонов. У нормального человека в случае аварийной ситуации (а разве проникновение в кровь вируса гепатита С — это не аварийная ситуация?) начинают вырабатываться в экстренном порядке специальные, белковой природы вещества под названием альфа-интерфероны. Их появление в большом количестве в крови у инфицированного человека должно, по идее, сопровождаться бурной реакцией организма

76История третья

ввиде лихорадки и крайне плохого самочувствия. Только в этом случае от вируса могут остаться «рожки да ножки». Разве это плохо для человека? У заболевшего же гепатитом С с выработкой своих альфа-интерферонов, как я уже говорил, беда. Поэтому именно такой человек и обречен на болезнь.

Для чего же я вам все это рассказываю? Да для того, чтобы вы понимали, что если больной гепатитом С отреагировал на введение препаратов альфа-интерферона повышением температуры тела и появлением признаков интоксикации, то это свидетельство того, что назначенное вам лекарственное средство, кстати, далеко не самое дешевое в мире, реально эффективно. То есть фактически организм такого человека под влиянием созданного с помощью генно-инженерных технологий альфа-интерферона стал вести себя так, как будто он заболел, а значит, стал активно защищаться, что, понятное дело, совершенно не устраивает вирус гепатита С. Поэтому и лихорадка, и плохое самочувствие, и выраженная общая слабость, и сниженный аппетит, и головная боль хоть и рассматриваются как побочные явления интерферонотерапии, назвать их полностью нежелательными, честно говоря, язык не поворачивается.

Более чем у 10% пациентов, получающих препараты альфаинтерферона, могут отмечаться и такие побочные явления, которые действительно имеют выраженный негативный характер. Я имею в виду:

1)боль и покраснение кожи в месте инъекции;

2)депрессию, раздражительность, апатию и другие нарушения психического состояния;

3)отчетливое снижение веса (массы тела);

4)гнездную или диффузную плешивость (алопецию);

5)нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (боли в животе, повышенный метеоризм, понос).

Несколько реже (от 2 до 10% всех случаев) могут появляться:

1)сухость кожи, зуд и расчесы;

2)сыпь;

3)катаральные признаки (заложенность носа, насморк, першение в горле, кашель);

Всё или почти всё о гетатите С 77

4)эмоциональная неустойчивость, нервозность, плаксивость;

5)нарушения менструального цикла;

6)угасание полового влечения;

7)снижение в крови количества нейтрофилов и (или) тромбоцитов;

8)повышение активности сывороточной АлАТ.

В единичных случаях возможно появление и таких отклонений, как:

1)агрессивное поведение, психоз, галлюцинации, спутанность сознания, склонность к суициду;

2)периферическая нейропатия;

3)нарушения сердечного ритма (аритмия);

4)гипертония;

5)сахарный диабет.

Перечисляя указанные побочные явления, связанные с интерферонотерапией, я далек от мысли напугать вас на всю оставшуюся жизнь. Все равно вы бы о них так или иначе узнали. Хочу обратить ваше внимание на то, что вероятность каждой из этих неприятностей все-таки не очень велика. Тем не менее береженого бог бережет. Глупо делать вид, что ничего подобного ни со мной, ни с моими знакомыми в случае назначения препаратов этой группы не может случиться. Дай бог, чтобы это было так. Но если все-таки кой-какие из указанных побочных явлений появятся у человека, получающего интерферонотерапию, надо быть к этому готовым на все 100%.

Детальное изучение побочных явлений, которые могут возникать у больных гепатитом С в процессе противовирусной терапии, позволило специалистам разработать четкие противопоказания к этому виду лечения. Позволю себе их перечислить. Сначала так называемые абсолютные противопоказания.

1.Повышенная чувствительность к любому компоненту препаратов альфа-интерферона.

2.Заболевания аутоиммунной природы (аутоиммунный гепатит, ревматизм, ревматоидные заболевания соединительной ткани (в том числе васкулиты и гломерулонефриты), сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, псориаз и др.),

Всё или почти всё о гетатите С 79

я сейчас буду говорить, это своего рода инструктаж ваших действий при возникновении некоторых ситуаций, связанных с интерферонотерапией. Назовем этот раздел книги, скажем:

«Особые указания и меры предосторожности при назначении препаратов альфа-интерферона». Многое из того, что будет здесь рекомендоваться, заимствовано из монографии моей коллеги из г. Краснодара профессора М.Г. Авдеевой.

Итак, ситуация первая: повышение температуры тела и

появление признаков интоксикации.

Хотя лихорадка и плохое самочувствие являются вполне закономерными проявлениями интерферонотерапии, тем не менее не теряйте бдительности и при наличии даже некоторых сомнений постарайтесь исключить возможность и ряда других заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела.

Если же появление лихорадочно-интоксикационных признаков вы все-таки склонны связать именно с назначением препаратов альфа-интерферона, имейте в виду, что подъем температуры тела (от субфебрильных цифр до 40,0 °С и выше) происходит обычно в течение 2–12 часов с момента инъекции препарата и может сохраняться на протяжении 3–9 часов. В качестве некоторого утешения скажу, что подобная реакция организма сопровождает, как правило, 3–5 первых введений препарата, причем с каждой последующей инъекцией выраженность этого синдрома уменьшается. Температура тела постепенно спадает до субфебрильных цифр, а затем может и вовсе нормализоваться. У ряда больных и лихорадка, и неудовлетворительное самочувствие сохраняются на протяжении 3–4 недель. Бывали случаи, когда получавшие препараты альфа-интерферона, несмотря на совершенно нормальную температуру, продолжали жаловаться на чувство познабливания и жара, общую слабость, плохой аппетит, ломоту в мышцах и суставах.

Кстати, мой совет врачам. Предупреждайте заранее пациентов, что у них может отмечаться повышение температуры тела. Да и самочувствие будет «не очень». Главное же, постарайтесь объяснить больным, что это, скорее всего, желательные,

80История третья

ане нежелательные побочные явления. В этом случае интерферонотерапия переносится больными значительно лучше.

Наличие умеренно выраженного лихорадочно-интоксика- ционного синдрома не требует применения дополнительных медикаментозных средств и в подавляющем большинстве случаев проходит самостоятельно.

Если же температура тела после инъекции препарата повышается у вашего подопечного до 39 °С и выше, допустимо назначение нестероидных противовоспалительных средств. Ну, скажем, парацетамола в дозах 0,5–1,0 г в сутки однократно. Но я бы этим не увлекался. Ведь не секрет, что эти препараты обладают достаточно выраженным токсическим действием на печень. Так что лучше — без фанатизма.

Вслучае возникновения выраженной гипертермии (более 40 °С) возможно назначение пациенту нестероидных противовоспалительных средств за полчаса до введения препаратов альфа-интерферона. Я знаю, что «врачебный народ» в этих случаях особенно «западает» на диклофенак, который устраняет подобные клинические признаки практически безупречно. Вынужден, однако, напомнить про выраженную гепатотоксичность этого препарата, а также про отвратительную способность снижать в крови количество эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов. А это, как вы понимаете, нам совершенно ни к чему. Ведь сами альфа-интерфероны в этом отношении могут дать фору любому другому лекарству.

Как показывает клиническая практика, лучше вводить препараты альфа-интерферона вечером, как говорится, на ночь глядя. Это переносится больными намного лучше, чем утренняя инъекция, сделанная накануне рабочего дня.

Если, не дай бог, лихорадочно-интоксикационный синдром сочетается у получающего интерферонотерапию с потерей сознания, падением артериального давления или сильными болями в области поясницы, от греха подальше, немедленно отменяйте препарат и в экстренном порядке назначайте такому человеку глюкокортикостероидные средства. В последующем, если все обойдется, возможно возвращение к противовирусной