5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

предшествующую жизнь. Но как реализовать эти эротические мечты? Как добраться до вожделенной печени? До нее ведь, как до «великой китайской стены». А что если воспользоваться «приемчиками» своего «заклятого» коллеги — вируса гепатита А?

Для начала необходимо проникнуть в кровеносные сосуды,

вкоторых, как мы хорошо знаем, течет кровь. Вот она-то как раз и нужна. Благо, это совсем близко, можно сказать, рядом —

втак называемом подслизистом слое тонкого кишечника, где уже располагаются самые маленькие кровеносные сосудики — капилляры. Добраться до них — не проблема, а дальше по течению крови можно отправляться в романтическое путешествие, конечным пунктом которого является печень.

Вмечтах, как нам всем хорошо известно, все выглядит весьма заманчиво. А как на деле? В крови у вируса гепатита Е могут также возникнуть серьезные проблемы. Не зря говорят: «Кровь людская — не водица». Нырнуть-то в нее, как в воду, можно, а вот выбраться живым и невредимым ох как непросто. Дело в том, что кровь содержит определенные вещества, которые могут оказывать просто убийственное воздействие на любых чужаков, включая, конечно, и вирус гепатита Е. Поэтому последний, видимо по подсказке своего «собрата» — вируса гепатита А, приспособился прятаться, попав в кровь, в плавающих в ней клетках, или, как их еще называют, форменных элементах. О них вы, дорогие мои читатели, конечно же, наслышаны. Это красные кровяные шарики, или эритроциты, а также белые кровяные шарики, или лейкоциты. Среди последних, в свою очередь, выделяют нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты. Вирус гепатита Е способен использовать для своего временного пребывания в крови только некоторые из этих клеток. При этом он руководствуется только одной мыслью: «Удобно ли их использовать для размножения?»

Всписок таких клеток-жертв вошли, как это ни странно, эритроциты, которые по своей «питательности», казалось бы, не очень-то подходят для этой цели. Все-таки они содержат сравнительно немного биологического материала, пригодного для размножения микроорганизмов и, кроме того, легко

32 Следующая история, она же вторая

разрушаются под влиянием практически любых более или менее серьезных внешних воздействий. Однако вирус гепатита Е это ни в коей мере не смущает: «В крови ведь эритроцитов пол- ным-полно» — полагает он. Такое «неравнодушное» отношение возбудителя к этим клеткам крови может негативно отразиться на клиническом течении заболевания, когда у больных развивается массовое разрушение эритроцитов (так называемый гемолиз) и, как следствие, связанное с этим поражение почек.

Во время своего «переезда» из кишечника в печень вирус гепатита Е использует, как уже говорилось, и лейкоциты крови,

вчастности лимфоциты и моноциты. Конечно, и здесь для этого возбудителя могут возникать вполне определенные трудности. Ведь указанные клетки в той или иной мере участвуют в обеспечении нашего иммунитета, поэтому и борются с инородцами «не на жизнь, а на смерть». Так, например, лимфоциты в случае проникновения в них возбудителей гепатита Е выделяют в кровь ряд своеобразных белковых веществ, называемых цитокинами, которые заставляют организм человека максимально мобилизоваться для уничтожения этих маленьких агрессоров. Правда, не всегда это, по-видимому, получается. По крайней мере, у тех людей, кто все-таки заболел гепатитом Е. Именно у них вирусам удается «переиграть» эти клетки крови, приспособившись даже к размножению в них.

При появлении в крови у больных гепатитом Е более или менее значительного количества цитокинов может повышаться температура тела и появляться признаки интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота и даже рвота). Причем чем больше возбудителей проникает

влимфоциты и моноциты крови, тем больше выделяется цитокинов и тем более выражены у больного лихорадочно-интокси- кационные явления. При сравнительно низком уровне в крови этих биологически активных веществ самочувствие у больных остается вполне удовлетворительным, а температура тела — нормальной. Слава богу, концентрация в крови вирусов при гепатите Е, в отличие, скажем, от гепатита А, как правило, невысокая, поэтому и температура тела у большинства больных не превы-

шает 37 °С. Плохо, правда, то, что, как известно, сравнительно небольшое количество возбудителей в крови недостаточно энергично стимулирует нашу иммунную систему. Именно это и происходит в большинстве случаев у больных гепатитом Е. Защитные противовирусные антитела появляются у них в среднем не на 5–7 день заболевания, как, например, при том же гепатите А, а лишь на 10–12. За это время хоть какая-то часть вирусов гепатита Е обязательно доберется, причем без особой спешки, в расположение печени и начнет спокойно размножаться в гепатоцитах (мечта сбылась!), не опасаясь при этом, что на них вот-вот набросятся антитела-убийцы. Действительно, эти «ребята» нарисуются на горизонте лишь к тому времени, когда печень будет уже прилично «потрепана» возбудителем. Об этом свидетельствует, в частности, развитие у больных гепатитом Е в большинстве случаев желтухи, то есть желтушного окрашивания кожи и склер. Тем не менее даже такой ход событий не сулит возбудителю никаких особых перспектив. Ведь если защитные антитела появятся в крови и в печени больных гепатитом Е в стандартные сроки, вирусам не позавидуешь. С ними будет в ближайшее время покончено, и заболевший гепатитом Е начнет выздоравливать.

Хуже может обстоять дело с так называемыми иммунодефицитными людьми. Мы уже говорили о них в предыдущем разделе книги, но повториться не помешает. Это те, кто страдает различными онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, кто получает с лечебной целью облучение, химиотерапевтические и гормональные препараты. Это, конечно же, лица, страдающие ВИЧ-инфекцией. Это люди пожилого и старческого возраста. И, наконец, это беременные женщины и кормящие матери. Последних, понятное дело, больше всего. И именно они в случае заражения вирусом гепатита Е обречены на тяжелое, нередко со смертельным исходом течение гепатита Е.

У всех иммунодефицитных людей регистрируется запоздалая выработка защитных антител, а это чревато тем, что неудержимо размножающемуся возбудителю, то есть вирусу гепатита Е, этого может оказаться вполне достаточным для уничтожения несовместимого с жизнью количества печеночных клеток.

нота, периодическая рвота, понос, отсутствие аппетита, умеренные боли в правом подреберье или подложечкой. Со 2–3 дня болезни темнеет моча, напоминая по цвету крепкий чай или темные сорта пива. К сожалению, на появление последнего клинического признака большинство заболевших гепатитом Е просто-напросто не обращает внимание. А зря. Ведь он в сочетании с другими клиническими проявлениями заболевания приобретает, как мне кажется, важное диагностическое значение.

В реальной же жизни в начальном периоде гепатита Е указанные пациенты вообще не обращаются к врачу, полагая, что они «что-то не то съели», или «чем-то отравились», или «непонятно, где простудились» и так далее, и тому подобное до бесконечности. А с такими болезнями, убеждены они, и самим можно чем-то полечиться. И лечат себя до тех пор, пока не потемнеет моча и не пожелтеют кожа и склеры. Только тогда, чуть-ли ни бегом — к людям в белых халатах.

К сожалению, вынужден констатировать, что многие врачи амбулаторно-поликлинического звена, к которым некоторые больные гепатитом Е все же обращаются в раннем периоде заболевания, то есть задолго до появления желтухи, в диагностическом отношении не намного отличаются от полностью некомпетентных в медицинском отношении пациентов. Ход диагностической «мысли» этих врачей практически такой же, как и у самих больных, отличаясь только тем, что облекается в наукообразную форму. Во всяком случае, амбулаторные карты пациентов в начальном периоде гепатита Е пестрят такими, с позволения сказать, диагнозами, как пищевая токсикоинфекция, обострение хронического гастрита, хронического холецистита или хронического панкреатита, дискинезия желчевыводящих путей, грипп, ОРВИ и ряд других.

Между тем появление у больных в первые дни заболевания болевых ощущений в области правого подреберья или эпигастрия, а также потемнение цвета мочи не может не вызвать подозрения в отношении ряда острых и хронических заболеваний печени, среди которых далеко не последнее место занимает гепатит Е. Если такое случится, врач будет вынужден провести

36 Следующая история, она же вторая

дополнительное обследование пациента и на предмет вирусных гепатитов. В этом случае диагноз «Гепатит Е» может быть установлен врачом уже в самом начале заболевания, когда желтуха у больного еще не появилась.

Спустя 2–3 дня от начала болезни у больных гепатитом Е увеличивается и становится болезненной печень, а в ряде случаев — и селезенка. Однако выявление этих клинических симптомов может быть доступно, естественно, только врачу, желающему и умеющему проводить такую обязательную медицинскую манипуляцию, как пальпация живота. К сожалению, абсолютное большинство врачей амбулаторно-поликлиниче- ского звена по разным причинам не желают, не умеют и не проводят это обязательное клиническое обследование больного.

К концу первой недели болезни сам пациент или окружающие его лица, конечно же, обратят внимание на появление желтушной окраски склер, а вскоре — и кожи. Честно говоря, этот симптом — не самый грозный в клинической картине гепатита Е, но то, что он — самый «пугающий» — это точно. Если больной ранее игнорировал посещение врача, то появление желтухи, скорее всего, заставит его это сделать немедленно, не откладывая дело в долгий ящик.

И еще одно не безинтересное наблюдение. Именно окрашивание кожи и склер в желтый цвет практически в 100% случаев заставляет врача отказаться от поставленного им ранее ошибочного диагноза и наконец-то высказать диагностическую версию о возможности у пациента вирусных гепатитов, включая, конечно, и гепатит Е. Как говорится, лучше поздно, чем никогда.

Когда мы обсуждали с вами гепатит А, то очень удивлялись тому, что к моменту развития желтухи, то есть спустя 5–7 дней от начала заболевания, самочувствие больных значительно улучшается, а температура тела, если была вначале повышенной, быстро приходит к норме. Такого явления при гепатите Е практически никогда не бывает. Во всяком случае, при появлении желтушного окрашивания кожи и склер у большинства этих пациентов продолжают сохраняться и общая слабость, и недомогание, и сниженный аппетит, и тошнота, то есть то, что мы, медики, называем интоксикацией.

38 Следующая история, она же вторая

клинической картине заболевания это сделать невозможно, даже если врач будет «семи пядей во лбу». Объяснение крайне простое. При гепатите Е не бывает клинических признаков, свойственных исключительно этому заболеванию. Вот так. Поэтому остается надежда только на вполне определенные лабораторные показатели.

В настоящее время в клинической медицине используется практически один метод исследования, позволяющий с высокой точностью подтвердить у больного человека наличие гепатита Е. Я имею в виду определение в сыворотке крови пациента специфических, свойственных только этому заболеванию антител к вирусу гепатита Е класса «мммуноглобулины М» (сокращенно анти-ВГЕ-IgM). Последние появляются уже в первые дни заболевания, достигая своей максимальной концентрации, способной уничтожить возбудитель, приблизительно к 10–12 дню болезни, и сохраняются в крови переболевших гепатитом Е до 6–24 недель.

Поздние антитела к вирусу гепатита Е, относящиеся к «иммуноглобулинам класса G» (анти-ВГЕ-IgG), начинают попадать

вкровь уже через 2–4 недели от начала болезни, постепенно сменяя ранние антитела (анти-ВГЕ-IgM), и сохраняются, к сожалению, не на протяжении всей жизни, как антитела при гепатите А, а лишь 2–3 года. Поэтому, как я уже говорил, повторные заболевания гепатитом Е вполне реальны.

Для обнаружения в крови антител к вирусу гепатита Е и класса IgM, и класса IgG в настоящее время наиболее широко используется иммуноферментный анализ (ИФА).

Приходится констатировать, что при заболеваниях печени многие врачи необоснованно применяют огромное количество лабораторных исследований, которые для диагностики гепатита Е совершенно непригодны. Другое дело, что некоторые из этих анализов могут быть использованы у больных гепатитом Е для оценки функционального состояния печени. Речь идет,

вчастности, об определении в крови, во-первых, активности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), являющейся, как уже говорилось, одним из важных ферментов печеночных клеток, а во-вторых, содержания общего билирубина и его фракций.

Практически у всех больных гепатитом Е активность сывороточной АлАТ, особенно в первые дни заболевания, значительно повышается. Однако подобное отмечается и при других гепатитах как вирусной, так токсической и аутоиммунной природы. Поэтому определение этого показателя может быть использовано у больных гепатитом Е лишь для оценки функционального состояния печени и в определенной мере выраженности повреждения гепатоцитов.

Что касается исследования содержания в крови общего билирубина и его фракций, то это может быть оправдано лишь при наличии у больных гепатитом Е желтушного окрашивания кожи и склер. По величине этого показателя и соотношению его свободной и связанной фракций врач может судить, правда, с определенными оговорками, о тяжести течения практически любого заболевания печени, включая, естественно, и гепатит Е. В ряде случаев указанный анализ может быть использован также для разграничения заболеваний, проявляющихся разными видами желтух.

Что касается других лабораторных исследований у больных гепатитом Е, то врач вправе назначать их, если они отражают, по его мнению, тяжесть поражения печени, а также влияние на ее функциональное состояние каких-либо сопутствующих заболеваний.

 Какое же лечение необходимо больным гепатитом Е?

Сразу поясню, что в абсолютном большинстве случаев больные гепатитом Е в стационарном лечении совершенно не нуждаются. Для них вполне подойдут амбулаторно-поликли- нические условия. Исключение — лишь люди с высоким риском неблагополучного течения этого заболевания.

К сожалению, должен констатировать, что на сегодняшний день никаких методов специфического лечения гепатита Е, то есть направленного на уничтожение возбудителя, как не было, так и нет. Между тем складывается впечатление, что такое положение вещей особенно никого не волнует. А чего переживать, если гепатит Е в 99 из 100 случаев заканчивается более

40 Следующая история, она же вторая

или менее благополучно. А что делать с теми людьми, у кого это заболевание протекает или может протекать весьма тяжело,

втом числе и с летальным исходом? Вы, надеюсь, не забыли о беременных и кормящих женщинах? Таких что мало на белом свете? А лиц с наличием сопутствующих иммунодефицитных состояний? Им каково? А что делать врачам, которые по своим служебным обязанностям и по долгу сердца призваны заниматься лечением такого рода больных? Так что мне лично очень печально, что пока еще в мире не найден лекарственный препарат, способный подавлять, а тем более уничтожать вирус гепатита Е.

Честно говоря, никакого реального влияния на течение гепатита Е не оказывают и медикаментозные средства, «помогающие», «защищающие», «чистящие», по безаппеляционным заявлениям их производителей, нашу печень. Скажу больше. Все то, что рекламируется в открытой печати и на телеканалах,

втом числе и в отношении заболеваний печени, совершенно не эффективно. В общем — обман народа чистой воды.

Как же должны себя вести те, кто все-таки умудрился заболеть гепатитом Е? И здесь, к сожалению, современная медицина никаких убедительных предписаний дать не может. Более того, ряд моих коллег полагает, что при этом заболевании, как, собственно, и при гепатите А, больной сам вправе определять для себя более или менее оптимальный режим и жизни, и питания. Вот так-то!

Если, например, самочувствие пациента неважное, его беспокоят общая слабость, недомогание, болит голова, тошнит и тому подобное, то разумнее всего не пытаться «перебороть» болезнь, а побыстрее, как этого требует организм, принять горизонтальное положение и хотя бы пару-тройку дней поваляться

впостели. Уверяю вас — это не вредно и пойдет, скорее всего, на пользу. В то же время не надо «перегибать палку» и приковывать себя намертво к кровати на несколько недель. В абсолютном большинстве случаев в этом нет никакой необходимости.

Дам еще ряд советов. Не занимайтесь, пока вы болеете, своими профессиональными и другими вроде бы насущными делами. Постарайтесь отключиться от жизненных и бытовых