5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

О гепатите В замолвим слово 181

Ну, хорошо. Предположим, у больного 35 лет, матроса речного сухогруза, заболевшего три дня назад, отмечаются выраженная общая слабость, снижение аппетита, тошнота, периодическая рвота, вздутие живота и задержка стула. Температура тела за все это время не повышалась. Было высказано несколько диагностических версий, в том числе и о брюшном тифе. Однако для последнего обязательно появление с первых дней заболевания повышенной температуры тела, чего не было у больного. Подобный клинический факт может быть расценен как противоречие 1-го типа для брюшного тифа («нет того, что должно быть»), а следовательно, брюшной тиф у данного человека может быть исключен.

Если вы не врач, дорогой мой читатель, и ничего толком не поняли из моего объяснения, не переживайте, это нормально. Хуже, если вы мой или моя коллега. Тогда я вам порекомендую обратиться к учебно-методическим рекомендациям, изданным на нашей кафедре (например, «Как ставить диагноз и как назначать лечение». — Ростов-на-Дону, 2001).

Ладно, «вернемся к нашим баранам».

Противоречие 1-го типа — хорошая штука для врача-диа- гноста, поскольку позволяет, если будет выявлено у больного, без каких-либо дополнительных лабораторных и инструментальных исследований отказаться от предполагавшегося у него заболевания. Плохо только то, что поскольку болезней, при которых те или иные клинические признаки регистрируются в 100 % случаев, совсем немного, значит и шансов для врача найти противоречия 1-го типа также маловато.

Выявление у пациента противоречий 2-го типа для того или иного заболевания также позволяет врачу в большинстве случаев его исключить.

Что же это такое? И чем они отличаются от обсуждавшихся только что противоречий 1-го типа?

Противоречие 2-го типа — это наличие у больного клинического или лабораторного признака, отсутствующего при данной болезни. Иными словами: «Есть то, чего не должно быть». Противоречия 2-го типа — это как бы перевертыш противоречий 1-го типа.

182 История четвертая

Скажем, хорошо известно, что при гриппе не бывает желтушного окрашивания кожи и склер. У больного К., 36 лет, заболевшего три дня назад, отмечено повышение температуры тела до 38,1–38,9 С, появление симптомов интоксикации и катаральных явлений. Врач, к которому обратился пациент, высказал предположение о наличии у него ОРВИ и назначил соответствующее лечение. Однако спустя два дня после этого у больного темнеет моча и появляется желтуха, что является противоречием 2-го типа для любых ОРВИ, включая и грипп («есть то, чего не должно быть»). Это позволило исключить у пациента ОРВИ. В последующем было доказано, что больной заболел кишечным иерсиниозом.

Всвоей практической работе врачам нередко удается выявлять противоречия 2-го типа для тех или иных заболеваний. Это позволяет, казалось бы, сразу их исключить, причем без особой мороки. Да, так бывает, но не всегда.

Дело в том, что противоречия 2-го типа в некоторых случаях могут быть на самом деле проявлениями еще одного заболевания, имеющегося у больного человека. А следовательно, по сути дела, не должны расцениваться как истинные противоречия для исключаемого заболевания.

Вотличие от противоречий 1-го типа, противоречия 2-го типа выявляются довольно часто. Это хорошо. Однако есть, как вы уже поняли, очень серьезный недостаток — их могут «симулировать» симптомы других заболеваний, имеющихся у больного. Это необходимо иметь в виду тем, кто проводит дифференциальную диагностику заболеваний.

Вкачестве иллюстрации приведу такой пример. У членов семьи больного С., 39 лет, в течение последней недели регистрировались случаи гриппа. Сам пациент заболел вчера, когда повысилась температура тела до 38,5 °С, появились умеренно выраженные катаральные явления, ухудшилось самочувствие. Казалось бы, сам бог велел врачу диагносцировать у пациента грипп и назначить необходимое в этом случае лечение. Но не тут-то было. При детальном обследовании врач обнаружил у больного значительно увеличенные, плотной консистенции

О гепатите В замолвим слово 183

печень и селезенку, расценив их как противоречия 2-го типа для гриппа. В связи с чем предположение об этом заболевании было отвергнуто. Однако, как оказалось впоследствии, врач допустил серьезную диагностическую ошибку. Грипп у данного пациента все-таки был, только протекал он на фоне впервые выявленного цирроза печени.

Почему же была допущена такая диагностическая ошибка? Как мне представляется, врач действовал в этой ситуации весьма неквалифицированно, не предусмотрев возможности у больного фонового (сопутствующего) заболевания, в частности, цирроза печени. Конечно, пациент мог бы проинформировать врача о наличии у него этого достаточно тяжелого заболевания, но он сам был совершенно не в курсе. Как бы там ни было, врач обязан был, конечно, учесть, что выявленные им у пациента увеличенные печень и селезенка имели такую плотную консистенцию, которую могли приобрести лишь за многие месяцы, а то и годы заболевания. И уж в любом случае, не за один-два дня, когда у больного появились лихорадка и катаральные явления.

Таким образом, врач всегда должен «держать в голове» возможность у пациента второго заболевания (о котором, кстати, он может и не знать), особенно, когда для исключения основной болезни применяются противоречия 2-го типа.

Правило 4. Все неисключенные (а следовательно, возможные) у больного заболевания должны войти в так называемый предварительный диагноз.

Последний, как вы понимаете, не может быть представлен только одним заболеванием, в противном случае он сразу же становится окончательным.

Я затеял все эти методические разглагольствования только для того, чтобы показать, как можно свести число врачебных ошибок в диагностике острого гепатита В к минимуму.

Судя по клинической модели заболевания (рис. 6), при остром гепатите В можно выявить лишь неспецифические клинические признаки. Никакими патогномоничными симптомами здесь и не пахнет. Значит, единственным методом постановки

184 История четвертая

правильного диагноза в этом случае может являться только

дифференциальная диагностика.

Для этого врачу необходимо «искать» острый гепатит В среди заболеваний, протекающих с теми или иными возможными при этом заболевании клиническими признаками, в частности, с лихорадкой, диспепсией, зудом, сыпью, желтухой, увеличением печени, геморрагиями, печеночной энцефалопатией.

Чтобы врачу было легче выполнить эту работу, в опубликованной нами методической литературе приведены перечни (списки) таких болезней. Часть из них представлена ниже. Речь идет, в частности, о заболеваниях, при которых может отмечаться лихорадка (табл. 19), увеличение печени (табл. 20), кожный зуд (табл. 21) и желтуха (табл. 22).

Таблица 19

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться лихорадка

1.Грипп и другие ОРВИ (острые респираторно-вирусные инфекции)

2.Острые вирусные гепатиты (острый гепатит А, острый гепатит В, острый гепатит D, острый гепатит С и острый гепатит Е)

3.Лептоспироз, лихорадка Западного Нила, иерсиниозы, бруцеллез, болезнь Лайма и другие заболевания зоонозной природы

4.Сепсис (генерализованная форма инфекционных заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой)

5.Брюшной тиф и паратифы А и В

6.Сыпной тиф и другие риккетсиозы

7.Заболевания, протекающие с менингеальным и (или) энцефа-

литическим синдромами

8.Менингококковая инфекция (менингококцемия)

9.Конго-Крымская и другие геморрагические лихорадки

10.Малярия (тропическая, четырехдневная, трехдневная)

11.Чума, туляремия

О гепатите В замолвим слово 185

Окончание табл. 19

12.Очаговые воспалительные заболевания, вызванные условнопатогенной флорой (пневмония, пиелонефрит, холецистохолангит, абсцесс, флегмона, аппендицит и др.)

13.Другие болезни

Таблица 20

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться увеличение печени

1.Вирусные гепатиты (острые и хронические)

2.Другие инфекционные болезни (лептоспироз, брюшной тиф,

сальмонеллез, сепсис, малярия, иерсиниозы)

3.Цирроз печени

4.Новообразования гепатобилиарной зоны (первичные

и метастатические)

5.Холецистогепатиты (острые и хронические)

6.Жировой гепатоз и (или) стеатогепатит

7.Алкогольные поражения печени

8.Болезнь и синдром Бадда-Киари

9.Другие болезни

Таблица 21

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться кожный зуд

1.Кожные заболевания

2.Заболевания печени и желчевыводящих путей (острые и хронические)

3.Эндокринные болезни (сахарный диабет, микседема, гипофункция яичников и др.)

186 История четвертая

Окончание табл. 21

4.Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, хронический колит и др.)

5.Онкологические и онкогематологические заболевания

6.Аллергические заболевания

7.Укусы насекомых, членистоногих и др.

8.Обменные заболевания (подагра, гиперлипидемия)

9.Старческий зуд и др.

Таблица 22

Перечень заболеваний, при которых может отмечаться желтуха

1.Острые вирусные гепатиты (острый гепатит А, острый гепатит В, острый гепатит D, острый гепатит С и острый гепатит Е)

2.Лептоспироз

3.Иерсиниозы (кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез)

4.Сепсис (генерализованная форма инфекционных заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой)

5.Цирроз печени

6.Острый алкогольный гепатит

7.Желчнокаменная болезнь, осложненная обтурацией желчевыводящих путей и подпеченочной желтухой

8.Новообразования гепатобилиарной зоны (первичные

и метастатические)

9.Болезнь и синдром Бадда-Киари

10.Заболевания, протекающие с гемолитической желтухой

11.Другие болезни

О гепатите В замолвим слово 187

Как вы могли убедиться, во всех указанных перечнях заболеваний фигурируют и острые вирусные гепатиты, включая, конечно же, и острый гепатит В. Следовательно, пропустить, то есть не диагностировать это заболевание у врача не получится, если, конечно, он будет правильно проводить процедуру дифференциальной диагностики.

Какие же конкретно действия должен осуществлять врач, чтобы поставить обратившемуся к нему больному правильный предварительный диагноз? Кстати, основным критерием правильности будет являться присутствие в предварительном диагнозе, поставленном врачом, того заболевания, которым реально страдает пациент.

Если, как в нашем случае, у больного окажется острый гепатит В, сформулированный врачом предварительный диагноз обязательно должен включать наряду с другими и это заболевание.

Итак, что должен в обязательном порядке делать врач при проведении дифференциальной диагностики?

Провести у больного предварительный сбор клинических данных (жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, объективное исследование).

Выделить в клинической картине заболевания наиболее достоверный клинический признак (симптом или синдром), по возможности, очевидный.

Обратиться к перечню заболеваний, при которых может отмечаться такой клинический признак.

Попытаться исключить из перечня заболеваний те из них, для которых в клинической картине болезни пациента будут найдены противоречия 1-го и 2-го типов.

Оставшиеся неисключенными заболевания и будут являться предварительным диагнозом.

Предположим, больной М., житель г. Ростова-на-Дону, 29 лет, заболел несколько часов назад, когда с ознобом повысилась температура тела до 38,0–38,2 С, стали беспокоить общая слабость, ломота в мышцах и суставах, тошнота, пропал аппетит. Появилось чувство тяжести «под ложечкой».

188 История четвертая

При объективном исследовании: температура тела — 38,1 С. Сознание ясное, адекватный. Менингеальные явления отсутствуют. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Слизистые, в том числе ротоглотки, нормальной окраски. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Пульс — 80 в минуту. Хрипов в легких нет. Печень выступает на 1 см за пределы правого реберного края по среднеключичной линии. Селезенка не увеличена. Пальпация кишечника безболезненная. Стул за время болезни однократный, без особенностей. Симптом поколачивания — с двух сторон отрицательный. Цвет мочи нормальный. Последние два года из города никуда не уезжал.

В клинической картине заболевания выделяем наиболее достоверный, очевидный клинический признак — лихорадку. Обращаемся к перечню заболеваний, при которых может отмечаться лихорадка (табл. 19), и будем пытаться часть из них исключить у больного. Для этого будем искать противоречия 1-го и 2-го типов к указанным в перечне заболеваниям (табл. 23).

Из всех возможных у пациента лихорадочных заболеваний по противоречиям 1-го типа были исключены грипп и другие ОРВИ, заболевания с наличием менингеального и (или) энцефалитического синдромов, менингококковая инфекция, чума, бубонная и легочная формы туляремии, абсцесс, флегмона, аппендицит.

Оставшиеся неисключенными заболевания и составили предварительный диагноз.

Предварительный диагноз, поставленный нашему пациенту: острые вирусные гепатиты (острый гепатит А, острый гепатит В, острый гепатит D, острый гепатит С и острый гепатит Е), лептоспироз, лихорадка Западного Нила, иерсиниозы (кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез), болезнь Лайма, бруцеллез, сепсис, брюшной тиф и паратифы А и В, Конго-Крым- ская геморрагическая лихорадка, туляремия (генерализованная форма), очаговые воспалительные заболевания, вызванные условно-патогенной флорой (пневмония, пиелонефрит, холецистохолангит).

Окончание табл. 23